中医住院病历
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
汝州市中医院住院记录
姓名
赵ＸＸ
出生地
河南省ＸＸＸ
性别 年龄
男 32 岁
常住地址 单位
ＸＸＸ ＸＸＸＸＸＸ
民族
汉族
入院时间 2011 年 10 月
日
时
婚况
已婚
病史采集时间 2011 年 10 月
日
时
职业
工人
病史陈述者
患者本人
发病气节
寒露
可靠程度
可靠
主 诉：胸闷，压气 3 年，加重 3 天。
现病史：3 年前患者活动时出现胸闷，压气伴胸痛，持续约 2 分钟自行缓解，无心悸、
发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染及出血点， 全身未触及肿大浅表淋巴结。头颅大小正常，五官无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染， 双侧瞳孔等大等圆，直径约 3.0mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无发绀， 咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。气管居中，甲状腺无肿大。 胸廓两侧对称、无畸形，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心界不大，心前区无 隆起，未触及震颤，心率：78 次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。全腹 平坦、质软，无压痛及反跳痛，肝脾肋缘下未触及，双肾区无叩击痛，肠鸣音可。脊柱 四肢形态正常，无畸形，双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常，神经系统检查：生理 反射存在，病理反射未引出 。
汝州市中医院病历续页
姓名 赵延召
住院号 1107
闻及病理性杂音。神经系统检查未见明显异常。
3. 辅助检查：暂缺
西医诊断：冠心病
糖尿病
腰椎间盘突出症
诊疗计划：
1.按内科常规护理，2 级护理，低脂低糖饮食。
2.卧床休息。
3.密切观察患者病情变化。
3.完善入院各项相关检查，以利诊疗。
4.中医中药：
①活血化瘀 改善循环：脉络宁针 丹红针
椎间盘突出症”经常腰痛，否认有“肝炎、结核”等传染性疾病病史；否认有“外伤、手
术、输血及献血”史；未发现食物及药物过敏史，预防接种随当地社会进行。
个人史：生长并居住于原籍， 否认有疫区，疫水接触史；生活条件、工作环境一般；
无烟酒不良嗜好。
婚姻史：适龄结婚，爱人体健。
家族史：父母体健；兄弟姐妹 4 人，余均体健；育 2 子均体健，否认家族性遗传病史。
体格 检 查
T：36℃
P:78 次/分
R:20 次/分 BP:120/80mmHg
神色形态：神志清楚，精神差，面色少华，形体适中，肢体活动灵活。声息气味：言
语清晰、流利，无呻吟、叹息、呕恶之声；呼吸平稳，无异常气味闻及。
舌 脉：舌质暗红，苔薄腻，脉弦细。
汝州市中医院病历续页
姓名 赵ＸＸ
住院号 1107
②中成药
脑心通胶囊 参松养心胶囊
丹参滴丸
复方血栓通胶囊 金乌骨通胶囊
③疏通经络，补益气血：维生素 B12 针 穴位注射
5.西医治疗:
①调控血糖 诺和灵 30R 早 30u 中 30u 晚 28u
②对症处理
住院医师：
第2 页
辅
助检查
暂缺 初步诊断：
中医诊断：胸痹 气滞心胸
西医诊断：冠心病 糖尿病 腰椎间盘突出症
住院医师： 主治医师：
汝州市中医院病历续页
姓名 赵ＸＸ
住院号 1107
首次病程记录 2011 年 10 月 日 时 赵延召，男，32 岁，工人。因“胸闷，压气 3 年，加重 3 天”于 2011 年 10 月 日 时由门诊收入我科。 病例特点： 1.既往 有“糖尿病”病史 4 年，平素间断口服降糖药﹙具体不详﹚；患者有“腰 椎间盘突出症”经常腰痛， 2.症见：胸闷，压气伴胸痛，持续约 2 分钟自行缓解，偶有腰痛，饮食可，睡眠欠 安，小便量多，大便干结 3.体格检查：P：78 次/分 BP:120/80mmHg 舌质淡红，苔薄白，脉缓。双侧瞳孔 等大等圆，对光反射灵敏，颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，双肺听诊呼吸音清，心律齐， 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。神经系统检查未见明显异常。 4.辅助检查：暂缺 中医辨病辩证依据：肝失疏泄，气机郁滞，心脉不和，故心胸满闷，隐痛阵发，痛 有定处，每因情志不遂容易诱发或加重。 中医鉴别诊断：本病需与“真心痛”相鉴别，真心痛乃胸痹的进一步发展，症见心 痛剧烈，甚则持续不解，伴有汗出，肢冷，面白唇紫，手足青至节，脉微或结代等危重 急症 中医诊断：胸痹 气滞心胸 西医诊断依据： 1.患者以胸闷，压气伴胸痛，持续约 2 分钟自行缓解，偶有腰痛，饮食可，睡眠欠 安，小便量多，大便干结 2.体查： P：78 次/分 BP:120/80mmHg 双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏， 颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，胸廓两侧对称，双肺听诊呼吸音清，各瓣膜听诊区未
头晕、无腹胀，放射痛等症状。未予诊治。后上述症状间断发作，行心电图示：心肌缺血
3 天前再发上述症状伴胸痛，持续时间长，不缓解，遂到我院，门诊以“冠心病”收入我
科住院治疗。发病以来，神志清，精神差，饮食可，睡眠欠安，小便量多，大便干结，体
重无明显变化。
