肺气肿、慢支完整病历模板
慢性阻塞性肺气肿、肺心病病历模板.doc
慢性阻塞性肺气肿、肺心病病历模板.doc
慢性阻塞性肺气肿、肺心病病历模板
录取历史名称:黄嘉芬职称:
农民的性别:
女性家庭住址:
金沙县罗安镇山姆村年龄:
52岁的老家:
你想在贵州黔西结婚吗？
结婚日期:
XXXX时代:
52岁的老家:
你想在贵州黔西结婚吗？
结婚日期:
XXXX年，心悸、头晕、腹痛持续3天，加重1天。
当前病史:
该患者有5年以上的慢性咳嗽和咳痰史。
咳嗽、咳痰和喘息通常是由感冒引起的。
痰为粘液白色泡沫状痰，易咳出，尤其是在冬春季节，且逐年加重。
近年来，当患者患病时，上述症状加重，伴有心悸、头晕和腹痛。
上诉症状在入院前一天因感冒明显加重，并伴有头晕和食欲不振。
患者因“肺气肿”收入在我院门诊住院。
自发病以来，患者精神状态不佳，睡眠不佳，大便正常，体重无明显增加或减少。
过去的历史:。
慢性支气管炎的病历模板范文
慢性支气管炎的病历模板范文《慢性支气管炎的病历模板范文》患者姓名：[患者姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]职业：[职业]联系电话：[电话号码]家庭住址：[详细住址]主述：咳嗽、咳痰伴喘息反复发作[具体时长]，加重[具体时长]现病史：[患者姓名]，一位[职业]，长期以来被慢性支气管炎这个“老朋友”困扰着。
[具体时长]前，他/她在一次着凉后出现了咳嗽，起初以为只是普通的感冒，没太在意。
但咳嗽却越来越厉害，还伴有咳痰，痰液起初为白色黏液，后来逐渐变得黏稠，甚至有时会出现黄色脓性痰。
不仅如此，稍微活动一下就会感到喘息、气促，仿佛呼吸都变得异常艰难。
这些症状总是反反复复，每当季节变换、天气变冷或者闻到刺激性气味时，就会更加严重。
最近[具体时长]，由于气温骤降，患者的病情再次加重，咳嗽剧烈，昼夜不停，严重影响了他/她的睡眠和日常生活。
既往史：患者自幼体质较弱，容易感冒。
[具体时间]曾患过肺炎，经过治疗后痊愈。
否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术及外伤史，无药物过敏史。
个人史：患者有[具体时长]的吸烟史，每天大约[具体数量]支。
平时工作压力较大，经常加班熬夜，饮食不规律，缺乏运动。
家族史：患者的父母均健康，但其祖父曾患有慢性阻塞性肺疾病。
体格检查：体温：[具体体温]℃ 脉搏：[具体脉搏数]次/分呼吸：[具体呼吸次数]次/分血压：[具体血压值]mmHg神志清楚，精神状态欠佳，呼吸稍急促。
口唇轻度发绀，咽部充血，双侧扁桃体无肿大。
胸廓呈桶状，肋间隙增宽，呼吸运动减弱。
双肺叩诊过清音，肺下界移动度减小。
双肺可闻及散在的干、湿啰音，以双下肺为主。
心界无扩大，心率[具体心率数]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部平坦，柔软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。
辅助检查：1. 血常规：白细胞计数[具体数值]×10⁹/L，中性粒细胞百分比[具体百分比]%，血红蛋白[具体数值]g/L。
慢支肺气肿入院记录及首次病程小结
慢支肺气肿入院记录及首次病程小结患者于xx年xx月xx日入院，xx岁，男性/女性。
主诉慢性咳嗽、气短、咳痰增多20年，近3个月病情加重，咳嗽加剧，伴有胸闷、气促。
患者长期吸烟，平均每天吸烟20支，吸烟史达30年以上。
近3个月病情加重后，患者开始注意到体重减轻，并逐渐出现全身乏力、食欲减退等症状。
入院查体：患者神志清楚，可见明显消瘦，全身皮肤苍白，呼吸频率22次/分钟，浅表呼吸，胸廓对称可见双肺呼吸音减低、哮鸣音，痰潴留音，双下肢静脉曲张，双下肢水肿。
辅助检查结果：1.胸部CT：双肺纤维化、呼吸衰竭2.肺功能检查：阻塞性通气功能障碍，FEV1/FVC比值明显降低3.血常规：白细胞计数正常，血红蛋白降低4. 动脉血气分析：pH7.35，PaO2 60mmHg，PaCO2 50mmHg5.心电图：正常窦性心律，QRS波群时间正常初步诊断：慢性阻塞性肺疾病（COPD）合并肺气肿，低氧血症、肺功能衰竭治疗过程：1.停止吸烟：患者鼓励停止吸烟，并给予相应的戒烟辅助治疗2. 病房内给氧：给予缓解氧疗，初始给氧浓度2L/min，调整氧疗浓度以维持动脉血氧饱和度在90%以上3.合理使用支气管扩张剂：给予β2受体激动剂、抗胆碱能药物等支气管扩张剂4.中等持续辅助通气：考虑给予非侵入式正压呼吸机（NIPPV），以纠正低氧血症和低碳酸血症5.营养支持：给予高蛋白、高热量的饮食，补充维生素、微量元素等6.防治并发症：预防呼吸道感染、肺炎、下肢静脉血栓等并发症的发生首次病程小结：患者入院后经过积极治疗，各项辅助检查结果显示病情已经缓解，目前症状明显减轻，气促、胸闷明显缓解。
体力状况有所改善，体重得到了保持。
停烟后，咳嗽得到明显缓解，痰量减少。
肺功能检查显示各项指标有所改善，FEV1/FVC比值明显提高。
动脉血气分析示，氧饱和度明显改善，pH、PaO2、PaCO2也恢复接近正常范围。
综上所述，患者入院时给予了缓解氧疗、支气管扩张剂等治疗，并积极支持营养和防治并发症。
肺气肿门诊病历书写范文
肺气肿门诊病历书写范文日期：[具体年月日]姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]主诉：喘气费劲老长时间了，就像个破风箱似的，呼哧呼哧的，走几步路就累得不行，胸口还闷得慌，这情况有个把月了，本来以为休息休息就能好，谁知道越来越严重。
现病史：患者大概一个月前开始觉得活动后气喘、胸闷，一开始没当回事儿，觉得可能是最近事儿多累着了。
可是呢，这休息也没见好，还越来越严重了。
