循证医学-五年制-6-Meta分析-2014
循证医学与Meta分析
中国循证医学中心
• 1999年3月华西医科大学成立了中国 Cochrance中心，开展了循证医学概念及 其系统评价方法的培训。2000年11月广 州成立了广东省循证医学科研中心， 2001年出版了“循证医学”杂志。陆续 发表有关系统评价、Meta分析等有影响 的文 章。
循证医学的实践
循证医学的实践
④医疗管理（Managed care） ：医疗管理 是指对同类病人的治疗方法和方案进行 规范性的管理。对一群临床表现相似的 病人，确定一套规范的基本医疗方案， 用于指导医生的医疗实践，有助于提高 医疗质量和控制医疗费用。这些方案的 确定依赖于循证医学。
临床流行病学与循证医学关系
• 1948年，在英国开展了世界上第一个临床随机 对照试验（randomized controlled trial, RCT）, 肯定了链霉素治疗肺结核的疗效。在这期间， 流行病学和统计学推动了临床研究的发展，运 用了随机分组技术控制了混杂因素，对于治疗 性研究的正确评价起到了不可估量的作用。 • 1969年，Ruffin的一项双盲RCT证实了胃冰冻 疗法对治疗十二指肠溃疡引起的出血是无效的。
• 临床流行病学（Clinical epidemiology）在循 证医学的发展中起了非常重要作用。在20世 纪80年代初期，在Sackett DL 和Fletcher RH等 人的努力下，创造性地将流行病学与统计学 有机地结合起来创建了现代临床流行病学
• 1984年出版了阅读者指南（Reading Guides）， 指导临床医生如何阅读医学文献，如何制定评 价病因、治疗、预后、诊断等文献的新标准 • 20世纪90年代，Sackett DL等对其加以改进， 制定了一套新的指南，陆续在美国医学会杂志 （JAMA）上发表，着重于指导如何应用医学 文献中得到的证据来解决临床医生每天遇到的 临床问题，介绍了许多循证医学的重要概念。
Meta分析的步骤与实例分析2014-07-25
1. 将原始研究中可用的资料提取出来，以免混乱，便于集中分析； 2. 在提取过程中，对资料进行质量分析和评价； 3. 将原始资料条理化，便于 Meta 分析作者对文献中的具体工作进行评价， 以评估系统评价的准确性；
4. 多个Meta分析作者应对质量分析的一致性进行自测；
5. 根据立题时的目标设计制定详细的资料录入表格。
Meta分析的文献检索
收集文献：中文文摘数据库(首都医科大学)
Meta分析的文献检索
收集文献：循证医学数据库(首都医科大学)
Meta分析的文献检索
文献检索：是一门专业，可在研究生阶段选修相关课程，以及参加培训课程
Meta分析的文献检索
收集文献：药物临床试验数据库，信息量大，更新迅速
Meta分析的文献检索
Meta分析的文献检索后的纳入
为使用当前最佳证据而检索：充分检索
如对治疗证据进行检索，一般： 首选Cochrane Library（CDSR） 不满意 DARE， ACP Journal Club，EBM指南, Bandolier等 仍不满意
MDELINE，EMBASE，CBMdisc等
还不满意 指南、专业杂志、会议录数据库等
6. 亚组结果Outcomes：亚组人群中多少例罹患食管癌、多少未罹患
7. 列出原始研究的所有测量指标，也可能是最后舍弃的（本研究中食管腺
癌资料最终从表格中被舍弃）
Meta分析的数据提取---实例
Meta分析的数据提取
影响数据提取的因素：资料不全
1. 对每篇进入分析的文章主要内容进行描述，如治疗方法的可比性、病人 特点、疾病程度、并发症、取材手段、检测方法等；
收集文献：注意事项
1. 全面性的概念以及不同层面的概念，例如地域、领域、方法等；
循证医学和Meta分析
循证医学和Meta分析第一节循证医学的概述一、循证医学的产生的背景循证医学的实践，最早的记载于中国。
在清乾隆年间，就有“考证”古代医书的做法（Woodhouse，1998）。
在欧洲，法国革命后期，Pierre Louis 医生通过系统观察病人，就反对权威人士提出的伤寒病人静脉放血疗法。
在近代，循证医学的名称于1992年由加拿大McMaster大学的Gordon Guyatt 博士正式提出。
我国从1995年起，也将循证医学的核心内容，融入到医学教学和实践当中。
循证医学的产生和发展是建立在人类社会疾病谱的变化、科技革命和信息网络技术的革命，特别是在建立和发展临床流行病学的基础上。
首先，二十一世纪的到来，人类疾病谱发生了明显的变化，旧的医学理论知识的不断更新，“一种新的医学实践模式”正在兴起。
某些权威、专家经验的失误以及大量医学期刊中眼花缭乱，相互矛盾的报道。
飞跃发展的依赖经验较少的现代医学技术，大大不同于依赖经验较多的传统诊疗技术。
我们平时日常医疗活动中，需要大量有关疾病诊断、治疗、预后判断和预防方面的可靠信息。
还有临床经济学的发展对临床医疗实践提出新的要求，制药业的蓬勃发展给临床决策带来困惑。
其次，临床医学的不断的发展，对医生们的临床决策提出了更高的要求。
