(完整版)肺癌的诊断

肺癌综合诊疗

肺癌的诊断

上海复旦大学附属中山医院肺科张新

除传统的痰脱落细胞学和支气管镜等病理检查外，胸腔镜和纵隔镜等也已经在肺癌的临床检验中得到应用。

下面对于肺癌的描述中正确的是：

A 诊断肺癌的检查方法多种多样，肺功能检查是必不可少的一项

B 周围型肺癌早期可以无异常X线征象

C 核磁共振对于肺实质病灶显示效果不如CT

肺癌大多数发生于各级支气管黏膜及其腺体的上皮细胞，亦称支气管肺癌。近半个世纪以来，世界肺癌的发病率与死亡率不断上升，西方工业发达的英、美、法、荷兰、瑞典、德国等国家和地区肺癌的死亡率居恶性肿瘤的首位，我国肺癌死亡占恶性肿瘤首位的有上海、北京、沈阳、广州等城市。

肺癌一般分为小细胞未分化癌（SCLC）和非小细胞肺癌（NSCLC），后者包括肺鳞状上皮细胞癌（肺鳞状细胞癌肉眼观）、腺癌（肺鳞状细胞癌（高倍镜））、大细胞癌等。细支气管肺泡细胞癌是肺腺癌的一种亚型。

１肺癌的临床表现

肺癌的临床表现与癌肿的部位、大小、是否侵及邻近器官以及有无转移等情况有密切关系。这些临床表现可分为四类：1.1 由原发肿瘤引起的症状：

咳嗽、咯血、喘鸣、气急、体重下降、发热等。

1.2 肿瘤局部扩展引起的症状：

（1）侵犯膈神经，引起同侧膈肌麻痹；

（2）侵犯喉返神经，引起声带麻痹；

（3）压迫上腔静脉引起面部、颈部水肿和上胸部静脉怒张的上腔静脉阻塞综合征；

（4）侵犯胸膜，可以引起胸腔积液；

（5）癌肿侵入纵隔，累及食管，可引起吞咽困难；

（6）上叶顶部肺癌，亦称Pancoast肿瘤或肺上沟瘤，可以侵入和压迫位于胸廓上口的器官或组织，产生胸痛、颈静脉或上肢静脉怒张、水肿、臂痛和上肢运动障碍，同侧上眼睑下垂，瞳孔缩小，眼球内陷，面部无汗等颈交感神经综合征（Horner 综合征）。

1.3 由癌肿远处转移引起的症状：

（1）转移至脑时，可发生头痛、呕吐、眩晕、复视、共济失调、脑神经麻痹、一侧肢体无力甚至半身不遂等神经系统症状，严重时可出现颅内高压的症状；

（2）转移至骨骼，特别是肋骨、脊椎骨、骨盆时，则有局部疼痛和压痛；

（3）转移至肝时，可有厌食，肝区疼痛，肝肿大、黄疸和腹水等；

（4）锁骨上淋巴结常是肺癌转移的部位；

（5）皮下转移时可触及皮下结节。

1.4 癌肿引起的肺外表现：少数肺癌，由于肿瘤产生内分泌物质，临床上呈现非转移性的全身症状：如骨关节综合征、库欣综合征（Cushing）、重症肌无力、男性乳腺增大、多发性肌肉神经痛等肺外症状。

２肺癌的诊断

肺癌诊断资料的主要来源是病史和胸部X线，病史中如有早期局部症状，会引起对肿瘤的怀疑；胸部X线检查可明确病变部位，并可显示其对周围组织结构的影响。而确诊肺癌一般需病理学依据。对肺癌的诊断，不但需对其作定性诊断，还需作分期诊断以利于选择治疗方式和判断预后。诊断肺癌的检查方法多种多样，概括起来主要包括影像学检查、病理检查、癌标志物检查等。

