死亡病历质量评分表(优.选)
表：死亡病例病人评分表
附件三
死亡病例质量考评表
科室：患者姓名：床号：住院号：主管医师：
诊断
1、现病史中主要症状描述是否详尽：是□否□是否有描述有鉴别诊断意义的阴性症状：是□否□
2、体格检查是否详尽：是□否□
3、入院诊断及死亡诊断是否规范（疾病名称、病因、解剖、病理生理）：是□否□
4、首记鉴别诊断、诊断依据是否规范：是□否□是否三种疾病以上：是□否□
5、48h内是否有主治或以上职称医师查房记录：是□否□
6、每周是否有副高以上或科主任（缺高级职称）查房记录：是□否□
7、上级医师查房记录是否有详尽的诊断分析和指导性治疗意见：是□否□
8、抢救记录是否详尽、及时完成：是□否□
9、死亡病例讨论记录是否详尽：是□否□
10、是否签署尸解同意书：是□否□
11、用药是否存在“三超”现象：是□否□
12、是否存在Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级等项否决内容：是□否□
13、是否达到Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级病案标准：是□否□
14、其他：
检查人员：时间：。
终末病人病历质量评分表
终末病人病历质量评分表本文档旨在提供一个用于评估终末病人病历质量的评分表。
病历质量对于医疗机构的管理和病人的安全至关重要。
通过使用这一评分表，医疗机构能够检查病历的准确性、完整性和规范性，以促进医疗质量的提升和卓越。
2.1 病历基本信息病历编号：（填写）病人姓名：（填写）科室：（填写）医生姓名：（填写）评分日期：（填写）病历信息的准确性：（打分）诊断结果和治疗方案的准确性：（打分）医嘱的准确性：（打分）病历中的数据和数字准确性：（打分）病历整体结构的完整性：（打分）病人个人信息的完整性：（打分）临床病史的完整性：（打分）体格检查和实验室检查的完整性：（打分）诊断和治疗过程的完整性：（打分）医嘱的完整性：（打分）病程记录的完整性：（打分）符合法律、法规和专业标准的规范性：（打分）符合病历书写规范的规范性：（打分）符合医疗机构内部规定和流程的规范性：（打分）本评分表的分数范围是0-100分，其中100分为最高分，0分为最低分。
分数的划分标准如下：90分以上：优秀80-89分：良好70-79分：一般60-69分：较差60分以下：差通过使用这份终末病人病历质量评分表，医疗机构可以对病历的准确性、完整性和规范性进行评估，并及时发现和纠正问题。
通过不断提高病历质量，我们能够提升医疗质量和病人的安全性，为病人提供更好的医疗服务。
___。
___。
医院病历质量管理与提升。
医学出版社。
2018.___。
病案管理规定。
2019.。
死亡病历质量评分表
上级医师查房记录及凡是病程记录
10
1.主治、副主任（主任）医师尾次查房记录按确定时间完毕，真量典型
5-20/次
2.病程记录真量典型（记录病情变更连贯、诊疗步伐及效验、辅帮查看截止及临床意思、会诊本果及真止情况、医嘱变动及缘由等）
2-5/次
5/次
4.输血或者输血制品当天应有输血病程记录（真量包罗输血指征、种类及数量、有无输血反应等）
2-5/项
5.拟定脚术办法及脚术范畴取本量真施情况相符，若有变动，应另有接待、签名
10
10
5
20
辅帮查看
10
1.住院48小时以上要有血、尿惯例化验截止
5
单项反对
3.辅帮查看报告单粘揭整齐典型、准确无误，非常十分截止有标记表记标帜
2/项
4.住院功夫查看报告单完备无遗漏（取医嘱相普遍）
5
5.辅帮查看申请单挖写真量典型，无空项
5/次
5.有创查看（治疗）支配记录应有支配者正在支配中断后马上完毕，真量记录典型（支配历程、有无没有良反应及术后注意事项等）
5/次
6.危沉患者病程中已记录背其嫡亲属告知的相闭情况，无家属签名