随着临床医学近些年来的迅速发展，人们越来越认识到动物试验不能取代人的试验，因为人体远较动物复杂，并长期以来所认识的一些经验知识包括某些用来指导指导临床治疗现状的病理生理机制产生了疑问，许多学者认为随机对照试验在医学研究中的研究证据可以作为处理病人的依据。
再次，现代流行病学的蓬勃发展，临床流行病学异军突起,不断地产生出新临床科研方法，为循证医学的兴起创造了条件。
新的临床科研方法学对于我们的临床决策提出了需要有效查寻和评价科学依据的策略。
找到和运用行之有效的方法来提高我们临床技能和不断知识更新。
如随机对照临床试验（RCT），它应用流行病学的随机化分组方法，可以有效的地消除一些混杂因素。
循证医学-Meta分析 课件PPT
8
一、Meta分析概述
（四）Meta分析的条件： 两个及以上的原始研究； 各研究之间的特性没有可影响它们结果的差异； 各研究的结果采用相似的方法进行测量； 各研究的资料都可用(当有的资料仅部分可用时 应多加小心)。
2020/10/4
9
一、Meta分析概述
（五）不建议使用Meta分析的情况： 如果各研究间有临床差异，Meta分析则可能无 意义，且可能掩盖真正的效果差异(不能依从于 统计学方法而需要讨论和临床判断)； 如果每一个(或某些)研究存在偏倚，Meta分析 就会简单地综合这些错误; 如果存在严重发表和/或报告偏倚，Meta分析可 能产生不恰当的合成。
二、Meta分析的基本步骤
Meta分析
系统评价
提出问题制定研究计划 检索文献 选择符合标准的研究 纳入研究的质量评价 提取纳入文献数据信息 资料的统计学处理 敏感性分析 形成结果报告
确立题目制订研究方案 检索文献 选择文献 评价文献质量 收集文献数据 分析资料和报告结果 解释结果(讨论和结论)
更新系统评价
2020/10/4
13
步骤4：纳入研究的质量评价
真实性的评价
内在真实性 外在真实性
临床意义的评价 临床适用性的评价
2020/10/4
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推荐 级别
A
B
C D
证据 水平 Ⅰ级
Ⅱ级
Ⅲ级 Ⅳ级 Ⅴ级
表 循征医学证据分级水平及依据
病因、诊断、治疗、预后的证据
Ⅰa:同质性 RCTs 系统评价 Ⅰb:单项 RCT（95％CI 较窄） Ⅰc:全或无，即必须满足下列要求：①用传统方法治疗，全 部患者残废或治疗失败；而用新疗法后，有部分患者存活或 治愈；或②应用传统方法治疗，许多患者死亡或治疗失败； 而用新疗法无一死亡或治疗失败 Ⅱa:同质性队列研究的系统评价 Ⅱb:单项队列研究(包括质量较差的 RCT)(如随访率＜80％) Ⅱc:结局性研究 Ⅲa:同质性病例对照研究的系统评价 Ⅲb:单项病例对照研究 系列病例分析及低质量病例对照研究、队列研究 没有分析评价的专家意见
循证医学的系统评价与meta分析报告
第一作者
年龄和性别：
发表时间
疾病诊断：
干预措施：
（填写实验组和对照组的干预措施，剂量或剂量范围，疗程，增加剂量或交叉试验的洗脱期）
结局指标测量：
（描述主要结局指标的测量）
研究结果：
（填写相应结局指标的结果，用于进一步的数据分析）
失访和不良反应：
Meta分析的基本步骤
• Meta分析本质上是一种观察性研究，包括
提出问题、收集和分析数据、报告结果等
基本过程。
基本步骤——提取数据信息
• 基本信息、研究特征、测量结果等 • 两人同时独立地对文献提取信息 • 盲法：隐去那些资料提取者可能产生影响的因素（期刊 名、作者、作者单位等）
基本步骤——统计学处理
四、传统文献综述
综述是查阅了某一专题在一段时期内的相当数量的文献资 料，经过分析研究，选取有关情报信息，进行归纳整理， 作出综合性描述。 特点： ①综合性：综述要“纵横交错”，纵向的进展，横向的 比较。 ②评述性：对所综述的内容进行综合、分析、评价，反 映作者的观点和见解。 ③先进性：要搜集最新资料，获取最新内容。
评估系统评价质量的10个问题
• B.系统评价的结果是什么？ • 6.是否得出合并结果？包括：是否清楚表达合 并结果？是否采用了明确的效应指标，如NNT， 比值比（OR值）等。 • 7.结果的精确度如何？包括是否报告了结果的 置信区间？
评估系统评价质量的10个问题
• C.研究结果是否能帮助当地的情况？ • 8.研究结果是否可以应用到当地人群？包括： 研究对象与当地情况是否存在明显差异？ • 9.是否考虑到所有重要的临床结局指标？ • 10.结果是否利大于弊，成本效果如何？
循证医学系统综述和Meta分析(66页)
可以用直观的图示方法表示（课本P86-87）
研究结果点估计值,其 大小代表该研究在 Meta分析中的权重
研究结果(线宽 表示其95%CI)
无效应线
各个研究合并 后的效应估计
))
第二节 步骤和方法
观察性研究的Meta分析
（Meta-analysis of Observational Studies in Epidemiology，MOOSE）
海量信息需要整合 避免“只见树木不见森林” 克服传统文献综述的缺陷 连接新旧知识的桥梁
