高血压病历
原发性高血压完整病历
入院记录职业：农民 住址：XXXXXX病史供述者：本人可靠程度：可靠入院时间：2012年10月09日10时30分记录时间：2012年10月09日13时30分主诉：头晕、头胀痛20+年，加重伴心悸1天。
现病史：20年前患者不明原因常在晨起时出现头晕、头胀痛、头额颞部为甚、记忆力 减退、注意力不集中、睡眠欠佳。
激动或劳累后头晕、头胀痛明显加重。
在当地医院诊断 为“原发性高血压；”给予降压等相关治疗，病情明显好转。
1天前晨起出现头晕、头胀痛、双眼花伴心悸，无恶心、呕吐；无畏寒、发热；无腹泻、胸痛等症状，自服罗布麻片 病情无缓解，于今日来本院门诊求诊，门诊以原发性高血压，高血压性心脏病（代偿期）收住院。
患病以来精神尚可，胃纳差，大小便正常。
既往史：“原发性高血压”病史，长期服用罗布麻片，“慢性支气管炎”病史，先天 性失明，无内分泌、传染、遗传病史，否认药物、花粉及食物过敏史，无外伤及手术史， 无输血史。
个人史：生于重庆铜梁，未到过疫区，无烟酒等不良嗜好，无吸毒史；未婚。
家族史：父母双亡，死因不详；否认家族、遗传、血液性疾病。
体格检查发育正常，肥胖，神清合作，对答切题，自动体位，慢性病容，全身皮肤、巩膜无黄 染、瘀点、瘀斑；浅表淋巴结未扪及肿大，头颅五官无畸形，外耳道、口鼻腔无脓性分泌物，乳突、眼眶无青紫肿胀，乳突无压痛；双侧瞳孔等大等圆0.4cm,对光反射消失；口腔 粘膜无溃疡，咽喉部无充血水肿，扁桃腺不肿大。
颈部对称，颈软、无阻力，颈静脉无怒 张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺不肿大，气管居中。
胸廓对称无畸形，双侧肋间隙正 常，两侧呼吸运动对称、无增强减弱，节律规则，两侧语颤对称、无增强减弱，未触及胸 膜摩擦感、皮下捻发感。
两肺叩诊呈清音，双肺未闻及干、湿性啰音及哮鸣音。
心前区无T 36.5℃ P60次/分 R 22次/分 BP 150/90mmHg 。
姓名：XXXXXX性别：男 年龄：60岁 婚姻：未婚 民族：汉族 籍贯：XXXXXXXX隆起，心尖搏动在左锁骨中线内4-5肋间隙，心界无扩大，心率60次/分，心律，心音正 常，各心瓣区未闻及病理性杂音。
高血压门诊病历范文30份
高血压门诊病历范文高血压是一种常见的心血管疾病，为了更好地管理高血压患者的病情，门诊医生需要认真书写高血压门诊病历。
下面是一份高血压门诊病历范文，供大家参考。
一、病历范文**患者姓名：张三****性别：男****年龄：55 岁****婚姻状况：已婚****职业：工人****就诊时间：2023 年 2 月 15 日****就诊科室：高血压门诊****主诉：头晕、头痛一周****现病史：**患者一周前出现头晕、头痛症状，无明显诱因。
症状主要发生在早晨起床时和晚上睡觉前，伴有耳鸣、口干等症状。
患者平时有高血压病史，一直服用降压药物，但血压控制不佳。
**既往史：**患者有高血压病史 5 年，曾多次就诊，血压最高达到180/110mmHg。
患者有吸烟史 20 年，每天吸一包烟。
患者无其他慢性病史和手术史。
**家族史：**患者父亲有高血压病史，母亲有糖尿病病史。
**体格检查：**体温：36.5℃脉搏：75 次/分钟呼吸：18 次/分钟血压：160/95mmHg**心肺听诊：**心肺听诊未发现异常。
**实验室检查：**血常规、尿常规、肝功能、肾功能均未发现异常。
**诊断：**高血压病（三级）**治疗计划：**1. 继续服用降压药物，调整药物剂量和种类；2. 戒烟、限酒，改善生活方式；3. 每周定期测量血压，每月复诊。
**医生签名：李医生****日期：2023 年 2 月 15 日**二、病历记录注意事项1. 病历记录应真实、准确、完整，字迹清晰、工整。
2. 病历记录应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、实验室检查、诊断和治疗计划等内容。
3. 病历记录应按照时间顺序书写，每项内容应注明记录时间。
4. 病历记录中涉及患者隐私的内容应保密，不得泄露。
5. 病历记录应由医生签名，并注明日期。
高血压病、脑梗死病历模板
高血压首次病程记录记录时间:患者:1.主诉:心慌、胸闷10年，加重2天。
2.现病史:_患者自诉高血压病史20余年，最高血压180/100mmHg,一直口服硝苯地平缓释片10mg/次，2次/日。
血压控制较稳定。
10年前间断性出现心慌、胸闷症状，间断性住院治疗。
活血通络，对症治疗可缓解。
2天前因劳累再次出现心慌、胸闷症状。
无畏寒发热，无腹痛、腹泻症状。
无恶心、呕吐症状。
即来我院治疗。
门诊以“高血压3级”收入院。
病程中，咽部不适，咯痰。
食欲可，有尿频、尿急症状，大便无异常，睡眠可，体力、体重无明显异常。
3.既往史：在市第一人民医院确诊“2型糖尿病”6月余，口服二甲双胍缓释片0.5 BID ，血糖控制可。
有慢性尿道炎病史6月余，尿频、尿急，间断性服药（具体不详）可缓解。
有慢性咽炎病史，间断性出现咽部不适及咯粘液痰症状。
未治疗，抵抗力下降时易发作。
无结核病及传染病史，有青霉素、头孢过敏史，具体表现不详，无手术及外伤病史。
4.入院查体：T：36℃_P：54次/分_R：20次/分_BP：140/60mmHg_神志清楚，发育正常，步入病房，查体合作，全身皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，头无畸形，双侧瞳孔等大等圆，光反射灵敏，颈软，胸廓无畸形，双肺呼吸音清晰，双肺未及明显干湿性啰音，心率54次/分，心界无扩大，各瓣膜未闻及明显病理性杂音，腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常，双下肢不肿，生理反射存在，病理反射未引出。
5.门诊资料：缺。
初步诊断：1.高血压3级极高危 2. 2型糖尿病 3.慢性尿道炎 4慢性咽炎诊断依据：1.高血压3级极高危①XXX 女 76岁②因“心慌、胸闷10年，加重2天。
”③现病史:_患者自诉高血压病史20余年，最高血压180/100mmHg,一直口服硝苯地平缓释片10mg/次，2次/日。
血压控制较稳定。
10年前间断性出现心慌、胸闷症状，间断性住院治疗。
活血通络，对症治疗可缓解。
高血压病历模板
