异位妊娠
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病史查体疑EP
血液动力学 稳定 尿hCG •容量复苏 •抽血查hCG，血Rt，血型 不稳定 •超声：注意腹腔游离液体，创伤，盆腔以及子宫 •移动性浊音阳性：腹腔穿刺 •请妇产科急会诊
是 血hCG
•仍不能排除EP •怀疑尿hCG可靠性
否
•考虑其他疾病 •影像学检查：US、CT
+
经阴道超声TVS
宫内孕 是
异位妊娠
Ectopic Pregnancy（EP）
妇产科：文玉华
目录
1 2 基本定义 发病部位 临床特点 诊断与鉴别诊断 治疗 特殊类型的异位妊娠
3
4 5 6 7
2 2018/6/23
基本定义
• 受精卵在宫腔以外的部位着床
（误入歧途的受精卵）
– 习称宫外孕，最早是1718年法国医生皮埃尔描述 – 是导致孕产妇死亡的原因之一，占2~9% 早孕期妇女头号杀手， 死亡原因主要为误诊 – 15%复发率 – 两次异位妊娠，不孕率达到90%
• 异位妊娠无论血hCG多少均可能发生破裂 B 如果病史体征高度怀疑异位妊娠 即使血hCG＜1000U/L也应做TVS
40
2018/6/23
诊断误区之四
• 穿刺：
– 腹穿或者后穹隆穿刺阴性
• 有可能血凝块堵塞
– 腹穿或者后穹隆穿刺阳性
• 出血性输卵管炎 • 卵巢黄体破裂
41
2018/6/23
异位妊娠（EP）鉴别诊断流程
经腹超声检查
• 特征：
– 盆腹腔积液 – 下腹部包块
27
2018/6/23
经阴道后穹窿穿刺
• 疑腹腔内出血时：
– 若抽出暗红色不凝固的血液，为阳性，则为血腹症 存在。 – 若穿刺针头误入静脉，则血液较红，放置10分钟左 右，即可凝结。 – 因穿刺阴性，也不能否定输卵管妊娠的存在。
• 疑大量腹腔内出血时直接做腹穿
23
2018/6/23
超声检查
超声检查对异位妊娠的诊断有重要价值
首选 紧急 情况
血清β -hCG大于 6500mIU/mL可看 到孕囊
血清β -hCG大于 2400mIU/mL可看 到孕囊
经阴道超声
B
24 2018/6/23
经腹超声
经阴道超声是异位妊娠的首选诊断方法
经阴道超声检查
• 特征：
– 子宫变化
16
2018/6/23
未破裂的输卵管妊娠
有性生活史
症状
异常的阴道流血 持续或间歇性下腹隐痛不适
子宫轻度增大变软
盆腔检查
一侧附件包块伴压痛
触诊必须轻柔
经阴道超声
辅助检查
17 2018/6/23
血β-hCG 腹腔镜探查
输卵管妊娠流产型三联征
腹痛
起病隐匿 急腹痛后自行缓解 或者一开始即为慢 性下腹痛
闭经
• 孕酮：
– 大于25ng/ml，95%是宫内孕
• 血常规：
21 2018/6/23
血ß-hCG与超声检查及孕周的关系
• 80%EP增长缓慢，不增长甚至下降 • 20%EP与宫内孕增幅类似
• 15%正常宫内孕开始增长较慢
22
2018/6/23
孕酮对异位妊娠的预测价值
B
孕酮对异位妊娠的诊断没有预测价值
未见宫内孕
•血hCG升高否
•疑EP •请妇产科会诊
否 42 2018/6/23 •严密随访 •48小时后复查血hCG及TVS
病例分享
– 患者，女，23岁， – 主诉：
• “口服喷过农药的苹果后腹痛，呕吐1h，神智不 清20min”（ 代诉）
– 病史：
• 患者在田里劳动时误食喷过农药的苹果2个，回家 后感觉腹痛、恶心、呕吐，当地村卫生所给以阿 托品10支（具体剂量不详）静点，患者出现烦躁、 神智不清，即入某县中医院诊治。
• • • • 子宫内无孕囊，内膜增厚 子宫内假孕囊（无胚芽，无卵黄囊） 20% 宫内宫外同时妊娠 附件包块，同心圆征，有胚芽或卵黄囊 15~20% 附件混合性包块 50~60% 火山口征
– 附件区
•
•
– 腹腔
•wk.baidu.com
25 2018/6/23
陶氏腔积液、腹腔积液 28~56%
经阴道超声检查
26
2018/6/23
43
2018/6/23
病例分享
– 查体：
