【外科学总结】胸部损伤
胸部损伤考点总结
胸部损伤考点总结心胸外科部分一、胸部损伤知识点：肋骨骨折（熟练掌握）（一）解剖特点第4～7肋骨较长且固定，最易折断，其他肋骨因各种原因不易骨折。
（二）病因直接暴力：骨折发生在暴力打击处。
间接暴力：承受暴力以外部位断裂。
（三）病理生理1.多根多处肋骨骨折→胸壁软化→反常呼吸运动。
2.连枷胸——胸壁软化范围广泛→两侧胸腔压不等→纵隔左右扑动→缺氧和二氧化碳潴留→呼吸和循环衰竭。
（四）临床表现及诊断症状：局部肿痛。
体征：局部压痛，骨摩擦音（感）。
X线：可证实诊断，同时明确有无气胸和血胸。
（五）治疗闭合性骨折单处肋骨骨折一般可自愈，治疗重点是止痛（镇痛，镇静药）、固定，鼓励咳嗽、排痰，减少并发症发生多根多处肋骨骨折小范围胸壁软化：止痛，不需局部压迫包扎大范围胸壁软化：因反常呼吸致呼吸道堵塞，需紧急清除呼吸道分泌物，必要时气管切开或呼吸机反常呼吸运动的局部处理包扎固定法适用于现场或较小范围的胸壁软化牵引固定法适用于大范围胸壁软化或包扎固定不能奏效者内固定法适用于错位较大、病情危重的患者气管插管无法保证通气及氧合的大面积连枷胸开放性肋骨骨折的治疗单根骨折彻底清创后包扎固定突破胸膜者胸腔闭式引流术多根骨折清创后用不锈钢丝做内固定术总结：1.共性地方不管哪种骨折都需要对症止痛，开放性骨折都清创术。
2.外固定A.小范围、单根骨折——包扎固定；B.大范围、包扎固定搞不定——牵引固定。
3.内固定错位较大、开放性多根肋骨骨折。
4.闭式引流骨折突破胸膜者。
5.气管插管无法保证通气及氧合的大面积连枷胸。
经典例题下述关于肋骨骨折的描述，错误的是A.较易发生骨折的是第4～7肋骨B.反常呼吸运动可以引起纵隔扑动C.闭合性单根肋骨骨折也应积极手术治疗D.血胸和气胸是肋骨骨折的常见伴发病E.反常呼吸运动可以采用正压机械通气的方法治疗『正确答案』C胸部损伤外科治疗原则是A.纠正酸碱平衡失调B.纠正电解质紊乱C.给予脱水利尿剂D.给予止痛、输血E.纠正循环、呼吸功能障碍『正确答案』E为减少闭合性单处肋骨骨折病人的呼吸系统并发症，主要依靠A.鼓励病人早期起床活动及咳嗽、咳痰B.鼻导管吸痰C.气管切开或气管插管D.呼吸机辅助呼吸E.全身性使用抗生素『正确答案』A知识点：血胸（熟练掌握）（一）血胸的来源来源特点肺组织裂伤出血肺循环压力较低，出血少而缓，可自行停止肋间血管或胸廓内血管破裂出血体循环压力高，出血量大，需手术止血心脏和大血管受损破裂出血量大而急，如不及时救治，短时间休克死亡（二）病理生理出血影响失血导致休克，胸膜腔压力增高导致肺萎缩，纵隔推向健侧，影响呼吸循环功能积血影响少量积血因肺、心和膈肌运动的去纤维蛋白作用，积血不凝固大量积血去纤维蛋白作用不完善，积血凝固成血块→化脓→脓胸（三）进行性血胸的诊断1.脉搏逐渐增快，血压持续下降。
胸部损伤--外科学
先抢救再诊断 边治疗边诊断 早抓主要矛盾 始终全局观念
第二节 肋骨骨折
rib fracture
概 述 临床表现 治 疗
一、致伤原因
（一）暴力或钝器撞击—直接暴力
（二）胸部挤压—间接暴力
（三）老人或肋骨骨病时咳嗽、喷嚏
（四）病理性骨折
4-7肋多发，其余肋骨较少骨折的原因：
1-3肋肩胛带保护
三、张力性气胸 (tension pneumothorax)
定义：较大肺气泡的破裂、较深肺裂伤、气管 破裂导致裂口与胸膜腔相通并形成单向活瓣： 呼气时活瓣关闭，气体单向进入胸膜腔使压力 不断升高
张力性气胸又称高压性气胸
病理生理：伤侧肺严重萎陷--纵隔显著向健侧 移位--健肺受压--腔静脉回流障碍
皮下气肿
肺动脉、上下腔静脉和胸导管等
