医院电子病历质控标准
门诊电子病历质控评分标准
1、无医师签名扣5分；
2、由非执业医师书写的各种记录无本院执业医师审阅作必要的修改和补充，注明日期并签字，每例扣5分。
总分
质控医师：质控时间:
门诊病历评定说明：
于
严重的不符合规范，而本表未能讲及的，可说明理由直接扣分。
2、不超出20个字；
3、能导出第一诊断。
1、缺一项扣5分；
2、描述有缺陷或超出20个字扣2分；
3、不能导出第一诊断扣5分。
病史
15
1、现病史重点突出（包括与本次发病有关的过敏史、个人史和家族史或其他有意义的病史）O
2、与疾病有关的既往史；育龄期妇女需询问月经史。
3、复诊现病史应重点记录经过治疗后的病情变化及治疗效果，未确诊病例应记录出现新的症状体征等。
门诊电子病历质控评分标准
科室：经治医师：病人姓名：门诊病历号:
项目
分值
基本要求
扣分内容及标准
扣分及理由
得分
一般项目
10
1、内容包括：姓名、性别、年龄、民族、婚姻、职业、通信地址、联系电话、药物过敏史、就诊日期及时间、科室等；2、急诊病历应具体到分钟。
缺1小项扣2分。
主诉
15
1、主要症状（或体征）+时间；
1、初（复）诊必须的检查缺一项扣4分；
2、未导入电子病历中扣5分；已导入但导入不全或位置错误扣2分；
4、’拒绝检查或治疗的项目无患者签字扣5分。
诊断
10
1、有诊断或初步诊断，待查则应有进一步的处理措施；
2、主次诊断均应列出，排列恰当；
3、三次门诊不能确诊者，应请上级医师诊治。
1、无诊断扣5分，“待查”无措施或建议扣3分；
住院电子病历质量监控管理制度
住院电子病历质量监控管理制度Ⅰ 目的为加强病历书写质量管理，提高电子病历的真实性、准确性、及时性，杜绝电子病历超时限记录、复制功能不规范使用、模板粘贴过分依赖、电子签名随意等安全隐患，制定《住院电子病历质量监控管理制度》。
Ⅱ范围本制度适用于全院各临床科室、病案管理科、信息科。
Ⅰ 制度一、电子病历书写要求：（一）医师书写电子病历必须遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。
严禁医务人员篡改、伪造、隐匿电子病历。
（二）医师书写电子病历必须按照《病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范（试行）》执行，使用统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。
（三）医疗机构应当为患者电子病历赋予唯一患者身份标识，以确保患者基本信息及其医疗记录的真实性、一致性、连续性、完整性。
（四）电子病历系统应当对操作人员进行身份识别，并保存历次操作印痕，标记操作时间和操作人员信息，并保证历次操作印痕、标记操作时间和操作人员信息可查询、可追溯。
（五）医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成书写、审阅、修改等操作并予以确认后，系统应当显示医务人员姓名及完成时间。
（六）电子病历书写严禁过分依赖模板粘贴、不规范使用复制功能，严禁相同疾病病历内容千篇一律和雷同，严禁三级查房流水账记录。
（七）电子病历系统应当设置医务人员书写、审阅、修改的权限和时限。
实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当由具有本医疗机构执业资格的上级医务人员审阅、修改并予确认。
上级医务人员审阅、修改、确认电子病历内容时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次操作痕迹、标记准确的操作时间和操作人信息。
（八）电子病历应当设置归档状态，医疗机构应当按照病历管理相关规定，在患者门（急）诊就诊结束或出院后，临床科主任、护士长、质控医师必须认真核查电子病历书写质量，适时将电子病历提交归档。
电子病历归档后原则上不得修改，特殊情况下确需修改的，经医疗机构医务部门批准后进行修改并保留修改痕迹。
电子病历质量控制
电子病历质量控制：（一）院科两级监控体系及主要职责：1、一级质控：各临床科室成立由科主任、各医疗组组长、科室质控医师、质控护士组成的病历质控小组。
负责对本科运行病历和出院病历的全面质量检查。
主管医师（住院医师）对所管辖的每份运行及出院病历进行自查，由电子病历系统对于时限类缺陷进行即时质控。
医疗组长或主治医师对本组每份运行及出院病历进行质控，在规定时限内对电子病历进行查阅、评分。
科室质控医师、质控护士对每份出院病历进行质控后，在病历首页相应栏签名，于下达出院医嘱72小时内提交病案室，或由系统进行强制签收。
病区主任和科室质控医师、质控护士重点质控：本病区内的死亡病历、疑难危重病历、输血病历、自动出院、转院及住院时间≥30天等病历；2、二级质控：由医务科（含病案室）、护理部、质控办、感控科、医保科、药剂科等职能科室组成。