1972-1979年，7项RCT显示用氰化泼泥 松治疗早产孕妇可降低早产儿的死亡率达 30%-50%，但大多数产科医师不知道该 项疗法有效，结果1%的早产儿由于没有 得到治疗而死亡。其它临床专业也有此类 事件发生。Cochrane提出：应将各专业 所有的RCT收集起来进行系统综述，并更 新，从而为临床治疗实践提供可靠的依据。
八、敏感性分析
检查一定假设条件下结果稳定性的方法
目的
发现影响meta分析研究结果的主要因素 解决不同研究结果的矛盾性 发现产生不同结论的原因
分层分析
按不同研究特征，将各独立研究分为不同组 按Mental-Haenszel法进行合并分析 比较各组及其与合并效应间有无显著性差异
第二节 步骤和方法
九、总结报告
第一节 概 述
与传统文献综述的区别
传统文献综述的缺陷 主观综合 缺乏共同遵守的原则和步骤 注重统计学是否“有意义” 等价对待每篇文献，无权重 定性而非定量
系统综述和Meta分析的功能 定量综合 提供系统的、可重复的、客观的综合方法 通过对同一主题多个小样本研究结果的综合，提高原 结果的统计效能，解决研究结果的不一致性，改善效 应估计值 回答原各研究未提出的问题
循证医学和Meta分析
步骤2 ：证据的来源与检索
证据的类型
研究原著 系统综述 实践指南 其他针对治疗指南的综合研究证据 专家意见
检索方式 ：计算机检索与手工检索
步骤3：严格评价证据 －－证据的质量
表 循征医学证据分级水平及依据 推荐分级 治疗、预防、病因的证据 A 高质量 RCTs 的系统综述 B 单个大样本 RCT C 未使用 RCT 但设计很好的队列研究、病例-对照研 究或无对照的系列病例观察 D 专家个人意见、个例报告
以经验医学为主 （自己的经验、医 学知识、教科书、 专家、杂志等等） 多针对具体病人 指导临床实践
经验医学与最佳证据结合 对大样本采用科学的研究 方法综合分析 应用领域更广（预防、临 床实践、临床经济分析、 药物研究、卫生决策等等）
循征医学是对传统医学的发展与创新。
五、EBM的目的和意义
（一）EBM的目的
均可能存在系统偏倚和随机误差
（二）不同点
传统综述
研究涉及的面较广 缺乏统一的检索方法
系统综述
针对具体临床问题 收集所有的文献
筛选文献没有严格的统 筛选文献有纳入和剔除标
一的标准 对原始文献的质量考虑 较少 作者的观点有一定倾向 性 定性总结 结论可能不完整 重复性一般较差
准 对文献质量加以严格评价 将符合条件文章的结果加 以定量统计综合 格式与论著相同,作为论 著发表 良好的重复性
（二）不同点： 格式
传统综述
题目
题目
摘要：
系统综述
概要 摘要 方法
文献检索、研究的选择、 正文 质量评估 对论述的问题分析归 数据摘录、研究特征、 数据定量综合方法 纳，按时间顺序纵向 描述或按国际、国内 结果 横向论述或纵横结合 描述研究特征、数据定 总结 量综合 得出结论，指出有待 讨论
循证医学与Meta分析
尽可能搜集最大量得各种经验事实,并把这些事实加以比较,然后以最简单最全面得命题总结出来。
换句话说,我们必须采用归纳法。
普朗克(德国物理学家,1８58—1947)第二十章循证医学与Ｍeｔa分析随机对照试验就是过去半个世纪中医疗卫生领域中得最重要发展,而未来2０年得最重要发展将就是借助Cocｈrane协作网传递随机对照试验得系统评价、目前得最重大挑战之一就是为一线工作得医生提供有用得信息,帮助她们采纳证据与实施循证医学。
第一节循证医学简介一、循证医学得提出及涵义半个世纪前,英国Saｃkｅｔt教授首先开始了随机对照临床试验,率先把严格得数理统计理论应用于临床研究中,此后英国流行病学专家Aｒchie Cｏｃhrane教授于197９年提出各专业应将所有得随机对照试验(ＲCT)资料收集起来进行系统评价(systｅmａtiｃrｅviｅw,SR),并随着新得试验得出现随时更新,为临床医疗实践提供可靠依据。
这一观点得到世界医学界得强烈反响,于上世纪８０年代出现了跨国合作,对心血管、癌症、消化道疾病等常见病得疗法进行系统评价,这些评价报告对改进临床实际工作与指导临床研究课题得方向,产生重大影响,被认为就是临床学发展史上得一个重要里程碑,也由此导致了循证医学得诞生、那么什么就是循证医学呢？循证医学就是以科学证明得最佳临床研究为依据,谨慎、明确与确切地做出医疗决策。
在大规模临床试验结果基础上,同时注重结合医生个人专业知识与临床经验,考虑病人得情况后做出得医疗决策,目得就是更好地解决临床实际问题,包括发病与危险因素、疾病得早期诊断与提高诊断得准确性、疾病得正确合理治疗与应用有疗效得措施、疾病预后得判断与改善预后以及提高病人生存质量等内容。
循证医学将试验结果与结论应用到某个疾病得治疗中,使治疗方案更趋合理化。
它得最大特点就是评价治疗方式得有效性及安全性时,以患者得“预后”为指标,进行大规模得随机对照研究。
循证医学实践由三部分内容组成:第一部分就是病人,病人得知识、态度、行为及所处得社会背景对治疗决策就是有影响得,因此病人需要参与到治疗决策中来;第二部分就是医生,医生面临着疾病得诊断与治疗,要正确诊疗疾病,除了丰富得临床经验与已掌握得医学理论知识之外,还需要因地制宜地解决病人得疑难问题,不断地更新知识以及掌握新技能;第三部分内容就就是需要发掘与掌握当前研究得最佳证据。