• 入院时烦躁、意识不清，面色苍白，皮肤干燥， 瞳孔直径6mm，血压80/60mmHg，心率140次 /min，双肺未闻及干湿啰音
– 诊断：
• 阿托品中毒
44
2018/6/23
病例分享
– 诊治经过：
• 给以地西兰10mg肌注，平衡盐、能量合剂、肌苷 等药物治疗 • 患者处于昏迷状态，2h后又开始烦躁，皮肤干燥， 血压0/0，心率160次/min，心音低，腹部叩诊移动 性浊音，腹穿抽出不凝血，生殖器检查发现阴道有出 血情况 • 考虑异位妊娠破裂、失血性休克，立即转入妇产科， 手术证实左侧输卵管峡部妊娠破裂。
盆腔检查
19 2018/6/23
摆痛 子宫一侧或后方触及包块，突向 道格拉斯窝
辅助检查
• 实验室检查 • 超声诊断
• 阴道后穹隆穿刺
• 腹腔镜检查 • 病理检查
20
2018/6/23
实验室检查
• 尿hCG：
– 80%阳性，阴性不能排除异位妊娠
• 血ß -hCG：
– 阴性一般可排除异位妊娠 – 阳性则需鉴别是宫内妊娠还是异位妊娠 – 48小时增幅小于66%提示异常（异位妊娠或宫内 孕胚胎发育不良） – 单次测定不能有助于异位妊娠的诊断
黄体破 裂
发生在特定时期， 压痛，反跳 一侧突发腹痛，可 痛；腹胀， 有休克。 移动性浊音 (出血多时)
后穹窿饱胀， Hb↓，后穹 子宫常大， 窿穿刺， 一侧附件压 hCG（－） 痛，无块 B超 hCG（＋）
宫内流 产
停经史；腹痛腰酸， 一般无特殊。 子宫增大与 正中下腹为主；阴 孕月相符宫 道流血或多或少。 颈口可有组 织物嵌顿
28
2018/6/23
经阴道后穹窿穿刺
29
2018/6/23
腹腔镜检查
• 异位妊娠诊断的金标准：
– – – – 可以在确诊的同时起到治疗作用 尤其适于输卵管未破裂或流产早期患者 同时适于与原因不明的急腹症鉴别 若腹腔大量出血或伴休克者，禁做腹腔镜检查
• 孕周太小有可能出现假阴性
30
2018/6/23
多数停经6~8周
阴道流血
多有间断或者持续 的阴道流血 可排出蜕膜管型
腹膜刺激
尿频、尿潴留 肛门坠胀感
18 2018/6/23
低热
腹腔内出血吸收
输卵管妊娠流产型
慢性病容，贫血貌，脉快
一般情况
没有休克 低热
下腹压痛、反跳痛
腹部检查
下腹部包块，形态不规则
Cullen‘s sign
阴道后穹隆饱满、触痛，宫颈摇
3
4 5 6 7
8 2018/6/23
输卵管妊娠
• 发病率
– 全世界范围内，占所有妊娠的2~4%，有上升趋势 • 盆腔感染率增加 • 辅助生育的开展 • 输卵管手术率增加 • 早期诊断率增加
9
2018/6/23
输卵管妊娠
• 病因
– 盆腔炎性疾病Pelvic Inflammatory Disease(PID) 沙眼衣原体感染是最常见的病因 – 宫内节育器：风险增加3~5% 机制不明，可能与输卵管感染以及输卵管的异常蠕动有 关。 – 输卵管结扎术 大部分患者没有高危因素 – 输卵管复通术 – 辅助生育 – 前次异位妊娠（重复性宫外孕） – 发育异常：输卵管过长、瘘管以及憩室 – 受精卵游走：10%的输卵管妊娠与卵巢黄体不在同一侧
35 2018/6/23
鉴别诊断
临床表现
EP 多有停经史或 不孕史，阴道 不规则出血， 突发一侧少腹 撕裂样疼痛， 甚至晕厥或休 克
腹部检查
下腹一侧或全 腹压痛、反跳 痛，肌紧张不 明显，可有移 动性浊音阳性
妇科检查
后穹隆饱胀， 宫颈摇举痛， 子宫稍大、软， 宫旁可触及痛 性包块
辅助检查
hCG阳性， 血Hb下降， WBC正常或 稍高，B超
输卵管妊娠破裂三联征
腹痛 闭经 阴道流血
多有间断或者持续 的阴道流血 5%可排出蜕膜管型
下腹痛为主，单侧、 多数停经6~8周 双侧、或者全腹痛 25%向肩部放射
95%
75%
70%
头晕、黑朦
与低血压相关
胃肠道刺激
呕吐、肛门坠胀 腹泻
14
2018/6/23
输卵管妊娠破裂体征及检查
贫血貌，休克，体温一般不高，
37
2018/6/23
诊断误区之一
• 病史采集：
– 三联征：
• 三联征同时出现只有50% • 把不规则流血当作月经（时间、量、颜色形状）
