高血压肾病病历书写
高血压soap病历模板范文
高血压soap病历模板范文# 高血压SOAP病历。
一、主观资料（Subjective，S）# （一）患者基本信息。
患者名叫老王，男，55岁，是个出租车司机。
这人啊，平时就风风火火的，性子有点急。
# （二）现病史。
老王说他大概从半年前开始，就老是觉得脑袋昏昏沉沉的，就像脑袋里装了团棉花似的。
特别是在拉活儿忙了一天之后，或者是遇到堵车心里着急的时候，那头晕就更明显了。
有时候还感觉后脑勺那儿“砰砰”地跳，像是有个小鼓在里面敲呢。
他自己寻思着可能是累着了，就没太在意。
可是最近这一个月，头晕的次数越来越多了，甚至早上起来刚睁眼就晕乎乎的。
而且啊，他发现自己看东西有时候会有点模糊，就像眼前蒙了层雾似的。
这可把他吓坏了，觉得不能再这么拖着了，就来咱这儿看病了。
# （三）既往史。
# （四）家族史。
刚刚也提到了，他老爸老妈都有高血压，他叔叔也是因为高血压引发的脑溢血去世的。
这家族病史可真是给他敲响了警钟啊。
# （五）社会心理史。
老王每天的工作就是开出租车，从早到晚的，在车里一坐就是十几个小时。
拉活儿的时候还经常遇到各种奇葩乘客，难免会着急上火。
他说他平时也没啥爱好，下了班就想躺着休息，也不怎么运动。
而且啊，他家里经济条件一般，上有老下有小的，压力也不小呢。
二、客观资料（Objective，O）# （一）体格检查。
1. 血压：一量血压，乖乖，160/100 mmHg呢。
老王看着这个数字直摇头，说早知道就早点来检查了。
2. 心率：心率85次/分，节律还算整齐。
3. 心肺听诊：肺部听诊呼吸音清晰，没听到啥干湿啰音。
心脏听诊呢，心音有力，但是在主动脉瓣听诊区能听到轻微的收缩期杂音，不过不是很明显。
4. 眼底检查：眼底镜一看，发现视网膜动脉有点变细、反光增强，这可能是长期高血压对眼底血管造成的影响啊。
5. 其他：身高170cm，体重75kg，有点超重了。
肚子圆滚滚的，典型的中心性肥胖啊。
# （二）实验室检查。
1. 血常规：基本正常，白细胞、红细胞、血小板啥的都在正常范围内。
高血压病例模板
高血压病例模板一、基本信息二、既往病史1. 高血压病史：- 诊断时间及地点：- 使用药物及剂量：- 最近一次血压测量（收缩压/舒张压）：2. 其他病史：- 有无糖尿病：- 有无冠心病：- 有无脑血管疾病：- 有无肾脏病：三、症状描述1. 目前主要症状：- 高血压引起的症状：- 其他症状：2. 既往经历的症状：- 头痛：- 头晕：- 呼吸困难：- 胸闷：四、体格检查1. 血压测量：- 收缩压：- 舒张压：- 规范测量：2. 其他体征：- 脉搏：- 心率：- 体重：- 腰围：- 脉压差：五、辅助检查1. 心电图：- 是否进行了检查：- 结果：2. 腹部超声心动图：- 是否进行了检查：- 结果：3. 尿常规：- 是否进行了检查：- 结果：4. 血液生化检查：- 是否进行了检查：- 结果：六、诊断与治疗1. 高血压病的诊断：- 根据血压测量结果和病史判断，- 诊断时间及地点：2. 目前治疗方案：- 药物治疗：- 生活方式干预：3. 目标血压控制：- 目标血压范围：- 排除其他合并疾病：七、随访与评估1. 随访计划：- 随访时间：- 随访内容：2. 随访结果评估：- 血压监测结果：- 症状变化评估：3. 药物调整与副作用：- 药物调整计划：- 是否出现药物副作用：以上为尚未完全填写内容，仅供参考。
请根据实际情况补全相关信息。
参考文献- 国际高血压联盟2003年___指南更新- 中国高血压防治指南2018版注意：此文档仅供参考，具体病例根据医生实际需要进行调整和补充内容。