高血压病历模板一、患者基本信息•患者姓名：•性别：•年龄：•职业：•联系方式：•就诊日期：•主诉：二、既往病史•既往病史：•家族病史：•过敏史：•饮食习惯：•生活习惯：三、主要症状描述•高血压症状：•持续时间：•高血压的诱因：四、体格检查1. 血压测量•初次测量：–收缩压：–舒张压：•复查测量：–收缩压：–舒张压：2. 心血管系统检查•心率：•心律：•心脏听诊：•杂音：3. 神经系统检查•神经系统症状描述：•神经系统检查结果：4. 体重和身高测量•体重：•身高：5. 体质指数（BMI）•BMI计算结果：五、辅助检查结果1. 血常规•血红蛋白：•白细胞计数：•血小板计数：2. 尿常规•尿蛋白：•尿糖：•尿酮体：3. 肾功能相关指标•尿素氮：•肌酐：•尿酸：4. 血脂检查•总胆固醇：•甘油三酯：•低密度脂蛋白胆固醇（LDL）：•高密度脂蛋白胆固醇（HDL）：5. 血糖检查•空腹血糖：•餐后2小时血糖：•糖化血红蛋白：6. 心电图（ECG）•心电图结果：7. 超声心动图（Echocardiogram）•超声心动图结果：六、诊断•高血压病程：•并发症：•其他诊断：七、治疗方案1. 药物治疗•药物名称：•用药剂量：•用药频次：•用药途径：2. 非药物治疗•饮食调整：•锻炼计划：•减压方法：3. 随访计划•随访时间：•随访内容：八、就诊医生意见•治疗建议：•注意事项：•随访计划：以上为高血压病历模板，仅供参考。
请根据患者具体情况填写并完善相关内容。
高血压-病历模板
高血压-病历模板
患者信息:
- 姓名:
- 年龄:
- 性别:
- 职业:
- 联系方式:
主诉:
- 患者最主要的不适症状或问题。
现病史:
- 患者目前的症状和疾病情况。
- 症状的持续时间和频率。
- 与高血压相关的其他症状或并发症。
既往史:
- 过去的疾病史和手术史。
- 与高血压相关的既往病史。
家族史:
- 与高血压相关的家族成员病史。
个人史:
- 包括个人生活惯和生活环境。
药物史:
- 目前正在使用的药物，包括药物名称、剂量和使用频率。
- 对药物的耐受性和效果。
体格检查:
- 血压测量结果。
- 其他与高血压相关的体征。
- 相关身体部位或系统的检查结果。
辅助检查:
- 与高血压诊断和评估相关的实验室检查结果。
- 包括血液检查、尿液检查、心电图等。
诊断:
- 包括高血压的确诊和不同类型的高血压。
治疗计划:
- 目前的治疗方案，包括药物和非药物治疗。
- 治疗的目标和预期效果。
随访计划:
- 定期复诊和随访的安排。
备注:
- 其他需要记录的相关信息。
注意事项:
- 对患者的特殊情况或注意事项的说明。
编制人:
- 病历模板的制定者和记录人员。
日期:
- 病历记录的日期。
高血压病历书写模板范文
高血压病历书写模板范文# 高血压病历一、基本信息姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁职业：[具体职业，如教师、工人等]住址：[详细住址]联系电话：[电话号码]二、主诉“大夫啊，我这脑袋啊，老是晕乎乎的，就像里面有个小漩涡在转似的，而且有时候感觉心跳得特别快，就像打鼓一样，砰砰直响呢。
这种情况都有一阵子了，我就寻思着是不是血压又高了，以前就有点血压高的毛病。
”三、现病史患者自述在[具体时间，如几个月前或几年前]体检时发现血压偏高，但当时并无明显不适症状，未规律服药治疗。
近期，大约从[开始出现症状的时间]开始，无明显诱因出现头晕症状，呈间断性发作，程度时轻时重。
轻的时候就像喝了点小酒，有点晕乎乎的；重的时候感觉自己都站不稳，像在船上晃悠似的。
同时，伴有心悸症状，发作时能明显感觉到自己的心跳，心里慌慌的。
患者自述在头晕、心悸发作时，没有眼前发黑、肢体活动障碍或者胸痛等其他症状。
日常活动轻度受限，像爬楼梯、快走的时候，这些症状就会明显一些。
休息后症状可稍有缓解，但还是会时不时地发作。
患者发病以来，精神状态尚可，但是因为这个病啊，老是担心自己身体出啥大问题，睡眠质量也不太好，容易醒。
食欲倒是没受太大影响，大小便也正常。
四、既往史1. 高血压病史：患者于[首次发现高血压的时间]体检时发现血压升高，血压最高可达[具体血压数值，如160/100 mmHg]，间断服用过[降压药物名称，如果有]降压药，但未规律监测血压。
2. 否认糖尿病、冠心病等慢性疾病病史。
3. 无重大手术及外伤史。
4. 预防接种史不详。
五、个人史1. 吸烟史：患者有[X]年吸烟史，平均每天吸烟[X]支，目前仍在吸烟。
患者自己也知道吸烟不好，说“我这烟啊，就像个老伙计，想戒但是不好戒啊，现在生病了，也得想办法慢慢戒了。
”2. 饮酒史：有[X]年饮酒史，每周饮酒[X]次，每次饮酒量约为[具体量，如白酒[X]两或啤酒[X]瓶]。
3. 生活习惯：饮食偏咸，爱吃咸菜、腊肉这些腌制食品。
高血压病历
入院记录主诉：反复头晕5年，加重3天。
现病史：患者诉于5年前无明显诱因，反复感头晕，头重脚轻，持续约半小时，自行缓解无头痛、视物旋转、视物模糊，无恶心、呕吐，无心悸、面色潮红，无呼吸困难、发热，无咯血、发绀，无胸痛，无耳鸣、眼花，无晕厥、水肿，无四肢无力，无四肢疼痛等，曾多次就诊当地医院，测血压均高于150/95mmHg，血压最高达180/105mmHg，诊断为“高血压病”，不规则服用“尼群地平10mg qd”等治疗，血压控制尚可，波动于正常范围。
入院前3天，感头晕，头重脚轻，持续性，休息不能缓解，无视物模糊、视物旋转，无恶心、呕吐，无四肢无力、二便失禁，无意识障碍，无心悸、气促，就诊我院，门诊查血压180/100mmHg拟“高血压病”收住入院。
自发病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，二便如常，体重无明显化。
既往史：否认“冠心病、糖尿病”病史。
否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。
否认有药物及食物过敏史。
否认有手术、外伤史。
否认输血史。
预防接种史不详。
个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。
无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。
否认到过传染病、地方病流行地区。
否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。
无不良嗜好，生活习惯规律，无冶游史。
