压疮的分期与评估2015-8

不明确分期(Unstageable)
全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡的底部腐痂(黄色、黄褐色、 灰色、绿色和褐色)和痂皮(黄色、褐色或黑色)覆盖。
不明确分期的一般处理
1、完全减压。
2、生理盐水清洗伤口。
3、外科清创。
4、难切除的焦痂和腐肉，可
用无菌刀片在表面划痕后， 使用水凝胶敷料+水胶体敷 料溶解。
Tissue Injury）
可疑的深部组织损伤 （Suspected deep tissue injury)
局部皮肤完整，呈紫色或黑紫色或有血疱。伴疼痛、 局部硬结、凉或热等表现，可能会发展为被一层薄的焦 痂覆盖。
可疑的深部组织损伤的一般处理 1、完全减压。 2、无血疱、黑硬者，选择大于病变面积2-3cm 的水胶体敷料，促进淤血吸收、软化硬结。 3、有血疱、黑软者，无菌操作剪开疱皮，彻 底引流；使用泡沫敷料覆盖，促进愈合。 4、密切观察发展趋势，好转者可2-3天更换敷 料；恶化者依据Ⅲ-IV期治疗原则处理。
发病机理
没有负荷
压力作用
剪力作用
压疮发生的原因
（一）力学因素 （二）营养状况 （三）潮湿 （四）年龄
力学因素
垂直压力（pressure): 超过30～35mmHg,2～ 4h。 摩擦力(friction)： 作用于皮肤，易损害 皮肤的角质层。 剪切力(shearing force) 两层组织相邻表面间 的滑行,产生相对性的 移位所引起的。
压疮的分期与评估
主要内容 压疮的定义 压疮的分期及一般处理 压疮的评估
皮肤的基本结构
皮肤的功能： 1、保护机体； 2、调节体温； 3、吸收、分泌、排泄及感觉等功能。
压疮的定义
是局部组织长期受压，血液循环碍，发生持 续缺血、缺氧、营养不良而导致的组织溃烂、坏 死。 2007 NPUAP（美国国家压疮专家组）压疮的 新定义：指皮肤或皮下组织由于压力，或复合有 剪切力或/和摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限 性损伤。
建立最佳的压疮护理方案
压疮预防的几个误区
1.按摩的误区
在压疮护理活动中，按摩这一措施持续使用至 今，但在70年代后期有人怀疑其可靠性。 Tyler的研究结果表明，按摩无助于防止压疮， 因软组织受压变红是正常皮肤的保护性反应， 解除压力后一般30～40min退色，不会形成压 疮，无需按摩；如持续发红，则表明软组织损 伤，按摩必将加重损伤的程度，尸检证明，凡 经按摩的局部组织常显示浸渍和变性，未经按 摩的组织却无撕裂现象 。
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营养
摩擦力 和剪切 力
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非常好
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分数6-23分，越低越危险。轻度危险：15-18分；中度危险：13-14分； 高度危险：10-12分；极度危险：9分以下。70岁以上可上调至17分。
ICU患者皮肤护理规程
①评估压疮危险因素（必评）。 ②评估皮肤是否完整及其皮肤动态变化（班班交接）。 ③严格Q2h翻身1次。 ④合理规范使用翻身枕、气垫床、翻身床、水晶枕等。 ⑤保持床单元整洁、无渣屑。 ⑥及时清理大便尿渍渗液等，减少局部皮肤刺激。 ⑦避免骨突出处受压。 ⑧做好冰毯等特殊治疗的皮肤保护措施。 ⑨正确使用伤口敷料。 ⑩伤口皮肤及时换药，做好登记与家属沟通工作。
伤口记录
• 伤口护理记录单 • 相机 测量尺 • 建立伤口处理档案
照片库
பைடு நூலகம்
入院病人压疮危险因素评估流程
新病人入院
用BRADEN SCALE 进行评分
是否压疮高危病人
是
低危 15-16分
中危 13-14分 高危 12分
否
填写压疮报表 并在护理记录单上记录
存在的问题
上报科 护士长
活动方式 和活动 能力
宽
深
长 头
窦道及潜行的描述