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高血压soap病历模板范文# 高血压SOAP病历。
一、主观资料（S Subjective）# （一）患者基本信息。
患者姓名：张大伯，男，55岁，是一位出租车司机。
# （二）现病史。
“大夫啊，我最近这脑袋啊，老是晕乎乎的，就跟喝了二两酒似的，可我滴酒不沾啊。
有时候开车的时候突然就感觉一阵晕，可把我吓个够呛，这万一出点啥事可不得了。
这种晕乎劲儿大概有个把月了吧。
还有啊，我这脖子老是觉得发紧，就像被人掐着似的，可难受了。
晚上睡觉也不踏实，老觉得心慌慌的，就像有只小兔子在里面蹦跶。
”# （三）既往史。
# （四）家族史。
“我刚刚也说了，我爸有高血压。
我妈身体还行，没什么大毛病。
我兄弟姐妹也没听说谁有这方面的问题。
”# （五）生活方式。
“我这工作啊，一天到晚都坐在车上，活动量少得可怜。
吃饭也不规律，有时候忙起来，随便对付两口就过去了。
我还特别爱吃咸的，什么咸菜、咸鸭蛋，就着馒头，可香了，一顿能吃好几个。
烟呢，我抽得不多，一天也就半包。
酒是真不喝。
”二、客观资料（O Objective）# （一）体格检查。
1. 生命体征。
血压：160/100 mmHg（多次测量取平均值），这血压一出来，就感觉有点不太妙啊。
心率：85次/分，节律还算整齐，就像一个小鼓手在有节奏地敲鼓。
体温：36.8℃，不烧不冷，这个温度倒是挺正常的。
呼吸：18次/分，呼吸也比较平稳，就像微风轻轻吹过一样。
2. 一般状况。
张大伯看起来有点胖嘟嘟的，精神状态还可以，就是眼睛里透着点疲惫，就像没睡好觉的大熊猫。
3. 头颈部。
头颅外观无畸形，脖子有点粗，甲状腺没有肿大，但是颈动脉能摸到搏动比较有力，感觉像是里面有个小马达在运转。
4. 心肺听诊。
心脏听诊：心音正常，但是能听到一点轻微的杂音，就像风吹过门缝发出的那种很轻微的声音。
肺部听诊：双肺呼吸音清晰，没有干湿啰音，就像平静的湖面一样，没有波澜。
5. 腹部检查。
腹部柔软，没有压痛，肝脾肋下未触及，就像一个平静的小港湾，没有什么暗礁。
916082-病例03-高血压合并肾脏病
ACEi对心血管死亡具有最佳预防作用， 可能性为82.0%
ACEi对全因死亡具有最佳预防作用，可 能性为81.9%；其次是ARB，为15.5%
网络荟萃分析。纳入119项CKD采用RAASi治疗的随机对照研究(涉及64768例CKD患者)。采用优选概率排名曲线(RANK CURVE)计算比较ARB与 ACEi在降低CKD患者肾衰、心血管死亡和全因死亡风险方面的优劣
培哚普利强效降压降蛋白尿，双重助力心肾获益
中国近1.2亿CKD患者，但知晓率仅12.5%
中国CKD总患病率达10.8%1
中国CKD的知晓率仅12.5%2
10.8%
12.5%
全国性横断面调查研究1。在13个省采用多阶段，分层抽样方法获得≥18岁的成年人作为研究人选。最终对47204例参与者进行调研，评估中国CKD的发病率 1. Zhang L, et al. Lancet.2012;379(9818):815–22. 2. 陈香美. 等. 中华医学杂志. 2014, 94(4): 241-243.
早期CKD合并高血压和蛋白尿比例高，但控制率低
早期CKD合并高血压和蛋白尿的比例高
CKD1-3期合并高血压 的比例达44-81%1
CKD伴蛋白尿 的比例达87.5%2
早期CKD合并高血压和蛋白尿的控制率低
CKD合并高血压的 血压控制率*仅为15%2
CKD患者蛋白尿 控制率*为21%3
44-81%
87.5%
Wei J,et al.JAMA Netw Open. 2020 Feb 5;3(2):e1921618.