现在啊，就连上个楼梯都得歇好几回，喘得像刚跑完马拉松似的。
也没有感冒啥的，不咳嗽也不咳痰，就是喘气困难，感觉胸口像压了块大石头，可难受了。
既往史：以前身体还凑合，就是有点小毛病。
有个慢性支气管炎的老毛病，每年到了冬天就容易犯，咳咳喘喘的。
还抽烟，烟龄都有[X]年了，每天得抽个[X]根呢，就像烟是他命根子似的，怎么劝都戒不掉。
偶尔也喝点小酒，不过量不大。
家族史：家里老爸也有呼吸道方面的问题，有肺气肿，好像还有点哮喘，估计这方面有点家族遗传的因素。
体格检查：望诊：一进门就看到患者有点消瘦，精神不太好，脸色有点发灰，嘴唇也有点发紫，就像刚吃了桑葚没擦嘴似的。
呼吸比较急促，脖子上的青筋都鼓起来了，感觉在很努力地喘气。
触诊：摸了摸他的胸廓，感觉胸廓前后径增大了，就像个圆桶似的，失去了正常的形状，这可不是啥好现象。
叩诊：肺部叩诊呈过清音，就像敲鼓一样，不过这个鼓有点发空的声音，不太正常。
听诊：两肺呼吸音减弱，能听到散在的干啰音，就像风吹过干枯的树叶发出的那种沙沙声，偶尔还能听到一点湿啰音，就像水在小管子里咕噜咕噜的声音。
初步诊断：肺气肿（考虑慢性支气管炎发展而来）诊断依据：1. 有慢性支气管炎病史，这可是肺气肿的“好伙伴”，很多肺气肿都是慢性支气管炎慢慢发展来的。
2. 典型的症状，像活动后气喘、胸闷，而且越来越严重。
3. 体格检查发现胸廓呈桶状，肺部叩诊过清音，呼吸音减弱还有啰音，这些都指向肺气肿。
辅助检查：1. 建议做个胸部X线检查，看看肺部的整体情况，有没有肺纹理增多、紊乱啊，有没有肺容积增大这些肺气肿的典型表现。
肺气肿病历范文
肺气肿病历范文# 肺气肿病历。
一、基本信息。
1. 姓名：王大爷。
2. 性别：男。
3. 年龄：65岁。
4. 职业：退休工人（以前在工厂里可是个干活的好手呢，不过现在身体不如从前啦。
）5. 住址：XX市XX区XX街XX号。
二、主诉。
“喘气费劲啊，大夫，就像有个小风箱在我胸口，呼啦呼啦地，可难受了，这情况有段时间了，越来越严重，现在走几步路就喘得不行。
”（大爷一边喘着粗气，一边努力地跟我描述着他的状况。
）三、现病史。
王大爷说啊，这喘气费劲的毛病大概是从两年前开始的。
一开始就是觉得上楼梯有点喘，他还以为是自己年纪大了，缺乏锻炼呢。
就没太在意，还时不时地去公园溜达溜达，想锻炼锻炼。
可是啊，这情况越来越糟。
慢慢地，走平路时间长了也喘，而且感觉胸口发闷，就像被一块大石头压着似的。
这期间呢，他也没去医院好好看看，自己在家吃了点止咳平喘的药（具体药名他也记不清了，就说是在药店随便买的那种），刚开始吃的时候好像有点效果，喘得没那么厉害了，可没过多久，就又不行了。
最近这几个月，情况严重多了。
稍微活动一下，比如从椅子上站起来走到门口，就喘得不行，还咳嗽，咳出的痰是白色黏痰，有时候还能听到喉咙里呼噜呼噜的声音，就像有痰堵在那里似的。
晚上睡觉也睡不好，得枕好几个枕头，要不然就感觉气上不来。
（大爷说到这，无奈地摇了摇头。
）这期间没有发热、胸痛或者咯血的情况，但是因为喘气费劲，整个人的活动量越来越少，精神也没以前好了，吃饭也不香了，人都瘦了一圈。
四、既往史。
1. 吸烟史：大爷可是个老烟民了，从年轻的时候就开始抽烟，每天至少一包烟，抽了有四十多年了。
（我跟大爷说这烟得戒了，大爷一脸为难，说这烟不好戒啊，就像他的老伙伴似的，抽了这么多年了。
我就劝他，现在这烟可是在“谋害”他的健康呢，得下定决心戒掉。
）2. 高血压病史：大概有十年了，一直在吃降压药（具体药名是硝苯地平缓释片），血压控制得还可以，平时在家量血压基本在130 140/80 90 mmHg之间。
慢性阻塞性肺气肿肺心病病历模板
入院病历姓名: 曲井霞职别：无性别: 女家庭住址: 立山区朝阳一街21栋年龄: 47岁籍贯: 辽宁鞍山市婚否: 已婚入院日期2013-06-04 16：00民族汉病史采取日期2013-06-04 16：05 病情陈述者本人可靠程度：可靠主诉：咳嗽、喘息10年余，心悸、活动后气短1年。
加重1天现病史：患者有慢性咳嗽、咳痰病史10年余，每遇感冒常引起咳嗽、咳痰、喘息发作，痰液呈粘液脓性痰，不易咳出，以冬春季节为甚，且逐年加重，近年来犯病时上述症状加重，并出现心悸、气短，入院前1天因受凉后上诉症状明显加重，痰量增多，感呼吸困难，急至我院求治，门诊以“慢性阻塞性肺气肿、肺心病“收入住院，自发病以来，患者精神、饮食一般，大小便正常。
过去史患者既往有慢性支气管炎病史。
否认肝炎、结核等传染病史。
无食物、药物过敏、中毒史，无手术及外伤史。
无输血史个人史：生于当地，无外地久居史。
无血吸虫疫水接触史，喜嗜烟酒，现已戒。
婚姻史：已婚，配偶及子女均体健。
家族史家族成员体健，无传染病史。
体格检查体温36.6℃脉搏106次/分呼吸25次/分血压100/70mmHg发育正常，营养中等，主动体位，神志清晰，检查合作。
皮肤潮红、湿润。
表浅淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形。
眼睑闭合可，结膜无充血，巩膜无黄染。
角膜透明，无溃疡、斑翳。
瞳孔两侧等大同圆，对光反应灵敏，口唇、甲床明显发绀，耳廓无畸形，外耳道无分泌物，耳廓无牵拉痛。
外鼻无畸形，鼻前庭无异常分泌物，通气良好。
鼻中隔无弯曲，张口无受限，扁桃体无肿大，咽部无充血。
颈软，运动自如、可见颈动脉搏动，无颈静脉怒张。
气管居中。
甲状腺无肿大；桶状胸，运动正常，肋间隙增宽，叩诊过清音，两肺广泛存在干、湿啰音及散在哮鸣音，心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线上，心浊音界缩小，心率106次/分，律不齐。
剑突下可见明显心脏收缩期搏动，肺动脉瓣区第二心音亢进，三尖瓣区闻及2/6级收缩期杂音。
腹壁平软，全腹无压痛及反跳痛，Murphy征（-），肝、脾、未触及肿大。
