消化系统疾病PBL教学案例 (1)

提供的病史 信息
既往信息
乙肝患病史15年，吸烟 史20余年，否认有饮酒 史，否认有毒物接触史 ，否认有血吸虫疫水接 触史，其父死于肝硬化 ，否认其他家族传染史 和遗传病史
诊治情况 凝血、缩血管治疗、 抑制胃酸治疗、支持 治疗；期间呕鲜红色 血液2次，共800毫升
8
临床上有哪些原因会引起上述症状？
食管病变：
此时你还觉得需要为赵先生做哪些体格检查？
脉搏、呼吸、血压、体温
生理反射 与病理反 射
心、肺，脾、肝的 视触叩听
四大生命 体征
需做的体格检查 项目
胸腹部 检查
面容、精 神状态、 浅表淋巴 结触诊
皮肤巩膜 有无染黄 及wenku.baidu.com肤检 查
肝掌，蜘蛛痣
第三幕
以上体格检查和实验室检查有何意义，并说明了什 么？
1、
次要症状：询问患者 的饭量、饮食喜好、吃 饭次数、喜食冷热食物 情况。
如果要做出进一步的判断，该如何询问病 史？
问诊
诊疗经过：之前有无相似状 况发生、有无做过诊断治疗及 其结果、服用药物及辅助检查 。 既往史：有无肝炎、肝硬 化病史；有无结核病史；有 无高血压病、糖尿病史；有 无药物过敏史;有无慢性肺 疾病。
L/O/G/O
病人发生了 肝性脑病
病情变化
脑电图、心电图、动脉血气 分析 继查肾功、脑CT
辅助检查
处理措施 1、纠正电解质、酸碱平衡紊乱 2、吸氧 3、建立静脉通 道 4、治疗肝硬化 5、止血和清理肠道积血 6、预防和控 制感染
该患者的病史是怎样演变的？
肝炎
肝硬化代偿期
肝硬化矢代偿期
腹水
呕血
出血
休克
肝性脑病
Thank You!
A
B
C
D
判断评估出血情况 判断出血量及周围循环障碍
成人消化道出 血5ml/天 成人消化道 出血超过 50ml/天 胃内积血量大 于250ml
•粪便潜血试验即出现阳 性
• 出现黑粪
• 可引起呕血
判断评估出血情况
一次出血量超 过400ml 成人消化道 出血 800~1000ml
•出现周围循环障碍相关 表现
消化系统疾病PBL教学案例
—赵先生的肝病演变史
L/O/G/O
第一幕 请问上述主诉包含有那些重要的症状？
呕血、柏油样便 食欲不振
如果要做出进一步的判断，该如何询问病 史？
问诊
伴随症状 发病诱因：应询问患者造成上述 主诉的原因，如是否近日饮酒、 劳累、创伤、服药、感冒等。 主要症状：询问患者的呕 血量、血色，呕血的速度（ 是否喷射状）呕血频率、血 内容物、是否有口腔出血。 询问黑便量、质地、性质、 色、排便频率。 是否伴有咳嗽、咳痰；是否伴有规 律性、周期性、季节性的腹痛；有 无进行性的消瘦；是否进行性吞咽 困难；是否有剧烈呕吐；是否全身 出现紫斑、牙龈出血。是否有心慌 心悸、出汗、尿量减少症状出现； 有无寒战、高热； 一般情况 询问患者的精神、睡眠、 体重、饮食、二便
• 摄入钠盐
• 建立肝内-门体 分流 •，降低门静脉 压力。
• 一般每放腹水
1000ml,输入白蛋白 80g。
。
患者5小时前烦躁不安，衣冠不整，乱扔东西，随地便溺。一小 时前患者处于熟睡状态，可以唤醒，但不能正确回答问题。查体 腱反射亢进及肌张力增强，扑翼样震颤（+）。请问病情发生了
怎样的变化？需进一步做哪些检查？又该如何处理？
全身血液系统病变：全身性凝血性障碍性疾病（
全身性出血，如：牙龈出血、鼻出血、皮肤粘膜出血 等）
其他：动脉瘤破裂、慢性肾衰竭、右心衰竭、肺源
性心脏病
“上消化道出血”有哪些临床表现？怎样判 断和评估出血的情况？ 临床表现
发热 失血性 周围循 环衰竭 贫血和 血象异 常 氮质血 症
呕血、 黑便 血便和 暗红色 大便
根据以上情况，总结病史特点。
肝门静脉高压
及全身症状
肝功能减退
上消化道出血 症状（呕血、 黑便) 中年男性，48 岁
赵先生的最终诊断
•1、上消化道出血 •2、肝硬化失代偿期 •3、失血性休克（早期） •4、重度贫血 •5、乙肝（待查）
第四幕
请问下一步的治疗 措施？
补充血容量（同时及时增 加静脉回流）
• 周围循环衰竭表现
• 血压与心率为关键指标，
注意随时监测
判断评估出血情况
判断出血是否停止
1、反复呕血，或大便次数增多，或黑便转为 暗红色血便；
2、外周循环衰竭经补液及输血后未见改善；
3、红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定 继续下降；网织红计数持续升高；
4、在补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升
高；
抗 休 克 治 疗
止血
心电监护、脑电图检 查、动脉血气分析
第五幕
1、患者腹胀明显，B超提示大量腹水，什么原因？该怎么办？
限制钠、钾摄 入
利尿
经颈静脉肝内 门腔分流术
排放腹水加输 注白蛋白
• 常联合使用保钾 500~800mg/d,入水 及排钾利尿剂，即 量<1000ml/d左右。 螺内酯联合呋塞米
1、食管癌 （进行性吞咽困难） 撕裂（有剧烈呕吐史） 2、食管贲门黏膜
胃及十二指肠病变：
1、消化性溃疡（周期性、规律性、季节性、反复发作 的病史） 2、胃癌（恶病质） 3、急性糜烂性胃炎（胃镜下胃粘膜的糜烂、出血）
肝、胆、胰病变：
1、食管胃底静脉曲张破裂（肝硬化病史症状） 2、 急性胰腺炎（剧烈的上腹部疼痛并不因呕吐而缓解）
家族史：父母及 直系兄弟姐妹的 健康状况
个人生活史：有无疫 源疫区接触史；职业、 工作环境；吸烟史、饮 酒史、冶游史。
第二幕
个人
男性，48岁，劳累工 作史
全身信息
无腹胀腹痛，无皮肤发 黄，无畏寒发热，无咳 嗽咳痰，无皮肤瘀点瘀 斑，无牙龈出血。但伴 有明显心慌口干，尿量 减少。
消化道
长期食欲不振，1天前 恶心、呕血、柏油样便 1次
2、 3、 4、
周围循环衰竭表现 肝病面容、肝腹水、脾肿大、肝功能下降
重度贫血、血小板下降、凝血时间延长 Text in here
心肺正常、胃肠功能正常
还需进一步做哪些检查？
•1、胃镜、腹腔镜
•2、腹水检查
•3、肾功 •4、尿常规 •5、粪常规
• 6、CT检查
•7、AFP检查 •8、胸片检查 •9、肝组织活检（CT检查无果 之后）