胸部生理：
骨性胸廓：支撑保护胸内脏器 参与呼吸
胸 膜 腔：维持纵隔居中 保持肺脏膨胀
膈 肌：分隔不同压力的胸腔和腹腔 参与呼吸
病理生理：
肋骨骨折：骨性胸廓完整性破坏 胸内脏器受挤压、碰撞、扭曲脏器挫伤功能不全
胸膜腔：负压消失胸腔积液或积气 纵隔移位 血管：肋间动脉出血
traumatic asphyxia
定义： 钝性暴力作用于胸部所至的上半身广泛皮 肤、黏膜、 末梢毛细血管淤血及出血性损害
机理：胸和上腹部受到瞬间强暴力挤压时 —声门紧闭—胸 内压剧增—上腔静脉系统血逆流—末梢毛细血管过度充盈 扩张并破裂出血 常见于车辆碾轧、建筑工程塌方、房屋倒塌或骚乱中遭 踩踏
张力性 气胸
严重 连枷胸
穿刺减压
气管插管开胸手术来自闭式胸腔引流急性 气道梗阻
开放性 气胸
气管切开
封闭伤口 胸腔闭式引流
胸外科学知识点
胸外科学知识点
胸外科学是外科的一个重要分支，主要研究胸腔内脏器和胸壁的疾病诊治。
以下是胸外科的一些重要知识点：
1. 胸腔结构
胸腔是人体内含有心脏和肺部的躯干腔隙。
胸腔上界为颈管，下界为膈膜，前界为胸骨和肋骨，后界为椎体。
胸腔内包括两个肺叶、心脏、食道、气管等器官。
2. 胸部损伤
胸部损伤是一种常见的急诊情况，可由外伤、感染或其他原因引起。
常见的胸部损伤包括肋骨骨折、气胸、胸膜炎等。
3. 胸腔积液
胸腔积液是指胸腔内积聚过多液体，可由心衰、胸腔感染、恶性肿瘤等因素引起。
胸腔积液的治疗包括引流术、胸腔镜检查等方法。
4. 胸腔手术
胸腔手术是治疗胸部疾病的重要方法，包括开胸手术和胸腔镜手术两种。
常见的胸腔手术有食道癌切除术、肺叶切除术等。
5. 胸腔肿瘤
胸腔肿瘤是一种常见的胸部疾病，可为良性或恶性。
常见的胸腔肿瘤包括肺癌、胸膜间皮瘤等。
以上是胸外科的一些重要知识点，希望能够帮助您更好地了解胸外科学。
如果您有胸部不适或疑似胸部疾病，请及时就医。
祝您身体健康！。
胸部损伤
胸部损伤
呼吸。 胸部X线检查： 治疗： 1、闭合性单处肋骨骨折：止痛、固 定胸廓、防治并发症。 2、闭合性多根多处肋骨骨折： 1）胸壁软化范围小：局部加压包扎； 2）胸壁软化范围大：牵引固定 （2~3kg、1~2W）。
胸部损伤
3）内固定 3、开放性肋骨骨折 第一节 气胸 一、闭合性气胸： 1、小量气胸：肺萎陷<30%无明显症 状；1~2W内自行吸收。 2、大量气胸：症状、体征、闭式引 流、预防感染。
胸部损伤
发或皮脂样物、重症肌无力。 诊断：X线、CT、超声。 治疗： 手术。 淋巴源性肿瘤——放疗
胸部损伤
第三十三章 食管疾病 第一节 食管癌 病因： 1）化学病因：亚硝胺； 2）生物性病因：真菌 3）微量元素缺乏：钼、铁、硒 4）维生素缺乏：A、B2、C 5）烟酒及饮食习惯不洁
胸部损伤
6）癌遗传易感因素。 流行病学： 食管解剖： 1）颈段：食管入口 胸骨柄上缘 2）胸段：A：上段：胸骨柄上缘 气管分叉平面 B：中段：气管分叉 下肺静脉平面 C：下段：下肺静脉 贲门
胸部损伤
小龛影。 2、纤维食管镜； 3、CT。 鉴别诊断： 早期：食管炎、食管憩室、食管静 脉曲张， 中晚期：食管良性肿瘤、贲门失弛 症、食管良性狭窄。 治疗： 以手术为主的综合治疗。
胸部损伤
手术治疗、放疗、化疗。 第三节 食管腐蚀性灼伤 病理： Ⅰ度：粘膜层，7~8天痊愈，不留瘢 痕。 Ⅱ度：食管肌层，3~6周肉芽组织增 生，产生瘢痕。 Ⅲ度：食管全层及周围组织，食管 穿孔，纵隔炎。
胸部损伤
病程： 第一阶段：第一周吞咽困难； 第二阶段：第二周~第四周吞咽困难 减轻。 第三阶段：一个月以后形成瘢痕， 吞咽困难。 临床表现： 口腔 上腹部剧痛，呕吐、呼吸困 难、发热、昏迷等；