1床 叶锦文 慢支肺气肿
入院记录姓名：叶锦文职业：退休职工性别：男住址：惠阳区秋长镇年龄：68岁病史叙述者：患者本人民族：汉族可靠程度：可靠婚姻：已婚入院时间：2015-07-12 09:00籍贯：广东惠阳记录时间: 2015-07-12 09:30发病节气：小暑后主诉：反复咳嗽、咳痰伴气促7年余，加重4天。
现病史：患者7年余前开始反复出现咳嗽、咳痰伴气促，多在“感冒”后症状加重，曾在我院及外院治疗，诊断为“慢性支气管炎伴肺气肿”，予抗炎、化痰等处理后症状可缓解。
4天前患者不慎受凉后出现上述症状加重，伴鼻塞流涕、发热，在当地诊所诊断为“感冒”，经治疗后鼻塞流涕、发热症状缓解（具体治疗不详），但咳嗽、咯痰伴气促症状缓解不明显，今日来我院门诊就诊，为求进一步诊治，由门诊拟“慢性支气管炎伴肺气肿”收入我科。
患者10余年前无明显诱因开始反复出现头晕头痛，在当地诊所诊断为“高血压病”，血压水平不详，平素服用硝苯地平缓释片降压，血压控制尚可，头痛严重时间断服用“退热散”。
入院症见：神清，精神疲倦，咳嗽，痰白质黏难咯，伴气促汗出，活动后症状加重，喉中哮鸣有声，无张口抬肩，无鼻翼扇动，咽部有异物感，无咽痛咽痒，无恶寒发热，无胸闷心悸，平素偶有夜间阵发性呼吸困难，无腹痛腹胀，纳眠一般，小便量少，今日大便未解。
既往史：有“痛风”病史十年。
否认“冠心病，糖尿病”等慢性病病史。
否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，否认手术、外伤、输血史，否认药物及食物过敏史。
个人史：原籍出生生长，无近期疫区涉足史，平素生活规律，有吸烟史60年，现每天吸烟10支，无酗酒等其他不良嗜好。
婚姻史：适龄非近亲结婚，配偶及子女均体健。
家族史：否认家族内类似疾病及遗传病病史。
望闻切诊神清，精神疲倦，面色如常，气息促，舌红，苔黄腻，脉弦。
体格检查T：36.5℃，P：102次／分，R：22次／分，Bp：158/93mmHg 发育正常，营养中等，体型偏胖，步入病房，意识清晰，查体合作。
肺气肿门诊病历书写范文
肺气肿门诊病历书写范文# 肺气肿门诊病历。
日期：[具体年月日]姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[患者职业]主诉：喘气费劲老半天了，就跟那破风箱似的，呼哧呼哧的，还老是咳嗽，感觉嗓子眼儿那儿堵得慌，这情况有一阵子了，实在是受不了就来瞧瞧。
现病史：患者大概从[X]个月/年前就开始出现喘气不顺溜的情况。
一开始就是活动以后，比如说爬个楼梯或者走快几步路，就开始喘粗气，当时没太当回事儿，以为就是自己缺乏锻炼了。
可是啊，这情况越来越糟，到现在啊，就算是啥也不干，就坐在那儿，也觉得气不够用，就像有人在胸口压了块大石头似的。
咳嗽也跟着凑热闹，时不时就来几下，没什么痰，偶尔有那么一点，也是白色的、黏糊糊的，就像那嚼过的口香糖似的。
晚上睡觉都不安生，躺平了就更喘不上气，得垫好几个枕头，把上半身抬得高高的才勉强能睡着会儿。
自己在家吃了点止咳平喘的药（[药名]），但是没啥效果，这才决定来医院看看。
既往史：患者以前身体还算可以，就是有个老烟枪的毛病，抽烟都抽了[X]年了，一天得[X]包烟呢。
年轻的时候还得过一次肺炎，在当地医院治好了。
有高血压病史[X]年，一直吃着降压药（[药名]），血压控制得还算凑合。
没有糖尿病、心脏病这些乱七八糟的大病。
家族史：家里老爷子也是个老烟民，去世前就有肺气肿，还有个叔叔有哮喘。
其他亲属没听说有啥特别的病。
体格检查：一般情况：神志清楚，精神有点萎靡，坐在那儿就有点喘，回答问题的时候也是说几句就得喘口气。
体型偏瘦，面色有点发暗，就像那没洗干净的旧抹布似的。
生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸25次/分，血压130/80 mmHg。
头颈部：口唇轻度发绀，就像抹了一层淡淡的紫药水，颈部静脉有点充盈，就像那小水管里水装得太满了似的。
气管居中，甲状腺不大。
胸部：胸廓呈桶状胸，就像个圆桶一样，前后径和左右径差不多一样宽了。
肋间隙增宽，就像那房子的门缝变大了一样。
双侧呼吸运动减弱，就像两个小风扇转得慢了。
慢支肺气肿中医科会诊单书写范文
慢支肺气肿中医科会诊单书写范文内容:慢支肺气肿中医科会诊单病历号:XXXXXX姓名:张XX 性别:男年龄:65岁主诉:“咳嗽咯痰10年,加重2月”现病史:患者10年前无明显诱因出现咳嗽、咯痰,咯痰量较多,色白,质稠,无血痰,伴气短,活动后加重,无发热、夜间盗汗。
近2月来症状明显加重,咳嗽、咯痰更甚,并出现气短加重,休息时仍感气促,睡眠质量下降。
来我院就诊,西医诊断为慢性阻塞性肺病慢性支气管炎、慢性气管炎、慢性支气管扩张伴感染。
予抗感染、化痰止咳治疗,症状稍好转,咳嗽、气短症状未见明显好转,遂求中医诊治。
体格检查:气象:发热/不发热体重:65kg 身高:165cm BMI:23.9kg/m2步态:正常/异常,步行距离:100米后出现气短面色:正常/苍白/晦暗貌:正常/特殊表情精神:正常/差睑:正常/浮肿眼底:正常/异常淋巴结:无肿大/肿大,部位:胸廓:正常/畸形,畸形类型:肺脏:叩诊清音/浊音,哮鸣音/+/-,湿罗音/+/-,延迟气音/+/-心率:次/分心律:整/不整心音:正常/异常腹部:平坦/胀满/腹水肝脾:正常/肿大移动性浊音:有/无压痛:有/无四肢水肿:有/无其他:辅助检查:1.胸片报告:双肺纹理增粗,支气管管壁增厚,两肺野散在小片絮状影,考虑为慢性支气管炎、慢性气管炎所致。
2.血常规:WBC 6.8*10^9/L N 59.2% HGB 131g/L3.肺功能:轻-中度混合型通气功能障碍,COPD定性诊断。
4.痰培养:未见病原体生长。