5/次
牺牲抢救记录
10
1.牺牲抢救记录应正在抢救中断后6小时内据真补记抢救记录（加以证明）
5-10/项
2.抢救医嘱应正在抢救中断后马上据真补记，抢救医嘱取抢救记录真量普遍
20
1.牺牲后一周内完毕（已确诊病例需牺牲后24小时内完毕）
20
2.记录真量完备典型（记录简直计划意睹及主持人小结意睹等）
2-5/项
知情共意书籍
20
1.脚术、麻醒、输血及有创支配应有患者签名的共意书籍
终末病历记录质量评分表
终末病历记录质量评分表
介绍
终末病历记录是医疗机构中十分重要的文件，对于提供连贯、准确和可读的病人历史信息至关重要。
为了评估终末病历记录的质量，我们设计了以下评分表。
评分表
评分标准
结论
通过使用此终末病历记录质量评分表，医疗机构可以定期评估和提高终末病历记录的质量。
这对于提供高质量的医疗服务和保护病人权益至关重要。
注意：此评分表仅为一参考工具，具体评估标准应根据各医疗机构的实际情况进行调整和制定。
病历质量评分表
既往史、个人 三史（妇产科五史）中缺一项扣1-2分，记录不全扣0.1分。 史、家族史 一 般 情 况 缺一项扣0.1分。
病 历
体 格 检 查 实 验 室 及 特 殊 检 查 诊 断
未按顺序书写扣0.2分，遗漏阳性体征一项扣1分，查体与病史 18 矛盾，脱节扣2分，缺专科情况扣2分。 为抄写院前结果扣1分，张贴不合格扣0.5分，标记不明显扣0.5 3 分，与诊治不符扣2分，反映病情变化不合理扣1分。 不齐全扣2分，不妥当扣0.5-1分，诊断错误不得分。 5
病历质量评分表
科
项
病案号
目
患者姓名
考核标准 空缺一项扣0.1分，签字不清扣0.5分
本院手术（是 否）
分值 得分 6 5 2 5 20 5 1
病历首页 出院（死亡）记录单 一 般 项 目 主 住 院 现 诉 病 史
缺一项扣0.2分，叙述不完整扣0.5-1分，未用专用单不得分。 缺一项扣0.1分，24小时内未完成扣2分。 主诉不确切扣2分，超过20个字扣0.5分。 八项内容缺某项扣某项分，某项叙述不全扣0.2-0.5分。
病程记录
首次病程六项内容缺一项扣1分，诊断、鉴别诊断依据不合理扣 2分，治疗原则有错误扣1-3分，未按时完成扣1分，月无小结扣 1分，三日内无上级医生查房意见或修改签名扣2分，叙述不全 20 每处扣0.5分，无病情分析扣2分，内容不具体扣2分，使用杜撰 词语每处扣0.5分。 不符合省卫生厅规定的书写标准不得分，不妥当每处扣0.1分。 2 某项填写不合格扣0.5-1分，会诊单主治医师未签名扣0.5分。
病历书写者
病历评审者
病历得分年月日手术（是 否）扣分
扣分合计
月
日
遗嘱书写 其它记录单 手术记录单 病历书写
医疗机构年度死亡病例质控评价指标参考模板
可避免病死率逐年下降
死亡病历质量Ⅲ级及以上符合率＞90%（无 Ⅴ级）
死亡病例个案质控抽查符合率 100%
5 5 5
10
是否有死亡病例质控的每月通报、季度讲评 、年度总结
10
分析反馈 问题（清单）即时反馈和周期性反馈执行率
5
（25 分）
100%
政策性反馈和制度文件执行率 100%
5
死亡病例讨论 / 质控内容临床医务人员知 晓率＞90%
数据采集 （10 分）
正确率 100% 心肺复苏抢救记录规范采集率 100%
医院死亡病例统计上报完成率 100%
是否有死亡病例质控信息平台（电子病历三 级医院 4 级，二级医院 2 级）
2 2 2
2
科室死亡病例讨论 A 级率逐年提升
5
院级死亡病例质控准确率（评分）逐年提高
质量控制 （30 分）
5
死亡病例评审表中问题和改进建议落实效果
5
问题改进
（15 分） 问题改进是否有案例（提供成功案例）
5
问题改进是否有促进医疗质量提升
5
结果（10
每年医院投诉率是否下降，区域内病成绩提升
5
医疗机构年度死亡病例质控评价指标参考模板
项目
指标