晚期CKD患者*停用ACEi/ARB增加死亡和不良心血管事件风险
停用ACEi/ARB患者死亡风险增加39%
停用ACEi/ARB患者不良心血管事件风险增加37%
soap病历书写范文高血压
soap病历书写范文高血压# SOAP病历高血压。
一、主观资料（S Subjective）# （一）患者基本信息。
患者老张，男，55岁，是个热情豪爽的老大哥，在一家工厂上班，平时工作压力不算特别大，但就是生活习惯有点“糙”。
# （二）现病史。
老张自己说啊，最近这几个月老是感觉头晕乎乎的，就像脑袋里装了一团棉花似的。
特别是早上刚起床或者下午忙了一阵之后，那头晕就更明显了。
一开始还以为是没休息好，毕竟上了年纪，睡眠质量也不如以前了。
可是连着好多天都是这样，他就有点担心了。
而且啊，有时候还觉得心慌慌的，像是有只小兔子在胸口乱蹦跶。
他说这感觉可不好受，就像自己的身体在偷偷地给自己发警报一样。
# （三）既往史。
老张身体以前还算可以，就是有点小毛病。
年轻的时候抽烟比较凶，一天能抽个一包多，最近这几年在家人的强烈要求下，慢慢减少到一天半包左右了。
喝酒也比较规律，每天晚饭的时候都要来上一小杯白酒，说是可以活血，这可真是个老观念。
既往没有得过什么大病，就偶尔感冒发烧啥的，吃点药也就好了。
# （四）家族史。
这一问啊，还真发现点问题。
老张的爸爸就是高血压患者，一直在吃药控制着。
老张说他以前没太在意这个，觉得自己还年轻，不会那么容易得高血压的，现在想想真是有点后悔当初没多注意。
# （五）社会心理史。
老张在工厂里人缘特别好，大家都喜欢他。
但是呢，他这个人比较爱操心，家里的大事小事都要管，再加上现在孩子上学、结婚的事也都摆在眼前，经济压力也不小，他心里的那根弦一直绷得紧紧的。
平时休闲活动就是和几个老伙计下下象棋，不过最近因为身体不舒服，连下棋都没什么心思了。
二、客观资料（O Objective）# （一）体格检查。
1. 生命体征。
血压：160/100 mmHg，这血压可有点高了，老张看到这个数字的时候，脸上的表情都有点惊讶。
心率：85次/分，节律还算整齐。
体温：36.8℃，正常范围。
呼吸：18次/分，也比较平稳。
2. 一般状况。
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【doc】最新高血压全套完整版病历书写模板范文【主诉】间断性头晕头痛10余年，加重1周。
【现病史】患者自述近10年来常出现间断性头晕、头痛，伴视物模糊、黑朦及晕厥，无胸痛、胸闷，无恶心、呕吐等不适症状，血压最高达160/100mmHg，间断服用“卡托普利、利血平、硝苯地平”等降压药物治疗，血压控制在120/80mmHg左右。
1周前患者再次出现头晕、头痛等不适症状，不伴胸闷、发憋、心悸及恶心等症状，无呕吐物，无胸痛、放射痛，无咳嗽、咳痰等不适症状，自行服用药物，症状可缓解。
今日为求进一步治疗，以“高血压病Ⅲ级”收入我科。
患者发病以来，精神、睡眠可，大小便正常。
【doc】最新高血压全套完整版...查看全部病历书写模板范文【既往史】既往体健；否认肝炎、结核等传染病史及接触史，无外伤手术史，无药物过敏史，无输血史，预防接种史不详。
【个人史】生于北京，久居北京，无疫区、疫水、放射性物质及毒物接触史，否认传染病及禽类接触史，嗜少量烟酒史。
适龄结婚，爱人体健。
【家族史】子女体健，家族中无遗传性、传染性病史。
【doc】最新高血压全套完整版病历书写模板范文。
高血压病历书写模板范文
高血压病历书写模板范文# 高血压病历一、基本信息姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁职业：[具体职业，如教师、工人等]住址：[详细住址]联系电话：[电话号码]二、主诉“大夫啊，我这脑袋啊，老是晕乎乎的，就像里面有个小漩涡在转似的，而且有时候感觉心跳得特别快，就像打鼓一样，砰砰直响呢。
这种情况都有一阵子了，我就寻思着是不是血压又高了，以前就有点血压高的毛病。
”三、现病史患者自述在[具体时间，如几个月前或几年前]体检时发现血压偏高，但当时并无明显不适症状，未规律服药治疗。
近期，大约从[开始出现症状的时间]开始，无明显诱因出现头晕症状，呈间断性发作，程度时轻时重。
轻的时候就像喝了点小酒，有点晕乎乎的；重的时候感觉自己都站不稳，像在船上晃悠似的。
同时，伴有心悸症状，发作时能明显感觉到自己的心跳，心里慌慌的。
患者自述在头晕、心悸发作时，没有眼前发黑、肢体活动障碍或者胸痛等其他症状。
日常活动轻度受限，像爬楼梯、快走的时候，这些症状就会明显一些。