中医诊断:中医证型:慢性咳嗽证西医诊断:慢性阻塞性肺病中医会诊意见:患者属肺系疾病,病位在肺,本虚标实,宜清肺化痰、温阳固表。
目前患者以久咳久喘为主要表现,考虑为肺气虚弱,气机升降失常所致。
治疗上宜健脾益气,化痰止咳。
方药上可选择党参麦冬汤加减。
党参益。
慢性阻塞性肺气肿肺心病病历模板
入院病历姓名: 曲井霞职别：无性别: 女家庭住址: 立山区朝阳一街21栋年龄: 47岁籍贯: 辽宁鞍山市婚否: 已婚入院日期 2013-06-04 16：00民族汉病史采取日期 2013-06-04 16：05病情陈述者本人可靠程度：可靠主诉：咳嗽、喘息10年余，心悸、活动后气短1年。
加重1天现病史：患者有慢性咳嗽、咳痰病史10年余，每遇感冒常引起咳嗽、咳痰、喘息发作，痰液呈粘液脓性痰，不易咳出，以冬春季节为甚，且逐年加重，近年来犯病时上述症状加重，并出现心悸、气短，入院前1天因受凉后上诉症状明显加重，痰量增多，感呼吸困难，急至我院求治，门诊以“慢性阻塞性肺气肿、肺心病“收入住院，自发病以来，患者精神、饮食一般，大小便正常。
过去史患者既往有慢性支气管炎病史。
否认肝炎、结核等传染病史。
无食物、药物过敏、中毒史，无手术及外伤史。
无输血史个人史：生于当地，无外地久居史。
无血吸虫疫水接触史，喜嗜烟酒，现已戒。
婚姻史：已婚，配偶及子女均体健。
家族史家族成员体健，无传染病史。
体格检查体温36.6℃脉搏106次/分呼吸25次/分血压100/70mmHg发育正常，营养中等，主动体位，神志清晰，检查合作。
皮肤潮红、湿润。
表浅淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形。
眼睑闭合可，结膜无充血，巩膜无黄染。
角膜透明，无溃疡、斑翳。
瞳孔两侧等大同圆，对光反应灵敏，口唇、甲床明显发绀，耳廓无畸形，外耳道无分泌物，耳廓无牵拉痛。
外鼻无畸形，鼻前庭无异常分泌物，通气良好。
鼻中隔无弯曲，张口无受限，扁桃体无肿大，咽部无充血。
颈软，运动自如、可见颈动脉搏动，无颈静脉怒张。
气管居中。
甲状腺无肿大；桶状胸，运动正常，肋间隙增宽，叩诊过清音，两肺广泛存在干、湿啰音及散在哮鸣音，心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线上，心浊音界缩小，心率106次/分，律不齐。
剑突下可见明显心脏收缩期搏动，肺动脉瓣区第二心音亢进，三尖瓣区闻及2/6级收缩期杂音。
腹壁平软，全腹无压痛及反跳痛，Murphy征（-），肝、脾、未触及肿大。
肺水肿病历模板范文
肺水肿病历模板范文# 肺水肿病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[具体年龄]职业：[患者职业，如工人、教师等]住址：[详细住址]联系电话：[电话号码]二、就诊日期。
[年/月/日，具体到小时分钟更好，如2023年10月10日，14：30]三、主诉。
“大夫啊，我感觉自己都快喘不上气儿了，胸口像压了块大石头，还老咳嗽，感觉肺都要炸了！”四、现病史。
患者自述，大概在[X]天/周/月前开始，无明显诱因（或者有[具体诱因，如感冒、劳累过度等]诱因）逐渐出现咳嗽，刚开始就是偶尔咳那么几下，就没太当回事儿。
可是呢，这咳嗽就像个调皮的小怪兽，越来越厉害，到后来那是一阵接一阵地咳，根本停不下来。
伴随着咳嗽，喘气也开始不顺畅了。
就像有个无形的大手掐住了嗓子眼儿，每吸一口气都特别费劲，感觉空气都不够用的。
晚上睡觉的时候更难受，躺平了就觉得呼吸困难加重，得垫好几个枕头半坐着才能勉强喘口气儿，这可把患者折磨得够呛。
患者还说，最近感觉两条腿都有点肿了，一按一个坑，半天都弹不起来，就像被施了魔法一样。
这身体啊，一天不如一天，实在受不了了，就赶紧来咱们医院了。
五、既往史。
疾病史：患者既往有[具体疾病，如高血压病、冠心病等]病史，已经有[X]年了。
一直在吃[药物名称]来控制病情，但是控制得好像不是特别理想。
手术史：[有/无]手术史，如果有，要详细写清楚手术名称、手术时间、手术原因等，如患者在[具体年份]因为阑尾炎做过阑尾切除手术。
过敏史：对[具体过敏物质，如青霉素、海鲜等]过敏，过敏反应表现为[皮疹、瘙痒、呼吸困难等具体症状]。
六、个人史。
患者平时抽烟比较厉害，一天能抽[X]包烟，烟龄长达[X]年，就像跟烟结下了“深厚的友谊”，怎么劝都很难戒掉。
偶尔也会喝一点酒，一般是[具体饮酒频率，如一周喝个一两次]，每次喝[具体饮酒量，如喝个两三两白酒或者一两瓶啤酒]。
工作环境方面，患者在[工作单位名称]工作，工作的地方有时候会接触到一些粉尘或者化学物质，不过单位也有一些防护措施，但可能不是特别完善。
肺气肿慢支完整病历模板(课件)
肺气肿慢支完整病历模板肺气肿/慢支合并肺部感染自主模版主诉咳嗽、气促、咳痰2年，加重一周。
现病史患者于2年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰,伴有气促,无胸痛,无恶心、呕吐。
无发热,无双下肢浮肿.发病后曾多次在本院或院外拟"慢性支气管炎＂治疗后好转，但反复发作。
近1周来患者在田间劳作感冒受凉后再次出现咳嗽、咳痰、气促、乏力加重,因自服药不解、在家人扶持下来本院申请住院治疗。
患者起病以来,精神、睡眠差，胃纳欠佳，二便正常。
......感谢聆听既往史 20０9年在武威市人民医院检查诊断为慢性支气管炎并给予对症治疗后好转。
否认支气管扩张、高血压病、糖尿病病史.否认药物过敏史.个人史出生生长在本地，否认外地长期居住史,无血吸虫病及疫水源接触史，否认其他疫水疫源接触史,否认毒物、毒药接触史，否认放射物接触史。
否认吸烟、酗酒等不良嗜好，否认冶游史。
婚育史适龄结婚,妻子健康，育有１男3女，均体健，家庭和睦月经史１3岁初潮、周期28天、行经天数3—5天,量中等、色红、无血块及白带等分泌物。
