中医执业医师考试《中医外科学》考点笔记：毒蛇咬伤

中医执业医师考试《中医外科学》考点笔记：毒蛇咬伤我国的蛇类约有160余种，其中毒蛇约占1/3，华南地区较多，而危害较大且能致人死亡的剧毒蛇约有10种。

具有神经毒的有银环蛇、金环蛇、海蛇，血循毒的有蝰蛇、尖吻蝮蛇、竹叶青蛇和烙铁头蛇，混合毒的有眼镜蛇、眼镜王蛇和蝮蛇。

各种毒蛇形态不同，但也有外形相似的，有的与某些无毒蛇容易混淆。

一般来说，毒蛇的体表特征是头呈三角形，尾短而钝，身体魔纹色彩鲜明，毒蛇的唇腭上有一对毒牙和毒腺，被毒蛇咬伤时，毒液从其腺体内排出，沿毒牙的小管或沟进人伤口，引起中毒。

[常见毒蛇生态简介]一、银环蛇别名过基峡、白节蛇、金钱白花蛇。

头比甄大，呈椭圆形，蛇体有黑白相间的横纹带，但腹侧中断，背脊微隆起，尾末端尖细，全长约60—120crn，属前沟牙毒蛇。

栖于平原及山脚多水之处，常在晚上活动。

二、金环蛇别名金脚带、金蛇、黄节蛇。

头比颈大，稍呈黑色椭圆形，蛇体有黄黑相间的横纹带，尾末端钝圆而扁，全长约lOOcm左右，属前沟牙毒蛇。

栖于山地或水边，多在晚上活动。

三、海蛇我国有15种海蛇，形态斑纹各异，但都有侧扁如桨的尾巴，躯干后部亦略侧扁，以便于在水中活动，属前沟牙毒蛇，栖居于浅海中。

四、蝰蛇别名百步金钱、金钱蝰。

头背均为起棱小鳞，吻端圆宽，鼻孔大，体粗尾短，全长约90—120cm。

背部棕褐色，头部有“X”形浅色纹。

躯干有三行醒目的紫棕色大圆斑，腹面灰白，属管牙毒蛇。

多栖于平原、丘陵或山区的田野中。

五、竹叶青蛇别名青竹蛇、红眼青蜒，头呈三角形，眼睛外突，瞳孔色红，颈细，全身鲜绿色，尾尖焦红色，全长约70—90crn，属管牙毒蛇。

多栖于山林、菜地中。

常在早晨及晚间活动。

六、尖吻蝮蛇别名五步蛇、蕲蛇、白花蛇，头大呈三角形，吻端有一翘起的吻突，头背棕黑，头侧土黄色，二色截然分明，体背棕褐色为主或稍带绿色，背面有20个左右规则的大方斑，属管牙毒蛇。

多栖于山地森林、溪间、岩石下或杂草中。

阴雨天，早晨及傍晚时活动。

有扑火性，见到火光时主动进攻。

七、烙铁头蛇别名龟壳花蛇，头呈三角形，头长为宽的1。

5倍，颈细，背面呈棕褐色，杂有灰褐色小点，中间夹有50个以上镶有浅黄边的紫棕色斑块，腹呈黑褐色，全长70～l00cm，尾有缠绕性，属管牙毒蛇。

多栖于山林、溪边及住宅附近，常在夜晚活动。

八、眼镜蛇别名膨颈蛇、吹风蛇、蝙蝠蛇、饭铲头，头部椭圆形如匙状，背面棕褐色或黑褐色，颈部背面有白色圈纹，状如眼镜，当颈部扁平扩展时更加明显，故称眼镜蛇。

属前沟牙毒蛇，全长约100—200cm，栖于乎原、丘陵的灌木丛中、溪沟鱼塘边、稻田、路边等，白天活动。

眼镜蛇有一突出的活动方式，当它受到激惹时，体前段1/4至1/3竖起，略向后仰，头平直向前，随竖起的躯干前部摆动，发出“呼呼”声，有时毒液可喷射达1—2m远，如果喷出的毒液射人眼内或体表破损处，也会引起中毒，应加注意。

九、眼镜王蛇别名大眼镜蛇、过山标、过山风，颈部扁而宽，颈、腹黄色，背呈灰褐色或黑褐色，有“八”形横纹，全长约300—400cra。

多栖于山溪旁、水塘边，或岩缝树洞内。

性凶猛，为毒蛇中体型最大的一种。

十、蝮蛇别名土公蛇、土虺蛇，头呈三角形，吻端圆，背面为灰褐或深褐色，腹面灰白，头背有一深色的“八”形斑，尾圆而钝，全长约40—60crn，生活在平原、丘陵、山区的田野，溪沟边或杂草中，多在早，晚活动。

