股骨转子间骨折

Tip-Apex Distance ，TAD
螺钉脱落（cut out） 的概率和TAD值呈正 比。当平均TAD值从 25mm降低至20mm 时，螺钉脱落引起的 固定失败率从8%降 低到0。研究者鼓励 在术中常规测量TAD 值，如果导针位置表 明TAD值大于25mm， 他们建议重新复位并 重新植入导针。
损伤机制
• 青壮年多为高能量损伤，应注意脑胸腹等其他部位损伤。老年人多为机能 老化四肢协调反应敏捷下降而跌倒所致。
• 直接暴力：大转子部位受到直接撞击。如跌倒时身体侧方着力倒地。 • 间接暴力：跌倒时身体扭转，髋部同时受到内翻和向前成角的应力作用。 • 王亦璁指出：转子间骨折主要由间接暴力形成。
Singh Index
PFNA—螺旋刀片
• 同时具有抗旋转和成角稳定。 • 刀片具有宽大的表面积和逐渐增加的芯直径(4．5～9 mm)，确保最大程度的骨质填压以及理想的锚合力， 打入刀片时可明显感觉到填压的过程，增强锚合力。 • 生物力学实验证明可提高抗切出能力。 • 与PFN两枚螺钉比，更适用于股骨颈细的患者。 • 带孔刀片可注入骨水泥。
Classification Summary
• 转子间骨折各种分型主要基于骨折的稳定与否。
• 主流观点认为，骨折的稳定关键在于后内侧骨皮质的状态。 • 小转子粉碎，累及小转子下部或逆转子间线的骨折均为不稳定骨折。
治疗
非手术治疗
• 适用于少数患者，因一般情况太 差，无法耐受手术及麻醉带来的 生理干扰。 • 对稳定或不稳定型骨折应分别牵 引8-12周。
CUT OUT
①
①
①
②
②
③
③
DHS
失败原因
• 不适合的骨折类型，如不稳定骨折、 反斜骨折。
应对措施
• 合理的病例选择。 • 加强型的DHS设计，如DHS+TSP。
• 复位较差，操作失误。
• 使用骨水泥加强螺钉把持力。 • 骨质疏松，负重过早。 • 尽可能小的TAD值。 • 术后指导锻炼。
• 亚洲钉-Smith Nephew • PFNA • Intertan--Smith Nephew
PFNA
proximal femoral nail anti-rotation blade 股骨近端螺旋刀片抗旋髓内钉
是新改进的PFN （股骨近端髓内钉）系统，一方面继承了原 PFN 的优点，生物力学特点相同，另一方面在具体设计上有 所创新，令固定更有效、操作更简单.
DHS
PFNA
@Clin Biomech (Bristol, Avon)
PFNA
PFN
PFNA Ⅱ
TRIGEN Intertan nail
TFN
PFNA
PFNA Ⅱ
INTERTAN
INTERTAN
TFN
TFN
人工关节置换
比较明确需要置换假体的指征
• 患侧髋关节既往存在有症状的病变，如股骨头坏死；
术前
术后
术前
术后
内固定物的设计
• 更坚强稳定的固定，以利于早起负重功能锻炼。
• 更低的股骨头切割、内固定物松动和其他器械相关并发症发生率。 • 更容易的植入技术。
• 加压技术，促进骨折更快愈合。
• 可微创操作，以减少手术期间并发症。 • 费用低廉。
内固定物的选择
• 简单固定类：包括外固定架、多根空心螺丝钉等。
股骨转子间骨折
9527 百年老院
背景介绍
定义
• 股骨转子间 （粗隆间骨折） 系指股骨颈基 底至小转子水 平以上的部位 的骨折。
流行病学
• 多数与骨质疏松有关，最常见于老年人，女性多于男性。 • 发病率与种族性别地区有关。 • 北京宣武医院2000-2009年间783例55岁以上髋部骨折 资料统计，股骨颈骨折平均年龄61.9岁，股骨转子间骨 折为75.2岁。其中转子间骨折年龄男女之间无显著差异。
• 若为老年患者，往往较股骨颈患者年龄更高，相当一部分患者既往脑卒中。
骨折分型
• • • • • • • • • • • • Boyd and Griffin's classification(1949) Evans' classification （1949） Ramadier's classification (1956) Decoulx & Lavarde's classification (1969) Ender's classification (1970) Tronzo's classification (1973) Evans-Jensen's classification (1975) Deburge's classification (1976) Briot's classification (1980) AO classification (1981) 解剖学描述 ：Evans; Ramadier; Decoulx and Lavarde. 提示预后：Tronzo; Ender; Evans-Jensen's classification. AO
• 高位转子下骨折
PFN
优点
• 主钉减小直径，不必扩髓。 • 近端两枚拉力螺钉，便于操作， 有抗旋作用。 • 尾端细加长，减少钉的应力集中。 • 钛合金材质。
不足
• Z效应、反Z效应。 • 辐射量大，手术器械昂贵，对医 生技术要求较高。
Z-effect
reverse Z-effect
PFN
• Strauss专门做过力学分析研究，认为Z字效应的出现是双钉结构的弊病， 故而近年来发展了新型的单钉类股骨近端髓内钉.