【医学课件】Meta分析
对初步筛选出的研究进行全文阅 读，进一步判断其是否符合纳入 标准。
对于被排除的研究，记录其排除 原因，以供后续参考。
提取资料数据
制定数据提取表
根据研究内容和目的，制定详细的数据提取表，包括研究基本信息、研究对象、干预措施、结局指标 等。
提取数据
根据数据提取表，从纳入的研究中提取所需数据，如样本量、平均年龄、干预措施等。
建立诊断标准
通过对大量病例的研究，建立科学、准确的 诊断标准。
在病因和危险因素研究中的应用
探讨疾病的病因
通过对多种病因和危险因素的研究，揭示疾病发生的 原因。
确定危险因素
通过对多种危险因素的研究，找出影响疾病发生的危 险因素，为预防提供依据。
05
meta分析的注意事项
纳入研究的异质性问题
异质性来源
排除标准
缺失值、重复数据、异常值、非数值型数据等。
04
meta分析的实践应用
在临床研究中的应用
01
汇总分析多个临床研 究结果
对多个独立的临床研究结果进行合并 和分析，提高研究结果的可靠性和精 确度。
02
评估治疗效果和安全 性
通过比较不同治疗方案的效果和安全 性，为临床决策提供参考依据。
03
辅助新药开发和上市
提供更可靠的效应 估计
meta分析将多个独立研究的结 果进行统计学合并和分析，可以 获得更可靠、全面的效应估计。
提高研究的可重复 性和可信度
meta分析可以提供更准确、全 面的效应估计，从而提高了研究 的可重复性和可信度。
促进临床实践和政 策制定
meta分析可以为临床实践和政 策制定提供科学依据，有助于提 高医疗质量和推动医学发展。
根据研究问题，制定合理的检索策略，包 括关键词、年份、期刊等限制条件，以尽 可能全面地检索到相关研究。
流病-循证医学、Meta分析
流病-循证医学、Meta分析循证医学产⽣的背景疾病谱的改变医疗资源有限且分布不均医疗模式的转变临床流⾏病学等⽅法学的发展信息技术的实⽤化循证医学定义：“循证医学是慎重、准确、明智地应⽤当前所能获得的最佳研究证据来确定患者的治疗措施”。
是将最好的研究证据与临床医⽣的技能、经验和病⼈的期望、价值观三者完美结合，并在特定条件下付诸实践的实⽤性科学。
核⼼思想：医疗决策应尽量以客观证据为依据。
循证医学决策的三要素“证据”及其质量是实践循证医学的决策依据专业技能和经验是实践循证医学的基础充分考虑⽤户的期望或选择是实践循证医学的独特优势。
循证医学遵循的四个原则基于问题的研究：从实际问题出发，将问题具体化为可以回答的科学问，PICOS要素遵循证据的决策：所做的决策⼀定是基于此前所有、当前可得的最佳证据，并关注最佳证据的科学性、适⽤性和转化性。
关注实践的结果：关注⽤当前最佳证据指导实践的结果，将解决的问题上升为证据，对未解决的问题继续探索。
后效评价、⽌于⾄善：对于实践的结果应进⾏后效评价，去伪存真，去粗取精，追求成本效果最佳实践循证医学的5步骤1.提出明确的问题2.系统检索相关⽂献，全⾯搜集证据3.严格评价，找出最佳证据4.应⽤最佳证据，指导实践5.后效评价循证实践的结果循证医学的⽅法1.⼆次研究⽅法系统评价与meta分析、系统评价再评价2.原始研究⽅法病因、诊断性试验、治疗性试验研究、预后研究、不良反应研究、患者⽣存质量研究、卫⽣经济学研究3.转化研究⽅法临床实践指南、临床决策分析、卫⽣技术评估、卫⽣政策研究⽅法。
循证医学评价⼯具不同研究证据的⽅法学质量评价标准常⽤⽅法学质量评价⼯具证据分级与推荐强度的⽅法——GRADE分级发现提出临床问题的基本条件对患者的⾼度责任⼼丰富的专业基础知识和扎实的临床技能较强的临床综合分析、思维和判断能⼒相关的医学研究⽅法学及社会、⼼理学知识选择临床问题的基本标准重要性1.拟开展研究的疾病是否属于常见病和多发病，研究问题的解决是否可惠及较⼤的患病群体2.其结果是否可能在⼀定程度上改善临床实践。
《循证医学》第七章meta分析
Evidence-based Medicine
4．寻找新的假说和研究思路
探讨单个研究中未阐明的某些问题
发现以往研究的不足之处，提出新的研究课题和 研究方向。
长 治 医
Meta分析步骤（设计计划书）
学
院
预 防
➢提出问题及立题
医
学 ➢检索多有相关的研究文献
教
研 室
➢筛选出符合纳入标准的所有相关研究并逐一进行严格评价
长
治 医
Meta分析的统计分析过程－合并效应量的估计及推断
学
院
预
防
医
学
教
研
室
Evidence-based Medicine
长
治 医
Meta分析的统计分析过程－敏感性分析
学
院 预
改变研究的特征或状态以后比较合并效应间有无
防 医
显著性差异，用以检验meta分析的稳定性。
学 教
1．按不同的研究特征（比如不同的统计方法、研究
SMD95％可信区间：1.8 5 1.96 0.05(7 1.31 ,2 8 .3)2
长 治 医
Meta分析的统计分析过程－统计描述
学
院
预 防
3、制作森林图
医 学
森林图：多个原始文献的效应量和95％可信区间的综合描述
教 图形。
研
室 制作方法：横轴：效应量尺度
纵轴：原始文献编号
Evidence-based Medicine