2.1 影像学检查

影像学检查可以发现病灶，一些特异性表现可提示肺癌诊断，也是肺癌分期的主要依据，但一般不具备定性诊断价值。

2.1.1 X线透视或胸片检查

是诊断肺癌的主要手段。中央型肺癌在早期可以无异常X线征象。当癌肿阻塞支气管，可出现阻塞性肺炎或肺不张表现，肿瘤侵犯邻近肺组织和转移到肺门、纵隔淋巴结时，可见肺门区肿块，或纵隔阴影增宽。在断层X线片上可显示突入支气管腔内的肿块阴影、管壁不规则、增厚或管腔狭窄、阻塞。周围型肺癌X线检查常表现为肺野周围结节影或块影，常呈现小的分叶或切迹，发出细短的毛刺。弥漫型细支气管肺泡细胞癌表现为浸润性病变，轮廓模糊，从广泛小结节、小片到融合成大片影，类似肺炎。

左上叶中央型肺癌右肺下叶周围型肺癌

2.1.2 电子计算机体层扫描（CT）

可显示薄层断面图象，较常规胸片分辨率高，可反映病灶较精细的结构或小结节；避免病变与正常组织的重迭，可发现一般X线检查隐藏区（如肺尖、膈上、脊柱旁、心后、纵隔等处）的早期肺癌；增强扫描对明确有无肺门、纵隔淋巴结转移较有价值；腹部、头部等处的CT扫描有利于发现转移病灶。

2.1.3 核磁共振（MRI）

其优点是容易区别纵隔，肺门血管与肿块及淋巴结，且多面成像，能更好确定肿瘤范围及血管受累情况。但对于肺实质病灶显示效果不如CT。

2.1.4 氟脱氧葡萄糖正电子发射计算机体层扫描（FDG－PET）

是近年越来越广地用于肺癌诊断的影像技术，和传统的影像技术不同，它反映病灶的代谢变化，因此具有一定的定性诊断价值。诊断肺癌的敏感性达90%以上，特异性大多报道80%～90%，且对肺门、纵隔淋巴结转移及胸外远处转移能做出相应的临床判断，是用于肺癌治疗前临床分期的重要方法。新一代PET－CT的出现使其在定位准确方面又进了一步。Gupta等报道，在54例患者的168个纵隔淋巴结中，FDG－PET诊断淋巴结转移的敏感性、特异性和准确性分别为96%、93%和94%，明显高于CT（68%、65%和66%）。Hicks等比较了153例肺癌患者PET显像前后的分期发现，PET显像结合传统分期手段改变了43%患者的分期（33%分期增高，10%分期降低），35%的患者改变了治疗方案。但用PET诊断肺部肿瘤，对代谢较低的肿瘤，特别是肺泡细胞癌的诊断有假阴性；对肺部炎症、肺结核等病灶也有不少假阳性结果。

2.2病理学检查

确诊肺癌主要依赖于组织、细胞学检查，临床很多辅助检查手段都是为采集肺癌标本。细胞学标本主要来源于痰、浆膜腔积液、经纤支镜刷检及各部位的细针穿刺抽吸标本。组织学标本可来源于纤支镜、胸腔镜、纵隔镜下活检及经皮肿块穿刺等活检术。随着科技的发展，免疫化学技术、分子生物学技术逐步应用于肺癌诊断，但临床上还不是主流，其标本采集方法也大致同病理检查。

2.2.1 痰脱落细胞检查

该方法简单、无创、经济，是诊断肺癌最常用的方法，甚至用于肺癌高危人群的普查，并能发现部分早期肺癌。痰脱落细胞学检查阳性率为60%～70%，但其诊断价值受较多因素影响，包括痰液采集质量、检验者经验和技术水平、病灶部位等。因此，务必要求患者从深部咳出痰液；多次送检可提高检测阳性率和结果可靠性。

2.2.2 浆膜腔穿刺和胸膜活检

约1/2的肺癌患者在病程中会伴有胸腔积液，其中很大部分由肿瘤胸膜腔转移所致，胸穿抽液行脱落细胞检查是确诊此类患者的常用方法，操作也相对简单、安全。胸水中查到癌细胞有确诊价值，但检出率较低(50%左右)，连续检查3次，则