月经史：14岁5~7 28~30，2016年9月10日，经量一般色红，无血块及痛经，月经周期规则，量正常。
白带正常，无痛经史。
婚姻史：25岁结婚，育1子1女，配偶及子女身体健康。
家族史：家族中否认与遗传有关疾病及与患者同样疾病。
父、母、子、女健康状况良好，无持殊病史可询。
体格检查T36.5℃P78分R22次/分BP180/100mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作。
全身皮肤黏膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结无肿大。
头颅五官发育正常，额纹对称，双巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。
双耳廓无畸形，双外耳道无异常分泌物流出，乳突无压痛，双耳粗测听力正常。
高血压的病历
高血压的病历
一、临床表现
患者男性，54岁，因右侧前臂外展酸痛3个月，发现其血压已高于正常范围，目前高血压已控制在160/90 mmHg，患者未发现心率加快等其他症状。
二、病史
患者体格检查无异常，未发现体型肥胖或血脂异常。
以前无高血压史，不抽烟、不饮酒，每日进行一定强度的体育锻炼。
三、检查及相关检验结果
1.血压测量：收缩压160 mmHg，舒张压90 mmHg，pulse rate 79/min，正常范围以内。
2.全血细胞计数：白细胞正常，血糖正常，血肌酐、总胆红素正常。
3.尿常规检查未发现异常：尿糖正常，尿比重1.020，血沉正常。
4.尿钠正常：尿钠133mmol/L(正常范围为136mmol/L以下)，尿钾正常。
四、诊断
患者符合高血压患者诊断标准“JNC7指南”：收缩压≥140 mmHg或舒张压≥90 mmHg，或两者均可。
五、治疗及措施
1.遵医嘱服用降压药：缩支酮类/氨氯地平/非甾体抗炎药的治疗，缩支酮类
2.5mg，氨氯地平2.5mg，一日1次，同时每日服用非甾体抗炎药5mg。
2.调整饮食：改善饮食习惯，多吃新鲜蔬菜，少吃含盐食物，每日盐摄入量小于5克，戒烟限酒；
3.体育锻炼：每日进行心肺锻炼，促进血液循环；
4.定期检查：每月定期进行血压检查，调整治疗方案和用药剂量；
5.定期进行血脂检查、血糖检查，了解病情变化。
高血压大病历模板
高血压大病历模板病历号：******患者信息：姓名：**性别：**年龄：**联系方式：**主诉：患者主诉长期头痛、头晕，血压升高，精神疲劳，食欲减退等不适症状，持续时间约**个月。
现病史：患者**年前开始出现上述不适症状，前期偶有头痛、头晕，但多为自行缓解。
近**个月症状逐渐加重，头痛频繁发作，时有头晕、耳鸣等症状，近期血压测量结果显示高于正常范围。
既往史：1. 糖尿病：否（如有，请注明）家族史：父亲患高血压个人史：吸烟史：无饮酒史：每周饮酒1-2次，饮酒量为每次**两体格检查：1. 一般情况：神志清楚，精神状态一般2. 血压：收缩压** mmHg，舒张压** mmHg3. 心率：**次/分钟4. 体重：**kg5. 身高：**cm7. 体表面积：**m^2辅助检查：1. 完整血常规：血红蛋白**g/dL, 红细胞比容**%，白细胞计数**个/μL, 血小板计数**个/μL2. 尿常规：（未见异常结果可不填写）5. 肾功能：尿素氮**mmol/L，肌酐**umol/L6. 血脂水平：总胆固醇**mmol/L，甘油三酯**mmol/L, 低密度脂蛋白胆固醇**mmol/L, 高密度脂蛋白胆固醇**mmol/L初步诊断：高血压，待进一步检查评估及确诊治疗计划：1. 适当休息，避免剧烈活动。
2. 调整饮食结构，摄入低盐低脂饮食。
3. 增加体育锻炼，有氧运动为主。
4. 药物治疗：开具XX药物，按**用法用量使用。
5. 随访：约定下次随访时间为**，如有不适或血压异常，请及时就诊。
6. 健康宣教：向患者及家属详细介绍高血压的预防及日常护理知识。
备注：1. 肾功能、心电图等常规检查结果正常。
2. 患者需定期测量血压并记录，注意观察可能出现的不适症状。
签名：医生姓名日期：年月日。
全科高血压soap病历范文
全科高血压soap病历范文
主诉:我这几天测血压都测到比较高,请问医生看看是什么原因导致的,如何治疗。
现病史:患者,岁,月日来我院就诊。
患者表示,这两三天他自己用家庭血压计测血压时,静息血压一直在140-150/90-100之间波动,相对之前都是正常的。
没有明显脑幻觉、头晕等症状。
既往史:无特殊既往史。
体格检查:体温36.5°,心率80次/分,呼吸18次/分。
除血压略高外,其他各系统查体无明显异常。
实验室检查:血常规、肝功、肾功、血脂等尚未进行检查。
社会功能:工作型态未见异常,生活功能正常。
诊断性鉴别:1. 暂时性高血压:可能原因未明,需观察随访;2. 恶性高血压:是否存在靶器官损害待进一步检查;3. 基础性高血压:需长期随访确诊。
处理与预后:1. 告知患者高血压危险性及重要性,建议长期定期血压监测;2. 开立甲铵灵片0.1每日一次,观察1周;3. 准备做基础检查尚未进行,建议患者1周后回诊;4. 告知患者饮食控制与运动控制等生活方式调整的重要性。
预后待进一步观察判断。
(完整版)高血压全套病历
姓名毛继康出生地江苏性别男性军兵种地方年龄51 岁职业及工种居民民族汉族入院日期2009年09月07日9：00婚姻状况已婚病史记录日期2009年09月07日9：30工作单位：无家庭地址：252医院西院病情陈述者及可靠程度：患者本人，可靠【主诉】间断性头晕头痛10余年，加重1周。
【现病史】患者自述近10年来常出现间断性头晕、头痛，不伴视物模糊、黑朦及晕厥，无胸痛、胸闷，无恶心、呕吐等不适症状，血压最高达160/100mmHg，间断服用“卡托普利、利血平、硝苯地平”等降压药物治疗，血压控制在120/80mmHg左右。
1周前患者再次出现头晕、头痛等不适症状，不伴胸闷、发憋、心悸及恶心等症状，无呕吐物，无胸痛、放射痛，无咳嗽、咳痰等不适症状，自行服用药物，症状可缓解。
今日为求进一步治疗，以“高血压病2级”收入我科。
患者发病以来，精神、睡眠可，大小便正常。
【既往史】既往体健；否认肝炎、结核等传染病史及接触史，无外伤手术史，无药物过敏史，无输血史，预防接种史不详。
【个人史】生于江苏，久居河北，无疫区、疫水、放射性物质及毒物接触史，否认传染病及禽类接触史，嗜少量烟酒史。
适龄结婚，爱人体健。