Evidence-based Medicine
数据来源 II类数据：表格信息
III类数据：图形信息
IV类数据：工作报告和上报资料
长 治 医
Meta分析的统计分析过程－统计描述
循证医学与Meta分析
尽可能搜集最大量的各种经验事实,并把这些事实加以比较,然后以最简单最全面的命题总结出来。
换句话说,我们必须采用归纳法。
普朗克(德国物理学家,1858—1947)第二十章循证医学与Meta分析随机对照试验是过去半个世纪中医疗卫生领域中的最重要发展，而未来20年的最重要发展将是借助Cochrane协作网传递随机对照试验的系统评价。
目前的最重大挑战之一是为一线工作的医生提供有用的信息，帮助他们采纳证据和实施循证医学。
第一节循证医学简介一、循证医学的提出及涵义半个世纪前，英国Sackett教授首先开始了随机对照临床试验，率先把严格的数理统计理论应用于临床研究中，此后英国流行病学专家Archie Cochrane教授于1979年提出各专业应将所有的随机对照试验（RCT）资料收集起来进行系统评价（systematic?review，SR），并随着新的试验的出现随时更新，为临床医疗实践提供可靠依据。
这一观点得到世界医学界的强烈反响，于上世纪80年代出现了跨国合作，对心血管、癌症、消化道疾病等常见病的疗法进行系统评价，这些评价报告对改进临床实际工作和指导临床研究课题的方向，产生重大影响，被认为是临床学发展史上的一个重要里程碑，也由此导致了循证医学的诞生。
那么什么是循证医学呢？循证医学是以科学证明的最佳临床研究为依据，谨慎、明确和确切地做出医疗决策。
在大规模临床试验结果基础上，同时注重结合医生个人专业知识和临床经验，考虑病人的情况后做出的医疗决策，目的是更好地解决临床实际问题，包括发病与危险因素、疾病的早期诊断与提高诊断的准确性、疾病的正确合理治疗与应用有疗效的措施、疾病预后的判断与改善预后以及提高病人生存质量等内容。
循证医学将试验结果和结论应用到某个疾病的治疗中，使治疗方案更趋合理化。
它的最大特点是评价治疗方式的有效性及安全性时，以患者的“预后”为指标，进行大规模的随机对照研究。
循证医学实践由三部分内容组成：第一部分是病人，病人的知识、态度、行为及所处的社会背景对治疗决策是有影响的，因此病人需要参与到治疗决策中来；第二部分是医生，医生面临着疾病的诊断和治疗，要正确诊疗疾病，除了丰富的临床经验和已掌握的医学理论知识之外，还需要因地制宜地解决病人的疑难问题，不断地更新知识以及掌握新技能；第三部分内容就是需要发掘和掌握当前研究的最佳证据。
循证医学与Meta分析
传统文献综述的主要问题
传统文献综述存在的两个问题： 一是多个研究的质量不相同； 二是各个研究的样本含量的大小（权重） 不相等。 因此，传统文献综述的方法很难保证研究 结果的真实性、可靠性和科学性，尤其当 多个研究的结果不一致时，让人容易产生 困惑或误解。
Meta分析的统计目的
对多个同类独立研究的结果进行汇总和 合并分析，以达到增大样本含量，提高检验 效能的目的，尤其是当多个研究结果不一致 或都没有统计学意义时，采用Meta分析可得 到更加接近真实情况的统计分析结果。
Meta分析的定义
Meta-Analysis is statistical technique for assembling the results of several studies in a review into a single numerical estimate. Meta分析是文献评价中，将若干个研究结果合 并成一个单独数字估计的统计学方法。
K 个研究 死亡数 未死亡数 死亡数 未死亡数
OR 0.720 0.681 0.803 0.801 0.798 1.133 0.895
（取自Fleiss JL的资料）
实例二
女童掌骨Ⅱ皮质厚度的11个研究
K个 研究 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 合计 高氟区 n1 26 55 46 45 45 52 46 45 45 42 44 491 适氟区 s1 0.32 0.31 0.30 0.26 0.35 0.46 0.39 0.46 0.38 0.41 0.56 n2 42 40 50 50 45 55 42 51 45 45 25 490
Meta分析与系统评价
在系统评价（systematic review,SR）中，当数 据资料适合并使用Meta分析，这种系统评价可以 克服传统文献综述的两大问题，其分析结果的可 靠性更高；当数据资料不适合做Meta分析时，系 统评价只能解决文献评价的问题，不能解决样本 含量的问题，因此，对其分析结论应慎重。 没有按系统评价标准操作规范实施，或未经严格 文献评价的研究，即使用了Meta分析也不一定是 系统评价的研究，更难说是高质量的研究。
(循证医学课件)第6章2医学文献的系统评价与meta分析之meta分析
（二）数据类型及效应量的表达 ☻meta分析的数据类型：
➢①二分类变量资料，按照某种属性分为 互不相容的两类，如描述临床结局时， 选用存活、死亡，复发或不复发等；
