压疮的分级及护理ppt(完整版)

➢ 水凝胶自溶性清创结合保守性锐器清创逐步分次清除坏死 组织，清创后准确分期，按照3、4期压疮处理方案执行
➢ 至少每周测量评估1次伤口处理效果，根据结果调整方案
➢ 全层皮肤和组织缺失 ➢ 伤口床被腐肉和/焦痂掩盖，不能确认组织缺失的
或纱布垫 注意：应用抗感染敷料时，建议细菌培养
➢ 清：自溶性清创结合锐器清创，提高清创效果，降低操 作风险
➢ 抗感染引流 ➢ 减压和预防剪切力 ➢ 纠正营养不良或补充伤口所需的各种营养素 ➢ 治疗和控制并发症 ➢ 物理干预辅助治疗：如红外线、红光 ➢ 负压治疗 ➢ 健康指导：提高患者及家属的依从性
处理 ➢ 当皮肤出现黑色和/或褐色的焦痂时，须进行外科清创
术，以便确定受损伤的深度及等级。 首先：清除坏死组织，伤口可深达肌肉或筋膜层
第二：伤口处理原则
➢ 首先碘伏消毒周围皮肤，然后生理盐水清理伤口 ➢ 若渗出液非常多时，可填塞高吸收性敷料，吸收过多渗
液，以维持伤口适当湿度 ➢ 若存在感染选择银敷料 ➢ 最后外层敷料可选择泡沫敷料，如有感染选择无边泡沫
✓ 水泡＞0.5cm，泡液清，周围无红肿，常规消毒皮肤，低 位剪开，排除泡液，保留泡皮，贴敷敷料。
✓ 水泡形成，泡液浑浊或为脓性，周围红肿，常规消毒皮肤 ，剪除泡皮，贴敷抗感染敷料。
✓ 血泡＜0.5cm，观察。血泡＞0.5cm，常规消毒皮肤，低位 剪开，排除泡液或凝血块，保留泡皮，贴敷敷料，酌情加 压包扎
整敷料直至愈合。 ➢ 健康指导：提高患者及家属的依从性
➢ 全层皮肤和组织缺失 ➢ 可见或可直接触及到筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软
骨或骨头 ➢ 可见腐肉和/或焦痂 ➢ 常常会出现边缘内卷，窦道和/或潜行
进一步描述（补充说明） ➢ 不同解剖位置的组织损伤的深度存在差异
（鼻、耳、枕部、足踝部位因缺乏皮下组织可能表 现为表浅溃疡） ➢ 如果腐肉或焦痂掩盖组织缺损的深度，则为不可分 期压力性损伤
富的区域会发展成深部伤口。 ➢ 无筋膜，肌肉，肌腱，韧带，软骨和/或骨暴露。 ➢ 如果腐肉或焦痂掩盖组织缺损的深度，则为不可分
期压力性损伤。
处理
➢ 先用碘伏消毒周围皮肤，再用生理盐水清洗创面
➢ 如创面是红色组织，可选择藻酸盐类敷料
➢ 如创面已有黄色腐肉或坏死组织，渗液量中量，使 用水凝胶放置于黄色伤口处，达到自溶性清创的效 果
此期的颜色改变不包括紫色或栗色变化，因为
这些颜色变化提示可能存在深部组织损伤。
处理：
此时应加强翻身与检测皮肤变化状况，避免发
红区继续受压与受潮湿造成皮肤侵润，发红区皮肤
不可加压按摩。可使用泡沫敷料或透明贴敷料覆盖
于骨突出处。
➢ 减压和预防剪切力 ➢ 纠正营养不良 ➢ 管理失禁 ➢ 治疗和控制并发症 ➢ 盐水清洗皮肤和局部 ➢ 使用泡沫敷料保护局部和营造有利于修复的环境 ➢ 3-5天更换和观察和评估1次，Braden量表动态评估