【家族史】子女体健，家族中无遗传性、传染性病史。
【体格检查】体温37.1℃脉搏78次/分呼吸20次/分血压120/75mmHg。
发育正常，营养中等，神清语利，自主体位，查体合作。
全身皮肤、粘膜无黄染，未见出血点、瘀斑及皮疹，周身浅表淋巴结未触及。
头颅无畸形，双眼睑无浮肿，球结膜无充血、水肿，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。
耳廓对称无畸形，外耳道无异常分泌物，双侧乳突区无压痛，粗测听力正常。
鼻外观无畸形，鼻前庭无异常分泌物，鼻中隔居中，通气畅，各组副鼻窦区无压痛。
口唇无紫绀，口腔粘膜光滑无溃疡，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。
颈对称无畸形，无颈静脉怒张，无颈动脉异常搏动，颈无抵抗，气管居中，甲状腺不大，未闻及血管杂音。
胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度均匀一致，节律规整，触觉语颤均等，无增强及减弱。
高血压病历模板书写规范范文完整
XXX市XX医院入院记录姓名：蔡XX 出生地：普宁池尾门诊号：20XXXX2性另∣J:女住址：普宁池尾住院号：369375年龄：77岁职业：农民民族：汉族入院时间：20XX-2-22婚姻状况：已婚记录时间：20XX-2-22籍用贝广东XX 病史陈述者：患者项目（按主诉、现病史、过去史、本人史、家族史、体格检查、专科情况、诊断等顺序填写）主诉：反复头晕乏力3天现病史：患者于3天前无明显诱因出现头晕，非旋转样，间有头痛，伴胸闷心悸，伴全身乏力，伴颜面潮红，伴腹胀纳差，在当地诊所就治，具体用药不详，疗效欠佳，反复发作，遂来诊，现拟“高血压病”收入本区。
起病以来，无意识障碍，无发热畏寒，无胸痛咯血，无呕吐气促，精神疲，胃纳睡眠差，大便干结。
过去史：患有“高血压病3级及慢性胃炎”病史多年余，不规则服用硝苯地平等治疗。
患有“慢性胃炎”病史多年。
否认“糖尿病、冠心病、肾病”等其他病史，否认“结核、肝炎、吸虫病”等传染病史，否认食物及接触过敏，否认外伤、中毒、手术及输血史,预防接种史不详。
个人史：原籍出生长大，未涉足疫区及接触疫水，无工业毒物及放射性物质接触史，否认吸烟、嗜酒不良嗜好。
育史：14岁月经来潮，经期4-7天，月经周期28-30天，50岁停经，否认停经后阴道不规则流血流液史。
适龄婚育，子女体健。
家族史：家人体健，否认家族遗传病史。
T： 36.7 ℃P： 70次/分R： 20次/分BP：169∕79mmHg发育正常，营养中等，急性病容，呼吸平顺，自动体位，神志清楚，精神疲倦，构音清晰，言语流利，对答合理，查体合作。
全身皮肤、巩膜无黄染，皮肤弹性可, 无水肿、出汗、紫瘢、皮疹、溃疡、结节等，无肝掌、蜘蛛痣。
全身浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅无畸形，五官端正。
眼球活动自如，双瞳孔等圆等大，直径约0. 25cm,XX 市XX 医院入院记录住院号：3690005对光反射灵敏。
颈软，无抵抗，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大，颈部听诊未闻及 血管杂音。
病历高血压
北京协和医院住院病案首页科别：内科住院号:姓名：王海荣籍贯：性别：女出生：1971年6月年龄：43岁民族：汉现住址：婚姻：已婚工作单位：无职业：无入院日期：2014年11月5日上午9时0分病史陈述者：本人病历完成日期：2014年11月5日可靠程度：可靠过敏史：无主诉：反复头晕、头闷、胸闷十余年年，加重两天现病史: 该患十年前无明显诱因出现头晕、头闷、胸闷症状，在附近诊所给予口服丹参、维脑路通、银杏叶胶囊等药物治疗，略有好转。
在哈尔滨医院诊为高血压，冠心病。
昨天头晕、头闷及胸闷症状加重，今日为求系统方便治疗，故入我院求治。
既往高血压、冠心病史十年，糖尿病史四年。
以“腔隙性脑梗塞、高血压、Ⅱ型糖尿病”收入院。
患者此次发病精神、睡眠欠佳，饮食不振，二便正常。
既往史：既往高血压，糖尿病四年。
否认有肝炎、结核等病。
无药物及食物过敏史，无外伤、手术及输血史。
系统回顾呼吸系统：无咯血、呼吸困难、胸痛、食欲不振、发冷、发热、盗汗史。
循环系统：胸闷、无气短，无心前区疼痛、呼吸困难、咳嗽、咯血，无水肿、腹水、肝区疼痛。
无风湿热、心脏疾病、动脉硬化等病史。
消化系统：食欲差、无反酸，无嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、呕血及黑便史，无发热与皮肤巩膜黄染，无体力、体重的改变，无口腔疾病，上述症状与食物种类、性质的关系及精神因素无影响。
泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难及浮肿史，尿量和夜尿量如常，尿的颜色淡黄色，无尿潴留及尿失禁等，无腹痛，无放射痛，无咽炎、水肿、出血。
血液系统：无苍白、乏力、头晕、皮下瘀点、瘀斑、反复鼻衄、齿龈出血、黄染、出血点、血肿、淋巴结肿大、肝肿大、脾肿大、骨骼痛史。
内分泌及代谢系统：无营养障碍、怕热、乏力、多饮、多食、多汗、消瘦、胃寒、头痛、视力障碍、心悸、食欲异常、烦渴、多尿、水肿史，无体格、骨骼、甲状腺、体重、皮肤、毛发等改变，无发育畸形。
神经精神系统：头晕、无耳鸣、晕厥、失眠或嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、视力障碍、感觉异常、性格改变、记忆力和智力减退及精神错乱史。
高血压中医病历范文
高血压中医病历范文高血压是一种常见的心血管疾病，中医治疗高血压有其独特的理论和方法。
本文将介绍一份高血压中医病历范文，以供参考。
下面是本店铺为大家精心编写的4篇《高血压中医病历范文》，供大家借鉴与参考，希望对大家有所帮助。
《高血压中医病历范文》篇1患者姓名：张三性别：男年龄：56 岁职业：干部初诊时间：2019 年 6 月 1 日就诊地点：某中医医院主诉：头痛、头晕、耳鸣、失眠、腰酸腿软等症状，血压高。
现病史：患者于 2 年前检查出血压高，一直服用降压药物，但症状仍有反复。
近日症状加重，故来就诊。
既往史：无重大疾病史，有吸烟史和饮酒史。
家族史：父母有高血压病史。
中医诊断：肝肾阴虚，肝阳上亢。
西医诊断：高血压病。