– 否认性生活史：
• 未婚、两地分居等不能说的秘密
– 计划生育措施：
• • • •
38 2018/6/23
绝育：绝育术后异位妊娠率0.22% 节育环：放置宫内节育器后异位妊娠率1.09% 紧急避孕药： 人流药流病史：流产组织未见绒毛
诊断误区之二
• 妊娠试验：
– 尿妊娠试验阴性：
• 假阴性率9.4%
– 血hCG阴性：
• 陈旧性宫外孕
39
2018/6/23
诊断误区之三
• 超声检查：
– 宫内妊娠迹象：
• 未见：误诊为月经不调 • 假孕囊：误诊为宫内孕 • 宫内见孕囊：宫内宫外同时妊娠（IVF-ET）
– 血hCG＜2000U/L，没必要做B超
47 2018/6/23
治疗
手术
路径： 经腹 经腹腔镜 方式： 根治性手术 保守性手术
异位妊娠的治疗 药物
MTX 中药
期待
48
2018/6/23
期待治疗
血β-hCG <1500U/L 且继续下降 无发生破裂证据 随诊可靠 疼痛轻微 出血少
3 2
4
5
输卵管妊娠包块直径 <3cm、或未触及 无腹腔内出血
腹腔镜检查
伞端 壶腹部
峡部
间质部
31
2018/6/23
病理检查
排除宫内孕流产 • 诊断性刮宫：
– 适于不要求生育患者
• 子宫排出物病理
– 蜕膜管型VS绒毛
• 病灶手术病理标本
– 找到绒毛或滋养叶细胞
32
2018/6/23
目录
1 2 基本定义 发病部位 临床特点 诊断与鉴别诊断 治疗 特殊类型的异位妊娠
卵囊扭 转
有囊肿病史， 腹部可扪及包 体位改变时痛 块，压痛，腹 剧，甚至休克， 肌紧张 伴恶心呕吐， 体温升高。 转移性右下腹 疼痛，发热恶 寒恶心呕吐
宫颈举痛，卵 B超，血分 巢肿块边界清 析，hCG 晰，蒂部压痛， 紧张 血分析 B超
急性阑 尾炎
36
麦氏点压痛， 右侧附件可压 反跳痛 痛
2018/6/23
45
2018/6/23
异位妊娠（EP）鉴别诊断流程
育龄女性晕倒
妊娠试验
-
+
•血液动力学不稳定 •考虑腹腔内大出血
•急诊手术
•常规检查及处理
•严密随访 •48小时后复查血hCG及TVS
46
2018/6/23
目录
1 2 基本定义 发病部位 临床特点 诊断与鉴别诊断 治疗 特殊类型的异位妊娠
3
4 5 6 7
3
4 5 6 7
33 2018/6/23
诊断
• 症状 • 体征 • 辅助检查
34
2018/6/23
鉴别诊断
• 妇产科疾病
– 卵巢黄体破裂，出血性输卵管炎、绒癌 – 卵巢囊肿蒂扭转 – 宫内孕不全流产，月经不调
• 内科疾病
– 急性胃肠炎
• 外科急腹症
– – – – – 急性阑尾炎 误诊率：20~65% 其他原因导致的腹腔内出血，如脾破裂 误诊是导致死亡及医疗纠纷的主要原因 肠系膜血栓形成 消化道溃疡穿孔 泌尿系结石
1
指征 临床稳定 血β -hCG <1500U/L且继续下降
6
B
49
2018/6/23
药物治疗
无腹腔内出血 未发生流产或破裂 无药物禁忌
2
1
3
血β-hCG<5000U/L
一般情况
出血间长，因腹腔内血液吸收可 发热，但不超过38ºC 下腹压痛、反跳痛
腹部检查
移动性浊音（出血量＞500ml) 腹部包块 阴道后穹隆饱满，宫颈举痛 子宫稍大变软/有漂浮感 子宫一侧或后方触及包块 尿妊娠试验，血β-hCG
盆腔检查
辅助检查
15 2018/6/23
穿刺、超声 手术探查
输卵管妊娠腹腔内出血
3
2018/6/23
4
2018/6/23
目录
1 2 基本定义 发病部位 临床特点 诊断与鉴别诊断 治疗 特殊类型的异位妊娠
3
4 5 6 7
5 2018/6/23
受精卵之路
6
2018/6/23
误入歧途的受精卵
7
2018/6/23
目录
1 2 基本定义 发病部位 临床特点 诊断与鉴别诊断 治疗 特殊类型的异位妊娠
鉴别诊断
临床表现
EP 多有停经史或不孕 史，阴道不规则出 血，突发一侧少腹 撕裂样疼痛，甚至 晕厥或休克
腹部检查
下腹一侧或 全腹压痛、 反跳痛，肌 紧张不明显， 可有移动性 浊音阳性