• Ⅰ期(stage Ⅰ) • Ⅱ期(stage Ⅱ) • Ⅲ期(stage Ⅲ) • Ⅳ期(stage Ⅳ) • 可疑深部组织损伤期压疮(SDTI) • 不可分期压疮(unstageable)
1期压疮：
局部皮肤完好，出现压之不变白的红斑，深色 皮肤变现可能不同
指压变白红斑或者感觉、皮温、硬度的改变可 能比观察到的皮肤改变更先出现。
每日1次（住院患者）
临床表现： 部分皮层缺失伴随真皮层暴露 伤口床有活性、呈粉色或红色、湿润 表现为完整的或破损的浆液性水疱 脂肪及深部组织未暴露 无肉芽组织、腐肉、焦痂
进一步描述（补充说明）
该期损伤往往是由于骨盆皮肤微环境破坏和受到剪 切力，以及足跟受到的剪切力导致
该分期不能用于描述潮湿相关性皮肤损伤，比如失 禁性皮炎，皱褶处皮炎，以及医疗黏胶相关性皮肤 损伤或者创伤伤口（皮肤撕脱伤，烧伤，擦伤）。
➢ 减压和预防剪切力 ➢ 纠正营养不良 ➢ 治疗和控制并发症 ➢ 盐水清洗局部 ➢ 使用泡沫或水胶体敷料，根据渗液情况更换敷料
全层皮肤缺失 常常可见脂肪、肉芽组织和边缘内卷 可见腐肉和/或焦痂 可能会出现潜行或窦道。
进一步描述（补充说明） ➢ 不同解剖位置的组织损伤的深度存在差异；脂肪丰
如果可见坏死组织、皮下组织、肉芽组织、筋膜、 肌肉或其他深层结构，说明这是全皮层的压力性损 伤（不可分期、3期或4期）
该分期不可用于描述血管、创伤、神经性伤口或皮 肤病
➢ 减压和预防剪切力 ➢ 制定营养食谱，纠正经验营养不良 ➢ 治疗和控制并发症 ➢ 盐水清洗 ➢ 清创前使用泡沫或水胶体敷料
肿瘤科：
1.压疮的定义 2.压疮的分期 3.压疮的处理
即压力性损伤，是位于骨隆突处、医疗或其他器 戒和/或软组织的局部损伤。可表现为完整皮肤或 开放溃疡，，可能会伴疼痛感。损伤是由于强烈和 /或长期存在的压力或压力联合剪切力导致。
软组织对压力或剪切力的耐受性可能会受到微 环境、营养、灌注、合并症及软组织情况的影响。
此期应该保护皮肤，避免感染。除加强第一期的措 施外，有水泡者：
✓ 小水疱：直径＜0.5㎝，减少摩擦，防止破裂，使 其自行吸收。
✓ 大水疱：直径＞0.5㎝，在水泡的最下端用无菌注 射器用抽出泡内液体（不剪去表皮）无菌敷料加压 包扎。
✓ 水泡＜0.5cm，泡液清，周围无红肿，不予处理，可自行 吸收。
➢ 如创面有感染，选择银敷料，根据银敷料特性确定 换药时间
➢ 清创：自溶性清创结合锐器清创，提高清创效果，降低操 作风险
➢ 抗感染引流 ➢ 减压和间歇活动方案 ➢ 纠正营养不良或补充伤口所需的各种营养素 ➢ 治疗和控制并发症 ➢ 物理干预辅助治疗：如红外线、红光 ➢ 负压治疗 ➢ 定期评价效果，调整计划，根据渗液、面积和组织类型调
➢ 完整或破损的局部皮肤出现持续的指压不变白深红 色，栗色或紫色，
➢ 表皮分离呈现黑色的伤口床或充血水疱 ➢ 疼痛和温度变化通常先于颜色改变出现 ➢ 深色皮肤的颜色表现可能不同
损伤是由于强烈和/或长期的压力和剪切力作用于 骨骼和肌肉交界面导致
伤口可迅速发展，暴露组织缺失的实际程度，也可 能消失而不出现组织缺失