糖尿病患者健康管理服务规范精品PPT课件
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糖尿病管理规范PPT课件
医学营养治疗
食物交换份法操作步骤
第一步：确定每日饮食的总能量 根据身高、体型和劳动强度计算每日所需总能量
第二步：计算每日所需的食物交换份 每日所需总能量除以90，得出每日所需的食物交换份
第三步：合理分配一日三餐
根据三大营养素所占的比例，按早餐1/5、午餐2/5，晚餐2/5或早、午、晚各占1/3的 原则分配三餐中各类食物的份数，根据交换份表查出各类食物的重量
运动前后要加强血糖监测，运动量大或激烈运动时应建议患者调整食物及药物，以免发生
低血糖
运动治疗
注意事项
运动强度不可过大，运动量过大或短时间内剧烈运动，会刺
ห้องสมุดไป่ตู้
激机体的应激反应，导致儿茶酚胺等对抗胰岛素作用的激素 分泌增多，血糖升高，甚至诱发糖尿病性酮症酸中毒，对控 制糖尿病病情十分不利 若运动中患者出现了诸如血糖波动较大，疲劳感明显且难以 恢复等不适应的情况，则应立即减小运动强度或停止运动 活动量大或剧烈运动时应建议糖尿病患者调整饮食和食物， 以免发生低血糖
中等强度的体育运动包括：快走、打太极拳、骑车、打高尔夫球和园艺活动。较强体育运
每周最好进行2次抗阻运动，训练时阻力为轻或中度。联合进行抗阻运动和有氧运动可获得
运动项目要和患者的年龄、病情及身体承受能力相适应，并定期评估，适时调整运动计划 记录运动日记，有助于提升运动依从性
养成健康的生活习惯，将有益的体育运动融入到日常生活中
运动治疗
原则
运动治疗应在医师指导下进行 空腹血糖>16.7mmol/L、明显的低血糖症或者血糖波动较大、有糖尿病急性代谢并发症以
及各种心肾等器官严重慢性并发症者暂不适宜运动
运动频率和时间为每周至少150分钟，如1周运动5天，每次30分钟。研究发现即使进行少
糖尿病患者健康管理ppt课件
不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物 剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周时随访。 （3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出 现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内 主动随访转诊情况。 （4）对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进 目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。
.
7
健康体 检
糖尿病患者健康管理
对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康体 检，体检可与随访相结合。具体内容参照《城乡居民健 康档案管理服务规范》健康体检表。
有条件的地区增加眼底、糖化血红蛋白、尿酸、肌酐、 尿素氮、血脂、血常规、尿常规、心电图等辅助检查
.
8
糖尿病患者健康管理
病情观察及自我 监测
糖尿病患者健康管理规范
.
1
糖尿病患者健康管理
增加：健康体检增加空腹血糖 管理人群血糖控制率注释 2型糖尿病患者随访服务记录表填表说明中增加糖化血
红蛋白控制目标 删除：糖尿病患者健康管理率指标 省规范增加了强化管理内容、有条件
主要内容
服务对象 服务内容
注：最近一次随访血糖指的是按照规范要求最近一次随访的血糖，若失 访则判断为未达标，空腹血糖达标是指空腹血糖＜7mmol/L。
.