治疗计划：1. 中药治疗：使用六味地黄丸加减，滋阴养肝，平肝潜阳。
2. 针灸治疗：选取太冲、太溪、风池、曲池等穴位，平补平泻，调节阴阳平衡。
3. 生活方式调整：戒烟限酒，避免过度劳累，保持心情舒畅。
4. 西医治疗：继续服用降压药物，定期复查血压。
随访计划：每周一次，共治疗 4 周。
疗效评估：1. 症状改善：头痛、头晕、耳鸣、失眠、腰酸腿软等症状明显减轻。
2. 血压控制：治疗后血压平稳下降，降至正常范围内。
3. 生活质量提高：患者生活质量明显提高，精神状态良好。
本病历范文展示了中医治疗高血压的诊疗过程和治疗方案，症状和疗效评估等内容。
《高血压中医病历范文》篇2标题：高血压中医病历范文患者姓名：张三性别：男年龄：55 岁职业：干部籍贯：山东省青岛市就诊日期：2023 年 2 月 15 日一、主诉患者主诉：头痛、头晕、耳鸣、失眠一周。
二、现病史患者一周前出现头痛、头晕、耳鸣、失眠等症状，无明显诱因。
曾在当地医院就诊，给予西药降压治疗，症状略有缓解，但仍有反复。
今来我院就诊，要求中医治疗。
三、既往史患者有高血压病史 5 年，曾服用多种西药降压药物，血压控制不佳。
否认其他慢性病史和手术史。
四、家族史患者父母均有高血压病史，否认其他家族遗传病史。
高血压病历现病史
病例特点：1.老年女性，慢性病程，急性起病。
2.既往有“高血压”病史6年，最高血压160/100mmHg，规律口服“依那普利片、硝苯地平片、叶酸片”。
3.患者1周来无明显诱因出现头晕、头痛伴心慌，呈阵发性，无胸痛，无眩晕、耳鸣，无恶心、呕吐，在我院门诊测血压最达170/102mmHg，给予口服施慧达、马来酸依那普利片治疗1周，血压仍控制不平稳，今为进一步治疗，遂来我院，门诊测血压170/100mmHg后收住院。
4.查体：体温：36.5℃，脉搏：75次/分，呼吸：18次/分，血压：178/100mmHg。
双肺呼吸音清，未闻及干湿鸣音。
心界不大，心率75次/分，律齐。
腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张,肠鸣音4次/分。
神经系统：神志清，言语含糊，双侧瞳孔等大等圆。
直径约2.5mm，对光反射存在，伸舌居中，口角无歪斜，四肢肌力正常，肌张力正常，双下肢轻度水肿，双侧病理征（-）。
初步诊断：1.原发性高血压 2.腔隙性脑梗死诊断依据：1.老年女性，慢性病程，急性起病。
2.既往有“高血压”病史6年，最高血压160/100mmHg，规律口服“依那普利片、硝苯地平片、叶酸片”。
3.发作性头晕、头痛1周。
4.查体：体温：36.5℃，脉搏：75次/分，呼吸：18次/分，血压：178/100mmHg。
双肺呼吸音清，未闻及干湿鸣音。
心界不大，心率75次/分，律齐。
腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张,肠鸣音4次/分。
神经系统：神志清，言语含糊，双侧瞳孔等大等圆。
直径约2.5mm，对光反射存在，伸舌居中，口角无歪斜，四肢肌力正常，肌张力正常，双下肢轻度水肿，双侧病理征（-）。
鉴别诊断：1.脑出血：多表现为剧烈头痛及喷射性呕吐，头颅CT可鉴别。
2.颈椎病：多表现为颈部不适，头晕头痛与颈部转动有关，颈椎片有异常表现。
治疗计划：1.Ⅱ级护理2.低盐低脂饮食，注意休息，加强陪护。
3.完善相关检查，给予吸氧、活血化瘀、改善循环、控制血压及抗血小板聚集等对症治疗。
高血压门诊病历范文
高血压门诊病历范文患者基本信息：姓名，李某性别，男年龄，60岁职业，退休。
主诉，头痛、头晕、心悸3年，加重伴胸闷1周。
现病史：患者3年前无明显诱因出现头痛、头晕、心悸症状，未予重视未就诊，自行服用复方降压片缓解，未规范治疗。
1周前头痛、头晕、心悸加重，伴胸闷，无明显诱因，无明显恶心、呕吐，无活动后加重，无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，无胸痛、胸闷，无呼吸困难，无下肢水肿，无尿频、尿急、尿痛，无视物模糊，无四肢乏力，无言语不清，无抽搐，无意识障碍，无尿失禁，无大便次数及性状异常。
门诊以“高血压门诊”收入院。
既往史：1.否认高血压病史及家族史。
2.否认冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、哮喘等疾病史。
3.否认手术、外伤史。
4.否认输血、过敏史。
个人史：1.饮食，荤素均衡，可进食。
2.睡眠，正常。
3.大小便，正常。
4.体育锻炼，可。
5.吸烟酗酒，否。
6.精神状态，良好。
体格检查：患者神志清楚，表情自如，面色红润，无急促、无呼吸困难，无黄染、无杵状指、无胸廓畸形，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大，双肺呼吸音清，心率80次/分，心律齐，未闻及杂音，腹软，无压痛，肝、脾未及，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查：1.血常规、尿常规、血生化，未见明显异常。
2.心电图，窦性心律，T波改变。
3.胸部X线片，未见明显异常。
4.脑CT/MRI，未见明显异常。
5.心脏彩超，左心室肥大，EF 60%。
诊断：1.原发性高血压2级。
2.冠心病。
处理措施：1.控制血压，降低血脂。
2.规范用药，加强心脏保护。
3.生活规律，合理饮食。
4.定期复查，随访。
注意事项：1.避免情绪激动，加重病情。
2.避免剧烈运动，控制体重。
3.定期监测血压、血糖、血脂。
4.遵医嘱，规范用药。
随访计划：1.每月门诊复查一次。
2.定期监测血压、心电图。
3.定期复查心脏彩超。
以上为患者高血压门诊病历范文，希望对您有所帮助。
高血压全套病历
姓名毛继康出生地江苏性别男性军兵种地方年龄51 岁职业及工种居民民族汉族入院日期2009年09月07日9：00婚姻状况已婚病史记录日期2009年09月07日9：30工作单位：无家庭地址：252医院西院病情陈述者及可靠程度：患者本人，可靠【主诉】间断性头晕头痛10余年，加重1周。
【现病史】患者自述近10年来常出现间断性头晕、头痛，不伴视物模糊、黑朦及晕厥，无胸痛、胸闷，无恶心、呕吐等不适症状，血压最高达160/100mmHg，间断服用“卡托普利、利血平、硝苯地平”等降压药物治疗，血压控制在120/80mmHg左右。