外科护理学胸部损伤病人护理
保持呼吸道通畅
根据疼痛评估结果，遵医嘱给予镇痛药物治疗，同时采用非药物镇痛方法如冷敷、热敷等。
疼痛管理
严格执行无菌操作，加强口腔护理和皮肤护理，降低感染风险。
感染预防与控制
提供心理支持，帮助患者缓解焦虑和恐惧情绪，鼓励其积极参与康复过程。
心理护理与支持
03
CHAPTER
急救措施与护理配合
及时清除病人口腔、鼻腔内的血液、分泌物和呕吐物，保持呼吸道通畅。
清除呼吸道分泌物
解除呼吸道梗阻
吸氧
对于因胸部损伤导致的气道梗阻，应立即采取措施解除梗阻，如使用口咽通气管、鼻咽通气管等。
给予病人高流量吸氧，提高血氧饱和度，改善呼吸困难症状。
03
02
诊断
02
CHAPTER
护理评估与计划
气体交换受损
疼痛
感染风险增加
心理社会影响
01
02
03
04
胸部损伤可能导致肺组织受压、破裂或气道阻塞，影响气体交换。
胸部损伤常引起剧烈疼痛，影响患者呼吸和咳嗽，加重呼吸困难。
胸部损伤可能破坏呼吸道自然防御机制，增加感染风险。
胸部损伤可能导致患者焦虑、恐惧和抑郁等心理问题，影响康复。
心理护理
加强与病人的沟通，了解其心理需求，给予心理支持和安慰，减轻焦虑和恐惧情绪。同时，鼓励病人积极配合治疗和护理，树立战胜疾病的信心。
04
CHAPTER
并发症预防与处理
定期监测患者的呼吸频率、深度、节律等指标，及时发现呼吸异常。
密切观察呼吸状况
鼓励患者深呼吸、咳嗽排痰，必要时进行吸痰或雾化吸入治疗，以保持呼吸道通畅。
饮食调整
针对患者的具体症状，选择合适的药物进行治疗，如促胃肠动力药、消化酶制剂等，以促进消化功能恢复。
胸部外科—胸部损伤—胸部损伤概述
第二十一章 性胸廓由胸椎、胸骨及连在其上的十二对肋骨构成。 胸腔内由胸膜覆盖，脏层 胸膜与壁层胸膜间有潜在 间隙称为胸膜腔。 胸膜腔内为负压： 吸气为 8~10cmH2O 呼气为 3~ 5cmH2O
病因：
• 利器伤：刀锥等直接造成胸部损伤。 • 火器伤：枪、炮弹或弹片等造成。 • 暴力挤压：重物或泥土等挤压胸部造成。 • 冲撞：交通事故、撞击、跌坠、高压气浪冲撞胸部所造成的损伤。 • 钝器打击：铁棒、木棒、砖石击伤胸部。
肺爆震伤：当高压水浪或气浪伤及胸部时，可引起小血管和肺泡破 裂以及肺毛细血管出血产生严重的肺水肿，病人出现咳嗽、咯血、 呼吸困难、紫绀甚至休克等，这种表现称为肺爆震伤。
病理：
胸壁：软组织挫伤、肋骨骨折； 内脏：肺——气胸
血管——血胸 心脏——心包腔积血 静脉压↑：创伤性窒息 冲击波：肺爆震伤
临床表现
剖胸探查指征：
①胸膜腔内进行性出血； ②经胸膜腔引流后，持续大量漏气，呼吸仍很困难，提示广泛肺裂
伤或支气管断裂； ③心脏及大血管损伤； ④胸腹联合伤； ⑤胸内存留较大的异物。
1、胸痛：伤处疼痛、呼吸或咳嗽时加重。（肋骨骨折为甚） 2、呼吸困难：胸痛、肺萎陷、肺水肿及支气管分泌物增加所致。 3、血痰或咯血：肺或支气管损伤。 4、休克：气胸、心包填塞及失血所致。
5、局部体征：
• 视：皮肤瘀斑或伤口、胸廓畸形、反常呼吸等； • 触：皮下气肿、局部压痛、骨擦音、纵隔移位等； • 叩：积气呈鼓音、积血呈浊音； • 听：呼吸音减低或消失、痰鸣音、罗音等。
2、开放性损伤：因利器刀锥或火器弹片等穿破胸壁所造成。其特 点是胸膜腔与外界相通。
3、胸腹联合伤：闭合性或开放性胸部损伤，无论是否穿破膈肌，
都可能同时伤及腹部脏器，这类胸腹同时累及的多发性损伤成称 为胸腹联合伤。
外科学-胸部损伤
钝性胸部伤特点