家族史父母已故多年,死因不详，否认二系三代中遗传性及传染性疾病史。
家族中成员无类似病史者。
体格检查发育正常,体型消瘦，神志清楚,慢性病容，构音清楚，对答切题，半卧位,查体合作，全身皮肤粘膜无黄染,无肝掌及蜘蛛痣,浅表淋巴结未见肿大。
头颅、五官无畸形;头发分布均匀;眼睑无水肿，结膜无苍白；巩膜无黄染；双侧瞳孔等大等园，直径约3mｍ，对光反射灵敏。
双侧外耳道无异常分泌物,双侧乳突无压痛,听力正常。
鼻翼无扇动,鼻腔无异常分泌物；副鼻窦区无压痛。
双侧鼻唇沟对称。
口唇无发绀,牙龈及口腔粘膜无出血,咽部无充血，扁桃体无肿大，无化脓点，伸舌居中。
颈无抵抗,颈静脉未见充盈,气管居中。
甲状腺无肿大.胸廓对称，呼吸运动平顺，肋间隙等宽;双肺触诊语颤对称,略减弱;双肺叩诊过清音；双肺呼吸音弱，双下肺可闻少许湿性罗音及干罗音，无胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心尖搏动点位于左第五肋间锁骨中线内侧约1.5cm处，无异常搏动，触诊无震颤；心界不大,心率１１0次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
慢支肺气肿入院记录及首次、病程、小结
呼和浩特健安医院入院记录姓名: 单位：性别：职务或职业：年龄：入院日期：婚否：病史采取日期：民族：病历记录日期：籍贯：病情陈述者：患者本人主诉：反复咳嗽、咳痰15年，伴喘息、气短10年，加重1周现病史：患者15年前因受凉后出现咳嗽、咳痰，痰为白色粘痰不易咳出。
口服药物（具体不详）好转，病程持续约3月余。
之后每年在冬春季节复发，每次复发病程1-3月，咳白色泡沫痰。
2004年病情复发同时出现喘息，气短，影响夜间入睡。
就诊于呼和浩特市人民医院，诊断为“1.慢性支气管炎2.阻塞性肺气肿”，经治疗（具体方案不详）好转。
近一周咳嗽咳痰加重，并伴有气短、喘息，影响夜间睡眠。
就诊我院，门诊以“1.慢性支气管炎合并感染；2.阻塞性肺心病”收入院，病程中无发热，无盗汗、无咳血、无胸痛，食欲好，睡眠差，大小便如常。
既往史：否认肝炎、结核等传染性疾病，无药物、食物过敏史。
否认外伤手术史。
个人史：生于原籍，否认有疫区接触史，无毒物、放射线长期接触史。
婚育史：适龄结婚，G3P3，现爱人及子女均健康。
家族史：其母患有慢性支气管炎。
体格检查一般状况：T36.3℃，P94次/分R24次/分BP 130/85mmHg ；发育正常，营养中等、体位自动、步入病房，神志清晰，查体合作。
皮肤粘膜：未见黄染及出血点；口唇、甲床紫绀。
浅表淋巴结未触及肿大。
头颅：形态正常，无压痛，头发黑，分布均匀。
眼：眼球活动自如，无眼颤；结膜无苍白，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔双侧等大等圆，对光反射及调节反射灵敏。
耳：听力稍差，外耳道通畅无异常分泌物，乳突无压痛。
鼻：通畅，唇红，牙排列整齐，舌红、伸舌居中。
咽无充血。
颈部：软，气管位置居中，颈静脉怒张。
甲状腺未触及肿大。
胸廓：桶状胸；呼吸：频率24次/分，节律齐，可见三凹征。
乳房无触痛及肿块。
肺：望诊：呼吸运动肋双侧均匀对称，肋间隙增宽。
触诊：语颤减低，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。
叩诊：肺肝绝对浊音界于右锁骨中线第6肋间。
最新肺气肿、慢支完整病历模板
肺气肿、慢支完整病历模板------------------------------------------作者xxxx------------------------------------------日期xxxx肺气肿/慢支合并肺部感染自主模版主诉咳嗽、气促、咳痰２年，加重一周。
现病史患者于2年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，伴有气促，无胸痛,无恶心、呕吐.无发热,无双下肢浮肿。
发病后曾多次在本院或院外拟"慢性支气管炎”治疗后好转,但反复发作。
近１周来患者在田间劳作感冒受凉后再次出现咳嗽、咳痰、气促、乏力加重,因自服药不解、在家人扶持下来本院申请住院治疗.患者起病以来,精神、睡眠差,胃纳欠佳,二便正常。
既往史 2009年在武威市人民医院检查诊断为慢性支气管炎并给予对症治疗后好转。
否认支气管扩张、高血压病、糖尿病病史.否认药物过敏史.个人史出生生长在本地,否认外地长期居住史,无血吸虫病及疫水源接触史，否认其他疫水疫源接触史,否认毒物、毒药接触史,否认放射物接触史。
否认吸烟、酗酒等不良嗜好,否认冶游史。
婚育史适龄结婚,妻子健康，育有1男3女,均体健,家庭和睦月经史 13岁初潮、周期2８天、行经天数３-5天，量中等、色红、无血块及白带等分泌物。
家族史父母已故多年,死因不详,否认二系三代中遗传性及传染性疾病史。
家族中成员无类似病史者。
体格检查发育正常，体型消瘦，神志清楚,慢性病容，构音清楚,对答切题，半卧位,查体合作，全身皮肤粘膜无黄染,无肝掌及蜘蛛痣,浅表淋巴结未见肿大。
头颅、五官无畸形;头发分布均匀；眼睑无水肿，结膜无苍白;巩膜无黄染；双侧瞳孔等大等园，直径约３mm，对光反射灵敏。
双侧外耳道无异常分泌物，双侧乳突无压痛，听力正常。
鼻翼无扇动,鼻腔无异常分泌物；副鼻窦区无压痛。
双侧鼻唇沟对称。
口唇无发绀，牙龈及口腔粘膜无出血，咽部无充血，扁桃体无肿大，无化脓点，伸舌居中。
颈无抵抗,颈静脉未见充盈，气管居中.甲状腺无肿大.胸廓对称,呼吸运动平顺，肋间隙等宽;双肺触诊语颤对称,略减弱；双肺叩诊过清音；双肺呼吸音弱，双下肺可闻少许湿性罗音及干罗音，无胸膜摩擦音.心前区无隆起,心尖搏动点位于左第五肋间锁骨中线内侧约1.５cｍ处,无异常搏动,触诊无震颤；心界不大,心率110次/分，律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。