休息后症状可稍有缓解，但还是会时不时地发作。
患者发病以来，精神状态尚可，但是因为这个病啊，老是担心自己身体出啥大问题，睡眠质量也不太好，容易醒。
食欲倒是没受太大影响，大小便也正常。
四、既往史1. 高血压病史：患者于[首次发现高血压的时间]体检时发现血压升高，血压最高可达[具体血压数值，如160/100 mmHg]，间断服用过[降压药物名称，如果有]降压药，但未规律监测血压。
2. 否认糖尿病、冠心病等慢性疾病病史。
3. 无重大手术及外伤史。
4. 预防接种史不详。
五、个人史1. 吸烟史：患者有[X]年吸烟史，平均每天吸烟[X]支，目前仍在吸烟。
患者自己也知道吸烟不好，说“我这烟啊，就像个老伙计，想戒但是不好戒啊，现在生病了，也得想办法慢慢戒了。
”2. 饮酒史：有[X]年饮酒史，每周饮酒[X]次，每次饮酒量约为[具体量，如白酒[X]两或啤酒[X]瓶]。
3. 生活习惯：饮食偏咸，爱吃咸菜、腊肉这些腌制食品。
肾内科病历书写要
• 4.心脏：心尖搏动位置，心界大小，心率，心律， 各瓣膜听诊区的心音性质，有无杂音，奔马律和 心包摩擦音，呼吸频率及深度，两肺呼吸音性质。 • 5.腹部：肾脏大小（双手合诊），有无包块、触 痛、肋脊角叩击痛，沿输尿管径体表投影区压痛 点，耻骨上区压痛，肝脾大小，有无移动性浊音， 血管性杂音的部位、性质和传导性。 • 6.其他：有无痛风结节，第一跖趾关节压痛，关 节畸形、肿胀、压痛、积液，雷诺征，指甲畸形， 骨髂压痛等。
肾内科病历书写要求
现病史
• 1.水肿：出现的时间、初起的部位、程度、发展顺序。 • 2.高血压：有无头晕、头痛、头胀、视力模糊等高血压表 现。 • 3.血尿：发生时间（持续性、间歇性），程度（云雾状、 洗肉水样、血丝、血块），与排尿的关系（初始血尿、全 程血尿、终末血尿），血尿与疼痛、体位、性生活、药物 及全身疾病的关系。 • 4.腰痛或膀胱区疼痛：程度、性质、放射部位及其与其他 症状的关系。 • 5.尿路刺激症状：有无尿频、尿急、尿痛、排尿困难或排 尿中断现象。
既往史
• 有无糖尿病、痛风、高血压、结缔组织病、 肝炎、疟疾、肿瘤和过敏性疾病史，有无 应用肾毒性药物和毒物接触史。
家族史
• 有无高血压、糖尿病、遗传性肾脏病史。
体格检查
高血压病历模板书写规范范文完整
XXX市XX医院入院记录姓名：蔡XX 出生地：普宁池尾门诊号：20XXXX2性另∣J:女住址：普宁池尾住院号：369375年龄：77岁职业：农民民族：汉族入院时间：20XX-2-22婚姻状况：已婚记录时间：20XX-2-22籍用贝广东XX 病史陈述者：患者项目（按主诉、现病史、过去史、本人史、家族史、体格检查、专科情况、诊断等顺序填写）主诉：反复头晕乏力3天现病史：患者于3天前无明显诱因出现头晕，非旋转样，间有头痛，伴胸闷心悸，伴全身乏力，伴颜面潮红，伴腹胀纳差，在当地诊所就治，具体用药不详，疗效欠佳，反复发作，遂来诊，现拟“高血压病”收入本区。
起病以来，无意识障碍，无发热畏寒，无胸痛咯血，无呕吐气促，精神疲，胃纳睡眠差，大便干结。
过去史：患有“高血压病3级及慢性胃炎”病史多年余，不规则服用硝苯地平等治疗。
患有“慢性胃炎”病史多年。
否认“糖尿病、冠心病、肾病”等其他病史，否认“结核、肝炎、吸虫病”等传染病史，否认食物及接触过敏，否认外伤、中毒、手术及输血史,预防接种史不详。
个人史：原籍出生长大，未涉足疫区及接触疫水，无工业毒物及放射性物质接触史，否认吸烟、嗜酒不良嗜好。
育史：14岁月经来潮，经期4-7天，月经周期28-30天，50岁停经，否认停经后阴道不规则流血流液史。
适龄婚育，子女体健。
家族史：家人体健，否认家族遗传病史。
T： 36.7 ℃P： 70次/分R： 20次/分BP：169∕79mmHg发育正常，营养中等，急性病容，呼吸平顺，自动体位，神志清楚，精神疲倦，构音清晰，言语流利，对答合理，查体合作。
全身皮肤、巩膜无黄染，皮肤弹性可, 无水肿、出汗、紫瘢、皮疹、溃疡、结节等，无肝掌、蜘蛛痣。
全身浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅无畸形，五官端正。
眼球活动自如，双瞳孔等圆等大，直径约0. 25cm,XX 市XX 医院入院记录住院号：3690005对光反射灵敏。
颈软，无抵抗，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大，颈部听诊未闻及 血管杂音。
高血压肾病病历书写
【病史采集】1．高血压发病年龄、时间、缓急程度、持续时间、夜尿增多时间、蛋白尿程度、器官并发症（心、脑、肾、眼）。