（1）病案室人员负责对病案归档的及时性和病案首页的专项检查（如主要诊断的选择及诊断名称和手术名称符合ICD-10、ICD-9-CM3要求，主要医疗信息有无漏填、错填等情况）、经过科室质控后的出院病历的完整性等进行审查并及时整理归档。
（2）医务科、护理部于每月底(22-26日)组织各科室质控医1师、质控护士，按照学科特点（手术科室、非手术科室）分组，抽检部分归档病历进行互查并登记、上报。
（3）医务科、质控办、感控科每月对质控医师检查过的病历进行抽查以监督质控医师检查情况。
（二）、具体措施及质控方法：1、环节质量控制：将质控的重点放在对环节质量监控中，狠抓病案形成的各个环节。
（1）.临床各科：建立在即时控制的基础上，主要通过以下几个环节来实现。
1）经治医师书写病历后进行认真的自检，上级医师随时检查下级医师记录的合理性、及时性、合法性、完整性，检查无问题后于电子病历系统内及纸质版医疗文书上进行双签名。
2）各医疗组长和科室质控医师经常抽查本组运行病历记录情况，对出院病案进行全面检查，严格把关，评定病案质量等级，质控率为100%，严禁不合格病历出科。
医院电子病历质控标准
日常病程记录内容中有下列某项缺陷：（1）重要的病情变化未记录；（2）重要的治疗措施未记录；（3）对病情变化缺少分析及相应处理意见；（4）修改原诊断或新诊断无确定依据；（5）未反映更改重要医嘱的理由；（6）缺对重要的异常检查结果的分析及相应处理意见；（7）未反映特殊检查（治疗）的情况；（8）未反映会诊意见及执行情况；（9）未记录输血情况；（10）有创操作记录：无有创操作记录或记录不全面（如术后注意事项等）；（11）未记录危急值结果及处理情况。注：缺病程记录按缺项扣分。
既往史中曾患病及治疗用药情况、效果不描述者
0.5分/每处
婚育史中描述不妥、漏项
0.5分/每处
家族史中未说明父母健康状况，或父母“已故”未说明原因，有兄弟姐妹未描述人数及健康情况者
0.5分/每处
体格查中，阳性体征描述不妥当，神经系统检查未具体描述者
0.5分/每处
初步诊断格式不正确；若为多项时，主次不分明
1分/每处
电子病历打印不及时，按缺项扣分（缺入院记录或首次病程者，5分/每项）。
2分/每处
协议书
（1）知情同意书未签署：手术、麻醉、输血、特殊检查（治疗）、病危（重）、高值耗材、贵重药品等均需签署知情同意书。
（2）各种协议书填写项目不全。
2分/每处
0.5分/每处
入院记录缺患者或家属在“所述内容记录属实”后签字
2分/每处
未注明与患者的关系及日期者
0.5分/每处
病程
记录
首程中病例特点与现病史或诊断依据雷同；诊疗计划太笼统
2分/每处
医患沟通不及时（入院3天内无记录）；沟通内容无替代诊疗方案
2分/每处
医患沟通无患者或其家属签字者
5分
上级医师查房太简单，无分析内容者
电子病历评级标准
电子病历评级标准电子病历评级标准是指对医疗机构使用的电子病历系统进行评定的一套标准。
电子病历是指医务人员在医疗过程中使用的一种记录患者病情、诊断、治疗方案等信息的电子化工具，它可以取代传统的纸质病历，更方便、更快捷地记录和管理患者的医疗信息。
因此，对电子病历系统的评级标准至关重要，它直接关系到医疗信息的准确性、完整性和安全性。
首先，电子病历评级标准需要考虑系统的功能性。
这包括系统的基本功能，如患者信息管理、病历记录、诊断辅助、医嘱管理等，也包括系统的扩展功能，如电子处方、影像管理、实验室检查结果管理等。
一个优秀的电子病历系统应当具备丰富的功能，能够满足医务人员在日常工作中的各种需求。
其次，评级标准需要考虑系统的易用性。
这包括系统的界面设计、操作流程、信息检索等方面。
一个易用的电子病历系统应当具有直观的界面设计，简洁明了的操作流程，能够帮助医务人员快速、准确地完成各项工作。
再次，评级标准需要考虑系统的安全性。
这包括系统的数据加密、权限管理、备份恢复等方面。
医疗信息具有高度的机密性，因此电子病历系统需要具备严格的数据安全措施，确保患者的隐私信息不被泄露。
最后，评级标准还需要考虑系统的稳定性和可靠性。
这包括系统的性能表现、故障处理、系统更新等方面。
一个稳定可靠的电子病历系统能够确保医疗信息的持续性和完整性，保障医疗服务的连续性。
总的来说，电子病历评级标准是一个综合性的评定体系，需要考虑系统的功能性、易用性、安全性、稳定性和可靠性等多个方面。
只有在这些方面都得到充分考虑和满足的情况下，一个电子病历系统才能够获得较高的评级。
希望各医疗机构在选择和使用电子病历系统时，能够根据这些评级标准进行评估，选择一款适合自己需求的优质电子病历系统，为患者提供更加安全、高效的医疗服务。
人民医院电子病历管理制度
一、目的为规范人民医院电子病历的使用和管理，保障医疗质量和安全，提高医疗服务效率，改善患者就医体验，特制定本制度。