平时多见，以闭合性伤多见 受伤面积大，伴合并伤 据暴力程度而损伤各异
穿透性胸部伤
战时多见，平时95％发生于打斗和意外， 极少数为火器伤
体表范围局限 可根据穿透方向估计损伤的结构和脏器
高速冲撞伤——水管穿胸由上向下照片
高处坠落伤毛竹右前、后胸腔贯通伤术前照片 李××，男，17岁
圆木腹、胸部贯通伤
胸部创伤的病理生理变化
疼痛和胸壁稳定性破坏 失血：大于全身血容量15~20%可致休克，大
于50％可致心跳骤停 肺和纵隔受压：肺不张和纵隔向对侧移位，肺
通气下降，致低氧血症 胸腔负压受损 肺损伤 气道堵塞 膈肌功能受损 纵隔和心脏损伤
胸部创伤的诊断
病史 胸部疼痛 休克 呼吸困难 咳嗽和咯血 皮下气肿 伤口和伤道的检查 常用检查手段：X光检查；诊断性穿刺
变动体位时疼痛加剧。 体征 ：骨折处肿胀，压痛，骨摩擦音。
胸廓挤压试验(+)。多根多处骨折者， 伤处胸壁塌陷，反常呼吸。 辅助检查：一般胸部X线检查就可以确诊，它 可显示骨折的部位、范围、类型、错位情况、 有无气胸、血胸等等的情况
治疗
单处闭合性肋骨骨折 处理原则：镇静、止
痛、固定胸廓和防治 并发症。 疼痛重，可药物止痛 或行肋间神经封闭术
第一节 肋骨骨折 (Rib fracture)
概述
胸部创伤中肋骨骨折中不易 发生骨折的是：第1－3肋骨
粗短，且有锁骨、肩胛骨保 护，不易发生骨折。但一旦 发生说明暴力巨大，常合并 锁骨、肩胛骨骨折和颈部、 腋部血管神经损伤。
最易折断：第4－7肋骨 长而固定
单根单处肋骨骨折和多根单处肋骨骨折
开放性肋骨骨折
胸壁伤口彻底清创 肋骨复位固定 合理使用抗生素、防治感染 胸膜破裂者，可行胸腔闭式引流
外科学重点-外科学知识归纳
胸外：1,胸部损伤：（1）胸部损伤的病理生理变化［重点）：（2）①肋骨骨折：1—3肋骨骨折，有锁骨、肩胛骨保护，不易发生骨折；4—7肋骨长而薄，最易骨折；②连枷胸：多处肋骨骨折将使局部胸壁失去完整肋骨支撑而软化，出现反常呼吸运动，即吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外突。
③临床表现：胸部疼痛、痰中带血、呼吸困难、肺不张和肺部感染、血气胸、连枷胸、呼吸循环衰竭。
④治疗：原那么是镇痛、清理呼吸道分泌物、（固定胸廓）和防止并发症。
（3）气胸：胸腔内积气。
分为闭合性气胸、开放性气胸、张力性气胸。
①闭合性气胸［单纯性气胸）：a胸内压仍低于大气压，气体不进不出；b伤侧肺萎缩，纵膈及气管向健侧移位②张力性气胸（高压性气胸）：a胸内压大于大气压，空气只进不出；b伤侧肺严重菱缩, 纵膈及气管向健侧移位；c具有纵膈气肿或皮下气肿;d应及时穿刺胸膜腔引流。
③开放性气胸：a胸内压几乎等于大气压，气体自由进出；b伤侧肺完全菱缩，纵膈及气管向健侧移位; 具有纵膈扑动［呼、吸气时，两侧胸膜腔压力不均衡出现周期变化，使纵膈在吸气时移向健侧，呼气时移向伤侧）c治疗时先变开放为闭合闭式胸腔引流术的适应证：①中、大量气胸、开放性气胸、张力性气胸，②胸穿治疗后肺无法复张者；③需使用机械通气或人工通气的气胸或血气胸者；④拔除胸腔引流管后气胸或血胸复发者；⑤剖胸手术（4）血胸：与气胸同时存在。
①病情演变：血胸一凝固性血胸一感染性血胸一脓血胸；②分类：成人血胸量C0.5L为少量血胸；0.5—1.0为中量；＞1.0L为大量；③临床表现：呼吸和循环系统的双重表现，进行性血胸存在的征象是A持续脉搏加快、血压下降，或经补充血容量血压仍不稳定；B闭式胸腔引流量＞200ml/h,持续3小时;C血红蛋白、红细胞计数、红细胞压积进行性下降，引流胸腔积血的血红蛋白量和红细胞计数与周围血相近，且迅速凝固。