2．有无恶性高血压和继发性高血压史。
3．有无服药物史、家族遗传史。
【体格检查】包括体温、呼吸、脉搏、血压、周围血管征、浮肿、贫血及营养状况，以及重要器官心、脑、肾等的检查。
【辅助检查】1．实验室检查：血、尿、粪常规，24小时尿蛋白定量，尿β２微球蛋白测定，血清总蛋白及白蛋白，血脂，肝肾功能等。
2．器械检查：双肾Ｂ超、胸片、心电图等。
3．特殊检查：如临床诊断困难，有条件者可作肾活检。
【诊断与鉴别诊断】1．临床诊断与鉴别诊断：（1）必需的条件：1）为原发性高血压。
2）出现蛋白尿之前已有5年以上的持续性高血压（程度一般＞20.0/13.3kPa或150/100mmHg）。
3）有持续性蛋白尿（一般为轻至中度）。
4）有视网膜动脉硬化或动脉硬化性视网膜改变。
5）除外各种原发性肾病及继发性肾病所致的高血压。
（2）参考的条件：略2．病理诊断：如临床诊断发生困难，可作肾活检（有条件的医院）。
【治疗原则】将血压满意控制到正常或接近正常（＜20.0/13.3kPa或150/100mmHg），根据病人的不同情况将血压降到最理想程度（128/82.6mmHg）使器官并发症降到最小。
1．非药物治疗：劳逸结合、减肥、限盐、限酒、适当运动及体力活动，适用于轻型高血压（舒张压＜90～104mmHg），以上治疗无效可选择药物治疗。
2．药物治疗：一线药物有五类（用其一、或联合用其二）。
（1）利尿剂；（2）β－受体阻滞剂；（3）钙离子拮抗剂；（4）血管紧张素转换酶抑制；（5）α－受体阻滞剂。
总之根据病人的不同情况、病程缓急及是否有器官并发症适当安排治疗方案。
3．还需要对高脂血症、糖尿病、高尿酸血症、肾功能不全及冠心病适当治疗。
4．中医中药治疗。
【疗效与出院标准】血压控制到正常或接近正常或病情好转或相对稳定者可以出院。
肾内科病历--肾病综合征.
姓名:陈某某性别:男年龄:58 婚姻:已婚民族:汉籍贯:广西南宁出生地:广西南宁户籍所在地:广西南宁职业:工人单位:南宁市自来水厂电话:未知身份证号码:未知住址:未知入院时间:2013年 9月 21日 10时 10分病史陈述者:患者本人主诉 :反复四肢水肿 10月余现病史 :2012年 12月,无明显诱因下晨起发现四肢有轻度对称性凹陷性水肿,伴尿黄,有泡沫尿,夜尿增多(一夜解小便 3-4次,具体量不详。
无颜面水肿、尿痛、腰痛、骨痛、发热、胸闷、呼吸困难。
无腹胀、黑便、呕血。
无头晕、脱发、面部红斑、紫癜。
无消瘦。
午后水肿明显减轻, 未予重视。
数日后自觉四肢水肿加重,前往熟人处诊治,熟人予草药煎服治疗(具体药物、用量不详。
服用草药的 2个多月间,水肿时轻时重。
2013年 3月 1日晨起,发现颜面水肿,四肢水肿明显加重,无发热、腹胀、呼吸困难。
遂入南宁市第一人民医院门诊治疗,予测血压、血常规、尿常规等相关检查,提示血压值偏高(具体不详 ,尿常规结果为“尿蛋白 3+,潜血+” ,收入住院治疗,后诊断为“肾病综合征,高血压” ,医生予口服“阿托伐汀钙、百合胶囊、枸橼莫沙比利”治疗(具体用量不详 ,住院治疗一星期后,因工作原因,主动要求出院,此后近 3个月间,照常上班,未规律服药。
后为进一步治疗, 2013年 6月起, 多次在我科门诊就诊, 2013年 7月 24日查尿常规:潜血 +, 尿蛋白 3+, 颗粒管型 2+,镜下红细胞 +,镜下白细胞 +;血常规:血红蛋白 116.1g/L;肝功能:总蛋白: 43.3g/L,白蛋白:15.5g/L;血脂:总胆固醇 12.37mmol/L,甘油三酯 3.16mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇9.94mmol/L, 甲功:甲状腺素 66.34nmol/L; 抗核抗体谱 3项及抗双链 DNA 抗体未见异常,门诊拟诊为“肾病综合征查因” ,今日应患者要求,遂收入院。
起病以来,精神睡眠可,食欲可,大便基本正常,小便同前述,体重变化不明显。
高血压中医病历范文
高血压中医病历范文高血压是一种常见的心血管疾病，中医治疗高血压有其独特的理论和方法。
本文将介绍一份高血压中医病历范文，以供参考。
下面是本店铺为大家精心编写的4篇《高血压中医病历范文》，供大家借鉴与参考，希望对大家有所帮助。
《高血压中医病历范文》篇1患者姓名：张三性别：男年龄：56 岁职业：干部初诊时间：2019 年 6 月 1 日就诊地点：某中医医院主诉：头痛、头晕、耳鸣、失眠、腰酸腿软等症状，血压高。
现病史：患者于 2 年前检查出血压高，一直服用降压药物，但症状仍有反复。
近日症状加重，故来就诊。
既往史：无重大疾病史，有吸烟史和饮酒史。
家族史：父母有高血压病史。