二、适用范围本制度适用于人民医院全体医务人员、医技人员、管理人员、患者及家属。
三、定义1. 电子病历：指以电子形式存储、处理、传输和展示的病历资料。
2. 病历管理员：负责电子病历的收集、整理、存储、备份、恢复和保密等工作。
3. 医疗机构：指人民医院。
四、电子病历管理要求1. 电子病历的建立（1）医务人员应在诊疗过程中及时、准确、完整地记录患者信息、诊断、治疗、护理等病历资料。
（2）电子病历应按照国家标准和医疗机构要求进行格式化、结构化处理。
2. 电子病历的修改（1）医务人员在修改电子病历时，应确保修改内容真实、准确、完整。
（2）修改电子病历应经原记录者确认，并注明修改日期、修改人及修改原因。
3. 电子病历的使用（1）医务人员在诊疗过程中应充分利用电子病历，提高诊疗效率。
（2）电子病历应仅限于医疗机构内部使用，不得外泄。
4. 电子病历的存储（1）电子病历应存储在安全、可靠的存储设备上，确保数据安全。
（2）电子病历应定期备份，并按照国家规定进行数据恢复。
5. 电子病历的传输（1）电子病历传输应采用加密、安全的方式进行。
（2）传输过程中，应确保数据完整、准确、不被篡改。
6. 电子病历的质控（1）医疗机构应建立健全电子病历质控制度，对电子病历的书写、修改、使用、存储、传输等环节进行质控。
（2）质控内容包括病历资料的真实性、完整性、准确性、规范性等。
7. 电子病历的安全等级保护（1）电子病历应按照国家信息安全等级保护要求进行安全等级保护。
（2）医疗机构应制定电子病历安全等级保护方案，落实安全责任。
五、责任与奖惩1. 医务人员应严格遵守本制度，确保电子病历的真实性、完整性和准确性。
2. 医疗机构应定期对电子病历管理情况进行检查，对违反本制度的行为进行处罚。
3. 医务人员因违反本制度导致电子病历质量问题的，应承担相应责任。
电子病历管理制度
电子病历管理制度为规范我院电子病历（含中医电子病历，下同）的应用，保障医疗质量和安全，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国电子签名法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，结合我院实际，制定本制度。
一、电子病历的要求（一）规范唯一患者身份标识规范电子病历唯一患者身份标识（身份证号码），以确保患者基本信息和医疗记录的真实性、一致性、连续性和完整性。
（二）电子病历的内容门（急）诊病历书写内容包括病历首页（手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。
住院病历书写内容包括住院病案首页、入院记录（包括再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录）、病程记录（包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交接班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、病重病危患者护理记录）、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医患沟通记录、医嘱单、体温单、辅助检查报告单等。
（三）身份识别和操作痕迹的可追溯性对每位临床医生、护士、病历质量监管人员以及信息技术人员进行身份识别，对历次操作均保存痕迹，标记操作内容、操作时间和操作人员信息，保证可查询、可追溯。
（四）设置医务人员书写、审阅、修改的权限和时限实习医务人员、试用期医务人员（包括未取得执业资格的规范化培训学员）记录的病历，应当由本院具有执业资格的上级医务人员审阅、修改并予确认。
同时设置电子病历的归档状态，按照病历管理相关规定，在患者门（急）诊就诊结束或出院后，按规定时限将电子病历转为归档状态。
电子病历归档后原则上不得修改，特殊情况下确需修改的，经医务部批准后进行修改并保留修改痕迹。
医院电子病历系统评价标准和细则（总分100分）
项目
基本标准
主要内容
标准分
评审方法
扣分标准
查阅规划以及能够反映规划有效 无规划不得分；无分步实施计划
1-1-1 医院总体发展规划有电子病历系统应用长期
2
性的有关资料；规划应有现状、 扣 1 分；未纳入医院总体规划扣 1
建设目标。
目标、分步实施计划构成
分；缺乏规划有效性证明扣 1 分
2-2-1 支持全部住院医疗文书的规范处理；按有关 规定要求完成住院病历书写、病历修改、上级医师 2 审核等。
2-2-2 按有关规定要求完成知情同意书、手术同意 书、输血同意书、特殊检查及治疗同意书、麻醉同 2 意书、使用贵重药品知情同意书等。
2-2 病历书写录 2-2-3 完整记录患者既往疾病诊断、既往手术史、
未提供用药审查不得分；未提供
病人身份识别不得分；门诊、急 诊、住院医师工作站未使用用药