分值（分）
评价
病例质控部门是否对全院死亡病历质控全覆 盖
组织结构 （10 分） 是否有专职的死亡病例质控医生和护士
是否有死亡病例质控的制度与流程、改进与 激励
4
3 3
《死亡证》开具符合规范率 100%
2
病案首页离院方式填写（包括门急诊病历）
病历质量评分表(终末)
终末病历质量评分表
科别姓名性别年龄住院号入院日期出院日期入院诊断确诊日期出院诊断疾病转归质控日期备注
注：1. 此表根据《四川省住院病历质量评分标准》制定，表中所标分数均为扣分值，标“*”代表单项否决乙级，标“**”单项否决丙级；
2. 在“扣分”栏内对准“检查内容及评分标准”应扣分条款，用数字表示扣分值，在应扣分的项目上划“√”表示或在扣分情况栏注明；
3. 得分≧90分为甲级病历；≤89分≥75分为乙级病历；≤74分为丙级病历，病历中存在两项单项否决乙级者为丙级病历。
检查人：检查时间：。
死亡病历评分标准
4、顺序：①经治医生报告病历，②由低级到高级医师发表意见，③主持人总结发言
5、内容：①诊断是否正确、②导致死亡原因、③抢救是否及时、④措施是否到位、⑤用药是否合理、⑥有否不足和经验教训、⑦改进措施
6、审签：讨论记录需有主标准（100分）
科室患者姓名住院号住院医师主治医师副主任（主任）医师科主任
项目内容
分值
评价方法及标准
扣分
实得分
抢救记录
30分
1、时限：由抢救者在抢救后6小时内据实补记
2、格式：注明标题
3、内容：①病情变化，②抢救时间，③措施，④参加抢救人员的姓名，⑤技术职称
4、主持：凡需抢救的危重病人，须有科主任或副主任医师以上负责组织抢救
4、尸解：家属是否同意尸解（有尸解意向书并签名）
5、审签：有主治医师或以上的医师审核签名
（1、4、5每项为3分，2、3每缺一小项扣3分。）
死亡病例讨论记录
37分
1、时限：在死亡后一周必须科内讨论(有尸体解剖者可在两周内进行)
2、格式：①另立专页、注明标题，②日期，③主持人，④参加人员姓名，⑤技术职称
5、审签：需有参与抢救的主治医师或以上人员审核签名
（1、2、4、5每项为5分，3每缺一小项扣3分。）
死亡记录
33分
1、时限：24小时内完成
2、格式：①另立专页、注明标题，②入院日期、③死亡时间（时、分）、④入院诊断、⑤死亡诊断、⑥死亡原因
3、内容：①入院情况，②诊治经过（重点记录病情演变、抢救经过）
（1、3、6每项占4分，2每缺一小项扣1分，4、5每缺一小项扣2分。）
三、合计总分
100分
检查者检查日期
病历质量考核评分标准讲解
病历质量考核评分标准
说明：1.本标准适用于医疗机构的终末病历和运行病历质量评价。
2.终末病历评价总分100分，甲级病历＞90分，乙级病历＞75分且≤90分，丙级病历≤75分。
3.运行病历评价总分85分。
甲级病历＞75分,乙级病历＞60分且≤75分，丙级病历≤60分。
4.表中。
*所列单项否决项共计9项，缺1项直接扣25分，为丙级病历，（单否病历不再续查）。
5。
扣10分的有8项,为乙级病历，在乙级病历基础上其他项目仍采取扣分累加的计分办法进行评价。
6。
对病历中严重不符合规范,而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。
7。
每项项目分值为该项目扣分上限，小项扣分分值累加不超过该项项目分值。
病历质量评分表
2.病程记录要及时反映上级医师查房及会诊的意见。病历中能及时反映三级查房，按期进行，有讨论分析，主任医师级，专业组，专科或全科大查房的讨论内容。（查房记录要简明扼要），记具体发言内容不能综合意见
不能反映减5
分没有讨论分
析-4分
3.病程记录要及时反映病情变化，分析判断，处理措施，效果等
不能及时的-4，分析不全-2分
未做到者-4
4.更改重要医嘱要记录原因，化验结果异常要记录处理措施
有原则错误-5