慢性阻塞性肺气肿、肺心病病历模板
入院病历姓名：黄家芬职别：农民性别：女家庭住址：金沙县安洛镇木衫村年龄：52岁籍贯：贵州黔西婚否：已婚入院日期：2015-07-25 09：30民族：汉记录日期：2012-07-25 09：35 病情陈述者：本人可靠程度：可靠主诉：咳嗽、咳痰5年余，心悸、头晕、腹痛3天，加重1天。
现病史：患者有慢性咳嗽、咳痰病史5年余，每遇感冒常引起咳嗽、咳痰、喘息发作，痰液呈粘液白色泡沫性痰，易咳出，以冬春季节为甚，且逐年加重，近年来犯病时上述症状加重，并出现心悸、头晕、腹痛，入院前1天因受凉后上诉症状明显加重，伴头晕、纳差，就诊于我院门诊，门诊以“肺气肿”收入住院，自发病以来，患者精神、睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显增减。
过去史：患者既往有“慢性支气管炎病、胃炎、颈椎病”病史5年。
否认肝炎、结核等传染病史。
无食物、药物过敏、中毒史，无手术及外伤史。
无输血史。
个人史：生于当地，无外地久居史。
无血吸虫疫水接触史，无烟酒嗜好。
婚姻史：已婚，配偶及子女均体健。
家族史：家族成员体健，无传染病史。
体格检查T:36.8℃P:78次/分R:20次/分BP:140/100mmHg 育正常，营养中等，主动体位，神志清晰，检查合作。
皮肤潮红、湿润。
表浅淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形。
眼睑闭合可，结膜无充血，巩膜无黄染。
角膜透明，无溃疡、斑翳。
瞳孔两侧等大同圆，对光反应灵敏，口唇、甲床无明显发绀，耳廓无畸形，外耳道无分泌物，耳廓无牵拉痛。
外鼻无畸形，鼻前庭无异常分泌物，通气良好。
鼻中隔无弯曲，张口无受限，扁桃体无肿大，咽部无充血。
颈软，运动自如，无颈静脉怒张。
气管居中。
甲状腺无肿大；桶状胸，运动正常，肋间隙增宽，叩诊过清音，两肺未闻及明显干、湿啰音及哮鸣音，心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线上，心浊音界缩小，心率78次/分，律齐。
未闻及杂音。
腹壁平软，上腹压痛及反跳痛，Murphy征（-），肝、脾、未触及肿大。
肝浊音上界左锁骨中线第5肋间，肝、脾区均无叩击痛。
肺气肿病程记录Microsoft Word 文档
2012年07月11日09：00 张万昌主治医师查房记录今日随张万昌主治医师查房，认真听取病史汇报，仔细查阅病历并进行体格检查后做以下指示：吉永祥，男，57岁，因“反复咳嗽、胸闷10+年，再发加重伴喘息2+小时”入院.查体：T 37℃，P106次/分，R 23次/分，BP 120/80mmHg. 口唇轻度发绀，咽充血，扁桃体不肿大。
颈软称，无颈静脉怒张、无异常搏动，甲状腺正常，气管居中。
胸廓两侧对称呈桶装，无局部突出、无凹陷，无胸壁静脉曲张。
两侧呼吸动度相等，肋间隙增宽。
两侧语音震颤减弱，无胸膜摩擦感。
两肺叩诊呈过清音、呼吸音粗，双肺可闻及哮鸣音，右下肺可闻及湿性啰音。
心前区无隆起，触诊无震颤，心浊音界正常，心率 106 次／分, 心律整齐。
心脏各瓣膜区无病理性杂音。
腹平坦，全腹柔软，无压痛、无反跳痛及肌肉紧张，无振水音。
胆囊：未触及 Murphys征(-),麦氏（-）肝脾未双肾未触及。
肝浊音界正常，肝区无叩击痛，移动性浊音（-），双肾区无叩击痛。
肠鸣音5次/分，腹部听诊无血管杂音。
脊柱四肢无特殊，神经系统无阳性征。
胸片结果提示：考虑慢支炎、肺气肿并右下肺感染，心电图：窦性心动过速，st改变。
WBC13.2×109/L,Rbc6.3×1012/L ,Hb168×1012/L ,PLT152×109/L, N:81.0%,E:5.2%.张万昌主治医师查看病人后指示：患者慢性支气管炎，慢性阻塞性肺病并右下肺感染诊断成立.立即完善相关检查，协助诊疗严格控制液体总量在800ml以下，继续间断上氧2L/分，加强抗炎治疗，加用氨溴索口服液化痰止咳，每次10ml 每日2次，密切观察病情变化，必要时调整治疗方案。
以上遵执。
张万昌范贤美2012年07月12日09：00张万昌科主任查房记录今日随张万昌科主任查房，认真听取病史汇报，仔细查阅病历并进行体格检查后做以下指示：吉永祥，男，57岁，因“反复咳嗽、胸闷10+年，再发加重伴喘息2+小时”入院.查体：T 36.2℃，P98次/分，R 22次/分，BP 120/70mmHg. 口唇轻度发绀，咽充血，扁桃体不肿大。
呼吸内科完整病历模板
呼吸内科完整病历模板1姓名医范文工作单位职别上海退休性别男住址上海市新丰路年龄 68岁入院日期 2009-12-7婚否已病史采集日期 2009-12-7 14:30籍贯浙江省嵊县病史记录日期 2009-12-7民族汉病史陈述者本人主诉反复咳嗽、咯痰22年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月。
现病史患者自1969年始，每遇天气转冷，即有咳嗽咯痰，清晨咳嗽较剧，痰量少，白色粘稠。
无气急、气喘、咯血及盗汗。
每次持续约7～10天，经服四环素、枸橼酸维静宁（咳必清）等药即可好转。
每年发作2～3次，多在秋末冬初时。
工作、生活不受影响。
1981年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气急。
每日痰量约10～20ml，为白色泡沫样。
红青霉素等药物治疗可缓解。
每次持续约3个月以上，天气转暖时上述症状缓解。
上楼、干重活有心悸、气急感，但日常生活尚可自理。
曾多次到地段医院就诊，诊断为慢性气管炎、肺气肿。