[病因病机蛇毒是一种复杂的蛋白质混合物.含有多种毒性蛋白、新鲜蛇毒为粘稠液体，呈弱酸性，透明或淡蓝色，含水量约65%，比重1。

030—1.080，加热65℃以上容易破坏，新鲜蛇毒，与空气接触易起泡沫，在常温下易变性腐败，丧失其毒性，冰箱内冷藏15—20天毒性不变，经真空千燥，或冷冻干燥处理的蛇毒可保持原毒力25年以上。

眼镜蛇毒虽经100℃加热15分钟仍能保持毒力，非经久煮不能破坏。

凡能使蛋白质沉淀、变性的强酸、强碱、氧化剂、还原剂、消化酶及重金属盐类均能破坏蛇毒。

多数学者认为，人和动物消化道腺体分泌物能破坏蛇毒，人体肝脏有解毒作用，而且可以从小便排出约70%。

蛇毒的主要成分有神经毒、血循毒和酶，各种成分的多少或有无，因蛇种而异。

一、神经毒(风毒)主要是阻断神经肌肉的接头引起弛缓性麻痹，终致周围性呼吸衰竭，引起缺氧性脑病、肺部感染和循环衰竭。

若不及时抢救则导致死亡。

神经毒作用有两种表现，一种作用于运动神经末梢的突触前和突触后部位，主要抑制运动终板上的乙酰胆碱受体，使肌肉内的神经介质——乙酰胆碱不能发挥其原有的去极化作用，从而导致横纹肌松弛，呼吸麻痹。

另一种作用是眼镜蛇毒，对乙酰胆碱受体的功能无影响，但有抑制运动神经末梢释放介质的作用，这种呼吸麻痹的病人，用新斯的明有一定疗效。

神经毒主要是产生肌肉运动障碍，如语言困难、吞咽困难、复视。

严重者牙关紧闭、呼吸麻痹等，从中医角度看，属风邪阻络所致，故中医将神经毒命名为“风毒”。

二、血循毒(火毒)主要是对心血管和血液系统产生多方面的毒性作用。

(一)心脏毒素毒性极强，可损害心肌细胞的结构和功能。

高浓度心脏毒素能引起离体蛙心收缩期停跳，低浓度时反能兴奋。

此毒素对哺乳动物心脏有极强的毒性作月，发生短暂兴奋后转入抑制，心搏动障碍，心室纤颤，心肌坏死，最后死于心衰。

(二)出血毒素是一种血管毒，使血管通透性增加，而形态仍然完整，没有损害细胞作用，如尖吻蝮蛇、蝰蛇等含有出血毒素，可以引起广泛性血液外渗，导致显著的全身性出血，甚至肺、肾、心、肝脏实质出血而死亡。

(三)溶血毒素含有直接或间接溶血因子，间接溶血因子为磷脂酶A，能使卵磷脂分解出脂肪酸而成溶血卵磷脂。

在眼镜蛇、蝰蛇的蛇毒中的，直接溶血因子能直接溶解红细胞。

直接溶血因子与间接溶血因子有协同作用。

近年来研究证明，直接溶血因子与心脏毒素是同一种物质。

三、酶蛇毒含有多种酶，使蛇毒的致病机理更为复杂，其毒性较大的主要有以下几种：(一)蛋白质水解酶多种蛇毒都含有此种酶，它能溶解肌肉组织和损害血管壁，引起蛇伤局部组织的坏死、出血，甚至深部组织溃烂。

(二)磷脂酶A主要是间接溶血作用，它使卵磷脂分解成溶血卵磷脂，导致溶血，使毛细血管通透性增加而引起出血，使组织释放组织胺、5-羟色胺、肾上腺素、缓动素等，间接影响心血管及神经系统的功能。

(三)透明质酸酶可以破坏结缔组织的完整性，促使蛇毒从咬伤部位向其周围迅速扩散、吸收。

(四)三磷酸腺苷酶可以破坏三磷酸腺苷而减少体内能量供给，影响体内神经递质、蛋白质的合成，导致各系统生理功能障碍。

中医认为，蛇毒系风、火二毒，风者善行数变，火者生风动血，耗伤阴津。

风毒偏盛，每多火化;火毒炽盛，极易生风。

风火相煽，则毒邪鸱张，必内客营血或内陷厥阴。

毒蛇咬伤后，风邪入侵，经络阻塞，则麻木微痛;风邪内动，则吞咽不利，视物模糊;风人厥阴，则牙关紧闭，呼吸微弱，甚则死亡。

火邪入侵，气血壅滞，迫血妄行，则患部肿胀、出血;热盛肉腐，则肌肉溃烂;热人营血，则寒战高热，神昏谵语，甚则死亡。

[诊断]一、局部表现被毒蛇咬伤后，患部一般都有较大如针戳伤的毒牙痕，而无毒蛇咬伤后其牙痕小且排列整齐。

患部如被污染或经处理，则牙痕难以辨认。

神经毒毒蛇咬伤后，局部不红不肿，无渗液、麻木，不痛或微痛，常被忽视而不及时处理，但所回流的淋巴结有肿大和触痛。

血循毒毒蛇咬伤后，伤口剧痛，肿胀明显，渗血，周围起水疱，严重者整个肢体肿胀，伤口溃烂坏死，所回流的淋巴结肿大压痛。

混合毒毒蛇咬伤后局部即具有以上两种表现。

二、全身表现神经毒毒蛇咬伤后主要表现为神经系统损害，多在咬伤后1—6小时出现症状，轻者头晕，汗出，胸闷，四肢无力;严重者出现瞳孔散大，复视，语言不清，流涎，牙关紧闭，吞咽困难，昏迷，血压下降，脉象迟缓，呼吸减弱或停止。