➢②数值变量／连续性变量资料，如血压 值、尿糖、CD4/CD8数等，往往有度量 衡单位，且能够精确测量；
➢③等级资料／有序多分类变量资料，按 照某种属性分为多类，类与类间有程度 或等级上差异。如疗效判定用痊愈、显 效、有效、无效等表示。以上三类数据 类型比较常见；
➢④计数数据，即同一个体在一定观察时 间内可发生多次不良事件，如心肌梗死 、骨折、多次入院等；
➢⑤生存资料，同时观察两类数据，即是 否发生不良事件以及发生不良事件的时 间。
(循证医学课件）第6章2医学文献的系统评价与meta分析之meta分析
Meta分析
一、概述
☻meta分析是将两个或多个相似研究结果进 行定量综合分析的方法。
☻广义上包括提出问题、检索相关研究文献 、制定文献纳入和排除标准、描述基本信 息、定量综合分析等系列过程。
☻狭义上，meta分析则专指系统评价的定量 分析。
☻无效假设：
➢所有纳入研究的效应量均相同（即）
H 0 ： 12 k
➢则Q定义为：
Qw ii2
➢进一步转化为：
wi i
wi
k
➢ Qi 1wi
2 i
wi i wi
2
☻其中——
➢ wi为第i个研究的权重值
➢ i为第i个研究的效应量， ➢ 为合并效应量，
➢ k为纳入的研究个数。
☻Q服从于自由度为k-1的 2 分布。
➢Q =34.76-[(-36.61)2/117.71]=23.37
询证医学meta分析
通过这样不断的循证医学实践和不断的评 价总结，达到逐步提高学术水平和医疗质 量、推动医学实践不断发展的目的。
实 例：
张燕玲．抗胆碱能药物治疗2岁以下儿童 哮喘(摘要)． 中国实用儿科杂志，2002， 17(10)：630-630
(一)背景
哮喘在婴幼儿期常见，大多数婴幼儿哮喘发作 由呼吸道病毒感染所促发。对很年幼儿童的哮 喘治疗仍有争议。尽管经常用抗胆碱能药物， 但对疗效仍有争议。
最终得出综合可靠的结论
2．系统评价与传统综述的比较
相同点：
均是对临床研究文献的分析和总结 都是为某一领域和专业提供全面和最近的知 识和信息，以便使读者在短时间内了解某一 专题的研究概况和发展方向，获得解决某一 临床问题的方法。
不同点：
3．Cochrane协作网
1979年，已故英国著名流行病学家Archie Cochrane 首先提出 将各专业领域所有的RCT研究收集起来进行系统评 价，为临床医疗实践提供可靠依据 1993年，国际Cochrane协作网(The Cochrane Collaboration，CC)在英国牛津正式成立 Cochrane协作网是一个国际性的非赢利民间学术团体， 其宗旨是通过制作、保存、传播和更新医学各领域的系 统评价，为临床治疗实践和医疗卫生决策提供可靠的科 学依据，该协作网已成为推行和实践循证医学不可缺少 的技术支持。
一些真正有效的疗法因不了解而长期未被临床采用； 一些实践无效甚至有害的疗法因从理论上推断可能有 效而长期广泛使用。
20世纪80年代初期，以Sackett为首的一批临床流 行病学家，在McMaster大学率先对年轻的住院医 师进行循证医学培训，取得了良好效果。 1992年起相继在JAMA等杂志上发表了“循证医 学”的系列总结性文献。 1995年在英国成立了英国循证医学中心 (Evidence Based Medicine Center)，通过出版循 证医学刊物，建立Cochrane协作网，将有价值的 研究结果推荐给临床医生以及相关专业的实践者。 进一步促进了循证医学实践的发展。
循证医学与Meta分析
前后比较评价
严格评价证据
循证医学所指的证据指来自以人为基 本观察单位的、关于健康和疾病一般规 律的科学研究结果，是可以直接用来指 导临床实践和宏观医疗卫生决策的研究 证据。这些研究的方法论是（临床）流 行病学。
EBM证据的质量
➢级别I：结论来自对所有设计良好的RCT的 Meta分析及大样本多中心临床试验。
3.医学信息有效性的评估
采用信息技术和逻辑方法，更精确的设 计、分析及临床流行病学的方法 (1)医学研究可靠性评估的指导原则； (2)应用医学研究结果的指导原则； (3)综合性文献资料的评价。
决策的全过程为“批判地评估过程”，以 能应用最新最佳的成果解决问题。
EBM为一线医师提供“渔”而不是“鱼”。
循证医学的局限性
➢ 虽然循证医学将会大大提高医疗卫生服务的质量和 效率，但并不能解决所有与人类健康有关的问题
➢ 建立循证医学体系，需要花费一定的资源 ➢ 正确防治措施的推行受到限制 ➢ 医疗卫生决策还受经济、价值取向、伦理等影响，
科学证据必须作出让步。
第二节EBM---医学实践的步骤
➢ 确定临床实践中的问题 ➢ 检索有关医学文献 ➢ 严格评价文献 ➢ 应用最佳证据，指导临床决策 ➢ 评估1-4项的效果和效率，不断改进
! Thanks so much
谢 谢！
应用证据指导决策
➢发病与危险因素→认识与预防疾病； ➢疾病的早期诊断→提高诊断的准确性； ➢疾病的正确合理治疗→应用有疗效的措
施； ➢疾病预后的判断→改善预后，提高生存
质量； ➢合理用药和促进卫生管理及决策科学化。
第三节 Meta分析
➢Meta分析是一种对多个具有相同研究目 的且相互独立的研究结果进行系统的、综 合定量分析的研究方法。