查医师工作站医嘱用药审查，现 审查扣 1 分；未提供医保、农合
场查看记录
等 自 费药 品 或支 付比 例 的不 得
分；提示不完全的扣 0.5 分；药
师工作站未提供药品咨询服务扣
1分
抽查病历和系统记录：现场查看
是否能提供其功能；过敏史记录 无药物配伍禁忌和超剂量提示不
2
录。
分；无专职人员进行医疗质量网
院、科、书写者 网络实时监控。
络实时监控扣 1 分
三级病历质量控
制体系（10 分） 3-1-2 按病历书写时限要求，开展对住院病历中患
现场查看质控信息，质控检查记
者本人信息、重要病史，诊断、手术名称前后一致
1
录
一项做不到扣 0.5 分
电子病历质控标准
电子病历质控标准随着科技的不断进步和医疗信息化的推动，电子病历已经成为现代医疗领域的重要组成部分。
为了确保电子病历的质量和有效性，制定一套科学合理的电子病历质控标准势在必行。
本文将从电子病历质控的背景意义、标准内容、实施要点和未来发展等方面展开探讨。
一、电子病历质控的背景意义电子病历作为医疗信息化的关键环节，其质量直接关系到医疗服务的安全性、效率和质量。
因此，建立和落实电子病历质控标准具有以下背景意义：1. 提升医疗信息质量：制定电子病历质控标准可以规范医疗机构在电子病历管理方面的行为，减少错误和遗漏，提高医疗信息的准确性和完整性。
2. 保障患者权益：电子病历是患者医疗记录的重要组成部分，质量的好坏直接关系到患者的权益和医疗质量。
通过质控标准，可以确保患者的病历信息安全、私密，减少医疗纠纷的发生。
3. 促进医疗协同：电子病历质控标准可以促进不同医疗机构之间的信息共享与协同，提高医疗协同效率，减少患者来回奔波，提升医疗服务水平。
二、电子病历质控标准的内容为了确保电子病历的质量，电子病历质控标准应包括以下内容：1. 电子病历数据的准确性：要求医疗机构在录入、编辑和使用电子病历数据时，严格按照标准化的操作流程进行，确保数据的准确性和一致性。
2. 电子病历信息的完整性：要求电子病历包含患者基本信息、病史、诊断结果、治疗方案、用药信息等必要内容，避免信息的遗漏和缺失。
3. 电子病历的安全性和隐私保护：要求医疗机构采取合理的措施保护电子病历的安全，包括数据加密、权限管理、访问控制等，确保患者的隐私不被侵犯。
4. 电子病历的可读性和易用性：要求电子病历界面简洁明了，文字清晰可读，操作界面友好，便于医务人员的使用和阅读。
5. 电子病历的审签和查证机制：要求医疗机构建立电子病历的审签和查证机制，确保医疗记录的真实性和可追溯性。
三、电子病历质控标准的实施要点为了有效实施电子病历质控标准，需要注意以下要点：1. 法律法规的支持：相关监管部门应根据实际情况，出台与电子病历质控相关的法律法规，为质控工作提供法律依据。
电子病历质控制度电子病历质控制度
电子病历质控制度电子病历质控制度住院电子病历质控制度一、住院电子病历质控方法及过程医院将PDCA循环法应用于电子病历环节质控中，按照质量管理工作计划，认真组织实施。
医院设置专（兼）职电子病历质控人员，质控人员在质控过程中对发现的一些细小问题，通过软件信息窗口反馈给主管医生，要求主管医生及时改正；同时，质控人员将缺陷信息登记备案。
对一些共性问题或违反原则的问题，专职质控人员每星期以“病历质量管理持续改进目标责任书”的形式及时呈报给医务科，由医务科将缺陷信息反馈给相应科室，并督促科室整改。
如此循环往复，不断加强医疗病历质量管理。
所有运行病历缺陷将与科室绩效奖金挂钩。
二、住院电子病历环节质控重点环节质控即实时监测病历运行情况,包括“病历书写时限监控、病历书写内容质控，以及重点病人监控等”。
(一) 病历书写时限质控：《病历书写基本规范》（卫医政发〔20__〕11号）对病历书写时限有明确规定（详见附件），及时书写病历是基本要求。
病历书写不及时完成，病历内涵质量无从谈起。
(二)病历病人监控：本院床位多，质控医师少，结合运行病历的特点，为保障医疗安全，每日抽查重点病历，选择“死亡病历、医嘱病危病重病历、诊断疑难病历、纠纷病历、出现并发症病历、再次手术病历、住院时间长或花费多的病历”作为质控重点。
评分标准参照《重庆市住院病历质量检查评分表（20__）》。
(三) 病历书写内容质控：领会《医疗机构病历管理规定》的精神，入院记录、手术记录、出院记录、知情同意书等是病历的客观记录部分，患方或医疗保险机构可以申请复印，因此，需强调对病历客观记录部分的质控。
2、依据疾病的发展阶段不同，遵循重点质控原则，把握病历内涵质量的质控：⑴若疾病诊断尚未明确，质控重点关注在病史是否详细、查体是否完整、辅助检查是否及时，上级医师查房是否有诊断、分析；⑵若疾病诊断明确，质控重点关注治疗是否合理，用药后对病情的观察是否仔细、准确；⑶手术病历的质控重点在围手术期；⑷对疑难、危重病例，质控重点在于检查医疗制度的落实情况；⑸重要化验结果是否分析，重要病情变化是否与患方沟通并记录、病历是否有明显错误复制等环节质控重点。