10
核查表1-2 糖尿病患者健康管理核查表
1、从考核地区的糖尿病患者健康管理人员名单或建档登记记录中，随机抽查 2016年已管理的糖尿病患者，核查真实性。 2、调查人员核实访谈对象姓名后，按照核查表要求进行访谈，并如实记录。根 据核查情况，在各题的选择项上打“√”，并将选项序号填在“回答”栏中。 3、调阅访谈对象的档案，根据访谈记录和档案记录，核查糖尿病患者健康管理 服务的真实性。 4、调阅访谈对象的档案，根据访谈记录和档案记录，核查2016年糖尿病患者健 康管理服务以及相应档案记录是否符合国家规范要求。 5、2016年度项目考核要求： （1）每县区随机抽查15份不失访的糖尿病患者健康管理档案，通过面对面访谈、 电话访谈、核查健康管理档案，核对糖尿病患者2016年内获得健康管理服务的 真实性、完整性。不真实档案按规定扣分，同时判断为不规范。真实档案核对档 案填写是否符合2011年版国家规范要求。 （2）在“核查表1-2糖尿病患者健康管理核查表”中，按要求完整记录访谈和核 查获得的信息。 （3）根据访谈和核查结果，完成“记录表B 质量核查记录表”和“记录表C 真 实性核查记录表”。
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健康体 检
糖尿病患者健康管理
对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康体 检，体检可与随访相结合。具体内容参照《城乡居民健 康档案管理服务规范》健康体检表。
有条件的地区增加眼底、糖化血红蛋白、尿酸、肌酐、 尿素氮、血脂、血常规、尿常规、心电图等辅助检查
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糖尿病患者健康管理
病情观察及自我 监测
糖尿病患者健康管理规范
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1
糖尿病患者健康管理
增加：健康体检增加空腹血糖 管理人群血糖控制率注释 2型糖尿病患者随访服务记录表填表说明中增加糖化血
红蛋白控制目标 删除：糖尿病患者健康管理率指标 省规范增加了强化管理内容、有条件
主要内容
服务对象 服务内容
注：最近一次随访血糖指的是按照规范要求最近一次随访的血糖，若失 访则判断为未达标，空腹血糖达标是指空腹血糖＜7mmol/L。
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核查表1-2 糖尿病患者健康管理核查表
1、从考核地区的糖尿病患者健康管理人员名单或建档登记记录中，随机抽查 2016年已管理的糖尿病患者，核查真实性。 2、调查人员核实访谈对象姓名后，按照核查表要求进行访谈，并如实记录。根 据核查情况，在各题的选择项上打“√”，并将选项序号填在“回答”栏中。 3、调阅访谈对象的档案，根据访谈记录和档案记录，核查糖尿病患者健康管理 服务的真实性。 4、调阅访谈对象的档案，根据访谈记录和档案记录，核查2016年糖尿病患者健 康管理服务以及相应档案记录是否符合国家规范要求。 5、2016年度项目考核要求： （1）每县区随机抽查15份不失访的糖尿病患者健康管理档案，通过面对面访谈、 电话访谈、核查健康管理档案，核对糖尿病患者2016年内获得健康管理服务的 真实性、完整性。不真实档案按规定扣分，同时判断为不规范。真实档案核对档 案填写是否符合2011年版国家规范要求。 （2）在“核查表1-2糖尿病患者健康管理核查表”中，按要求完整记录访谈和核 查获得的信息。 （3）根据访谈和核查结果，完成“记录表B 质量核查记录表”和“记录表C 真 实性核查记录表”。
型糖尿病患者健康管理服务规范PPT参考幻灯片
病例
不具备糖尿病诊断条件的社区，应尽早将患者转至上级医 院检查确诊，2周内随访转诊结果
既往有糖尿病史，目前血糖水平控制在正常范围者，亦应 诊断为糖尿病
对各种途径发现的确诊糖尿病患者尽可能送上级医院做糖
尿病并发症/合并症筛查
8
糖尿病高危人群判定标准
具有下列一项及以上危险因素者： 糖调节受损史：空腹血糖受损史(空腹血糖6.1-＜7.0mmol/L)
9
糖尿病高危人群判定标准
心脑血管疾病患者：脑卒中、冠心病等 有2型糖尿病家族史：2型糖尿病患者的一级亲属
