护理病历的书写

嗅觉：正常□ 减退□ 消失□
味觉 ：正常□ 减退□ 缺失□ 味觉改变□
口腔粘膜：正常□ 出血点□ 溃疡□ 其他（
）
气管位置：居中□ 左偏□ 右偏□
颈静脉怒张：无□ 有□
颈部：颈部对称□ 甲状腺肿大□ 局部肿块□
胸部
呼吸方式：自主呼吸□ 机械呼吸□ 气管插管□ 气管 切开□
呼吸节律：规则□ 不规则□（类型 ） 呼吸音：正常□ 干啰音□ 湿啰音□ 心率 次/分 心律：齐□ 不齐□（性质 ） 乳房：皮肤改变无□ 有□（桔皮样、红肿、渗出）
据 是为护理、科研、教学提供宝贵的基础资料 是医院管理不可缺少的信息 涉及医疗争议时，是帮助判定法律责任的重要
依据。
书写护理病历的基本要求：
护理病历的内容要客观、真实、准确、完整。 护理病历书写要及时、规范、清晰。
健康评估记录的格式与内容
定义：（又称护理评估记录）是护士对护理对 象的健康史、身体评估、医技辅助检查评估和 所提出护理诊断的综合记录。
对疾病和住院反应：否认 适应 依赖 近期重要生活事件：无 有 适应能力：能独立解决问题 需要帮助 依赖他
人解决 家庭应对：忽视 能满足 过于关心
身体评估
体温 0C 脉搏 次/分 呼吸 次/分 血压 mmHg 身高 cm 体重 kg
一般状况 皮肤粘膜 淋巴结 头部及颈部 胸部 腹部、肛门、直肠 脊柱四肢神经系统 专科情况
病例1主诉：“头晕、心慌1小时”
1小时前无明显诱因出现头晕、心慌、视物晃动，恶心欲
吐，变换体位时易诱发加重，伴头部胀闷、气短、胸闷。
病例2： “左侧肢体活动不灵4年，加重20天”
患者4年前于休息时出现左侧肢体活动不灵，左上肢 不能抬举，左下肢不能负重，在我院诊断为脑梗塞， 经住院治疗临床好转出院，遗留左侧上肢屈曲僵直， 左下肢跛行、行走困难。20天前无明诱因出现左侧肢 体活动不灵加重，尤以左下肢为著，伴轻度头痛、头 昏。
日常生活状况
1.营养：吞咽、饮食、体重。 2.排泄：泌尿系统、胃肠道系统。 3.睡眠/休息 4.活动/运动：活动运动，心肺—血管反应。
营养-代谢型态
基本饮食：普食 流食 半流食 治疗饮食
食欲：正常 亢进 减退
近期体重变化：无 有 （
）
饮水：正常 多饮 呛咳
咀嚼困难：无 有 吞咽困难：无 有
弹性：正常□ 减退□
压疮：无□ 有□（
）
完整性：完整□ 皮疹□ 皮下出血□ 疖肿□ 破溃□
水肿：无□ 有（
）
头颈部
瞳孔：等大□ 等圆□ 左 cm ， 右 cm
对光反射：灵敏□ 迟钝□ 消失□
视力：正常□ 近视□ 远视□ 失明（左 ，右，双侧）
听力：正常□ 耳鸣□ 减退□ 耳聋□（左，右，双侧）
一般状况
营养状况：良好□ 中等□ 不良□
意识状态：清醒□ 嗜睡□ 模糊□ 昏睡□ 谵妄□ 昏迷（ ）
面容：正常□ 特殊面容（
）
体位：自动体位□ 被动体位□ 强迫体位 （）
步态：正常□ 异常（ ）
皮肤
色泽：正常□ 潮红□ 苍白□ 发绀□ 黄染□ 色素沉 着□
湿度：正常□ 干燥□ 潮湿□ 温度：正常□ 热□ 冷□
目前我国护理评估记录无统一格式与内容，主 要根据护理理念和护理程序设计，包含评估对 象的生理、心里、家庭、社会、精神、文化等 一般资料 健康史 身体评估 辅助检查 护理诊断
一般资料：
姓名，性别，年龄，民族，籍贯，出生地，职 业，婚姻状况，文化程度，工作单位，家庭住 址，联系电话，联系人及联系方式，医疗费负 担形式，入院日期，入院方式，健康史陈述者， 入院医疗诊断，主管医生、主管护士。
自我感知—自我概念型态
自我感觉：良好 不良 情绪状态：快乐 紧张 焦虑 抑郁 恐惧 愤
怒 悲哀 绝望 个性心理特征：理智型 情绪型 内向型 外
向型 独立型 依赖型
角色—关系型态
社交：孤独感 被遗弃 愿与人交往 不愿与人 交往
角色适应：良好 不良 （角色冲突、缺如、强 化、消退）
应对—应激耐受型态
咳嗽：无 有 痰：无 有 易咳出 不易咳出 吸痰：无 有
吸氧：无 有 （类型
）
睡眠—休息型态
睡眠：正常 入睡困难 易醒 失眠
辅助睡眠：无 有 （
）
睡眠休息后精力充沛 ：是 否
心里社会状况
感知/认知 自我感知 角色/关系 应对/压力耐受 价值/信念
认知—感觉型态
疼痛：无 有 （部位、性质、持续时间） 眩晕：无 有 定向力：正常 障碍 记忆力：良好 减退 丧失 注意力：正常 注意力分散 语言能力：正常 失语 构音困难
健康史
主诉：主要原因，包括症状、体征及持续时间。要简明精炼， 1—2句，最多20字左右。
现时健康史：围绕主诉描写。包括发病时情况，主要症状的特点， 健康状况的发展与演变，伴随症状，就医经过。
既往史 目前用药史 健康促进：健康意识，家族史，自我保健，遵医行为。 日常生活状况 心里社会状况 性/生殖：月经周期，天数，量，痛经，停经年龄等。
护理病历书写
概述：
护理病历是有关护理对象健康问题和护理情况 的记录，是护士通过交谈、身体评估、辅助检 查及健康状况的详细观察所获得的资料，经过 归纳、分析、整理、书写而成的档案资料。
护理病历包括：健康评估记录、护理病程记录、 健康教育计划
护理病历的意义
护理病历的重要性： 是临床护理人员为服务对象提供护理的重要依
既往史
既往健康状况：良好 一般 既往患病史：无 有 住院史： 手术史： 过敏史：
较差
健康感知—健康管理型态
自觉健康状况：良好 一般 较差 吸烟：无 有 约 年，平均 支/天。戒烟 未 已 年 嗜酒：无 有 约 年，平均 两/天。戒酒 未 已 年 遵从医务人员健康指导：是 否 对所患急病原因：知道 不知道 环境中危险因素：无 有 寻求健康行为：无 有
排泄型态
排便：正常 异常（便秘 腹泻 失禁 带血 黑 便） 次/天）
应用泻药：无 有（ 药名 ） 排尿：正常 异常（失禁 尿频 尿急 潴留）
次/天 造楼：无 有（自理 ）
活动—运动型态
活动能力：下床活动 床上活动 卧床
生活自理能力：自理、部分自理、不能自理
呼吸困难：无 轻度 中度 重度