妇科检查
后穹隆饱胀， 宫颈摇举痛， 子宫稍大、 软，宫旁可 触及痛性包 块
辅助检查
hCG阳性， 血Hb下降， WBC正常或 稍高，B超
10 2018/6/23
输卵管异常
输卵管过长
输卵管管腔狭窄
输卵管包裹粘连 11 2018/6/23
输卵管妊娠的结局
12
2018/6/23
输卵管妊娠的三种类型
输卵管妊娠破裂 未破裂型 输卵管妊娠流产
急性，占20%， 伴腹腔内大量出血 13 2018/6/23
占20%
亚急性（慢性或陈旧性） 60~70%
血液动力学 稳定 尿hCG •容量复苏 •抽血查hCG，血Rt，血型 不稳定 •超声：注意腹腔游离液体，创伤，盆腔以及子宫 •移动性浊音阳性：腹腔穿刺 •请妇产科急会诊
是 血hCG
•仍不能排除EP •怀疑尿hCG可靠性
否
•考虑其他疾病 •影像学检查：US、CT
+
经阴道超声TVS
宫内孕 是
异位妊娠
Ectopic Pregnancy（EP）
妇产科：文玉华
目录
1 2 基本定义 发病部位 临床特点 诊断与鉴别诊断 治疗 特殊类型的异位妊娠
3
4 5 6 7
2 2018/6/23
基本定义
• 受精卵在宫腔以外的部位着床
（误入歧途的受精卵）
– 习称宫外孕，最早是1718年法国医生皮埃尔描述 – 是导致孕产妇死亡的原因之一，占2~9% 早孕期妇女头号杀手， 死亡原因主要为误诊 – 15%复发率 – 两次异位妊娠，不孕率达到90%
• 异位妊娠无论血hCG多少均可能发生破裂 B 如果病史体征高度怀疑异位妊娠 即使血hCG＜1000U/L也应做TVS
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2018/6/23
诊断误区之四
• 穿刺：
– 腹穿或者后穹隆穿刺阴性
• 有可能血凝块堵塞
– 腹穿或者后穹隆穿刺阳性
• 出血性输卵管炎 • 卵巢黄体破裂
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2018/6/23
异位妊娠（EP）鉴别诊断流程
经腹超声检查
• 特征：
– 盆腹腔积液 – 下腹部包块
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2018/6/23
经阴道后穹窿穿刺
• 疑腹腔内出血时：
– 若抽出暗红色不凝固的血液，为阳性，则为血腹症 存在。 – 若穿刺针头误入静脉，则血液较红，放置10分钟左 右，即可凝结。 – 因穿刺阴性，也不能否定输卵管妊娠的存在。
• 疑大量腹腔内出血时直接做腹穿
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2018/6/23
超声检查
超声检查对异位妊娠的诊断有重要价值
首选 紧急 情况
血清β -hCG大于 6500mIU/mL可看 到孕囊
血清β -hCG大于 2400mIU/mL可看 到孕囊
经阴道超声
B
24 2018/6/23
经腹超声
经阴道超声是异位妊娠的首选诊断方法
经阴道超声检查
• 特征：
– 子宫变化
16
2018/6/23
未破裂的输卵管妊娠
有性生活史
症状
异常的阴道流血 持续或间歇性下腹隐痛不适
子宫轻度增大变软
盆腔检查
一侧附件包块伴压痛
触诊必须轻柔
经阴道超声
辅助检查
17 2018/6/23
血β-hCG 腹腔镜探查
输卵管妊娠流产型三联征
腹痛
起病隐匿 急腹痛后自行缓解 或者一开始即为慢 性下腹痛
闭经
• 孕酮：
– 大于25ng/ml，95%是宫内孕
• 血常规：
21 2018/6/23
血ß-hCG与超声检查及孕周的关系
• 80%EP增长缓慢，不增长甚至下降 • 20%EP与宫内孕增幅类似
• 15%正常宫内孕开始增长较慢
22
2018/6/23
孕酮对异位妊娠的预测价值
B
孕酮对异位妊娠的诊断没有预测价值
未见宫内孕
•血hCG升高否
•疑EP •请妇产科会诊
否 42 2018/6/23 •严密随访 •48小时后复查血hCG及TVS