既往史：既往有“糖尿病”病史 4 年，平素间断口服降糖药﹙具体不详﹚；患者有“腰
姓名
赵ＸＸ
出生地
河南省ＸＸＸ
性别 年龄
男 32 岁
常住地址 单位
ＸＸＸ ＸＸＸＸＸＸ
民族
汉族
入院时间 2011 年 10 月
日
时
婚况
已婚
病史采集时间 2011 年 10 月
日
时
职业
工人
病史陈述者
患者本人
发病气节
寒露
可靠程度
可靠
主 诉：胸闷，压气 3 年，加重 3 天。
现病史：3 年前患者活动时出现胸闷，压气伴胸痛，持续约 2 分钟自行缓解，无心悸、
发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染及出血点， 全身未触及肿大浅表淋巴结。头颅大小正常，五官无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染， 双侧瞳孔等大等圆，直径约 3.0mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无发绀， 咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。气管居中，甲状腺无肿大。 胸廓两侧对称、无畸形，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心界不大，心前区无 隆起，未触及震颤，心率：78 次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。全腹 平坦、质软，无压痛及反跳痛，肝脾肋缘下未触及，双肾区无叩击痛，肠鸣音可。脊柱 四肢形态正常，无畸形，双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常，神经系统检查：生理 反射存在，病理反射未引出 。
汝州市中医院病历续页
姓名 赵延召
住院号 1107
闻及病理性杂音。神经系统检查未见明显异常。
3. 辅助检查：暂缺
西医诊断：冠心病
糖尿病
腰椎间盘突出症
诊疗计划：
1.按内科常规护理，2 级护理，低脂低糖饮食。
2.卧床休息。
3.密切观察患者病情变化。
3.完善入院各项相关检查，以利诊疗。
4.中医中药：
①活血化瘀 改善循环：脉络宁针 丹红针
椎间盘突出症”经常腰痛，否认有“肝炎、结核”等传染性疾病病史；否认有“外伤、手
术、输血及献血”史；未发现食物及药物过敏史，预防接种随当地社会进行。
个人史：生长并居住于原籍， 否认有疫区，疫水接触史；生活条件、工作环境一般；
无烟酒不良嗜好。
婚姻史：适龄结婚，爱人体健。
家族史：父母体健；兄弟姐妹 4 人，余均体健；育 2 子均体健，否认家族性遗传病史。
体格 检 查
T：36℃
P:78 次/分
R:20 次/分 BP:120/80mmHg
神色形态：神志清楚，精神差，面色少华，形体适中，肢体活动灵活。声息气味：言
语清晰、流利，无呻吟、叹息、呕恶之声；呼吸平稳，无异常气味闻及。
舌 脉：舌质暗红，苔薄腻，脉弦细。
汝州市中医院病历续页
姓名 赵ＸＸ
住院号 1107
②中成药
脑心通胶囊 参松养心胶囊
丹参滴丸
复方血栓通胶囊 金乌骨通胶囊
③疏通经络，补益气血：维生素 B12 针 穴位注射
5.西医治疗:
①调控血糖 诺和灵 30R 早 30u 中 30u 晚 28u
②对症处理
住院医师：
第2 页
辅
助检查
暂缺 初步诊断：
中医诊断：胸痹 气滞心胸
西医诊断：冠心病 糖尿病 腰椎间盘突出症
住院医师： 主治医师：
汝州市中医院病历续页
姓名 赵ＸＸ
住院号 1107
首次病程记录 2011 年 10 月 日 时 赵延召，男，32 岁，工人。因“胸闷，压气 3 年，加重 3 天”于 2011 年 10 月 日 时由门诊收入我科。 病例特点： 1.既往 有“糖尿病”病史 4 年，平素间断口服降糖药﹙具体不详﹚；患者有“腰 椎间盘突出症”经常腰痛， 2.症见：胸闷，压气伴胸痛，持续约 2 分钟自行缓解，偶有腰痛，饮食可，睡眠欠 安，小便量多，大便干结 3.体格检查：P：78 次/分 BP:120/80mmHg 舌质淡红，苔薄白，脉缓。双侧瞳孔 等大等圆，对光反射灵敏，颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，双肺听诊呼吸音清，心律齐， 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。神经系统检查未见明显异常。 4.辅助检查：暂缺 中医辨病辩证依据：肝失疏泄，气机郁滞，心脉不和，故心胸满闷，隐痛阵发，痛 有定处，每因情志不遂容易诱发或加重。 中医鉴别诊断：本病需与“真心痛”相鉴别，真心痛乃胸痹的进一步发展，症见心 痛剧烈，甚则持续不解，伴有汗出，肢冷，面白唇紫，手足青至节，脉微或结代等危重 急症 中医诊断：胸痹 气滞心胸 西医诊断依据： 1.患者以胸闷，压气伴胸痛，持续约 2 分钟自行缓解，偶有腰痛，饮食可，睡眠欠 安，小便量多，大便干结 2.体查： P：78 次/分 BP:120/80mmHg 双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏， 颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，胸廓两侧对称，双肺听诊呼吸音清，各瓣膜听诊区未
头晕、无腹胀，放射痛等症状。未予诊治。后上述症状间断发作，行心电图示：心肌缺血
3 天前再发上述症状伴胸痛，持续时间长，不缓解，遂到我院，门诊以“冠心病”收入我
科住院治疗。发病以来，神志清，精神差，饮食可，睡眠欠安，小便量多，大便干结，体
重无明显变化。
既往史：既往有“糖尿病”病史 4 年，平素间断口服降糖药﹙具体不详﹚；患者有“腰