电子病历质控内容和方法
电子病历质控内容和方法电子病历质控是指对电子病历的内容进行评估和监督，以确保病历的正确、完整、规范和安全。
电子病历质控的目的是改善医疗质量、保护患者权益、提高医疗机构的管理水平和服务质量。
下面将介绍电子病历质控的主要内容和方法。
一、电子病历质控的主要内容1.病历的完整性：电子病历应包含患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查结果、诊断和治疗方案等内容。
质控人员应检查病历的内容是否完整、有无遗漏。
2.病历的准确性：病历应准确记录患者的病情和医疗过程。
质控人员应检查病历中的诊断、治疗方案和用药情况是否准确无误。
3.病历的规范性：病历应按照相关的规范和标准进行记录，包括诊断标准、用药规范、手术操作规范等。
质控人员应检查病历的规范性，如字迹是否清晰、用词是否准确。
4.病历的安全性：电子病历应确保患者的隐私和医疗信息的安全。
质控人员应检查病历系统的安全控制措施，如登录系统的权限管理、病历的访问控制等。
5.病历的连续性：病历应记录患者的疾病发展和治疗过程的连续性，以便于医生进行持续性的治疗和跟踪。
质控人员应检查病历的连续性，如是否记录患者的病情转归和治疗效果等。
二、电子病历质控的方法1.抽查病历：质控人员可以抽取一定比例的病历进行检查和评估，以了解病历质量的整体情况。
抽查的病历可以根据一定的比例，如每日抽查1%的病历进行质控。
2.审核病历：质控人员可以对病历进行详细的审核，检查病历的内容是否完整、准确、规范和安全。
审核可以结合相关的规范和标准进行，如病历书写规范、医疗质量标准等。
3.客观评估指标：质控人员可以制定一些客观的评估指标来评价病历的质量，如病历的完整性比例、错误的诊断和治疗比例等。
通过这些指标，可以对电子病历的质量进行量化评估。
4.反馈意见和培训教育：质控人员可以向医疗人员提供病历质量的反馈意见和建议，帮助他们改进病历的质量。
同时，也可以开展相关的培训和教育，提高医疗人员对电子病历质量的重视和认识。
电子病历评级标准
电子病历评级标准电子病历评级标准是指为了评估和确定电子病历的质量和完整性而设定的一套准则和标准。
这些标准有助于医疗机构和医生们在日常使用电子病历时，确保其符合一定的质量要求，保证病历的可靠性和权威性。
以下是一个关于电子病历评级标准的1200字以上的详细介绍。
一、基本信息2.就诊信息：包括首次就诊时间、科室、主治医师、维护记录的医生名称等。
二、病史数据1.现病史：包括主诉、病程、病情稳定性、症状描述等。
2.既往史：包括个人病史、家族病史、婚育史等。
3.过敏史：包括过敏物质、过敏反应等。
4.诊断信息：包括初步诊断、辅助检查结果、鉴别诊断、治疗方案等。
三、体检数据1.生命体征：包括体温、脉搏、呼吸、血压等。
2.检查结果：包括实验室检查、影像学检查、病理检查等。
四、治疗数据1.用药信息：包括药品名称、使用方法、剂量、给药途径等。
2.手术记录：包括手术时间、手术方式、手术部位等。
3.非药物治疗：包括物理治疗、心理治疗等。
五、随访数据1.随访记录：包括随访时间、随访内容、随访医生等。
2.随访结果：包括治疗效果、病情变化等。
六、其他数据1.用语规范：包括术语使用规范、病历格式规范等。
2.信息维护：包括数据备份、数据安全性、数据完整性等。
以上是电子病历评级标准的一些主要内容，为了进行更全面的评价，可以再添加其他适合的项目。
评级标准的设定有助于规范医疗机构和医生的电子病历记录行为，提高电子病历的质量，减少错误和遗漏，提高医疗质量和安全性。
在使用电子病历时，医生需要按照评级标准进行记录，保证病历信息的一致性、完整性和准确性。
同时，医疗机构需要建立相应的质控机制，定期对电子病历进行审核和评估，发现问题及时纠正和改进。
这样可以保证电子病历信息的完整性和可靠性，提升临床诊疗的效果和效率。
总结而言，电子病历评级标准是保证电子病历质量和完整性的重要工具。
医疗机构和医生们应严格按照评级标准进行电子病历记录和管理，以提高病历的可靠性和权威性，为患者提供更好的医疗服务和护理。
电子病历的质控及修改制度
电子病历的质控制度
1.医院设专（兼）职电子病历质控人员，质控人员在质控时发现的细小问题通过电话、电子文件反馈给主管医生，要求医生及时改正。
2.每月对运行病历进行抽查质控包括：病历书写时限、病历书写内容、核心制度（挑选病危、病重病历）
3.每周有纸质版的催补单给各科室主任，每月有电子版问题总结反馈回临床科室
4.对不合格病历做出处罚：单项否决病历处罚50，丙级病历处罚100。
电子病历的修改制度
1.医务人员应按照卫生行政部门赋予的权限修改电子病历
2.医务人员必须用自己的工号修改电子病历
3.电子病历修改时必须标记时间（准确到分）
