内镜粘膜下剥离术

总结
ESD 技术的迅速发展使早期胃肠道肿瘤的内镜治 疗成为可能。虽然不断有新的器械推出，使 ESD 操作更为简便、安全，但这一技术仍需由高水平、 训练有素的内镜医师完成，操作者必须能熟练进 行内镜诊断操作，掌握EMR和内镜下止血及缝合技 术，同时接受过ESD的全面培训教育。 〉由于 ESD 在早期胃肠道肿瘤的治疗上具有很多优 点，值得有条件医院的内镜医师予以重视并开展 这一技术。 〉内外科要积极配合，协同处理术后并发症；和病 理科医生良好配合，判断病变性质、是否为治愈 性切除、是否需要追加手术。
1、严重心、肺、肾等重要器官功能不全者。 2、以侵犯深部的胃癌，早期胃癌多发。 3、有淋巴结转移的可能，有远处转移的。 4、严重贫血、感染未纠正或其他高风险状态 患者。 5、正服用抗凝或抗血小板等药物或有凝血功 能障碍患者。 6、病灶直径超过安全范围者，病灶抬举不良 者。
需要设备
远端装置 〉 ESD刀 〉 粘膜下注射液 〉 止血装备
二、标记： 1 ）粘膜下注射会使病变边缘模糊不清，需进行 标记 2）可以应用APC、Hook刀、TT刀或针形切开刀直 接于病变外缘2—5厘米处进行标记，每个标记点 间隔约2mm进行电凝标记。 3）胃部肿瘤需要在病灶外缘5mm处进行标记，食 管腺癌为5-10mm，尽量使标记接近病灶边缘。结 肠息肉边界通常较清晰，因此标记并非必须。
胃部病变ESD治疗适应症
1 ） 癌 前 病 变 直 径 ﹤ 2cm 的 病 灶 采 用 EMR ， 直 径 ﹥2cm的病灶推荐ESD治疗 2）良性肿瘤 如胃息肉、胃间质瘤、异位胰腺、 脂肪瘤等，包括部分来源于固有肌层的肿瘤。 3）早期胃癌 在日本由于全国筛查项目的实施，半数以上的 胃癌在早期阶段被诊断，对于早期胃癌手术切 除后大量标本进行分析，早期胃癌患者淋巴结 转移率极低，不管组织分型、是否存在溃疡、 病灶大小、是否累计脉管及浸润深度，都是内 镜治疗的的理想人选，具体适应症如下表
适应症
外科手术及内镜治愈性切除肿瘤最大的不 同在与后者不能实现对淋巴结的切除，因 此ESD只适用于淋巴结转移风险较小或者死 亡率明显小于外科手术的死亡率时。肿瘤 的淋巴结转移风险很大程度上取决于其浸 润深度，故最重要的术前准备是对病变浸 润深度及淋巴结转移风险进行评估。
食管病变ESD治疗适应症
内镜黏膜下剥离术
宿迁市钟吾医院
徐敏
ESD历史及现状
• 为 了 更 有 效 地 治 疗 早 期 癌 ， 1994 年 日 本 学 者 Takekoshi等发明IT刀，首先对直肠病变进行粘膜 下剥离 • 1999 年，日本专家 Gotoda 等对直径 >2.0cm 的消化 道早期癌进行ESD治疗并一次性切除成功。 • 随着内镜器械的不断发展，ESD技术不断完善。 • 国内近几年开始有学者开展ESD，技术越来越成熟 • 目前能否进行ESD手术已成为衡量一家医院内镜水 平高低的标志
内镜黏膜下剥离术 (ESD) 是在内镜下黏 膜切除术(EMR)基础上发展而来的新技术 , 是 一种先进的内镜技术，可以实现对胃肠道表 浅病变的治愈性切除，在避免外科手术及保 留器官的同时，对病灶进行切缘阴性的整块 切除。
与传统EMR比较具有以下优点 1、可以对直径大于2cm的病灶进行整块切除，避 免分块切除，进而避免局部复发。 2、整块切除病灶后可以对其进行病理学分析， 以确定是否是治愈性切除。 3、不管表浅病灶大小、位置及是否存在纤维化， ESD均可以对其切除。 但是上述优点是以穿孔、出血等风险增加及手术 时间较长为代价的。