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3. 异质性处理
①亚组分析，如按不同设计方案、研究质量、发表 年代进行亚组分析。
②敏感性分析，在排除异常结果的研究后，重新进 行Meta分析，其结果与未排除异常结果研究的 Meta分析结果进行比较，并探讨该研究对合并效 应的影响程度。
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行系统检索，还要想方设法尽可能收全那些未发表的相关 研究。
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3. 原始研究报告的质量 大量临床科研论文都存在着方法学的缺陷。 目前我国医学期刊论文可供作Meta分析的合格的论文并不
多，对中文文献进行Meta分析时要注意。
Cochrane协作网所生产出来的Meta分析之所以能引起EBM 专家的重视，也正是因为它有严格的方法学评价。
由于抽样误差的存在，也可能异质性检验结果有统计学 意义，即P<0.05，所以在应用Q检验法结果时，应慎重。
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I2 test:
I2 = 0
完全同质
I2 < 25﹪ 低异质性
I2 25﹪～50﹪ 中等异质性
I2 > 50% 高异质性，不适合做meta分析
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敏感性分析的方式主要有： 改变纳入标准 （如受试对象、干预措施、结果测 量类型等）
排除未发表的研究 纳入或排除那些是否符合 纳入标准尚有争议的研
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Meta分析的异质性分Байду номын сангаас（ Cochrane Handbook）
临床异质性：参与者不同、干预措施的差异及研究的终点 指标不同所导致的变异。
方法学异质性：由于试验设计和质量方面的差异引起的， 如盲法的应用和分配隐藏的不同，或者由于试验过程中对 结局的定义和测量方法的不一致而出现的变异。
8. 合并效应量的估计及统计推断（ 95％CI与假设检验）
9. 敏感性分析
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三、Meta分析的统计学分析计算步骤
1. 对多个独立研究的统计量进行同质性检验 1. 如果同质，则可以将多个统计量加权合并。 2. 如果不同质，则需剔除某些特大、特小或方向相反的统计 量，然后再综合。 多个研究结果具有同质性一般多采用固定效应模型。 检验结果显示不同质时可用随机效应模型进行校正。
统计学异质性：不同试验间被估计的治疗效应的变异，它 是研究间临床和方法学上多样性的直接结果。
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异质性的统计学计算：
原理是各研究之间可信区间的重合程度越大，则各研究间 存在统计学同质性的可能性越大，相反，可信区间重合程 度越小，各研究之间存在统计学异质性的可能性越大。
I 2 Q df 100% Q
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2. 异质性来源
研究设计质量 干预措施
（如剂量、干预时间、药物品种等不统一） 结果测量时点与方法
（像随访时间、测量 时间不同） 统计模型及分析方法
（特别是处理诸如失访资料缺失等方面上有差别） 个体效应量评价 纳入和排除标准等方面存在不同
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五、 Meta分析的评价原则
Meta分析结论 客观？公正？可靠？
①是否事先有研究方案； ②是否清楚地报告了临床试验的收集策略； ③是否有专门的纳入和排除标准，是否列出了被纳入
或排除的有关试验的论文，并说明了排除的理由； ④是否有直观的图示和一致性检验； ⑤是否用恰当的统计学处理和灵敏性分析；
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全面认识 真相？
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按年度检索MEDLINE ，在标题和摘要中含 有meta-分析的文章数
1000
900
800
700
600
篇 数
500
400
300
200
100 0 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
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⑥如果综合分析显示显著性差异，是否陈 述了出版偏 倚的问题；
⑦是否做出了有效、不肯定或有害的结论，或提出了是 否需要进一 步研究的建议。