1周前患者再次出现头晕、头痛等不适症状，不伴胸闷、发憋、心悸及恶心等症状，无呕吐物，无胸痛、放射痛，无咳嗽、咳痰等不适症状，自行服用药物，症状可缓解。
今日为求进一步治疗，以“高血压病2级”收入我科。
患者发病以来，精神、睡眠可，大小便正常。
【既往史】既往体健；否认肝炎、结核等传染病史及接触史，无外伤手术史，无药物过敏史，无输血史，预防接种史不详。
【个人史】生于江苏，久居河北，无疫区、疫水、放射性物质及毒物接触史，否认传染病及禽类接触史，嗜少量烟酒史。
适龄结婚，爱人体健。
【家族史】子女体健，家族中无遗传性、传染性病史。
【体格检查】体温37.1℃脉搏78次/分呼吸20次/分血压120/75mmHg。
发育正常，营养中等，神清语利，自主体位，查体合作。
全身皮肤、粘膜无黄染，未见出血点、瘀斑及皮疹，周身浅表淋巴结未触及。
头颅无畸形，双眼睑无浮肿，球结膜无充血、水肿，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。
耳廓对称无畸形，外耳道无异常分泌物，双侧乳突区无压痛，粗测听力正常。
鼻外观无畸形，鼻前庭无异常分泌物，鼻中隔居中，通气畅，各组副鼻窦区无压痛。
口唇无紫绀，口腔粘膜光滑无溃疡，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。
颈对称无畸形，无颈静脉怒张，无颈动脉异常搏动，颈无抵抗，气管居中，甲状腺不大，未闻及血管杂音。
胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度均匀一致，节律规整，触觉语颤均等，无增强及减弱。
高血压临床大病历
高血压临床大病历姓名：李先生性别：男年龄：55岁病历号：2023999入院日期：2023年11月15日主诉：李先生主诉头痛、头晕、心悸已有3个月，近期发作频繁，血压偏高。
现病史：于3个月前开始出现头痛、头晕、心悸的症状，最初在家自行测量血压为150/90mmHg，开始并未引起重视。
然而，近期这些症状加重，并伴有视力模糊和气促等不适感。
前往当地医院就诊，在医院血压测量为160/100mmHg。
医生建议住院进一步评估和治疗。
既往病史：既往健康状况良好，无慢性疾病。
无手术史和外伤史。
家族史：父亲患有高血压，母亲患有糖尿病。
个人史：李先生抽烟史15年，平均每天吸烟15支。
饮酒史未提及。
无药物过敏史。
体格检查：一般情况：面色正常，自主呼吸，精神尚可。
生命体征：血压180/110mmHg，脉搏80次/分钟，体温36.5摄氏度，呼吸19次/分钟。
神经系统检查：神志清楚，语言流畅，无面部、四肢瘫痪及感觉异常。
心血管检查：心率规整，无心律不齐，心音有力，无杂音。
辅助检查：1. 血常规：白细胞计数、血红蛋白含量、血小板计数均在正常范围。
2. 尿常规：尿蛋白1+，尿糖阴性。
3. 血生化：血清肌酐、血尿素氮、尿酸、血糖、血脂均在正常范围。
4. 心电图：窦性心律，心率80次/分钟。
5. 胸部X线片：心脏形态大小正常，肺纹理清晰。
6. 腹部B超：脾、肝、胰、肾等腹腔脏器大小形态无明显异常。
初步诊断：初步诊断为原发性高血压。
治疗计划：1. 控制血压：根据李先生的病情，开始口服降压药物，如ACEI或ARB 类药物，并根据血压监测结果调整药物剂量。
2. 饮食调理：推荐低盐、低脂、高纤维的饮食，避免高盐、高脂食物。
3. 生活方式干预：建议戒烟，减少酒精摄入量，适量增加锻炼。
4. 定期随访：定期测量血压并调整治疗方案，了解病情变化。
随访计划：定期复诊，每月一次复查血压，并根据血压控制情况调整治疗方案。
同时，进行相关检查以评估靶器官损害情况，如心脏超声、眼底检查等。
高血压病历
入院记录科别：康复科病床号：9 门诊号：住院号：xxxx姓名：王××性别：男年龄：36 岁出生地：梓潼住址：县城某单位婚况：已婚职业：干民族：汉单位：发病节气：小寒后4 天入院日期：2011 年1 月10 日10:00 记录日期：2011 年1 月10 日11:00 病史陈述者：患者本人主诉：右膝关节内固定术后1 月余现病史：患者35 天前在路上行走时，被一辆摩托车迎面撞倒后致右腿肿胀疼痛不能站立，立即被120 急救送入我院外2 科，经X 光摄片后提示：右侧髌骨横断性骨折，遂收入住院治疗，并于2010 年12 月10 日10:00 在持硬麻醉下行右侧髌骨内固定术，术后继续给予对症治疗，于今日10:00 转入我康复科治疗，入院时症见：患者体形肥胖、拄双拐步入病房、语言清晰、面色红润、纳食尚可、二便正常。
既往史：既往体健，否认食物药物过敏史及输血史。
个人史：出生于本地，工作于本地，余无特殊。
婚育史：2005 年结婚，育有1 女，5 岁，均体健。
家族史：否认家族遗传病史。
体格检查T：37.2℃，P：70 次/分，R：21 次/分，BP：120/75mmhg 望、闻、切诊：患者体形肥胖，营养良好，神志清楚、面色红润、精神较好，语言清晰，舌质青紫，苔白腻、脉涩。
皮肤粘膜无黄染，未见斑疹及瘰疬，浅表淋巴结无肿大，气管居中、颈项无强直，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音，心律70 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部膨隆，肝脾未扪及肿大，脊柱无畸形，肛门生殖器未见异常，各生理反射存在，病理反射未引出。
专科检查：右膝关节略肿胀，局部皮色微红、扪之皮温稍高，右浮髌试验（+），右膝关节活动度减小，邻肢角度为1600，右膝单腿直立试验（+）并伴运动性疼痛，，疼痛4 级。
实验室检查：X 光摄片示：骨折部位对位对线良好，钢板，钢钉无移位（术后检查）中医辨病辩症依据：此病属于中医膝痹范畴，证属气滞血瘀。
高血压门诊病历范文
高血压门诊病历范文基本信息•姓名：张三•性别：男•年龄：60岁•就诊日期：2021年6月1日•就诊科室：心血管内科门诊•主诉：头晕、头痛、心悸1年现病史患者自述头晕、头痛、心悸1年，无明显诱因，无伴随恶心、呕吐、视力模糊等症状。
近期头晕加重，伴有耳鸣，血压测量值较高，故前来就诊。