中医诊断：肝肾阴虚，肝阳上亢。
西医诊断：高血压病。
治疗计划：1. 中药治疗：使用六味地黄丸加减，滋阴养肝，平肝潜阳。
2. 针灸治疗：选取太冲、太溪、风池、曲池等穴位，平补平泻，调节阴阳平衡。
3. 生活方式调整：戒烟限酒，避免过度劳累，保持心情舒畅。
4. 西医治疗：继续服用降压药物，定期复查血压。
随访计划：每周一次，共治疗 4 周。
疗效评估：1. 症状改善：头痛、头晕、耳鸣、失眠、腰酸腿软等症状明显减轻。
2. 血压控制：治疗后血压平稳下降，降至正常范围内。
3. 生活质量提高：患者生活质量明显提高，精神状态良好。
本病历范文展示了中医治疗高血压的诊疗过程和治疗方案，症状和疗效评估等内容。
《高血压中医病历范文》篇2标题：高血压中医病历范文患者姓名：张三性别：男年龄：55 岁职业：干部籍贯：山东省青岛市就诊日期：2023 年 2 月 15 日一、主诉患者主诉：头痛、头晕、耳鸣、失眠一周。
二、现病史患者一周前出现头痛、头晕、耳鸣、失眠等症状，无明显诱因。
曾在当地医院就诊，给予西药降压治疗，症状略有缓解，但仍有反复。
今来我院就诊，要求中医治疗。
三、既往史患者有高血压病史 5 年，曾服用多种西药降压药物，血压控制不佳。
否认其他慢性病史和手术史。
四、家族史患者父母均有高血压病史，否认其他家族遗传病史。
肾脏内科病历书写范文
肾脏内科病历书写范文I am a nephrologist and I often encounter patients with various kidney diseases in my daily practice. Writing medical records for these patients is a crucial part of my job, as it helps me keep track of their medical history and treatment progress. Here is an example of how I would write a medical record for a patient with chronic kidney disease:英文回答：Subject: Medical Record for Patient with Chronic Kidney Disease.Patient Name: Mr. John Smith.Age: 55。
Date of Admission: 10/15/2021。
Chief Complaint:Mr. Smith presents with fatigue, swelling in the legs, and difficulty breathing.History of Present Illness:Mr. Smith has a history of hypertension and diabetes. He has been experiencing worsening symptoms over the past few months, including increased fatigue and swelling in his legs. He also reports difficulty breathing, especially when lying down.Past Medical History:Hypertension.Diabetes.Hyperlipidemia.Medications:Lisinopril 20mg daily.Metformin 1000mg twice daily.Atorvastatin 40mg daily.Physical Exam:Blood pressure: 160/90 mmHg.Heart rate: 80 bpm.Respiratory rate: 18/min.Swelling in lower extremities.Crackles heard on lung auscultation. Laboratory Findings:Creatinine: 2.5 mg/dL (elevated)。
高血压中医病历书写模板范文大全