Meta分析是一种科学的严谨的系统的方法，不是猜测， 可用于临床决策、医院和社会卫生政策、卫生项目评估、 干预措施的成本效益分析等领域。
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第二节 Meta分析的步骤及方法
一、Meta分析步骤及方法
1. 确定Meta分析的研究目的，确定单个研究报告的入选标 准，文献检索方法，所要采取的统计分析方法等。
2. 查找文献。 发表的 未被发表
3. 用统计学方法对单个研究结果进行综合分析。 4. 对结论进行灵敏度分析，以明确因果关系的强度。 5. 总结成文。
年份
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三、Meta分析能解决的问题
1. 放大统计功效
Meta分析整合了多个临床研究报告，增加了样本量。
2. 解决临床分歧意见
偶然性使每个研究者的研究结果都可能不一致，甚至 相反。
利用Meta分析进行合并整合后，可得出对该问题的全 面的认识，解决专家间意见不一致的问题。
通过估计“平均值”来估计“共同”疗效
利用所有可得可用的资料从而增加估计的准确
性
k
wii
＝ i1
pooled
k
wi
i 1
— pooled
合并效应
i — 某个研究的效应
wi — 某个研究得权重
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例1收集了20世纪70年代期间进行了5个多中心临床试验 研究，用以评价阿司匹林的治疗心肌梗塞的疗效。
临床异质性、方法学异质性和统计学异质性三者是相互独 立又相互关联的，临床或方法学上的异质，不一定在统计 学上就有异质性表现，反之亦然。
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1. 异质性检验方法
（1）Q统计量检验法 ( 检 验2 )
Q Wi (Ti T )2
Q k wiTi2 ( i1
法学上各研究不同质，就会造成“合并苹果、桔子和一些 柠檬”的错误，得到的结论也不可信。
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Meta分析涉及到多个研究结果间效应量的合并
假设真正的效应一致，但由于存在抽样误差也可造成实际结 果不一致。
当各研究结果的差异过大，超出了抽样误差所能解释的范围， 则应考虑异质性存在。
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Meta分析可以用于分析危险因素较弱，但为公众所关心 的重要健康问题(如被动吸烟与肺癌、低剂量辐射与白血 病、避孕药与乳腺癌等)；
可以得到危险因素定量化的综合效应(如标准化死亡比、 相对危险比)；
还可用于较复杂的剂量反应关系研究及诊断试验研究的 综合分析。
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3. 增强疗效的可靠性和客观性
Meta分析对成百上千例患者的效果进行评价，比几十 例报告更有说服力。
Meta分析是一种定量的文献分析方法，用数理统计方 法对若干临床研究的数据进行整合，所以Meta分析的 结果比综述的结论更客观，更全面。
4. 引出新见解
循证医学
Meta 分析
公共卫生学院 孙奕
主要内容
概述 Meta分析的步骤及方法 常用Meta 分析方法介绍 Cochrane系统评价软件RevMan简介
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第一节 概述
一、定义
meta-analysis
“荟萃分析” “元分析” “综合分析” “分析的分析” “资料的再分析”
对Meta分析不能过分迷信，其质量的高低仍依赖于自身 方法学的完善及所入选的单个试验的质量。
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六、估计出版偏倚的影响
发表性偏倚(publication bias)
主要是指有统计学意义的研究结果比无统计学意义的研究更容易 被投稿和发表。
发表性偏倚可能过分夸大干预效应或因果关联强度，导致临床个 体治疗与卫生决策的失误。
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二、设计Meta分析的计划书
1. 提出问题及立题
2. 检索所有相关的研究文献
3. 筛选出符合纳入标准的所有相关研究并逐一进行严格评 价
4. 收集与提取必要的数据信息
5. 制定综合定量分析与内容的框架图
6. 绘制森林图
7. 异质性检验(Q检验)
wiTi )2 wi
Q值近似卡方分布
T
wiTi
wi
Q<
2 0.05
P>0.05，
异值性经验无统计学意义，说明研究
间效应是同质的。
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Q统计量检验法的检验效能较低，在纳入研究数目较少阶 情况下，有时不足以检测出异质性。