5、治疗用药或手术适应症选择合理
不合理的-3
6.死亡病历有按时间记录的抢救经过（包括各级医师在场），有死亡时间及死亡原因，死亡记录
记录不全2-4
7.住院过程中如有断发感染，要在病程，出院（或死亡）记录中有首页
没有记录-2，未做到-1~2分
共计
100分实得分病历等级甲乙丙
注：1、凡复杂疑难病人病历加3分至5分。
2、抽查病历丢失，找不到者每份扣总分5分。
3、90分以上为甲级病案，75分以下为丙级病案。
评审者：评审日期：
备注：
影响诊断
及治疗-3
诊断及
鉴别诊
断12
1.病历有分析，有诊断依据及鉴别诊断
依据不全-2分
有原则性错误-5
2.治疗计划合理，执行及时
不合理不及
时-2~4分
病程记
录25
1.病程记录及时，危急重病人随时记录，一般病人2-3天记一次，慢性病人不超过一周，术后当天要有简述手术情况的病程记录，术前后三天，每天至少记一次，住院病程超过一月有阶段小结
诊断不全-0.5药物过敏不注明-0.5缺一项-0.2
3.各级医师姓名要填写清楚，主治医师医名负责
死亡病例讨论评价表
20
分。2、体征或辅助检查不符 合要求每处扣2分。3、讨论目
存在的缺陷等；
的不明确每处扣2分。4、没有
初步的死亡原因扣5分
住院号：
总得分：
存在问题
得分
现
其他医生发言：人数不少于参 场
加讨论医生的60%。病史分析 查 1、发言每少1人扣2分。2、整
讨 论 内 容
、诊断及鉴别诊断（包括依
看 体病史分析遗漏或诊疗思路缺
主持人（科主任）重点对诊断 4 、治疗、死因和可能存在的不 30
足进行进一步的综合分析。
科室主任签字：
1、要有一个相对确定的死因 的诊断（10分）；2、抢救是 否及时、处理是否得当的判断 （10分）；3、经验和教训
（10分）；
医务科参加人签字：Байду номын сангаас
说明：评价得分与科主任绩效考核挂钩；
2 据）思路、治疗方向、可能的 20 病 陷每处扣3分。3、没有自己独
死因。后发言者对先发言者的 历 到的分析和见解，每人扣5分
观点表态后补充新的发言内
、
。
容，不要重复分析。
参
与
讨
3
论
主治医师补充诊治过程，分析 死因，指出可能存在的问题
20
1、没有死亡原因的诊断扣10 分，2、没有指出可能存在的
问题扣10分
死亡病例讨论效果评价表
科 患 者 评估项 序 目号
目 的
1
初步诊断：
评估要素
分 评估 值 方法
讨论目的是分析死亡原因，汲 取诊疗过程中的经验教训
10
查 看 病
年月日 评分标准
无目的或目的不明确不得分
1、病史不清晰扣5分、有意义
金阳县人民医院病历质量评分表
金阳县人民医院病历质量评分表科室：医师：患者姓名：床号：住院号：得分：□甲□乙□丙评审人：日期：年月日项目分值基本要求考核内容扣分标准扣分项目分值基本要求考核内容扣分标准扣分病案首页10分准确填写首页各项内容，不能空项。
*首页医疗信息未填写（空白）丙级入院记录20分6.体检项目齐全；要求全面、系统地进行记录。
7.有专科或重点检查。
既往史中与主要诊断相关内容有重要缺陷 1 *传染病漏报乙级缺个人史 2缺科主任或副主任医师以上人员签名 3 个人史中与主要诊断相关内容有重要缺陷 1缺主治医师签名 2 缺婚育史 1缺质控医师、护士签名 2 家族史中与主要诊断相关内容有重要缺陷 1门（急）诊诊断未填写或写错 5 缺体格检查 5门（急）诊诊断填写有缺陷0.5 体格检查遗漏主要阳性体征 3入院诊断未填写 2 体格检查缺有鉴别诊断意义的阴性体征 1入院诊断填写有缺陷0.5 体格检查顺序颠倒 1出院诊断未填写或错误乙级体格检查记录有缺陷 1出院诊断填写有缺陷（每项）2表格病历体检记录有漏项0.2/项出院情况栏未填写或填写缺陷1/项需写专科情况的病历缺专科情况 3院内感染栏未填写（个案登记表） 2 专科情况记录有缺陷0.5/项手术操作名称栏未填写或错误 5 辅助检查缺项（无标题或内容） 2手术操作名称漏填或填写有缺陷5/项辅助检查抄写有缺陷0.5/处有病理报告，病理诊断未填写或填写不全 2 缺初步诊断 3血型填写错误乙级初步诊断书写有缺陷 1血型漏填 2 缺住院医师签名 3药物过敏栏空白或填写错误 2 修改补充诊断不及时 3入院记录20分1.要求入院24小时内由住院医师完成入院录。