• 髓外钉板系统：Jewett钉板、DHS、DCS、PCCP、解剖型锁定钢板 等。 • 髓内固定系统：Gamma钉、PFN、PFNA、TFN 等。
• 人工关节置换。
DHS
以一根粗大宽螺纹的拉力螺钉与套管钢 板及加压螺钉连接。
在复位及骨折愈合过程中可使两骨折端 靠拢，产生静力加压作用。对于顺转子 间骨折线骨折可获得动力加压作用，有 利于促进骨折愈合。
手术治疗
• 目的：骨折复位，可靠固定，早 期离床活动。
• 简单固定、侧钢板类固定、股骨 近端髓内钉固定。
外固定支架
优点
• 创伤最小、失血量最少、最为安 全。
缺点
• 固定强度有限，可用于稳定骨折。 • 带架期间活动不方便，影响生活 质量。
• 需要针道护理，有一定的针道感 染率。
• 若固定范围较长，部分患者膝关 节屈曲功能受影响。
PFNA
PFNA--主钉改进
• PFNA主钉设计为空心，置入方便。PFN 的主钉为实心，入钉点定位需准 确，如果入钉点位置不佳，常导致主钉偏离髓腔中心或骨折移位，致插入 困难，因此，PFNA操作更简单，创伤更小，符合微创原则。 • PFNA主钉有尽可能长的尖端和凹槽设计，可使插入更方便并避免局部应 力的集中，减少出现断钉及钉尾处再骨折的发生率。
PFNA—适应症
适用于几乎所有的转子间骨折，特别适合于不稳定型骨折（如反转子间骨 折）及合并骨质疏松者。
PFNA： 经转子骨折（31-A1和31-A2）
反转子间骨折（31-A3）
股骨颈基底部骨折 高位转子下骨折 加长型PFNA： 低位转子下骨折 转子部合并股骨干骨折 病理性骨折
PFNA 髓内
DHS 髓外
• 抗旋转差，容易切出。
• 需要扩髓。
PFN
Proximal Femoral Nail 股骨近端髓内钉
抗旋PFN
PFN
适用于
• 各种类型的股骨转子间骨折(AO 分型A1、A2、A3)
不适于
• 股骨头和颈的骨折 • 牵引闭合复位不佳，特别是前倾 角复位不理想。 • 骨髓腔比较窄、漏斗状髓腔或股 骨前弯较大者。 • 纵行骨折线位于髓内钉的入点处， 插入髓内钉易使骨折分离。
DHS
Βιβλιοθήκη Baidu优点
• 螺钉在股骨头内固定作用强，即使 在骨质疏松的情况下亦能有效固定。
缺点
• 存在相对不稳定，抗旋转能力弱。 • 用于骨质疏松患者有一定螺钉切出 率（cut out），尤其是当拉力螺钉 位置偏上时。 • 因钢板位于负重力线外侧，固定力 臂较大，不适用与逆转子骨折。 • 创伤大，出血多。
• 简内滑行机制可避免钉端穿透股骨 头或髋臼，负重的压力可直接传导 至骨，而非内固定物。 • 保持骨折端复位并嵌紧，减少
DHS+TSP
trochanteric stabilization plate 股骨转子稳定钢板
DHS+TSP
DHS+TSP
DHS+TSP
髓外固定比髓内固定承受更大的力量
髓内固定系统
• 对于稳定骨折，髓内固定相对于DHS没有优势 。
• 对于不稳定骨折，髓内固定的力学性能更好，力臂更短，术后器械相关并 发症如股骨头切割、髋内翻、短缩和内固定物松动断裂概率更低。
不愈合。
DHS
适用于
• A1型骨折用DHS内固定是治疗 的金标准。
不适于