④治疗：A非进行性血胸采用胸腔穿刺或闭式胸腔引流术治疗；B进行性血胸应及时剖胸探查；C凝固性血胸应尽早（伤后2—3天）手术，去除血块；D感染性血胸应及时改善胸腔引流，排尽感染性积血积液。
外科学-胸部损伤
临床表现
小量＜ 小量＜500ml 中量500 500～ 中量500～1000ml 大量＞ 大量＞1000ml 主要临床表现：低血容量+积液（压迫） 主要临床表现：低血容量+积液（压迫） ①症状进行性加重 BP↓ ② Hb↓ RBC↓ Hct↓ 胸引血量连续3小时，＞200ml /h 小时，＞ 进行性血胸 ③胸引血量连续 小时，＞ 胸穿穿刺或胸引血液迅速凝固 ④胸穿穿刺或胸引血液迅速凝固 X线胸腔积液阴影 线胸腔积液阴影↑ 线胸腔积液阴影
治疗
活瓣针头穿刺术。 紧急处理 ：活瓣针头穿刺术。 胸膜腔闭式引流术 。 开胸或胸腔镜下施行探查修补术
第四节 损伤性血胸
病因
可自行停止。 肺裂伤出血 ：可自行停止。 肋间血管或胸廓内动静脉出血，需手术止血。 肋间血管或胸廓内动静脉出血，需手术止血。 心脏与大血管出血， 死亡率极高。 心脏与大血管出血， 死亡率极高。
剖胸探查指征
胸膜腔内进行性出血。 胸膜腔内进行性出血。 肺及气管、支气管严重损伤、食管破裂， 肺及气管、支气管严重损伤、食管破裂，经 胸膜腔引流后持续大量漏气，呼吸困难仍重。 胸膜腔引流后持续大量漏气，呼吸困难仍重。 心脏裂伤，造成急性心脏压塞。 心脏裂伤，造成急性心脏压塞。 胸内有较大异物存留。 胸内有较大异物存留。 严重胸腹联合伤。 严重胸腹联合伤。
第二节 肋骨骨折
病因：直接及间接暴力 病理生理：反常呼吸、纵隔扑动 病理生理：反常呼吸、 临床表现：疼痛、胸廓挤压试验阳性、 临床表现：疼痛、胸廓挤压试验阳性、X-ray 治疗：闭合性单处-止痛、固定胸廓、 治疗：闭合性单处-止痛、固定胸廓、防止并 发症、 发症、胶布固定法 闭合性多根多处-反常呼吸、 闭合性多根多处-反常呼吸、固定方法 开放性肋骨骨折-清创、固定、 开放性肋骨骨折-清创、固定、闭式引流
外科学胸部损伤实训报告
一、实训背景胸部损伤是临床常见的创伤性疾病，由于胸部结构复杂，器官功能多样，一旦发生损伤，严重者可危及生命。
为了提高临床医生对胸部损伤的诊断和治疗能力，本实训以胸部损伤为主题，通过理论学习和实践操作，使学员掌握胸部损伤的病因、病理生理、临床表现、诊断和治疗方法。
二、实训目的1. 熟悉胸部损伤的病因、病理生理和临床表现。
2. 掌握胸部损伤的诊断方法和鉴别诊断。
3. 熟悉胸部损伤的治疗原则和手术方法。
4. 提高临床医生对胸部损伤的急救处理能力。
三、实训内容1. 理论学习（1）胸部损伤的病因：胸部损伤的病因繁多，包括交通事故、高处坠落、钝性暴力、锐器伤等。
（2）病理生理：胸部损伤可导致胸壁、肺、心脏、大血管、食管等器官的损伤，引起胸腔积液、气胸、血胸、心脏压塞等病理生理变化。
（3）临床表现：胸部损伤的临床表现包括胸痛、呼吸困难、咯血、休克等。
（4）诊断方法：胸部损伤的诊断主要依靠病史、体格检查、影像学检查（如X射线、CT等）。
（5）治疗方法：胸部损伤的治疗包括保守治疗和手术治疗，保守治疗包括镇痛、抗感染、支持治疗等，手术治疗包括胸腔闭式引流、开胸手术等。
2. 实践操作（1）胸部损伤的急救处理：包括基本生命支持、紧急处理气胸、血胸等。
（2）胸腔闭式引流术：学员在导师的指导下，学习胸腔闭式引流术的操作步骤，并进行实际操作。
（3）开胸手术：学员在导师的指导下，学习开胸手术的手术步骤，并进行模拟操作。