2.一般项目写齐全。
3.主诉体现症状+(部位)+时间；能导出第一诊断。
4.现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。
有鉴别诊断资料。
5.既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全*缺入院录丙级诊断主次颠倒2*无病历书写资格医生带教的学生病历由科主任或其他高年资医生的签名乙级病程记录40分1.首次病程记录应当在患者入院8小时内完成，内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划四部分。
病历质量检查评分表
死亡患者应有死亡抢救记录，放弃抢救者应有死亡病程记录
无记录
2分
62
出院记录
无出院记录或未在患者出院后24小时内完成
单项否决
63
死亡记录
无死亡记录或未在患者死亡后24小时内完成
单项否决
64
死亡病例讨论记录
无死亡病例讨论记录或未在患者死亡一周内完成
单项否决
65
护理记录
无护理记录
5分
知情同意 10分
66
记录不规范
0.5分/项
36
分析、判定及记录所使用的重要诊疗措施（CT、MRI等重要辅助检查、抗菌药物、放化疗等）
未记录或与医嘱、报告不相符
2分/次
37
严禁不合理复制病程记录
2次以上病程记录完全相同
5分
38
疑难病例讨论记录
疑难病例未进行讨论
5分
39
交、接班记录，转科记录、阶段小结
无记录或未在规定时间内完成
5分
40
交班接班记录或转入转出记录雷同
5分
41
抢救记录
无抢救记录或未在抢救结束6小时内完成
单项否决
42
有创诊疗操作记录
无有创诊疗操作记录或未在操作结束后即刻完成
5分
43
会诊记录
无会诊申请记录
5分
44
普通会诊意见记录未在发出申请后24小时内完成
5分
45
病程中未记录会诊意见及执行情况
1分/次
46
输血病程记录
病历质量检查评分表
医疗机构名称：
住院号： 患者姓名：
总分: 病历级别：
序号
检查要求
扣分标准
扣分分值
死亡病历质量评分表
上级医师查房记录及日常病程记录
10
1.主治、副主任（主任）医师首次查房记录按规定时间完成，内容规范
5-20/次
2.病程记录内容规范（记录病情变更连贯、诊疗措施及后果、辅助检查结果及临床意义、会诊缘由及履行情况、医嘱更改及理由等）
2-5/次
5/次
4.输血或输血成品当天应有输血病程记录（内容包含输血指征、品种及数量、有没有输血反应等）
5/次
5.有创检查（医治）操纵记录应有操纵者在操纵结束后即刻完成，内容记录规范（操纵过程、有没有不良反应及术后留意事项等）
5/次
6.危重患者病程中未记录向其近亲属告知的相干情况，无家属签字
5/次
死亡抢救记录
10
1.死亡抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记抢救记录（加以注明）
5-10/项
2.抢救医嘱应在抢救结束后即刻据实补记，抢救医嘱与抢救记录内容分歧
1.死亡后一周内完成（未确诊病例需死亡后24小时内完成）
20
2.记录内容完好规范（记录具体讨论定见及掌管人小结定见等）
2-5/项
知情同意书
20
1.手术、麻醉、输血及有创操纵应有患者签名的同意书
单项否决
10
10
4.同意书内容规范（说明医疗风险、替代医疗方案等），有医师签名及签字时间；手术同意书应有术者签名
2-5/项