血循毒毒蛇咬伤后主要表现为心血管和血液系统损害，有寒战发热，全身肌肉酸痛，皮下和内脏出血，如尿血、便血、衄血、吐血等，继而可出现贫血、黄疸，严重者可出现休克，循环衰竭。

混合毒毒蛇咬伤后出现头晕头痛，寒战发热，四肢无力，肌肉酸痛，恶心呕吐，复视，瞳孔缩小，尿血，衄血，呼吸微弱，贫血，黄疸，脉迟弱等症状。

严重者呼吸、心跳停止。

三、辅助检查血、尿、大便常规，生化全套，肝、肾功能，心电图等检查，有助于了解病情及并发症的发生。

[鉴别诊断]一、无毒蛇咬伤无毒蛇咬伤后患部可有疼痛，但无麻木，肿胀不甚，更无全身表现，经1—2天后疼痛完全消失，其牙痕小且排列整齐。

二、蜈蚣咬伤蜈蚣咬伤后局部疼痛较重，有肿胀，但肿势局限，无全身不适，受伤部位找不到牙痕。

[急救]毒蛇咬伤后，蛇毒在人体内迅速播散，短期内可危及生命。

因此，必须及时采取各种有效的抢救措施。

一、缚扎目的在于阻止蛇毒的吸收和扩散。

咬伤后最先采取的急救措施是应立即就地取材，于伤口近心端缚扎，以阻止静脉血回流但不影响动脉血流为原则。

如伤在手指可缚扎手指根部;伤在手掌可缚扎于肘关节下部;伤在足踝部则于膝关节上部或下部缚扎，同时将患肢下垂，不要剧烈奔跑，以免加速血流和毒素的吸收。

缚扎时间可持续8～10小时，每隔15—30分钟放松l～2分钟，一般在伤口排毒和服药后1—3小时解除缚扎。

咬伤超过12小时后不宜缚扎。

二、排毒(一)扩创法常规消毒后，沿牙痕作纵行切口，长约1.5cm，深达皮下，或作“十”切口，如有毒牙遗留应取出，并用手由近心端向伤口附近反复挤压，以排出毒血。

同时以l：5000高锰酸钾溶液及双氧水反复冲洗，使蛇毒在伤口破坏，减少播散，减轻中毒。

血循毒蛇咬伤后，若伤口流血不止，且全身有出血现象者，则不应扩创。

(二)吮吸法用口吮、拨火罐或抽吸器抽吸等方法，将伤口毒血吸出，此法可先于扩创法应用。

如吮吸者的口腔粘膜有破损，则不宜作吮吸，以免引起中毒。

(三)烧灼法在野外被毒蛇咬伤后，可立即用火柴头5—7个，放在伤口中点燃，烧灼1-2次，以破坏蛇毒，这是一种简便而有效的野外急救方法。

(四)针刺法经扩创处理后，患部肿胀明显时，可于手指蹊间(八邪穴)或足趾蹼间(八风穴)皮肤常规消毒后用三棱针或粗针头与皮肤平行刺人lcm后迅速拨出，再由近心端向远心端挤压以排除毒液。

[辨证论治]一、内治法不管何种毒蛇咬伤，辨为何证，在处方用药时应加人解毒、利尿、通便之晶，如半边莲、虎杖、蛇舌草、大黄、万年青等。

正如民间所言“治蛇不泄，蛇毒内结;二便不通，蛇毒内攻”。

(一)风毒证伤口不红不肿不痛，有麻木感，头晕，眼花，嗜睡，严重者呼吸困难，四肢麻痹，张口困难，眼睑下垂，神志模糊;舌红，苔薄白，脉弦数。

辨证分析：蛇毒之风毒侵入机体，风邪阻络，则局部麻木，甚则四肢麻痹，眼睑下垂;风毒上扰，则头昏眼花;风毒内闭，则呼吸困难，神志模糊;舌红、苔薄白、脉弦乃风毒入侵之象。

治法：祛风解毒，活血通络。

方药：活血驱风解毒汤加减。

(二)火毒证局部肿胀疼痛，渗血，或有水疱、血疱、瘀斑，严重者局部组织坏死;可见恶寒发热，口干。