高血压中医病历书写模板范文大全英文回答：Template for Writing a Traditional Chinese Medicine Case History for Hypertension.Introduction:In this case history, I will provide a template for documenting the medical records of patients with hypertension in traditional Chinese medicine (TCM). The TCM approach to treating hypertension involves a holistic viewof the patient's condition, considering factors such as the patient's constitution, lifestyle, and emotional well-being.1. Personal Information:Name: [Patient's full name]Gender: [Male/Female]Age: [Patient's age]Occupation: [Patient's occupation]Contact information: [Patient's phone number/email address]2. Chief Complaint:The main reason for seeking medical attention: [Patient's chief complaint]Duration of the complaint: [How long has the patient been experiencing the symptoms?]Example:English: My name is John, and I'm a 45-year-old male. I work as an accountant. I have been experiencing frequent headaches and dizziness for the past six months.Chinese: 我叫约翰，是个45岁的男性，从事会计工作。
肾病综合征病历模板
主诉:全身浮肿2年余，加重伴腹胀、胸闷1月余。
现病史:患者2年前无明显诱因下肢水肿，继之全身水肿。
无发热寒颤、咳嗽咳痰、心慌气短、腹痛腹泻，在新乡医学院第一附属医院确诊“肾病综合征I期膜性肾病”。
1月前无明显诱因出现腹胀，进食后明显，伴有胸闷，夜间显著，无明显加重及缓解因素，全身浮肿逐渐加重，无发热寒颤、恶心呕吐、腹痛腹泻、呼吸困难、呕血黑便，现来诊，门诊拟“肾病综合征”收入。
发病来，神志清，精神差，饮食差，睡眠可，尿频，尿量少，大便正常，体重较前明显增加。
既往史:否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压病、心脏病、糖尿病史，否认手术外伤史，否认输血、献血史，否认食物药物过敏史，预防接种随社会进行。
个人史:生于原籍，无长期外地居住史，无疫水、疫区及放射性物质接触史，否认性病及冶游史。
有吸烟史30余年，平均15支/日，现戒烟，无饮酒习惯。
婚育史:20岁结婚，配偶患“高血压病、2型糖尿病”，夫妻和睦，育有2子1女均体健。
家族史:父母故因不详，1哥1姐均体健；无家族遗传性疾病史记载。
体格检查T36.5℃ P80次/分 R19次/分 Bp150/100mmHg 发育正常，营养中等，神志清，精神差，自动体位，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染、蜘蛛痣、出血点，浅表淋巴结无肿大及压痛。
头颅大小如常，无包块、压痛及畸形；毛发分布均匀；五官端正，额纹、鼻唇沟对称。
双眼睑无水肿、下垂，结膜无充血，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
鼻及双耳外观无畸形，无异常分泌物排出；口角无偏斜，口唇无紫绀，口腔黏膜红润，无肿块、溃疡，咽腔无充血，扁桃体无肿大。
颈软，无抵抗，颈静脉无怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大、无结节，胸廓对称，无畸形，肋间隙无增宽、变窄，两肺呼吸运动一致，触觉语颤无增强、减弱，双肺部叩呈清音、肺肝浊音界位于右锁骨中线第五肋间，听两肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。
心前区无隆起，心尖搏动无弥散，触无震颤，叩心浊音界向左扩大，听心率80次/分，心音低钝，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
肾病综合征病历模板