既往史•高血压病史：10年，未规律用药•冠心病史：5年，曾行冠状动脉造影术，未行介入治疗•糖尿病病史：无•脑卒中病史：无•其他病史：无个人史•吸烟史：无•饮酒史：偶尔饮酒，不超过2两•饮食习惯：偏咸，偏油腻•运动习惯：无体格检查•体重：70kg•身高：170cm•血压：160/100mmHg•心率：80次/分•肺部：双肺呼吸音清晰，无干湿啰音•心脏：心界不扩大，心音有力，无杂音•腹部：腹软，无压痛，肝、脾未触及•神经系统：生理反射存在，病理反射未引出，肌力、肌张力正常辅助检查•血常规：白细胞计数7.5×109/L，血红蛋白135g/L，血小板计数200×109/L•尿常规：尿蛋白（-），尿糖（-），尿酮体（-）•肝功能：ALT 25U/L，AST 30U/L，TBIL 12μmol/L，DBIL 3μmol/L，ALP 80U/L，GGT 20U/L•肾功能：血肌酐80μmol/L，尿素氮4.5mmol/L•血脂：总胆固醇5.2mmol/L，甘油三酯1.5mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.2mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.2mmol/L•心电图：窦性心律，ST-T改变•超声心动图：左室收缩功能正常，左室舒张功能受损，EF 50%诊断•高血压病•冠心病•心功能不全治疗•给予降压药物控制血压，口服缬沙坦片40mg，每日1次•给予抗心力衰竭药物，口服贝那普利片10mg，每日1次•给予抗血小板药物，口服阿司匹林片100mg，每日1次•给予镁剂，静脉滴注硫酸镁10ml，每日1次•指导患者注意饮食，减少盐分和油腻食物的摄入，增加蔬菜、水果的摄入•指导患者适当运动，如散步、慢跑等，每周至少3次，每次30分钟以上随访•患者于2021年6月15日复诊，血压稳定在140/90mmHg左右，头晕、头痛、心悸症状明显改善•继续口服缬沙坦片40mg、贝那普利片10mg、阿司匹林片100mg，每日1次•指导患者继续注意饮食、运动，定期复诊，遵医嘱服药结论高血压是一种常见的慢性病，容易引起多种并发症，如冠心病、心力衰竭等。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
入院记录科别：康复科病床号：9 门诊号：住院号：xxxx姓名：王××性别：男年龄：36 岁出生地：梓潼住址：县城某单位婚况：已婚职业：干民族：汉单位：发病节气：小寒后4 天入院日期：2011 年1 月10 日10:00 记录日期：2011 年1 月10 日11:00 病史陈述者：患者本人主诉：右膝关节内固定术后1 月余现病史：患者35 天前在路上行走时，被一辆摩托车迎面撞倒后致右腿肿胀疼痛不能站立，立即被120 急救送入我院外2 科，经X 光摄片后提示：右侧髌骨横断性骨折，遂收入住院治疗，并于2010 年12 月10 日10:00 在持硬麻醉下行右侧髌骨内固定术，术后继续给予对症治疗，于今日10:00 转入我康复科治疗，入院时症见：患者体形肥胖、拄双拐步入病房、语言清晰、面色红润、纳食尚可、二便正常。
既往史：既往体健，否认食物药物过敏史及输血史。
个人史：出生于本地，工作于本地，余无特殊。
婚育史：2005 年结婚，育有 1 女，5 岁，均体健。
家族史：否认家族遗传病史。
体格检查T：37.2℃，P：70 次/分，R：21 次/分，BP：120/75mmhg 望、闻、切诊：患者体形肥胖，营养良好，神志清楚、面色红润、精神较好，语言清晰，舌质青紫，苔白腻、脉涩。
皮肤粘膜无黄染，未见斑疹及瘰疬，浅表淋巴结无肿大，气管居中、颈项无强直，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音，心律70 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部膨隆，肝脾未扪及肿大，脊柱无畸形，肛门生殖器未见异常，各生理反射存在，病理反射未引出。
专科检查：右膝关节略肿胀，局部皮色微红、扪之皮温稍高，右浮髌试验（+），右膝关节活动度减小，邻肢角度为1600，右膝单腿直立试验（+）并伴运动性疼痛，，疼痛4 级。
实验室检查：X 光摄片示：骨折部位对位对线良好，钢板，钢钉无移位（术后检查）中医辨病辩症依据：此病属于中医膝痹范畴，证属气滞血瘀。
因患者为一青年男性，遇外伤后致膝部骨断筋伤，运动失续，骨错位筋离槽，又进一步导致气血淤滞，不通则痛而发为本病，后虽做了骨折内固定术，但气滞血瘀之症仍需百日之养。
舌质青紫、苔薄黄、脉涩均符合血瘀气滞之象。
西医诊断依据：1、病史：右膝关节内固定术后 1 月；2、症状、体征：右膝关节略肿胀，局部皮色微红、扪之皮温稍高，右浮髌试验（+），右膝关节活动度减小，邻肢角度为1600，右膝单腿直立试验（+），并伴运动性疼痛，疼痛 4 级。
；3、实验室检查：光摄片示：骨折部位对位对线良好，钢板，钢钉X 入院诊断：中医诊断：膝痹(气滞血瘀型)。
西医诊断：1、右侧创伤性膝关节炎治则治法：活血化瘀，行气止痛1、方药：当归15g 川芎10g 桃仁10g 红花10g 赤芍15g 乳没各10g 地龙10g 元胡10g 续断30g 土鳖虫10g 甘草3g 骨碎补15g 2、针刺治疗：右犊鼻、右足三里、右阳陵泉、右三阴交、双合谷、右阴陵泉、右阴谷一日一次，每次30 分钟，用泻法，15 天一疗程3、中药离子导入治疗+骨关节治疗仪治疗4、膝关节骨折后康复训练辩症调护：清淡高钙饮食，调情志，适运动。
2、右侧髌骨内固定术后医科别：康复科病床号：9院住院号：xxxx门诊号：首次病程记录2011 年1 月10 日11:00 王××男36 岁梓潼县城某单位因“ 右膝关节内固定术后1 月余”入院，其病史特点如下：1、患者男36 岁起病急病程短2、患者35 天前在路上行走时，被一辆摩托车迎面撞倒后致右腿肿胀疼痛不能站立，立即被120 急救送入我院外2 科，经X 光摄片后提示：右侧髌骨横断性骨折，遂收入住院治疗，并于2010 年12 月10 日10:00 在持硬麻醉下行右侧髌骨内固定术，术后继续给予对症治疗，于今日10:00 转入我康复科治疗，入院时症见：患者体形肥胖、拄双拐步入病房、语言清晰、面色红润、纳食尚可、二便正常。
既往史：既往体健，否认“肝炎” “结核”等传染病史，否认食物药物过敏史及输血史。
出生于本地，工作于本地，余无特殊。
2005 年结婚，育有1 女，5 岁，均体健。
否认家族遗传病史。
4、查体：T：37.2℃，P：70 次/分，R：21 次/分，BP：120/75mmhg 体形肥胖，营养良好，神志清楚、面色红润、精神较好，语言清晰，舌质青紫，苔白腻、脉涩。