四、实训过程1. 理论学习阶段，学员认真听讲、做好笔记，积极参与讨论，对胸部损伤的相关知识有了全面了解。
2. 实践操作阶段，学员在导师的指导下，学习并掌握了胸腔闭式引流术和开胸手术的操作步骤。
3. 在实际操作过程中，学员严格遵守无菌操作原则，确保手术过程的安全。
4. 学员在导师的指导下，对模拟患者进行急救处理，提高了临床急救处理能力。
五、实训总结1. 本实训使学员对胸部损伤的诊断和治疗有了更加深入的了解，提高了临床诊断和治疗能力。
胸部损伤
一、闭合性气胸
临床表现
1)少量气胸:肺压缩30%以下,多无症状,
可不作处理，1-2周可自行吸收
2)中、大量气胸:出现胸闷、胸痛、气
促症状，气管健移，叩鼓，呼吸音减 弱或消失
《外科学》第二十一章 胸部损伤
一、闭合性气胸
治疗
1) 胸腔穿刺—抽尽积气 2) 闭式引流—促使肺及早膨胀 3) 抗菌素—预防感染
《外科学》第二十一章 胸部损伤
总结
《外科学》第二十一章 胸部损伤
胸部损伤的急诊室处理
《外科学》第二十一章 胸部损伤
练习
闭合性气胸，肺萎陷不超过百分之几，患者 可无自觉症状，不需处理
A、10% B、20% C、30% D、40% E、50%
[C]
《外科学》第22章 胸部损伤
进行性血胸是指
A、损伤后DIC B、血胸量大于500ml C、血胸量大于1000ml D、胸腔闭式引流一次放出血量达500ml E、闭式引流后，引流量每小时大于200ml，
《外科学》第二十一章 胸部损伤
三、临床表现
少量血胸： 可无症状，x线肋膈角消失。
中、大量血胸： 尤其急性失血，出现脉搏增快，血压下降， 气短，呼吸困难等
《外科学》第二十一章 胸部损伤
四、诊断
1. 病史 2. 查体：血压下降，肋间隙饱满，纵隔健移，
叩浊，呼吸音减弱或消失 3. X线：伤侧胸腔大片积液阴影，纵隔健移，有
3) 怀疑胸内脏器损伤或活动性出血，则开胸探查
《外科学》第二十一章 胸部损伤
三、张力性气胸
又称高压性气胸，肺、支气管的破口与胸膜腔相通,且形成活 瓣，气体随每次吸气进人胸膜腔并积累增多，导致胸膜腔压力高 于大气压
胸外科学-胸部损伤
2、闭合性多根多处肋骨骨折： 镇痛： 软化胸壁固定：A、局部加 压包 扎固定 B、胸廓牵引固定 C、切开内固定 清理呼吸道分泌物： 防治并发症：必要时气管切 开，呼吸机辅助呼吸。
简易的肋骨护 板，使用方便， 但价格较贵。
胶布固定不用了， 还有其他的内固定 法。
内固定方法之一， Jude固定架，另外还 有钢板、克氏针等。
多发肋骨骨折X线
连枷胸X线
治疗： 原则：1、镇痛 2、清理呼吸道 分泌物 3、固定胸廓 4、防治并发症
1、闭合性单根肋骨骨折： 镇痛： 清理呼吸道分泌物： 固定： 防治并发症： 以止痛为主，可给予止痛药加伤药。骨折 位于背部者不需固定，自然平卧2周即可； 位于前侧肋者，1-2根肋骨骨折无何不适者， 可不固定；有不适或3根以上者可给予胸带 固定。多能自行愈合。
气胸--开放性气胸
观察：保持引流通畅，以水 柱是否波动为准；经常挤压 胸管，记录每日引流量。 三瓶引流现已淘汰；现有改 良的商品化的可接负压吸引 的引流瓶。 拔管指征：24小时内水柱 无波动，引流量小于50ML， X线胸片示肺复张良好，可 拔除引流管；但排气管需夹 管24小时后再拔。
腋中 线第 6～ 8肋 间， 用于 排液
呼气时，空气由 胸壁裂口逸出
气胸--开放性气胸
急救处理要点：立即变开放为闭合。 用无菌敷料覆盖包扎伤口，开放性-闭 合性-穿刺-暂时缓解呼吸困难-急送医 院。 院内进一步处理：给氧、补充血容量、 抗休克、清创、缝合创口、闭式引流、 抗生素；疑有胸内脏器损伤或进行性 出血—开胸探查。 方法：第二肋间锁中线或第六∼八肋 腋中线至腋后线之间