常服用止咳、化痰、平喘药。
1989年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，无明显季节性。
时有发热（多在38℃左右）。
痰量每日50～60ml，仍为白色泡沫样。
发热时，痰呈黄色脓性，痰量可增至100ml左右，伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。
动则气急、心悸加重。
去年在本市东海医院住院三次，诊断均为慢性肺源性心脏病。
经青霉素、链霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗，心悸、气急好转，浮肿消退。
出院后日常生活不能自理，有时静卧亦觉气急。
今年11月23日受凉后，上述症状又发作。
痰为黄色脓性，不易咯出，心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少，口唇、指端发绀，进食少许即觉上腹部饱胀不适，伴恶心，无呕吐。
经庆大霉素、氨茶碱、消咳喘、氢氯噻嗪治疗未见好转。
今日下午来我院就诊，血像：白细胞11×109/L(11000/μl)，中性80%，胸部透视提示慢性支气管炎、两下肺感染、肺气肿，今日下午收容入院。
过去史平素身体较差。
幼年曾患“麻疹”、“水痘”、“流腮”，10岁患“流脑”，1965年患“流感”。
肺气肿并感染病历模板
姓名：**** 科室：中西科住院号：000000****入院记录主诉：胸闷、气喘、呼吸困难一月余，加重3天现病史：患者一月前无明显诱因开始出现胸闷、气喘、呼吸困难等症状，无明显发热，无咯血、恶心、呕吐等症状，未予特殊治疗。
近3天前以上症状加重并出现发热（最高体温达38.9℃），胸闷、喘憋等症状，严重时不能休息。
今为求诊治，前来我院，门诊经查以“肺气肿并感染”收入我科。
患者自发病以来神志清，精神差，饮食、睡眠欠佳。
大小便正常。
体重无明显减轻。
即往史：平素体质一般，否认有食物药物过敏史。
否认肝炎传染性病史，否认“糖尿病、高血压”等慢性病史，无手术、外伤史，无输血、献血史，预防接种史随社会正规进行。
个人史：生于原籍，无长期外地居住史，否认疫区疫水接触史，无不良嗜好。
婚育史：适龄结婚，家人均体健，家庭关系和睦。
家族史：父母均已故，原因不详，否认家族传染性及遗传性疾病史。
体格检查T 37.5℃ P 82次/分 R 22次/分BP 130/80mmHg发育正常，营养中等，神志清醒，精神差，表情自然，自动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。
头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。
鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。
唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓两侧对称呈桶状，无局部突出、无凹陷，无胸壁静脉曲张。
两侧呼吸动度相等，肋间隙增宽。
两侧语音震颤减弱，无胸膜摩擦感。
两肺叩诊呈过清音、呼吸音粗，双肺可闻及哮鸣音，两下肺可闻及湿性啰音。
心前区无隆起，心脏浊音界缩小，心率82次/分，心音低远，节律整齐，心脏听诊区未闻及明显杂音，腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
肺气肿/慢支合并肺部感染自主模版
主诉咳嗽、气促、咳痰2年，加重一周。
现病史患者于2年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，伴有气促，无胸痛，无恶心、呕吐。
无发热，无双下肢浮肿。
发病后曾多次在本院或院外拟"慢性支气管炎"治疗后好转，但反复发作。
近1周来患者在田间劳作感冒受凉后再次出现咳嗽、咳痰、气促、乏力加重，因自服药不解、在家人扶持下来本
院申请住院治疗。
患者起病以来，精神、睡眠差，胃纳欠佳，二便正常。
既往史 2009年在武威市人民医院检查诊断为慢性支气管炎并给予对症治疗后好转。
否认支气管扩张、高血压病、糖尿病病史。
否认药物过敏史。
个人史
出生生长在本地，否认外地长期居住史，无血吸虫病及疫水源接触史，否认其他疫水疫源接触史，否认毒物、毒药接触史，否认放射物接触史。
否认吸烟、酗酒等不良嗜好，否认冶游史。
婚育史适龄结婚，妻子健康，育有1男3女，均体健，家庭和睦
月经史 13岁初潮、周期28天、行经天数3-5天，量中等、色红、无血块及白带等分泌物。
家族史父母已故多年，死因不详，否认二系三代中遗传性及传染性疾病史。
家族中成员无类似病
史者。
体格检查发育正常，体型消瘦，神志清楚，慢性病容，构音清楚，对答切题，半卧位，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染，无肝掌及蜘蛛痣，浅表淋巴结未见肿大。
头颅、五官无畸形；头发分布均匀；眼睑无水肿，结膜无苍白；巩膜无黄染；双侧瞳孔等大等园，直径约3mm，对光反射灵敏。
双侧外耳道无异常分泌物，双侧乳突无压痛，听力正常。
鼻翼无扇动，鼻腔无异常分泌物；副鼻窦区无压痛。
双侧鼻唇沟对称。
口唇无发绀，牙龈及口腔粘膜无出血，咽部无充血，扁桃体无肿大，无化脓点，
伸舌居中。
颈无抵抗，颈静脉未见充盈，气管居中。
甲状腺无肿大。
胸廓对称，呼吸运动平顺，肋
间隙等宽；双肺触诊语颤对称，略减弱；双肺叩诊过清音；双肺呼吸音弱，双下肺可闻少许湿性罗
音及干罗音，无胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心尖搏动点位于左第五肋间锁骨中线内侧约1.5cm处，无异常搏动，触诊无震颤；心界不大，心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