• A2.3型粉碎性骨折，尤其是合并 大转子部冠状面骨折者，DHS进 针处皮质不完整，无法达到坚强 固定，宜选用髓内固定。
• A2.1、A2.2型可选用DHS。
DHS要点
• 多数人认为应将拉力螺钉的位置 正位片上处于股骨头中下1/3， 侧位片的正中。 • 全面和量化的指标：尖顶距 （ Tip-Apex Distance ，TAD）
总结
• 伤因、临床表现、骨折分型、临床表现、治疗。
• 内固定选择要个体化。 • 目前PFNA是相对的best choice.
谢 谢 ！
Singh指数是X线平片判断股骨近端 骨丢失的半定量形态学指标,1978年 Singh提出以x线测量股骨近端骨小 梁形态以衡量骨的机械强度。
calcar femorale
T1 W PD fat sat
临床表现
• 基本表现同股骨颈骨折，局部疼痛、肿胀、患肢功能受限。
• 因为是关节囊外骨折，无关节囊限制，故下肢短缩外旋畸形更严重。 • 局部血肿相对严重，可有较广泛的皮下淤血。
股骨髓内固定系统
• Gamma钉
• TFN • PFN
• PFNA（TFN）
• Intertan-Smith Nephew
Gamma钉
1990年Grosse等首先报道应用股骨 转子周围部带锁髓内钉(即Gamma 钉)治疗股骨转子间骨折。
Gamma钉
Gamma钉
• 抗旋转能力差。
• 钉尖部易于形成应力集中，有导致应力骨折之虞。 • 股骨头坏死的发生及并发症率高。
Evans classification
根据是否顺转子间线分Ⅰ、 Ⅱ型。
定义了稳定骨折（Ⅰa、 Ⅰb ）与不 稳定骨折（Ⅰc、 Ⅰd、 Ⅱ ）。
St a
Unsta
AO classification
detail
31-A1 骨折线单纯经过转子间 31-A2 骨折线经过转子间，但为粉碎性 31-A3 逆转子间线骨折 A1.1 骨折线经过转子间线 A1.2 骨折经过大转子 A1.3 骨折经过小转子下方 A2.1 骨折伴有1粉碎性骨块 A2.2 骨折伴有多块粉碎性骨块 A2.3 骨折波及小转子一下1cm以上
A3.1 简单斜形 A3.2 简单横形 A3.3 粉碎性
AO stable & unstable
通常A1.1--A2.1被认为是稳定，A2.2--A3.3被 认为是不稳定。
AO分型便于进行统计学分析。既对于股骨转 子间骨折具有形态学描述，又可对于预后作 出判断。同时在内固定物的选择方面也可出 建议。
• 骨折呈严重粉碎性、闭合复位困难，骨质严重疏松、内固定难以保证质量者；
• 内固定失败需要翻修的。
①
①
②
②
③
③
④
④
④
⑤
⑤
⑥
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康复要点
• Rydell、Frankel和Burstein等认为，在一些活动中，如抬腿、放入和 取出便盆等，作用于股骨头和股骨近端的应力常常等于甚至超过保护 下行走时的载荷。 • Koval等测量了患肢承重的实际值，发现患者会自主地减少患肢的负重 直至骨折愈合。 • 下地时间和负重程度应根据患者的体质，骨折类型、移位程度来决定。 特别对骨质疏松症或不稳定骨折的患者，不鼓励早期离床功能锻炼， 也不能单纯根据术后时间判断是否能负重。