4.电子病历修改后需经修改者手签字后方可生效（包括上级医生修改下级医生的病历）
5.对电子病历当事人提供的客观病历进行修改时，必须经过电子病历当事人认可，并签字后生效。
签字应采用法律认可的形式。
电子病历质控内容和方法
住院电子病历质量监控管理系统的监控内容和方法
1、住院病历的质量管理，是医院医疗质量管理的重点工作。
随着电子病历的应有，需要对住院病历的质量管理，提供更先进、更有效的管理方法和手段。
电子病历的质量监控管理，可以充分利用电子病历数字化的特点，按卫生部、省卫生厅和医院的要求，对各项质量监控指标实行实施动态过程监控，自动记录各种病历书写项目完成的内容和时间、质量是否符合要求，进行评分评级。
更为重要的是，电子病历系统根据动态监控结果，自动提示医务人员，让医务人员及时改进，提高
2
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值；
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会诊、病历、（3
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中。
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3
病历完成时间的时限监控，是病历质量管理的重要内容。
电子病历时限监控，需要在电子病历完成的过程中，及时提示医务人员应该完成的时间，避免出现超过时限的质量问题。
时限监控控制的方法时限以小时为单位，时限为“0”表示该项目必须在起始时间之前完成；规定时限监控起始和结束时间：以第一条医嘱下达时间作为监控起始时间，而不能以病人开入院证或到达护士站作为起始时间（因病人不一定能够马上入院或接受主管医生的处理）；以相应工作完成时间作为每项监控的结束时间；以下达出院医嘱的执行时间为所有监控结束时间，如果取消出院医嘱，恢复时限监控；每个相关的医生都必须在电子病历系统中，设置住院医师及其上级医师；医院可以增加或修改时限监控的内容。
时限监控的内容、起始和结束时间见下表：。
电子病历评级标准
电子病历评级标准
电子病历是现代医疗信息化建设的重要组成部分，它对医疗质量的提升、医疗安全的保障、医疗资源的合理利用发挥着重要作用。
为了规范电子病历的编写和管理，制定了一系列的评级标准，以确保电子病历的准确性、完整性和可靠性。
首先，电子病历的评级标准应包括病历的完整性。
完整的电子病历应当包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、用药情况、随访记录等内容。
只有完整的电子病历才能为医生提供全面的医疗信息，帮助医生做出准确的诊断和治疗方案。
其次，电子病历的评级标准应包括病历的准确性。
准确的电子病历应当真实反映患者的病情和治疗情况，不得夸大或隐瞒病情，不得填写虚假信息。
只有准确的电子病历才能为医生提供可靠的医疗依据，保障患者的治疗效果。
再次，电子病历的评级标准应包括病历的规范性。
规范的电子病历应当符合相关的法律法规和规范要求，不得存在格式混乱、内容重复、信息缺失等问题。
只有规范的电子病历才能为医生提供清晰的医疗信息，提高医疗工作效率。
最后，电子病历的评级标准应包括病历的安全性。
安全的电子病历应当采取有效的措施保护患者的隐私信息，防止信息泄露和篡改。
只有安全的电子病历才能为医生和患者提供安心的医疗环境。
综上所述，电子病历评级标准是医疗信息化建设中的重要环节，它对电子病历的完整性、准确性、规范性和安全性提出了明确要求，有利于提高医疗质量，保障医疗安全，提高医疗效率。
医疗机构和医务人员应当严格按照评级标准要求，认真编写和管理电子病历，共同维护患者的合法权益，推动医疗信息化建设取得更大的成就。
电子病历时间质控点
电子病历医生书写部分质控点（一）时间质控点：1、超时质控点：（1）入院记录/再（多）次入院记录/ -入院时间>24小时；（2）24小时内入出院记录（医嘱上出院时间）＞24小时/24小时内死亡记录（医嘱上死亡时间）＞24小时（3）首次病程记录书写时间-入院时间>8小时；（4）抢救记录书写时间-以抢救时间为准>6小时；（5）上级医师（包括主治医师、副主任医师、主任医师）第一次查房记录时间-入院时间>48小时；（6）开具“病危”医嘱后，停病危、转科、出院、死亡后，需在6小时内完成抢救或病程记录；（7）转出记录：由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；（8）转入记录：由转入科室医师书写，书写时间-医嘱上转科时间＞24小时；（9）出院记录：医嘱上出院时间＞24小时；（10）死亡记录：医嘱上死亡时间（具体到分钟）＞24小时；（11）上级医师查房要求：（包括主治医师、副主任医师、主