• 用钟表式描述及记录 （1）测量方法：同深度 测量方法。 沿伤口四周边缘逐一测量。 （2）记录方法：用顺时 针方向记 录，如3～6点间2cm潜行。
压疮的渗出液评估
• （一）量的评估 • 无渗出：24小时更换的纱布是干燥的。 • 少量渗出：24小时渗出量＜5ml,每日更换纱布＜1 块。 • 中等量渗出： 24小时渗出量5～10ml,每日更换纱 布1～3块。 • 大量渗出： 24小时渗出量＞10ml，每日更换纱布 ＞ 3块。
Ⅲ期（Stage Ⅲ ）浅度溃疡期
全层伤口，失去全层皮肤组织，除了骨、肌 腱或肌肉尚未暴露外，可见皮下脂肪组织，有 坏死组织脱落，但坏死组织的深度不太明确。 可能有潜行和窦道。
浅度溃疡期的一般处理
1、完全减压 2、生理盐水清洗伤口 3、刮去或剪除腐肉，使 用水凝胶敷料+泡沫敷 料或银离子敷料 4、经过以上处理，伤口 床变为红色后，使用 藻酸盐敷料填充，外 层覆盖泡沫敷料或银 离子敷料
Ⅱ期（Stage Ⅱ ）炎性浸润期
• 表皮和真皮缺失，伤口的底部是粉红色的，在临 床可表现为粉红色的擦伤、完整的或开放/破裂的 充血性水泡或者表浅的溃疡。
炎性浸润期的一般处理
1、完全减压。 2、如有水疱，剪开疱皮充分引 流。 3、生理盐水清洗伤口或疱皮下 创面，蘸干伤口周围皮肤 4、渗出液较少时，使用水胶体 敷料覆盖伤口；如果渗出液 较多，则使用泡沫敷料覆盖 。
压疮的渗出液评估
• （二）渗液颜色 • 澄清：通常被认为是正常 • 浑浊、粘稠：提示炎症反应或感 染 • 粉红色或红色：提示毛细血管损 伤 • 绿色：提示细菌感染，如绿脓杆 菌，应用水凝胶例外 • 黄色或褐色：伤口出现腐肉或由 泌尿道 /肠瘘的流出物 灰色或蓝色：应用银离子敷料有 关
压疮基底组织的评估
压疮的易患部位
压疮的易患人群
• • • • • 神经系统疾病、昏迷、瘫痪者； 老年人； 肥胖者； 体衰弱者、营养不佳； 水肿病人，增加了对持重部位的压力；
压疮的分期
美国国家压疮专家组（NPUAP）2007压疮分期
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可疑的深部组织损伤（Subspected Deep Ⅰ期（Stage Ⅰ） （淤血红润期） Ⅱ期（Stage Ⅱ ）（炎性浸润期） Ⅲ期（Stage Ⅲ ）（浅度溃疡期） Ⅳ期（Stage Ⅳ ）（深度溃疡期） 不明确分期 Unstageable
伤口湿性愈合=适度湿润的环境+密闭环境
压疮的评估
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1.压疮的大小、潜行 2.分期 3.形状 4.部位 5.渗出液的量 6.感染？ 7.疼痛？
压疮伤口的描述
• • • • 使用测量尺 二维：长cm×宽cm 三维：长cm×宽cm×深cm 伤口的部位、形状、颜色 脚 、范围及深度， • 如骶尾部、不规则形、黑 黄红混合型伤口、范围 15cm×15cm×4cm • 拍照
溃 疡 贴
泡 沫 敷 料
拜 尔 坦 银
泡沫敷料
溃 疡 贴 透 明 贴
清创胶
藻 酸 盐 银
藻酸盐敷料
坏死期
清创期
肉芽期
表皮形 成期
伤口湿性愈合理论
• 1962年 创面在湿性环境下愈合速度比干性环境快 一倍 （湿性愈合理论和闭合性敷料 ） • Lock(1979)证实保持创面局部温度接近或者恒定 在正常的37℃时，细胞的有丝分裂速度增加108%。
伤口周围皮肤情况
• • • • • 1.水肿 2.伤口表皮增生 指红或粉红的表皮在伤口内或由伤口边缘增生。 3.伤口周围的组织硬度 4. 周围皮肤感染、过敏、浸渍或色素沉着
疼痛
• 疼痛可能提示感染、血管问题或异物。给予适当 的止痛。 • 长期，偶尔，换药时，从不。
伤口感染
• • • • • • • • 局部症状：红、肿、热、痛 • 肉芽易破碎、流血 • 肉芽组织停止生长 • 渗液增加 • 气味恶臭 • 皮肤周围可有湿疹 • 伤口细菌培养阳性 全身症状：发热、血白细胞数升高
•1、肉芽：肉芽组织是指小 血管及结缔组织增生逐渐填 满伤口。 •健康：牛肉样鲜红柔软发 亮； •血流不足：淡红色、淡白 或白 •灰色。 •过长：高出皮肤平面