病例分享
– 患者，女，23岁， – 主诉：
• “口服喷过农药的苹果后腹痛，呕吐1h，神智不 清20min”（ 代诉）
– 病史：
• 患者在田里劳动时误食喷过农药的苹果2个，回家 后感觉腹痛、恶心、呕吐，当地村卫生所给以阿 托品10支（具体剂量不详）静点，患者出现烦躁、 神智不清，即入某县中医院诊治。
• • • • 子宫内无孕囊，内膜增厚 子宫内假孕囊（无胚芽，无卵黄囊） 20% 宫内宫外同时妊娠 附件包块，同心圆征，有胚芽或卵黄囊 15~20% 附件混合性包块 50~60% 火山口征
– 附件区
•
•
– 腹腔
•wk.baidu.com
25 2018/6/23
陶氏腔积液、腹腔积液 28~56%
经阴道超声检查
26
2018/6/23
43
2018/6/23
病例分享
– 查体：
• 入院时烦躁、意识不清，面色苍白，皮肤干燥， 瞳孔直径6mm，血压80/60mmHg，心率140次 /min，双肺未闻及干湿啰音
– 诊断：
• 阿托品中毒
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2018/6/23
病例分享
– 诊治经过：
• 给以地西兰10mg肌注，平衡盐、能量合剂、肌苷 等药物治疗 • 患者处于昏迷状态，2h后又开始烦躁，皮肤干燥， 血压0/0，心率160次/min，心音低，腹部叩诊移动 性浊音，腹穿抽出不凝血，生殖器检查发现阴道有出 血情况 • 考虑异位妊娠破裂、失血性休克，立即转入妇产科， 手术证实左侧输卵管峡部妊娠破裂。
盆腔检查
19 2018/6/23
摆痛 子宫一侧或后方触及包块，突向 道格拉斯窝
辅助检查
• 实验室检查 • 超声诊断
• 阴道后穹隆穿刺
• 腹腔镜检查 • 病理检查
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2018/6/23
实验室检查
• 尿hCG：
– 80%阳性，阴性不能排除异位妊娠
• 血ß -hCG：
– 阴性一般可排除异位妊娠 – 阳性则需鉴别是宫内妊娠还是异位妊娠 – 48小时增幅小于66%提示异常（异位妊娠或宫内 孕胚胎发育不良） – 单次测定不能有助于异位妊娠的诊断
黄体破 裂
发生在特定时期， 压痛，反跳 一侧突发腹痛，可 痛；腹胀， 有休克。 移动性浊音 (出血多时)
后穹窿饱胀， Hb↓，后穹 子宫常大， 窿穿刺， 一侧附件压 hCG（－） 痛，无块 B超 hCG（＋）
宫内流 产
停经史；腹痛腰酸， 一般无特殊。 子宫增大与 正中下腹为主；阴 孕月相符宫 道流血或多或少。 颈口可有组 织物嵌顿
28
2018/6/23
经阴道后穹窿穿刺
29
2018/6/23
腹腔镜检查
• 异位妊娠诊断的金标准：
– – – – 可以在确诊的同时起到治疗作用 尤其适于输卵管未破裂或流产早期患者 同时适于与原因不明的急腹症鉴别 若腹腔大量出血或伴休克者，禁做腹腔镜检查
• 孕周太小有可能出现假阴性
30
2018/6/23
多数停经6~8周
阴道流血
多有间断或者持续 的阴道流血 可排出蜕膜管型
腹膜刺激
尿频、尿潴留 肛门坠胀感
18 2018/6/23
低热
腹腔内出血吸收
输卵管妊娠流产型
慢性病容，贫血貌，脉快
一般情况
没有休克 低热
下腹压痛、反跳痛
腹部检查
下腹部包块，形态不规则
Cullen‘s sign
阴道后穹隆饱满、触痛，宫颈摇
3
4 5 6 7
8 2018/6/23
输卵管妊娠
• 发病率
– 全世界范围内，占所有妊娠的2~4%，有上升趋势 • 盆腔感染率增加 • 辅助生育的开展 • 输卵管手术率增加 • 早期诊断率增加
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2018/6/23
输卵管妊娠
• 病因