四、边缘切开： 〉延标记点或标记点外侧缘应用针形切开刀 或Hook刀切开病变周围部分粘膜。 〉一般先切开病变的远侧端，可使用翻转内 镜的方法。 〉切开过程中一旦发生出血，冲洗创面明确 出血点后应用IT刀或Hook刀直接电凝出血点。 〉穿孔的发生多与粘膜下注射不充分和切开 刀放置过深有关。
五、剥离： 〉用电刀于病灶下方对粘膜下层进行剥离。 〉根据病变不同部位和术者操作习惯，选择不 同的剥离器械。 〉剥离的难易程度主要与病变大小、部位、是 否合并溃疡、瘢痕形成等有关。 〉可以利用透明帽推开粘膜下层结缔组织，以 便更好地显露剥离视野。 〉随时监视并发症的出现，及时处理出血和穿 孔。
1）Barrett食管 2）食管癌前病变：直径﹤2cm的病灶采用EMR， 直径﹥2cm的病灶推荐ESD治疗 3）食管良性肿瘤：包括息肉、平滑肌瘤、食 管乳头状瘤等 4）早期食管癌：鳞癌：局限于粘膜上皮层和 粘膜固有层的粘膜内癌、小于2/3食管官腔周 径；浸润深度小于粘膜肌层下 200um的粘膜粘 膜下癌。腺癌：T1a食管腺癌。
• 创面处理 • 对ESD术后人工溃疡创面上可见血管进行预防性 止血处理 • 较大血管用钛夹夹闭，最后创面喷洒粘膜保护 剂，如硫糖铝凝胶。 • 对于局部剥离较深、肌层有断裂者，钛夹闭合 裂隙是必要的。 • 术毕常规应用钛夹缝合大部分创面，可以减少 穿孔、出血并发症，缩短住院时间。
最后需要对所切除的病灶进行病理化验，判断 病变切除情况，评估切缘、是否有淋巴结转移、 是否为治愈性切除及是否需要追加手术。
ESD术并发症之穿孔
• 主要并发症之一，穿孔一般较小，术中能及时发 现，只要具有良好的内镜治疗基础和经验，应用 钛夹往往能夹闭穿孔。 • Ikehara 等报道，日本国立癌症中心行 ESD 治疗胃 癌及癌前病变 1629 例，其中 90 例（ 5.5% ）发生穿 孔，83例应用止血夹封闭创面获得成功，1例外科 手术，6例于外院手术。 • 据报道，胃ESD穿孔率为1.2-5.2%，食管为0-6%， 结肠为 2,4% ，且大部分穿孔可通过内镜下治疗而 痊愈。
适应症
<10 LST-NG EMR
肿瘤大小，mm
10-20 EMR 20-30 ESD >30 ESD
LST-G
残余或复发肿瘤 直肠类癌
EMR
EMR EMR
EMR
EMR ESD/手术
EMR
ESD 手术
ESD
ESD 手术
注：LST-NG:侧向发育型肿瘤非颗粒型 LST-G：侧向发育型肿瘤颗粒型
ESD禁忌症
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ESD术中出血的止血策略
• 粘膜下注射针眼出血一般会自行停止。 • 剥离过程中一旦发现出血，可以应用正肾冰盐水 对创面进行冲洗 ，明确出血点后应用针状刀 、 Hook刀或APC直接电凝，或应用热活检钳钳夹出血 点电凝止血， • 上述方法如不能止血成功，可以采用钛夹夹闭出 血点，但往往影响后续的粘膜下剥离操作。
穿孔后的管理
• 首先采取保守治疗，予卧床休息、禁食水、 胃肠减压、静脉营养、应用抗菌素治疗等。 • 密切观察生命体征，如病情没有进一步加重， 则保守治疗的成功的可能性很大。 • 对于保守治疗无效者首选腹腔镜手术修补， 减少患者心理和生理上的创伤。
ESD术并发症之狭窄