（父母、子女、兄弟姐妹） 有妊娠糖尿病史或巨大儿（出生体重≥4kg）分娩史 年龄≥40周岁 有一过性类固醇糖尿病史 多囊卵巢综合征患者 长期接受抗精神病药物和/或抗抑郁药物治疗患者
12
糖尿病相关并发症/合并症
糖尿病相关并发症
糖尿病相关合发症
微血管并发症
糖尿病视网膜病变
糖尿病肾病
神经病变：感觉性包括足部 • 高血压：血压
损伤，自主神经性包括性功 ≥130/80mmHg
能异常和胃轻瘫等
• 血脂紊乱
大血管并发症
• 代谢综合征
心血管病
疾病：下肢血管病
2
服务对象
辖区内成年2型糖尿病患者，包括既往确诊和新确诊的2 型糖尿病患者
原则上以社区常住居民为重点， 常住居民是指在本社区 连续居住6个月以上的居民，包括户籍居民和非户籍居民
3
服务内容
2型糖尿病筛查 定期随访管理 全面随访评估 分类干预，按要求转诊 较全面的健康体检
4
2型糖尿病筛查
(建议有糖调节受损史者优先纳入管理)
10
2型糖尿病筛查途径
建立健康档案：通过社区建立人群健康档案时的血糖测量 和病史询问，发现高危人群和患者
不具备糖尿病诊断条件的社区，应尽早将患者转至上级医 院检查确诊，2周内随访转诊结果
既往有糖尿病史，目前血糖水平控制在正常范围者，亦应 诊断为糖尿病
对各种途径发现的确诊糖尿病患者尽可能送上级医院做糖
尿病并发症/合并症筛查
8
糖尿病高危人群判定标准
具有下列一项及以上危险因素者： 糖调节受损史：空腹血糖受损史(空腹血糖6.1-＜7.0mmol/L)
9
糖尿病高危人群判定标准
心脑血管疾病患者：脑卒中、冠心病等 有2型糖尿病家族史：2型糖尿病患者的一级亲属
（父母、子女、兄弟姐妹） 有妊娠糖尿病史或巨大儿（出生体重≥4kg）分娩史 年龄≥40周岁 有一过性类固醇糖尿病史 多囊卵巢综合征患者 长期接受抗精神病药物和/或抗抑郁药物治疗患者
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糖尿病相关并发症/合并症
糖尿病相关并发症
糖尿病相关合发症
微血管并发症
糖尿病视网膜病变
糖尿病肾病
神经病变：感觉性包括足部 • 高血压：血压
损伤，自主神经性包括性功 ≥130/80mmHg
能异常和胃轻瘫等
• 血脂紊乱
大血管并发症
• 代谢综合征
心血管病
疾病：下肢血管病
2
服务对象
辖区内成年2型糖尿病患者，包括既往确诊和新确诊的2 型糖尿病患者
原则上以社区常住居民为重点， 常住居民是指在本社区 连续居住6个月以上的居民，包括户籍居民和非户籍居民
3
服务内容
2型糖尿病筛查 定期随访管理 全面随访评估 分类干预，按要求转诊 较全面的健康体检
4
2型糖尿病筛查
(建议有糖调节受损史者优先纳入管理)
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2型糖尿病筛查途径
建立健康档案：通过社区建立人群健康档案时的血糖测量 和病史询问，发现高危人群和患者
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2.无糖尿病症状者，需择日重复测定血糖明确诊 断。
糖尿病诊断标准：采用WHO1999年标准
糖尿病诊断应尽可能依据静脉血浆血糖 ，而不是毛细血管血的血糖检测结果。
服务内容
2型糖尿病患者管理内容
人群筛查 （DM诊断+ 高危人群管理） 患者随访
患者健康检查
（一）患者的发现
目的
– 早诊断、早治疗和及早纳入管理
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
糖尿病分类:
根据病因分型及糖尿病病因分为四大类： 1型糖尿病；2型糖尿病；妊娠糖尿病；及其它特殊型 糖尿病。 1、1型糖尿病又被称为胰岛素依赖型糖尿病，多发生 于儿童和青少年，其它年龄较少。 2、2型糖尿病又被称为非胰岛素依赖型糖尿病，多发 生于40岁以上成年人及老年人。 3、妊娠型糖尿病是指妇女在孕期发生或发现的糖尿 病。 4、其它型糖尿病是指1型、2型和妊娠型糖尿病以外 的各种糖尿病：包括胰岛素疾病造成的、内分泌疾病 造成的、各种遗传病伴发的及药物导致的糖尿病、等
糖尿病预防
二级预防 早诊断、早治疗。糖尿病病人应进行正规的糖尿 病治疗，并终身治疗。尽早和尽可能的控制好患 者的血糖、血压，纠正血脂紊乱和肥胖，并预防 糖尿病并发症的发生。 三级预防 控制好血糖、血压、血脂，提倡健康生活方式， 选择科学的治疗方法，减少糖尿病并发症的残废 率和死亡率。
口服葡萄糖耐量试验（OGTT）