– 盆腔炎性疾病Pelvic Inflammatory Disease(PID) 沙眼衣原体感染是最常见的病因 – 宫内节育器：风险增加3~5% 机制不明，可能与输卵管感染以及输卵管的异常蠕动有 关。 – 输卵管结扎术 大部分患者没有高危因素 – 输卵管复通术 – 辅助生育 – 前次异位妊娠（重复性宫外孕） – 发育异常：输卵管过长、瘘管以及憩室 – 受精卵游走：10%的输卵管妊娠与卵巢黄体不在同一侧
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鉴别诊断
临床表现
EP 多有停经史或 不孕史，阴道 不规则出血， 突发一侧少腹 撕裂样疼痛， 甚至晕厥或休 克
腹部检查
下腹一侧或全 腹压痛、反跳 痛，肌紧张不 明显，可有移 动性浊音阳性
妇科检查
后穹隆饱胀， 宫颈摇举痛， 子宫稍大、软， 宫旁可触及痛 性包块
辅助检查
hCG阳性， 血Hb下降， WBC正常或 稍高，B超
输卵管妊娠破裂三联征
腹痛 闭经 阴道流血
多有间断或者持续 的阴道流血 5%可排出蜕膜管型
下腹痛为主，单侧、 多数停经6~8周 双侧、或者全腹痛 25%向肩部放射
95%
75%
70%
头晕、黑朦
与低血压相关
胃肠道刺激
呕吐、肛门坠胀 腹泻
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2018/6/23
输卵管妊娠破裂体征及检查
贫血貌，休克，体温一般不高，
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2018/6/23
诊断误区之一
• 病史采集：
– 三联征：
• 三联征同时出现只有50% • 把不规则流血当作月经（时间、量、颜色形状）
– 否认性生活史：
• 未婚、两地分居等不能说的秘密
– 计划生育措施：
• • • •
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绝育：绝育术后异位妊娠率0.22% 节育环：放置宫内节育器后异位妊娠率1.09% 紧急避孕药： 人流药流病史：流产组织未见绒毛
诊断误区之二
• 妊娠试验：
– 尿妊娠试验阴性：
• 假阴性率9.4%
– 血hCG阴性：
• 陈旧性宫外孕
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诊断误区之三
• 超声检查：
– 宫内妊娠迹象：
• 未见：误诊为月经不调 • 假孕囊：误诊为宫内孕 • 宫内见孕囊：宫内宫外同时妊娠（IVF-ET）
– 血hCG＜2000U/L，没必要做B超
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治疗
手术
路径： 经腹 经腹腔镜 方式： 根治性手术 保守性手术
异位妊娠的治疗 药物
MTX 中药
期待
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期待治疗
血β-hCG <1500U/L 且继续下降 无发生破裂证据 随诊可靠 疼痛轻微 出血少
3 2
4
5
输卵管妊娠包块直径 <3cm、或未触及 无腹腔内出血
腹腔镜检查
伞端 壶腹部
峡部
间质部
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病理检查
排除宫内孕流产 • 诊断性刮宫：
– 适于不要求生育患者
• 子宫排出物病理
– 蜕膜管型VS绒毛
• 病灶手术病理标本
– 找到绒毛或滋养叶细胞
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目录
1 2 基本定义 发病部位 临床特点 诊断与鉴别诊断 治疗 特殊类型的异位妊娠
卵囊扭 转
有囊肿病史， 腹部可扪及包 体位改变时痛 块，压痛，腹 剧，甚至休克， 肌紧张 伴恶心呕吐， 体温升高。 转移性右下腹 疼痛，发热恶 寒恶心呕吐
宫颈举痛，卵 B超，血分 巢肿块边界清 析，hCG 晰，蒂部压痛， 紧张 血分析 B超
急性阑 尾炎