5.拟定手术方式及手术范围与实际实施情况符合，若有变动，应另有交待、签字
10
10
5
20
辅助检查
10
1.住院48小时以上要有血、尿惯例化验结果
5
单项否决
3.辅助检查陈述单粘贴划一规范、精确无误，异常结果有标识表记标帜
2/项
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患者姓名：病历号：责任医师：
质控人员签名
书写项目
项目分值
检查要求
扣分情况说明
扣分分值
病案首页
5
各项目填写完整、正确、规范
1/项
住院病历
10
主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查及入院诊断符合规范要求
2-5/项
首次病程记录
10
病例特点、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划及健康宣教内容符合规范要求
4.住院期间检查报告单完整无遗漏（与医嘱相一致）
5
5.辅助检查申请单填写内容规范，无空项
2/项
书写基本规范
10
1.严禁涂改、伪造病历记录
单项否决
2.病历内容应客观准确不得互相矛盾
5/处
3.病历中严重拷贝错误
单项否决
4.在医疗文书中严禁模仿他人签名
10
最新文件----------------仅供参考--------------------已改成word文本---------------------方便更改
10
6.选择或放弃抢救措施应有患者近亲属签名的记录
10
7.危重病人应有病危通知单
5
8.所有死亡病例应签署尸检知情同意书
20
辅助检查
10
1.住院48小时以上要有血、尿常规化验结果
5
2.已输血病例中应有输血前九项检查报告单或化验结果记录
单项否决
3.辅助检查报告单粘贴整齐规范、准确无误，异常结果有标记
2/项
20
1.死亡24小时内完成
20
2.记录内容完整规范（内容除同出院记录内容要求外，应记录病情演变、抢救经过、死亡原因、死亡事件具体到分等）
2-5/项
死亡病例讨论记录
20
1.死亡后一周内完成（未确诊病例需死亡后24小时内完成）
20
2.记录内容完整规范（记录具体讨论意见及主持人小结意见等）
2-5/项
知情同意书
2-5/项
上级医师查房记录及日常病程记录
10
1.主治、副主任（主任）医师首次查房记录按规定时间完成，内容规范
5-20/次
2.病程记录内容规范（记录病情变化连贯、诊疗措施及效果、辅助检查结果及临床意义、会诊原因及执行情况、医嘱更改及理由等）
2-5/次
3.危重患者未在规定时间记录病程记录或上级医师查房记录
5/次
4.输血或输血制品当天应有输血病程记录（内容包括输血指征、种类及数量、有无输血反应等）
5/次
5.有创检查（治疗）操作记录应有操作者在操作结束后即刻完成，内容记录规范（操作过程、有无不良反应及术后注意事项等）
5/次
6.危重患者病程中未记录向其近亲属告知的相关情况，无家属签字
5/次
死亡抢救记录
10
20
1.手术、麻醉、输血及有创操作应有患者签名的同意书
单项否决
2.使用自费项目应有患者签名的知情同意书
10
3.非患者签名的应签署授权委托书
10
4.同意书内容规范（说明医疗风险、替代医疗方案等），有医师签名及签字时间；手术同意书应有术者签名
2-5/项
5.拟定手术方式及手术范围与实际实施情况相符，若有变动，应另有交待、签字
1.死亡抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记抢救记录（加以注明）
5-10/项
2.抢救医嘱应在抢救结束后即刻据实补记，抢救医嘱与抢救记录内容一致
2-5/项
3.抢救记录内容完整、规范（病情变化情况，抢救时间及措施，重要化验及检查结果分析、参加抢救人员姓名及职称、在场家属对抢救的意见等）
2-5/项
死亡记录