空腹8h后，晨7～9时开始，受试者空腹取血后，口 服溶于200～300ml水内的无水葡萄糖75g, 如用1 分子水葡萄糖则为82.5g；儿童则予每公斤体重 1.75g，总量不超过75g，糖水在5分钟内服完。 从服第一口糖开始计时，2小时取血。
患者。
健康体检：通过从业人员健康体检、职工健康检查检出糖尿
糖尿病规范化管理PPT课件
糖尿病是终身进展性疾病， 仅靠医护人员在医院短期护理，不能实现血糖长期达标。
第4页/共30页
自我管理的内容
生活篇 饮食
治疗篇 监测
运动
药物
第5页/共30页
糖尿病饮食自我管理原则
• 摄入适当热量， 注意平衡饮食量与劳动强度； • 平衡膳食,食物多样化 • 坚持少量多餐， 多饮水，限饮酒； • 配合用药时间定时定量进餐； • 家人督促，效果更佳；
第24页/共30页
胰岛素治疗注意事项
• 胰岛素使用中的注意事项
➢ 2～8°C保存，切勿冷冻； ➢ 预混胰岛素注射前需要充分摇匀； ➢ 根据不同胰岛素的起效时间按时进餐； ➢ 注意注射部位轮转； ➢ 针头不能重复使用； ➢ 需加强血糖监测。
第3代胰岛素（胰岛素类似物）更有效、方便、安全
第25页/共30页
其他监测指标
• 血压 • 体重及腰围 • 血脂 •足 • 肾脏 • 眼底 • 心血管病
以血糖自我监测为基础
第17页/共30页
自我血糖监测的好处
• 利于评价糖尿病治疗效果； • 及时发现低血糖； • 可指导患者更有效进行自我管理 国际、国内指南中均建议积极进行自我血糖监测
第18页/共30页
血糖监测时间点及适用情况
监测时间点
适用情况
餐前血糖 • 血糖水平很高时需关注空腹血糖 （含空腹血糖） • 有低血糖风险者
餐后2小时血糖 • 空腹血糖控制良好，但糖化血红蛋白不达标
睡前血糖 即时血糖
• 胰岛素治疗，特别是注射中长效胰岛素的患者
• 出现低血糖症状时 • 剧烈运动前后
第19页/共30页
何时需增加监测频率？
需要增加监测频率的情况
➢ 适当加餐，随身携带应急糖果以备低血糖时服用； ➢ 随身携带注明糖尿病病情的卡片－急救卡；
第4页/共30页
自我管理的内容
生活篇 饮食
治疗篇 监测
运动
药物
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糖尿病饮食自我管理原则
• 摄入适当热量， 注意平衡饮食量与劳动强度； • 平衡膳食,食物多样化 • 坚持少量多餐， 多饮水，限饮酒； • 配合用药时间定时定量进餐； • 家人督促，效果更佳；
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胰岛素治疗注意事项
• 胰岛素使用中的注意事项
➢ 2～8°C保存，切勿冷冻； ➢ 预混胰岛素注射前需要充分摇匀； ➢ 根据不同胰岛素的起效时间按时进餐； ➢ 注意注射部位轮转； ➢ 针头不能重复使用； ➢ 需加强血糖监测。
第3代胰岛素（胰岛素类似物）更有效、方便、安全
第25页/共30页
其他监测指标
• 血压 • 体重及腰围 • 血脂 •足 • 肾脏 • 眼底 • 心血管病
以血糖自我监测为基础
第17页/共30页
自我血糖监测的好处
• 利于评价糖尿病治疗效果； • 及时发现低血糖； • 可指导患者更有效进行自我管理 国际、国内指南中均建议积极进行自我血糖监测
第18页/共30页
血糖监测时间点及适用情况
监测时间点
适用情况
餐前血糖 • 血糖水平很高时需关注空腹血糖 （含空腹血糖） • 有低血糖风险者
餐后2小时血糖 • 空腹血糖控制良好，但糖化血红蛋白不达标
睡前血糖 即时血糖
• 胰岛素治疗，特别是注射中长效胰岛素的患者
• 出现低血糖症状时 • 剧烈运动前后
第19页/共30页
何时需增加监测频率？
需要增加监测频率的情况
➢ 适当加餐，随身携带应急糖果以备低血糖时服用； ➢ 随身携带注明糖尿病病情的卡片－急救卡；
糖尿病健康管理PPT课件
糖尿病的并发症
心血管疾病
长期高血糖可导致血管内皮损伤，促进动 脉粥样硬化的发生和发展，是糖尿病患者
发生心血管疾病的主要原因。
视网膜病变
长期高血糖可导致视网膜血管病变，出现 视物模糊、视力下降甚至失明等严重后果。
脑血管疾病
糖尿病患者发生脑血管疾病的风险比非糖 尿病患者高2-4倍，脑梗死、脑出血等脑 血管疾病是糖尿病患者常见的并发症。
新型糖尿病治疗手段的研究
新型药物研发
针对不同类型的糖尿病，研究开发更有效的药物，如针对胰岛素 抵抗或胰岛素分泌不足的靶向药物。