皮肤粘膜无黄染，未见斑疹及瘰疬，浅表淋巴结无肿大，气管居中、颈项无强直，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音，心律70 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部膨隆，肝脾未扪及肿大，脊柱无畸形，肛门生殖器未见异常，各生理反射存在，病理反射未引出。
专科检查：右膝关节略肿胀，局部皮色微红、扪之皮温稍高，右浮髌试验（+），右膝关节活动度减小，邻肢角度为1600，右膝单腿直立试验（+）并伴运动性疼痛，，疼痛 4 级。
实验室检查：X 光摄片示：骨折部位对位对线良好，钢板，钢钉无移位（术后检查）中医辨病辩症依据：此病属于中医“膝痹”范畴，证属气滞血瘀。
一：病因：气滞血瘀二：病机：患者为青年男性，遇外伤后致膝部骨断筋伤，运动失续，骨错位筋离槽，又进一步导致气血淤滞，不通则痛而发为本病，后虽做了骨折内固定无移位（术后检查术，但之症仍需百日之养。
舌质青紫、苔薄黄、脉涩均符合血瘀气滞之象。
三：病性：实证四：病位：右膝关节中医鉴别诊断：痿病：本病以肢体筋脉弛缓、软弱无力，日久不用，引起肌肉痿缩或瘫痪的一种病证。
多发生在下肢。
鉴于患者病史情况，结合辅检可予以鉴别。
西医诊断依据：1、右侧创伤性膝关节炎2、右侧髌骨内固定术后依据：1、病史：右膝关节内固定术后1 月；2、症状、体征：右膝关节略肿胀，局部皮色微红、扪之皮温稍高，右浮髌试验（+），右膝关节活动度减小，邻肢角度为1600，右膝单腿直立试验（+），并伴运动性疼痛，疼痛 4 级。
；3、实验室检查：光摄片示：骨折部位对位对线良好，钢板，钢钉无移位（术后检查）。
X 诊疗计划：治则治法：活血化瘀，行气止痛1、方药：当归15g 川芎10g 桃仁10g 红花10g 赤芍15g 乳没各10g 地龙10g 元胡10g 续断30g 土鳖虫10g 甘草3g 骨碎补15g 2、针刺治疗：右犊鼻、右足三里、右阳陵泉、右三阴交、双合谷、右阴陵泉、右阴谷，一日一次，每次30 分钟，用泻法，15 天一疗程3、中药离子导入治疗+骨关节治疗仪治疗4、膝关节骨折后康复训练5、辩症调护：清淡高钙饮食，调情志，适运动。
医院入院记录科别：康复科病床号：8 门诊号：住院号：xxxx民族：汉姓名：何××性别：男年龄：59 岁婚况：已婚职业：农民出生地：梓潼住址：文昌镇××村×组单位：发病节气：冬至后3 天入院日期：2010 年12 月25 日上午9 时记录日期：2010 年12 月25 日上午10 时，病史陈述者：患者本人及家属主诉：半身不遂伴口舌歪斜1+月现病史：患者 1 月前在家做体力劳动后，突然昏倒，不省人事，右侧肢体软弱无力，口角歪向左侧，家人立即送到我院内科抢救治疗，经核磁共振检查确诊为：左侧基底节区出血伴右侧偏瘫。
经对症治疗后，现患者病情稳定，生命体征平稳，于今日上午9 时转入我康复科。
入院时见：患者步履蹒跚，扶入病房，精神萎靡，不思见人，语言蹇涩，口干欲饮，大便干结、小便略黄，纳差。
既往史：既往体健，无手术外伤史，否认食物药物过敏史及输血史。
个人史：出生于本地，平素喜饮酒，性格急躁。
婚育史：配偶58 岁，体健，育有1 子1 女，均体健。
家族史：否认家族遗传病史。
体格检查T：37℃，P：75 次/分，R：22 次/分，BP：150/90mmhg 望、闻、切诊：神志清楚、精神疲倦、面色略红、语言蹇涩，不思见人，舌质红、苔薄黄、脉弦长有力。
皮肤粘膜无黄染，未见斑疹及瘰疬，浅表淋巴结无肿大，气管居中、颈项无强无畸形，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音，心律75 次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹部柔软，无膨隆，无凹陷，肝脾未扪及肿大，前后二阴正常，余见专科检查。
专科检查：右侧鼻唇沟变浅，口角歪向左侧，舌尖偏向右侧，伴口角流涎，右侧上肢感觉、功能减退，肌力1 级，肌张力3 级；右侧下肢感觉功能减退，肌力3 级，肌张力2 级。
平衡功能较差，右侧巴彬斯基征阳性，右侧肱二、三肌反射增强，右侧膝腱反射及跟反射增强。
实验室检查：MRI 示：左侧基底节区出血恢复期（第二次复查）中医辩病辩症依据：本病属于中医“中风”范畴，证属中经络后遗症期，肝阳上亢型。
该患者为一男性，59 岁，年老体弱，天癸衰竭，肾水不足，水不涵木，阴不制阳则肝阳上亢，平素性格急躁，又好饮酒，酒为炙搏之品，易化湿生痰，痰湿上蒙清窍，横窜经络而突发本病。
因当时不省人事，故为中脏腑，经内科治疗 1 月余，现神志清醒，已转为中经络后遗症期，舌质红、苔薄黄，脉旋长有力都属于肝阳上亢之症象。
西医诊断依据：1、病史：半身不遂、口舌歪斜 1 月；2、症状、体征：右侧鼻唇沟变浅，口角歪向左侧，舌尖偏向右侧，伴口角流涎，右侧上肢感觉、功能减退，肌力1 级，肌张力 3 级；右侧下肢感觉功能减退，肌力 3 级，肌张力 2 级。
平衡功能较差，右侧巴彬斯基征阳性，右侧肱二、三肌反射增强，右侧膝腱反射及跟反射增强；3、实验室检查：MRI 示：左侧基底节区出血恢复期（第二次复查）。
入院诊断：中医诊断：中风：中经络后遗症期：（肝阳上亢型）西医诊断：1、脑卒中后遗症期。
2、高血压I 级治则治法：平肝潜阳、逐瘀通络1、方药：天麻15g 石决明30g 菊花15g 夏枯草15g 龙骨30g 牡蛎30g 地龙10g 当归15g 赤芍15g 川牛膝30g 甘草3g 半夏10g 2、针刺治疗：曲池、外关、手三里、阳陵泉三阴交、足三里、太冲。
针用平补平泻法，一日一次，每次30 分钟，15 天为一疗程。
3、推拿治疗+物理治疗4、偏瘫肢体康复训练5、请内科会诊，正规降血压。
辩证调护：清淡饮食、调畅情志、密切注意面色、脉象，二便之变化医科别：康复科病床号：8院住院号：xxxx门诊号：首次病程记录2010 年12 月25 日上午10：00 何××男59 岁梓潼文昌镇××村×组因“半身不遂伴口舌歪斜1+月”入院，其病史特点如下：1、患者男59 岁起病急、病程短。
2、患者1 月前在家做体力劳动后，突然昏倒，不省人事，右侧肢体软弱无力，口角歪向左侧，家人立即送到我院内科抢救治疗，经核磁共振检查确诊为：左侧基底直，胸部对称）节区出血伴右侧偏瘫。
经对症治疗后，现患者病情稳定，生命体征平稳，于今日上午9 时转入我康复科。