压疮基底组织的评估
• • • • • • • • 2腐肉：松散，呈黄色，失去 活力 3坏死：棕色或黑色，失去活 力 4上皮化：出现上皮细胞，呈 粉红色 记录：百分比25%、50%、75%、 100%
潜行、窦道
• 窦道：一端通向体外，一端通向腔体为盲状的管 状通道。 • 潜行：伤口皮肤边缘与伤口床之间的用肉眼见到 的袋状空穴。
潜行、窦道的一般处理
1、完全减压。
2、生理盐水清洗伤口。
3、藻酸盐填充条+泡沫敷 料 • 填塞窦道与潜行时，藻 酸盐敷料一定要放在最 里面
满足伤口各期不同阶段的护理需求
感觉
潮湿
营养
摩擦和 剪切力
护理部组织 院压疮小组 会诊
Braden Scale评分简表
• • • • • 项目 感觉 潮湿 活动力 移动力 • • • • • 1分 完全受 限 持续潮 湿 限制卧 床 完全无 法行动 非常差 有问题 • • • • • 2分 非常受 限 潮湿 可以坐 椅子 严重受 限 可能不 足 有潜在 问题 • • • • • 3分 轻度受 限 有时潮 湿 偶尔行 走 轻度受 限 足够 无明显 问题 • • • • • 4分 未受限 很少潮 湿 经常行 走 未受限
Ⅳ期（Stage Ⅳ ）深度溃疡期
全层伤口，失去全层皮肤组织伴骨、肌腱或 肌肉外露。局部可出现坏死组织脱落或焦痂， 通常有潜行和窦道。
深度溃疡期的一般处理
1、完全减压。 2、生理盐水清洗伤口。 3、外科清创：在骨骼、肌腱、肌肉 暴露部位使用水凝胶敷料保湿。 4、无感染但有焦痂、渗液少的，外 层覆盖水胶体敷料；无感染但渗 液多的外层覆盖渗液吸收贴；有 感染的外层覆盖银离子敷料。 5、肉芽组织生长良好，包围骨骼、 肌腱后，按照III 期第4步处理 伤口
3.预防剪切力的误区
应尽量使床头抬高的角度减小，并尽量缩短床头
抬高的时间 ，危重病人是不可行的！
4.预防摩擦力的误区
独自搬动危重患者
频繁、过度清洁皮肤。 • 热水或酒精等消毒 剂擦拭皮肤?
5.预防潮湿的误区
使用烤灯等使皮肤干燥→组织细胞代谢及需氧量增加 进而造成细胞缺血、甚至坏死。 涂抹凡士林等油性剂→无透气性，亦无呼吸功能，其 水分蒸发量维持在一个较低水平上，远低于正常皮肤 的水分蒸发量，导致皮肤浸渍。
Ⅰ期（Stage Ⅰ）淤血红润期
皮肤是完整的，在骨隆突的局部区域有红色， 压之不退色，颜色与周围组织不同。
淤血红润期的一般处理
此期为可逆性改变，及时去除致病 原因，可阻止压疮的发展。 1、使用透明薄膜保护。 2、使用泡沫敷料或水胶体敷料减轻压 力。 3、通常约1周左右更换，如有渗液流 出或卷边，应及时更换。
2.预防压力的误区
Maklebust(1991),AHCPR(1994)：
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气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充
血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤， 特别是水肿和肥胖者更不宜使用。 局部按摩使骨突出处组织血流量下降， 组织活检显示该处组织水肿，分离。应避
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免以按摩作为各级褥疮的处理措施。
发生压疮的后果

1.增加患者的痛苦。 2.增加患者的住院费用。 3.延长患者的住院天数。 4.增加护理难度。 5.严重并发症：感染、败血症等。
压疮发生前 的预防措施比 发生之后外用 治疗更为重要
现代护理的发展方向——防治结合
• “预防压疮发生”被认为是最经济的压疮护理手段。
伤口护理有感
• 伤口护理的过程不仅仅是简单地更换敷料！
• • • • • • • • 1.了解患者对治疗的期望、嗜好、自我护理的能力。 2.出色的伤口评估技能。 3.以伤口愈合的病理生理的透彻了解。 4.掌握各种护理产品的性能和特点。 5.熟练的操作技能 。 6.良好的人际沟通能力。 7.提供患者教育，对患者具有同情心。 8.根据每个患者的具体情况，相应调整治疗方案。