细胞疗法
利用干细胞或胰岛细胞移植等方法，修复或替代受损的胰岛细胞， 恢复胰岛素分泌功能。
基因疗法
研究基因编辑技术，对糖尿病相关基因进行修饰，从根本上改变糖 尿病的发展进程。
长期管理
对糖尿病患者进行长期管 理，包括饮食、运动、药 物治疗等，保持血糖稳定， 预防并发症的发生。
05 糖尿病的健康教育与心理 支持
糖尿病患者的健康教育
糖尿病基础知识
向糖尿病患者普及糖尿病的病因、 症状、诊断标准、治疗方法等基 础知识，提高患者对疾病的认知 水平。
饮食与运动指导
指导患者合理安排饮食，控制热量 摄入，适当进行有氧运动，以降低 血糖水平。
THANKS FOR WATCHING
感谢您的观看
要点二
详细描述
糖尿病是一种以高血糖为特征的慢性代谢性疾病，由于胰 岛素分泌不足或作用缺陷，导致体内糖、脂肪和蛋白质代 谢紊乱。长期高血糖可导致多种器官损害，尤其是眼、肾 、神经和心血管系统。根据病因和临床表现，糖尿病可分 为1型糖尿病、2型糖尿病、妊娠期糖尿病和其他特殊类型 糖尿病。不同类型的糖尿病在发病机制、治疗和预防方面 存在差异。
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糖尿病治疗的五架马车
保持适当运动并持之以
运 恒，缓和精神压力
动
运动的时间、频率及强度的确定
时间
频率
强度
餐后1~1.5小时运动 30-60分钟/次
>3次/周
运动后心率: 最大心率的50-70% 最大心率=220-年龄
提倡：晚餐后1小时进行锻炼。
ADA: physical activity/exercise recommendations for patients with type 2 diabetes
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运动强度的确定--自我认知法
运动量适宜：稍乏力、微汗、休息后恢复 运动量不足：无汗、无发热感，脉搏无改变，血糖无变化
运动量过大：乏力、大汗淋漓、胸闷 有并发症时，根据病情，在医生指导下酌情运动
24
糖尿病患者的运动原则
不宜参加激烈的比赛和剧烈的运动 应进行有一定耐力的、持续缓慢消耗的运动
原则：有氧运动 量力而行 持之以恒！ 注意：运动前应做好体检，并做好监测
Ø 加 强 宣 传 ，告知服务内容，使更多的患者和居民 愿意接受服务。
Ø 每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康 档案。
工作指标
2型糖尿病患者规范管理率 管理人群血2型糖尿病患者规范管理率
=按照规范要求进行2型糖尿病患者健康管理的人数/ 年内已 管理的2型糖尿病患者人数×100%
7
分类干预
对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改
进目标并在下一次随访时评估进展。
8
健康体检
• 对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康检查， 可与随访相结合；
• 具体体检内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健 康体检表；
• 除空腹血糖外，其余辅助检查项目不做硬性要求，可根据 实际情况开展。
1.有针对性的健康教育； 2.建议每年至少测量1次空腹血糖； 3.接受医务人员的健康指导。
5
2型糖尿病高危人群
随访评估
★对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检
测，至少进行4次面对面随访。
➢ 测量空腹血糖和血压并评估是否存在危机情况
1. 如出现血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L； 2. 收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg； 3. 有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸等； 4. 持续性心动过速（心率超过100次/分钟）； 5. 体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降
健康体检表
症状
一般状况:血压
生活方式
必须
脏器功能
做
查体:足背动脉搏动