任医师）：主（副主）任医师每周查房记录不少于1次；病危患者＞1天；病重患者＞2天；（12）日常病程记录要求：病危患者病程记录＞1天；病重患者病程记录＞2天；病情稳定患者病程记录＞3天；（13）对疑难、危重病例，必须有科主任或具有副主任医师以及以上专业技术职务任职资格医师及时查房并记录；（14）病危患者每天需有主（副主）任医师查房记录；（15）病人医嘱有“自动出院”需书写《谈话记录》或《自动出院或转院告知书》；（16）死亡病例讨论记录完成时间—按医嘱死亡时间>7天；（17）疑难病例讨论记录需在讨论后24小时内完成；（临时医嘱下“疑难病例讨论”，并以此时间为准）；（19）交班记录书写时间由交班医师在交班前完成，（取具体时间）；（20）接班记录书写时间（取具体时间）>24小时；（21）出院记录书写时间，按首页上出院时间>24小时；（22）死亡记录书写时间，按医嘱上死亡时间>24小时；（23）死亡病例讨论书写时间，按医嘱上死亡时间>168小时（一周）；（24）手术记录书写时间，按手术时间>24小时（手术时间以手术记录中手术时间为准）；（29）术前一日有术者查看病人记录；（30）病程记录时间间隔超过72小时。
电子病历系统自动校验的质控规则
电子病历系统自动校验的质控规则根据患者的人群特征，对医生所开出的药品处方、检查申请单、检验申请单，判断是否存在禁忌。
禁忌包括禁用、慎用、忌用。
人群特征包括年龄、孕产哺乳、功能不全、个人史（吸烟饮酒等）、过敏、疾病等。
操作说明病例质检质检范围依据国家和地区的病历质量评价标准，对病历做书写规范的智能质量控制。
病历涵盖病案首页、入院记录、病程记录、出院记录。
质控包括四个方面，时效性、完整性、一致性和逻辑性。
时效性，主要是对病历书写的时限做质控。
如入院记录必须在患者入院24小时内完成。
完整性，主要是对病历内容的规范性做质控。
如既往史的各项书写内容要求。
一致性，主要是对病历文书之间的内容前后一致性的质控。
如同一个患者历次的过敏史记录是否一致、入院记录的病程记录中与医嘱记录、检查异常结果、检验异常结果之间是否一致。
逻辑性，主要是对病历中内容逻辑的检查，尤其是诊断推导的质控。
如主要诊断是否有依据。
病历质检的规则包括如下：项目项目明细对应检查要求病历首页3.诊断正确、完整、规范，编码符合要求。
4.药物过敏、血型等信息填写完整、正确。
5.手术及操作填写完整、编码符合要求。
入院记录时限入院记录于患者入院24小时内完成。
主诉简明扼要，能导出第一诊断；原则不用诊断名称（病理确诊、再入院除外）。
现病史1、发病的时间、地点、起病缓急，可能的原因不清楚2.主要症状特点及其发展变化情况，有鉴别诊断意义的资料和伴随症状。
3.发病以来诊治具体经过及结果，如手术名称、用药情况等。
4.发病以来一般情况（饮食、精神、睡眠、大小便等）。
5.记录与本次疾病虽无紧密关系、仍需治疗的其他疾病情况。
既往史1.既往一般健康情况，心脑血管、肺、肝、肾、内分泌系统重要的疾病史；食物、药物过敏史。
2.手术、外伤史，传染病史，输血史，预防接种史。
个人史1.个人史：出生地及长期居留地，生活习惯及嗜好，职业与工作条件，毒物、粉尘、放射性物质接触史，冶游史。
2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶及子女健康状况；女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。
医院电子病历系统评价标准与细则(总分100分)
1-2-2医务处承担电子病历质量管理职能。
1
查阅有关工作职能分工、管理规定以及能够反映工作有效性的有关资料
无管理分工或有关规定不得分；未开展管理工作不得分；缺乏工作有效性证明扣0.5分
1-2-3信息中心承担电子病历技术支持。
1-1-3对各级各类医务人员进行电子病历系统操作技能的培训，并有培训、考核记录。
2
查阅相关培训制度及记录
无培训考核记录不得分；其余不符合要求，每项扣1分
1-2相关职能科室承担电子病历管理及技术支持职能（3分）
1-2-1病案室承担电子病历终末管理职能。
1
查阅有关工作职能分工、管理规定以及能够反映工作有效性的有关资料
3-5-2实施危急值报告制度，及时对检验危急值报告并提示即时处理预警。
1
现场查看
无实时危急值查询功能或无即时处理预警功能不得分；缺危急值汇总报表，扣0.5分。
3-6实施临床路径管理（3分）
3-6-1实施临床路径管理，有对路径执行情况实时监控，确定临床路径的评价指标，定期评价路径效果、分析变异原因。
3
2
抽查出院病人病历，无出院病历检查评分功能，不得分；未设定提醒或限制归档项，不得分；其余不符合要求的，每项扣1分。
病历页缺失扣2分；病人出院48小时后病历未归档扣1分
3-1-6实施病历分类管理，按病例类型（疑难、危重、手术、死亡病例）进行查询统计和汇总。