外科学-胸部损伤
• 表现： 明显呼吸困难、
•
鼻翼煽动、
•
口唇发紫
胸部吸允伤口
体检： 望：伤侧胸部饱满
触：气管向健侧移位
扣：伤侧胸部扣诊鼓音
听：呼吸音消失
X线： 大量积气 肺萎陷 纵隔向健侧移位
胸部损伤--气胸--开放性气胸
急救处理要点：立即变开放为闭合 院内进一步处理：给氧、补充血容量、抗休克
清创、缝合创口、闭式引流 抗生素、 疑有胸内脏器损伤或进行性出血—开
胸部损伤
CHEST INJURY
胸部损伤 chest trauma or thoracic
trauma
重点 Main points • Clinical manifestation • Diagnosis • Treatment of rib fracture,tension
pneumothorax,progressive hemothorax
肺爆震伤
（ pulmonary blast injury）
多见于钝性伤患者，常伴有骨性胸廓严 重损伤，如连枷胸：
也可由爆炸产生的高压气浪或水波浪冲击胸 壁、撞击肺组织所致，称为肺爆震伤
肺挫伤可致肺细胞和血管损伤，出血进入肺 实质，更重要的是挫伤后炎症反应使炎性细 胞沉积和炎性介质释放，
临床表现：呼吸困难、咳血、血性泡沫 痰及肺部啰音。
治 疗1 Treatment
1 .院前急救处理 内容：基本生命支持(basic life support) 严重胸部损伤处理 原则：维持呼吸道通畅，给氧 控制出血，补充血容量 镇痛，固定长骨骨折，保护脊柱，迅 速转运 现场施行特殊急救处理
治 疗2
2.院内急救 • 胸腔闭式引流 • 治疗新进展:呼吸机的应用
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【外科学总结】胸部损伤
胸部损伤
第一节肋骨骨折
第l-3肋骨粗短，且有锁骨、肩胛骨保护，不易发生骨折。
一旦骨折说明致伤暴力巨大，常合并锁骨、肩胛骨骨折和颈部、腋部血管神经损伤。
第4～7肋骨长而薄，最易折断。
第8～10肋前端肋软骨形成肋弓与胸骨相连，第1l～12肋前端游离，弹性都较大，均不易骨折。
多根多处肋骨骨折将使局部胸壁失去完整肋骨支撑而软化，出现反常呼吸运动，即吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外突，又称为连枷胸。
临床表现
可出现骨摩擦音。
治疗
处理的原则是镇痛、清理呼吸道分泌物、固定胸廓和防治并发症。
1．闭合性单处肋骨骨折多能自行愈合。
固定胸廓的目的主要为减少肋骨断端活动、减轻疼痛。
2．闭合性多根多处肋骨骨折对咳嗽无力、不能有效排痰或呼吸衰竭者，需作气管插管或气管切开，以利抽吸痰液、给氧和施行辅助呼吸。
第三节气胸
一、定义与形成
气胸
胸膜腔内积气。
肺组织、气管、支气管食管破裂，空气逸入胸膜腔；胸壁伤口穿破胸膜，胸膜腔与外界沟通。
二、分类
(一)闭合性气胸
1、特点
气胸形成后，漏气道随即封闭，胸膜腔与大气不通，胸内压仍低于大气压；主要见于肋骨骨折断端刺破肺表面或先天自发性肺大泡破裂
2、临床表现和诊断：
①小量气胸(肺萎陷在30%以下者)多无明显症状
②大量气胸:胸闷、胸痛、气促、呼吸困难
③伤侧胸廓饱满、呼吸活动度降低
④气管向健侧移位
⑤伤侧胸部叩诊成鼓音
⑥呼吸音减弱或消失
⑦X线胸片
3、治疗
①小量气胸且患者无明显症状勿需特殊治疗、鼓励吸氧
②大量气胸需行胸膜腔穿刺，抽尽积气
③行胸膜腔引流术，促使肺及早膨胀
④应用抗生素预防感染
(二)开放性气胸