肾病综合征病历模板
一、患者基本信息
1. 姓名：
2. 性别：
3. 年龄：
4. 职业：
5. 身份证号码：
6. 电话号码：
二、主要症状
1. 尿量减少或增多
2. 尿蛋白阳性
3. 水肿
4. 高血压
5. 血尿
6. 腹胀、腹泻等消化道症状
三、既往史
1. 糖尿病、高血压等慢性疾病史
2. 感染史，如上呼吸道感染、皮肤感染等
3. 药物过敏史或用药史，如NSAIDs类药物、ACEI类药物等
四、家族史
1. 是否有肾脏疾病家族史
五、体格检查
1. 血压测量结果
2. 心肺听诊结果
3. 肝脾触诊结果
4. 水肿部位及程度
六、实验室检查结果
1. 血常规：白细胞计数，红细胞计数，血小板计数等
2. 生化检查：尿素氮（BUN）、肌酐、血钾、血钠等
3. 尿常规：尿蛋白、尿白细胞计数等
4. 免疫学检查：补体、抗核抗体等
七、影像学检查结果
1. 腹部B超结果
2. 肾脏CT或MRI结果
八、诊断
1. 肾病综合征
2. 糖尿病肾病合并肾病综合征
3. 高血压肾损害合并肾病综合征
九、治疗方案
1. 对症治疗，如利尿剂、降压药等
2. 糖尿病或高血压患者需控制血糖和血压
3. 饮食调理，限制盐分和蛋白质摄入量
4. 积极治疗原发性疾病，如感染等
十、随访计划
1. 每周复查一次尿常规和生化指标
2. 每月复查一次影像学检查结果
3. 根据患者情况调整治疗方案，及时处理并发症。
十一、备注
1. 其他需要注意的问题
2. 医生对患者病情的评估和建议。
高血压病病历书写模板
高血压病病历书写模板患者基本信息
- 姓名：
- 性别：
- 年龄：
- 联系
- 就诊日期：
- 主治医生：
主诉
（患者自述的症状或问题）
现病史
（详述患者当前的症状和疾病情况）
既往史
（列举患者过去的疾病史、手术史、药物过敏史等）
家族史
（详述家族中是否有高血压或其他相关疾病）
个人史
（列举患者个人生活惯、饮食情况、体育锻炼等）
体格检查
（记录患者的生理参数、体格检查结果等）
辅助检查
（列举患者进行的实验室检查、影像学检查以及其他特殊检查结果）
诊断
（确定患者的疾病诊断，包括病名、病因、病情分级等）治疗计划
（制定患者的治疗方案和药物使用计划）
随访计划
（规定患者的随访时间和随访内容）
注意事项
（对患者的生活、饮食、锻炼等方面给出建议和注意事项）医生签名
（主治医生签名和日期）
---
以上是高血压病病历书写模板，根据需要填写详细内容，以便医生进行治疗和随访。
请按照实际情况完善病历信息，确保信息的准确性和完整性。
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【病史采集】
1．高血压发病年龄、时间、缓急程度、持续时间、夜尿增多时间、蛋白尿程度、器官并发症（心、脑、肾、眼）。
2．有无恶性高血压和继发性高血压史。
3．有无服药物史、家族遗传史。
【体格检查】
包括体温、呼吸、脉搏、血压、周围血管征、浮肿、贫血及营养状况，以及重要器官心、脑、肾等的检查。
【辅助检查】
1．实验室检查：血、尿、粪常规，24小时尿蛋白定量，尿β２微球蛋白测定，血清总蛋白及白蛋白，血脂，肝肾功能等。
2．器械检查：双肾Ｂ超、胸片、心电图等。
3．特殊检查：如临床诊断困难，有条件者可作肾活检。
【诊断与鉴别诊断】
1．临床诊断与鉴别诊断：
（1）必需的条件：
1）为原发性高血压。
2）出现蛋白尿之前已有5年以上的持续性高血压（程度一般＞20.0/13.3kPa或
150/100mmHg）。
3）有持续性蛋白尿（一般为轻至中度）。
4）有视网膜动脉硬化或动脉硬化性视网膜改变。
5）除外各种原发性肾病及继发性肾病所致的高血压。
（2）参考的条件：略
2．病理诊断：如临床诊断发生困难，可作肾活检（有条件的医院）。
【治疗原则】
将血压满意控制到正常或接近正常（＜20.0/13.3kPa或150/100mmHg），根据病人的不同情况将血压降到最理想程度（128/82.6mmHg）使器官并发症降到最小。
1．非药物治疗：劳逸结合、减肥、限盐、限酒、适当运动及体力活动，适用于轻型高血压（舒张压＜90～104mmHg），以上治疗无效可选择药物治疗。
2．药物治疗：一线药物有五类（用其一、或联合用其二）。
（1）利尿剂；
（2）β－受体阻滞剂；
（3）钙离子拮抗剂；
（4）血管紧张素转换酶抑制；
（5）α－受体阻滞剂。
总之根据病人的不同情况、病程缓急及是否有器官并发症适当安排治疗方案。
3．还需要对高脂血症、糖尿病、高尿酸血症、肾功能不全及冠心病适当治疗。
4．中医中药治疗。
【疗效与出院标准】
血压控制到正常或接近正常或病情好转或相对稳定者可以出院。