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麦氏点压痛， 右侧附件可压 反跳痛 痛
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异位妊娠（EP）鉴别诊断流程
育龄女性晕倒
妊娠试验
-
+
•血液动力学不稳定 •考虑腹腔内大出血
•急诊手术
•常规检查及处理
•严密随访 •48小时后复查血hCG及TVS
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目录
1 2 基本定义 发病部位 临床特点 诊断与鉴别诊断 治疗 特殊类型的异位妊娠
3
4 5 6 7
3
4 5 6 7
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诊断
• 症状 • 体征 • 辅助检查
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鉴别诊断
• 妇产科疾病
– 卵巢黄体破裂，出血性输卵管炎、绒癌 – 卵巢囊肿蒂扭转 – 宫内孕不全流产，月经不调
• 内科疾病
– 急性胃肠炎
• 外科急腹症
– – – – – 急性阑尾炎 误诊率：20~65% 其他原因导致的腹腔内出血，如脾破裂 误诊是导致死亡及医疗纠纷的主要原因 肠系膜血栓形成 消化道溃疡穿孔 泌尿系结石
1
指征 临床稳定 血β -hCG <1500U/L且继续下降
6
B
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药物治疗
无腹腔内出血 未发生流产或破裂 无药物禁忌
2
1
3
血β-hCG<5000U/L
一般情况
出血间长，因腹腔内血液吸收可 发热，但不超过38ºC 下腹压痛、反跳痛
腹部检查
移动性浊音（出血量＞500ml) 腹部包块 阴道后穹隆饱满，宫颈举痛 子宫稍大变软/有漂浮感 子宫一侧或后方触及包块 尿妊娠试验，血β-hCG
盆腔检查
辅助检查
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穿刺、超声 手术探查
输卵管妊娠腹腔内出血
3
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4
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目录
1 2 基本定义 发病部位 临床特点 诊断与鉴别诊断 治疗 特殊类型的异位妊娠
3
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受精卵之路
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误入歧途的受精卵
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目录
1 2 基本定义 发病部位 临床特点 诊断与鉴别诊断 治疗 特殊类型的异位妊娠
鉴别诊断
临床表现
EP 多有停经史或不孕 史，阴道不规则出 血，突发一侧少腹 撕裂样疼痛，甚至 晕厥或休克
腹部检查
下腹一侧或 全腹压痛、 反跳痛，肌 紧张不明显， 可有移动性 浊音阳性
妇科检查
后穹隆饱胀， 宫颈摇举痛， 子宫稍大、 软，宫旁可 触及痛性包 块
辅助检查
hCG阳性， 血Hb下降， WBC正常或 稍高，B超
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输卵管异常
输卵管过长
输卵管管腔狭窄
输卵管包裹粘连 11 2018/6/23
输卵管妊娠的结局
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输卵管妊娠的三种类型
输卵管妊娠破裂 未破裂型 输卵管妊娠流产
急性，占20%， 伴腹腔内大量出血 13 2018/6/23
占20%
亚急性（慢性或陈旧性） 60~70%