1
现场查看质控信息，质控检查记录
一项做不到扣0.5分
2
现场查看是否能提供其功能
一项做不到扣0.5分
2-2-8支持根据皮试结果有医嘱自动预警和拦截功能；支持自动重整医嘱并输出、打印的功能；支持打印当日单病人护理项目。
电子病历系统质控管理制度
电子病历系统质控管理制度一、总则为了规范医疗机构的电子病历管理，保障患者权益，提高医疗质量，确保医疗信息安全，制定本制度。
二、管理目标1.建立标准的电子病历管理流程，保证医疗记录的真实、完整和准确；2.保护患者的隐私和医疗信息安全；3.规范医务人员对电子病历的书写和管理；4.提高医疗质量，减少医疗误诊、漏诊等不良事件的发生。
三、管理范围本制度适用于医疗机构内的所有电子病历管理工作。
四、管理职责1.医务部门要制订电子病历管理相关制度和规范，保证医疗记录的真实性。
2.信息科要保证电子病历系统的正常运行和安全性，定期备份和维护系统数据。
3.医务人员要依法、规范地书写、填写和管理电子病历。
五、管理流程1.电子病历的录入：医务人员应按照规范要求，将患者的病历信息录入系统，并保证信息的完整和准确。
2.电子病历的修改：医务人员如需修改电子病历信息，应填写修改申请表，经相关科室审核后方可修改，并应记录修改的原因和时间。
3.电子病历的查阅：医务人员在查看患者的电子病历信息时，应遵循最小授权原则，只能查看与自己工作相关的信息。
4.患者访问电子病历：患者可通过合法渠道向医疗机构申请访问自己的电子病历信息，医疗机构应在规定的时间内提供相应的信息。
六、管理要求1.医务人员应严格依法、依规、依章程书写病历信息，提高责任感和医疗记录的安全性和可读性。
2.医务人员在填写病历信息时应注意语言文明，遵循专业术语的使用规范。
3.医务人员离岗前应保证电子病历系统处于安全状态，不能让未经授权人员操作或查看病历信息。
七、质控措施1.医务部门定期对电子病历进行质控检查，确保病历信息的真实性和完整性。
2.定期开展电子病历管理的培训和交流，提高医务人员对电子病历管理的认识和水平。
3.对违反电子病历管理制度的医务人员，应依据医疗机构的相关规定给予相应的纪律处分，并追究相应的法律责任。
八、附则1.本制度的解释权归医疗机构。
2.本制度自发布之日起生效。
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电子病历质控标准
住院号：检查者：检查日期：
项目
检查内容缺陷
标准
扣分
基本
要求
标点/符号/文字使用错误，包括错、漏、多，以及未使用医学术语描述
分/每处
打印出的病历不按要求修改
分/每处
缺电子签名、代替签名、无手签名
分/每处
未按医院要求格式书写、不使用医院最新模板书写病历者
1分/每处
入院
未注明与患者的关系及日期者
分/每处
病程
记录
首程中病例特点与现病史或诊断依据雷同；诊疗计划太笼统
2分/每处
医患沟通不及时（入院3天内无记录）；沟通内容无替代诊疗方案
2分/每处
医患沟通无患者或其家属签字者
5分
上级医师查房太简单，无分析内容者
2分
日常病程记录内容中有下列某项缺陷：（1）重要的病情变化未记录；（2）重要的治疗措施未记录；（3）对病情变化缺少分析及相应处理意见；（4）修改原诊断或新诊断无确定依据；（5）未反映更改重要医嘱的理由；（6）缺对重要的异常检查结果的分析及相应处理意见；（7）未反映特殊检查（治疗）的情况；（8）未反映会诊意见及执行情况；（9）未记录输血情况；（10）有创操作记录：无有创操作记录或记录不全面（如术后注意事项等）；（11）未记录危急值结果及处理情况。注：缺病程记录按缺项扣分。
记录
首页项目填写不全、空漏项、书写错误
分/每处
无科主任及各级医师签字
分/每处
一般项目不全或不准确
分/每处
主诉描述有缺陷或诊断代主诉，主诉不能导出第一诊断
2分/每处
现病史与主诉不符或规定的六项内容有缺陷
1分/每处
现病史记录太简单、不足三行或现病史中规定的六项内容某一方面记录不清者
分/每处
既往史中曾患病及治疗用药情况、效果不描述者
分/每处
婚育史中ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ述不妥、漏项
分/每处
家族史中未说明父母健康状况，或父母“已故”未说明原因，有兄弟姐妹未描述人数及健康情况者
分/每处
体格检查中，阳性体征描述不妥当，神经系统检查未具体描述者
分/每处
初步诊断格式不正确；若为多项时，主次不分明
分/每处
入院记录缺患者或家属在“所述内容记录属实”后签字
2分/每处
1分/每处
电子病历打印不及时，按缺项扣分（缺入院记录或首次病程者，5分/每项）。
2分/每处
协议书
（1）知情同意书未签署：手术、麻醉、输血、特殊检查（治疗）、病危（重）、高值耗材、贵重药品等均需签署知情同意书。
（2）各种协议书填写项目不全。
2分/每处