高血压也 要做
辅助检查:空腹血糖(化验单)
现存主要健康问题
住院治疗情况
2型糖尿病患者随访流程图
服务要求
Ø 2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合 ，对未能按照要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、 社区卫生服务中心（站）医务人员应主动与患者联系，保证管 理的连续性。
2型糖尿病患者健康管理服务规范
--国家基本公共卫生服务规范（第三版）
主要内容
服务对象 服务内容 服务流程 服务要求 工作指标 附件：糖尿病患者随访服务记录表
服务对象
辖区内35岁及以上 常住居民中2型糖尿病患者。
服务内容
筛查
对工作中发现的2型糖尿病患者进行管理； 对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行：
其他
3 消失（双侧 左侧 右侧） 脉搏、呼吸、体温
足背动脉触诊：足背第一、二趾骨之间
2型糖尿病患者随访服务记录表
日吸烟量（支）
生 日饮酒量（两） 活
方
运 现在自己算，0次/周
式
动 要具体数值 5次/周
0分钟/次 30 分钟/次
指 主食（克/天） 导
心理调整
1 良好 2 一般 3 差
遵医行为
1 良好 2 一般 3 差
随访日期
和死亡原因。
随访方式
1门诊 2家庭 3电话
1无症状 2多饮 症 3多食 4多尿 5视力模糊 状 6感染 7手脚麻木 8下肢浮肿 9体重明显下降
其他
2型糖尿病患者随访服务记录表
血压（mmHg） 体 重（Kg） 体 体质指数（kg/m2）
1 触及正常
必查项 目
征 足背动脉搏动
2 减弱（双侧 左侧 右侧）
25
饮食治疗
目的
• 纠正代谢紊乱； • 减轻胰岛负荷； • 改善整体的健康水平； • 有利于减肥； • 降低餐后高血糖； • 有利于防止并发症。
饮食治疗
举例：患者赵**，男性，55岁，身高175cm，体重88kg，职业：会计 1.计算标准体重：175-105=70（kg）,实际体重88kg，超过理想体重的 20%，属于肥胖，会计属于轻体力劳动 2.计算每日所需总热量：70 ×（20—25）kcal/(kg.d)=1400-1750kcal 3.计算每日所需碳水化合物（g）：11×25=275g
真实档案 随访次数与方式符合国家规范要求 随访服务内容符合国家规范要求，随访记录填写
完整、正确 分类干预措施符合国家规范要求 进行年度健康体检，体检内容及记录完整正确
管理人群血糖控制率
=年内最近一次随访空腹血糖达标人数/年内已管理 的2型糖尿病患者人数×100%
最近一次随访空腹血糖：按照规范要求最近一次随 访的血糖，若失访则判断为未达标。
Ø 随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。
Ø 乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）可通过本地 区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现2型糖尿病患者 。
服务要求
Ø 发 挥 中 医 药 在改善临床症状、提高生活质量、防 治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法 开展2型糖尿病患者健康管理服务。
空腹血糖达标：空腹血糖＜7mmol/L
2型糖尿病患者随访服务记录表
随访日期 随访方式 症状 体征 生活方式 辅助检查 服药依存性
本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。
药物不良反应 低血糖发应
2型糖尿病患者随访服务记若失录访，表在随访日期
姓 名：
编号
处写明失访原因；若 死亡，写明死亡日期
等危险情况之一; 6. 或存在不能处理的其他疾病时;
7. 若不需紧急转诊，进行常规随访，询问上次随访到此次
随访期间的症状。
8. 测量体重，计算BMI，检查足背动脉搏动。
9. 询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸
烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。
10.了解患者服药情况。
•转诊，2 周内主动 随访。