双侧桡动
脉搏动规则、对称，周围血管征未见异常。
腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波；肝脾
肋下未触及；肠鸣音正常。
肛门、直肠及外生殖器未检。
脊柱无畸形，无活动障碍，四肢关节无红、肿、热、痛，双下肢无浮肿。
四肢无畸形，肌张力、肌力正常。
生理性神经反射存在，未引出病理
性神经反射。
辅助检查心电图提示：窦性心动过缓、异常心电图。
肝胆B超提示:胆囊内结石、慢性胆囊炎、肝未见异常。
尿RT（-）、空腹血糖1.9mmol/L、血RT wbc3.3*109/L Lc30.5% Nc63.3% RBC 3.49*1012/L 肝功直接胆红素9.6umoI/L 胸部正位片提示：肺门阴影浓大、双肺纹理增重
专科情况胸廓对称，呼吸运动平顺，肋间隙等宽；双肺触诊语颤对称，略减弱；双肺叩诊过清音；双肺呼吸音弱，双下肺可闻少许湿性罗音及干罗音，无胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心尖搏动
点位于左第五肋间锁骨中线内侧约1.5cm处，无异常搏动，触诊无震颤；心界不大，心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
双侧桡动脉搏动规则、对称，周围血管征未见异常。
腹平坦，无
腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波；肝脾肋下未触及；肠鸣音正常。
肛门、直肠及外生殖器未检。
脊柱无畸形，无活动障碍，四肢关节无红、肿、热、痛，双下肢无浮肿。
四肢无畸形，肌张力、肌
力正常。
生理性神经反射存在，未引出病理性神经反射。
病情摘要咳嗽、气喘、咳痰，精神欠佳、神情。
胸廓对称，呼吸运动平顺，肋间隙等宽；双肺
触诊语颤对称，略减弱；双肺叩诊过清音；双肺呼吸音弱，双下肺可闻少许湿性罗音及干罗音，无
胸膜摩擦音。
诊断依据
1、发病年龄及性别、女60岁
2、既往有咳喘病史二年，曾经多方治疗，反复发作。
3、症状与体征：咳嗽、气促、咳痰，胸廓对称，呼吸运动平顺，肋间隙等宽；双肺触诊语颤对称，略减弱；双肺叩诊过清音；双肺呼吸音弱，双下肺可闻少许湿性罗音及干罗音，无胸膜摩擦音。
4、辅助检查：心电图提示：窦性心动过缓、异常心电图。
肝胆B超提示:胆囊内结石、慢性胆囊炎、
肝未见异常。
尿RT（-）、空腹血糖1.9mmol/L、血RT wbc3.3*109/L Lc30.5% Nc63.3% RBC 3.49*1012/L 肝功直接胆红素9.6umoI/L 胸部正位片提示：肺门阴影浓大、双肺纹理增重
鉴别诊断
1.支气管扩张：有反复发作咳嗽、咳痰特点，常反复咯血。
合并感染时有多量浓痰。
查体常有肺部固定罗音。
部分胸部X片显示肺纹理粗乱或呈卷发状。
高分辨CT可见支气管扩张改变。
2.支气管哮喘：多在儿童或青少年时期起病。
以发作性喘息为特征。
发作时两肺布满哮鸣音，缓解后症状消失，常有家庭或个人过敏史。
哮喘的气喘受限多为可逆性，其支气管舒张试验阳性
3.肺结核：可有午后低热、乏力、盗汗等结核中毒症状，痰检可发现结核分枝杆菌、胸部X线检查可发现病灶。
诊疗计划
1.完善各项检查。
2.抗感染。
3.止咳化痰。
4.舒张支气管。
5.对症及支持治疗。
病程记录
今日查房见患者精神欠佳、神志清、语言流利，自诉睡眠欠安、饮食一般、二便调，咳嗽、气促、咳痰、胸闷之症略有好转，时有口苦之象、听诊双肺可闻及少量干湿罗音、呼吸音较粗，双肺触诊语颤对称，略减弱；双肺叩诊过清音；心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
双侧桡动脉搏动规则、对称，周围血管征未见异常。
腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波；肝脾肋下未触及；肠鸣音正常。
舌质红苔黄腻，脉滑数。
余无异常，嘱其安心治疗，观察变化。
今日查房见患者精神可、神志清、语言流利，自诉睡眠欠安、饮食一般、二便调，咳嗽、气促、咳痰、胸闷之症进一步好转，晨起时有口苦之象、听诊双肺可闻及少量干湿罗音、呼吸音较粗，双肺触诊语颤对称，略减弱；双肺叩诊过清音；心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
双侧桡动脉搏动规则、对称，周围血管征未见异常。
腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波；肝脾肋下未触及；肠鸣音正常。
舌质红苔黄腻，脉滑数。
治疗继续、观察变化。
今日查房见患者精神可、神志清、语言流利，自诉睡眠转佳、饮食略增、二便调，咳嗽、气促、咳痰、胸闷之症进一步好转，晨起时无口苦之象、听诊双肺可闻及少量干湿罗音、呼吸音尚粗，双肺触诊语颤对称，略减弱；双肺叩诊过清音；心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
双侧桡动脉搏动规则、对称，周围血管征未见异常。
腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波；肝脾肋下未触及；肠鸣音正常。
舌质红苔黄腻，脉滑数。
治疗维持上方、以观后效。
住院时期的表现
1、遵守医院各项规章制度
2、讲究卫生、服从安排
3、配合主治医生的治疗、遵医服药
4、与护理人员达成良好的合作关系
5、账务结算清楚，表现积极
治疗经过：
抗感染、止咳化痰、舒张支气管、对症及支持治疗
治疗结果：咳嗽、咳痰、气喘胸闷消失，活动良好，全身无任何不适。