狭窄主要是食管ESD术后的并发症，也可见 于胃贲门及幽门前区ESD术后。 〉 切除病灶的面积及周长与狭窄形成的风险 高低有关，食管环周ESD术后的狭窄发生率 接近100% 〉 ESD术后导致的狭窄可应用激素加以预防， 治疗可通过食管扩张。
三、粘膜下注射： 〉于病灶标记点外侧进行多点粘膜下注射，将病 灶抬起，与肌层分离。 〉注射顺序，上消化道至肛侧向口侧，下消化道 至口侧向肛侧。 〉注射液配方， 3—5ml 靛胭脂、 1ml 肾上腺素和 100ml生理盐水。 〉加入靛胭脂使术者更容易辨别剥离范围，时刻 监测剥离深度，减少穿孔并发症发生。
粘膜下注射液
• 1）生理盐水 • 2）高渗盐水或高渗葡萄糖 • 3）甘油果糖
• 准确确定病灶边缘 • 标记 • 粘膜下注射 • 环周切开 • 剥离 • 创面处理
一、准确确定边缘 对于胃部病灶，可用0.2%靛胭脂染色，对于食管 鳞癌，可使用卢戈碘，应用高分辨率白光内镜及 0.2%靛胭脂染色较容易确定结肠息肉的边界。一 些胃肿瘤边界不易确定，放大窄带成像内镜及病 变外缘活检阴性有助于确定侧缘。
食管早癌
以上指南基于日本较常见的食管鳞状细 胞癌，对于西方国家，食管腺癌更常见， 对于手术切除的早期食管腺癌进行研究 表明， T1a 食管腺癌淋巴结转移率为 02.6% ，小于食管切除的死亡率，因此对 于T1a食管腺癌患者进行内镜下治疗是合 理的。 术前对病灶浸润深度的评估主要基于病 变的大体分型、放大共聚焦内镜下表现 及高频探头超声内镜检查结果
胃窦异位胰腺ESD
食管平滑肌瘤ESD
胃窦间质瘤ESD
食管高级别上皮内瘤变ESD
ESD术并发症之出血
胃ESD引起术中出血的发生率高达 7%，术后延迟性 出血的发生率月5.5%，结直肠ESD引起出血的概率 为 1.4%--2% ，直肠较常见，远端结肠较罕见。食 管ESD相关的出血较罕见。 〉操作者内镜工作经验少于 5年为出血发生的高危因 素。 〉施行ESD的医生必须充分熟悉各种医疗器械的特性， 根据实际情况选用合适的止血器械，采用适当的 手法，安全、确切止血。 〉可降低胃ESD术后延迟性出血的因素包括质子泵抑 制剂的应用及ESD创面裸露血管的预防性电凝。
止血准备
氩离子血浆凝固术（APC） 〉 钛夹 〉 热活检钳 〉 去甲肾上腺素止血液
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粘膜下注射液
• 根据美国消化内镜学会建议，理想的粘膜下注射 液应具备以下特点： • 1）提供厚的粘膜下液体垫 • 2）在粘膜下可维持较长时间 • 3）保证切除病变标本的完整性，从而完成正确的 病例检测 • 4）价格便宜，容易获得，便于保存 • 5）对组织无毒性，无损伤 • 6）容易注射
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远端装置
远端装置即装在内镜末端的透明帽，他们通过 保持与目标组织间的距离使手术视野保持清晰， 且提供进入粘膜下层空间必须的对抗牵引。在 食管及胃ESD中，作者通常选择直的软的远端装 置，而在结肠ESD中则选择锥形。
ESD刀
• 1）针状刀 • 2）IT刀 • 3）Hook刀 • 4）Flex刀 • 5）TT刀 • 6）海博刀
食管早癌 食管早癌ESD治疗的特殊之处： 1、食管的淋巴系统穿透粘膜肌层，即使 在早癌阶段淋巴结转移率亦较高，所以 必须综合比较淋巴结转移风险与食管切 除的风险，后者的死亡率高达1-6%。 2、食管官腔狭窄使得术后容易出现狭窄。