1、特点
为空气经胸壁伤口或软组织缺损处随呼吸自由进出胸膜腔。
出入量与裂口大小有关。
刀刃锐器或弹片火器所致，胸膜腔与外界相通。
2、病理生理
①胸膜腔负压消失，伤侧肺完全萎陷，丧失呼吸功能
②呼、吸气时两侧胸膜腔压力周期性变化，使纵膈在吸气时移向健侧，呼气时移向伤侧－纵隔扑动★。
③影响静脉回心血流，循环障碍；影响气体分流，呼吸功能障碍。
★胸部吸吮伤口：伤侧胸壁可见伴有气体进出胸腔发出的吸吮样声音的伤口。
★★(三)张力性气胸
1、特点
气管、支气管或肺损伤处形成活瓣，气体随吸气进入胸膜腔并积累增多，胸膜腔压力高于大气压，又称高压性气胸。
肺大泡的破裂或较大较深的肺裂伤或支气管破裂
2、★★病理生理：
①积气逐渐增多→肺严重萎陷→纵膈移向健侧→健侧肺受压，腔静脉回流障碍→呼吸和循环功能障碍。
②较高的胸内压使气体经支气管、气管周围疏松结缔组织或胸壁膜裂伤处进入纵膈或胸壁软组织，形成纵膈气肿或皮下气肿。
3、临床表现
①严重呼吸困难、烦躁、意识障碍、大汗淋漓、发绀；
②气管明显移向健侧、颈静脉怒张、皮下气肿；
③脉细速、血压降低。
4、诊断
①伤侧胸廓饱满、叩诊成鼓音呼吸活动度降低；
②呼吸音消失；
③X线胸片；
④胸腔穿刺有高压气体外推针筒。
5、治疗
★急救——迅速用粗针头穿刺胸膜腔减压，并外接单向活瓣装置。
★★胸膜腔积气
闭合性气胸：不进气(否)，不出气(否)
开放性气胸：也进气(是)，也出气(是)
张力性气胸：只进气(是)，不出气(否)
气胸治疗：不进气(否)，只出气(是)
第四节血胸
1、定义与形成：
胸膜腔积血称为血胸。
来源于心脏、胸内大血管及其分支、胸壁肺组织、膈肌和心包血管出血
2、临床表现
①小量血胸(成人<0．5L)可无明显症状；中量(0．5～1L)和大量血胸(1L以上)；
②胸腔积液表现(呼吸急促、肋间隙饱满、气管健侧移位、伤侧叩诊浊音、呼吸音低、胸片改变)
★血胸进行性出血征象：
①脉搏逐渐增快、血压持续下降，输血补液后，血压不回升而下降；
②闭式胸腔引流量连续3小时超过200ml
③血红蛋白、红细胞计数和红细胞压积等重复测定持续降低；
④穿刺抽不出血液，但胸片示阴影继续增大
感染性血胸征象：
①高热、寒战、疲乏、出汗等全身表现、白细胞计数升高。
②抽得胸腔积血1ml，加入5ml蒸馏水，无感染呈淡红透明状，出现混浊或絮状物提示感染
③穿刺抽出的血液作涂片检查，红:白比例正常为500:1，如为100:1则提示感染
④积血涂片和细菌培养发现致病菌
3、治疗
非进行性血胸
小量自然吸收；较多量则穿刺，抽出积血(促使肺膨胀，改善呼吸功能)；放置闭式引流
进行性血胸
抗休克同时手术探查
凝固性血胸
伤情稳定后尽早手术，清除积血和血块(防感染或机化)；对机化血块--进行血块和纤维组织剥除术
感染性血胸
及时改善胸腔引流，排尽积血积脓；手术清除感染性积血、剥离脓性纤维膜
第五节创伤性窒息
猛烈的暴力挤压胸部→声门紧闭→气道和肺内空气不能外溢→胸腔内压力升高→静脉回流挤回上半身→静脉压骤然升高，以致头、颈、肩、胸部毛细血管破裂→眼结膜和口腔黏膜可见出血斑点；鼻、耳道出血、鼓膜穿破、耳鸣和暂时性耳聋；视网膜视神经出血,视力障碍，失明；颅内出血发生昏迷→窒息→心搏骤停。
第六节肺爆震伤
高压气浪、水浪冲击胸部→肺挫伤，肺毛细血管出血，小支气管和肺泡破裂→肺组织广泛性渗出(肺水肿)、血胸、气胸。
临床三个特点：多部位复合伤、外轻内重、病情发展快。
表现为呼吸困难,咯血，咳泡沫状血痰。
治疗：吸氧、保证呼吸道通畅，处理合并症。
第八节胸腹联合伤
闭和性和开放性胸部损伤，不论膈肌是否穿破，都可能伤及腹部脏器。