术后病程记录及病程记录

术后病程记录
时间：
患者王仲，男，51岁，主因左下肢青筋迂曲20余年局部条索结块肿痛半月入院，入院诊断：1.下肢静脉曲张，2.血栓性浅静脉炎，3.淤积性皮炎，4.2型糖尿病。

经充分术前准备，排除手术禁忌后于今日8：30在腰硬联合麻醉下行左下肢大隐静脉高位结扎并经皮静脉内激光成形术，手术过程顺利，术中出血不多，术后给与消炎、活血、消肿、补液等治疗。

并嘱抬高患肢，去枕平卧6小时，禁食水6小时，6小时后尽早下床活动，防止深静脉血栓发生。

给予刀口微波治疗促进刀口部创面愈合。

密观病情变化。

李晓东2013-03-06 10:48 李浩杰副主任医师查房
今日术后第１天，李浩杰主任查房，患者病情平稳，精神可，术肢切口疼痛可耐受，已正常进食，并下地活动。

晨起体温不高。

查：术肢敷料清洁干燥，未见明显渗血渗液，肢端血运可。

继予抗感染、改善循环、消肿液体静点。

嘱患者抬高患肢，适度运动。

给予术后汤口服，以清热益气活血化瘀通络为治则，处方如下：
甘草6g 白术12g 泽兰15g 泽泻15g
益母草15g 猪苓12g 金银花10g 紫花地丁12g
茯苓12g 桂枝 6g
日一剂，水煎取汁300ml,分两次温服
李浩杰/李晓东2013-03-07 12:52 胡满香主治医师查房
今日术后第2天，患者病情平稳，术肢切口疼痛不著。

已排气、便。

纳寐可，二便调。

查体：T36.2℃，术肢敷料清洁干燥，未见明显渗血渗液。

肢端血运可。

昨日测早餐前快速血糖7.4mmol/L,治疗继前，继观。

胡满香/李晓东
2013-03-08 12:54
今日术后第3天，患者病情平稳，晨T36.1℃。

给予换药，见各切口对合良好，无红肿渗出。

小腿胫前轻度指凹性水肿。

原足靴区色素沉着较前变淡。

停抗生素、及七叶组液。

继予脉管复康片、地奥司明、清脉止痛胶囊口服辅助活血化瘀减轻肿胀。

病情平稳，改为Ⅲ级护理。

继观。

李晓东2013-03-11 14:12 李浩杰副主任医师查房
患者精神可，病情平稳，肢体无明显憋胀、肿痛，术肢切口无明显疼痛。

纳寐可，
二便调。

查体：体温正常，血压平稳。

心肺腹部查体（－）。

肢端血运可。

术肢无明显凹陷性水肿。

午餐前快速血糖5.3mmol/L。

李主任查看病人后指示：肢体恢复可，血糖控制理想。

定于明日出院。

继续活血消肿药物口服，术后长期穿着弹力袜或弹力绷带防止复发。

嘱定期拆线。

遵指示。

李浩杰/李晓东
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