十八项核心制度完整版

十八项核心制度

目录

一、首诊负责制度 (2)

二、交接班制度 (2)

三、查对制度 (4)

四、死亡病例讨论制度 (6)

五、病案管理制度 (6)

六、危急值报告制度 (7)

七、抗菌药物分级管理制度 (8)

八、新技术、新项目准入制度 (9)

九、信息安全管理制度 (10)

十、三级医师查房制度 (12)

十一、会诊制度 (13)

十二、分级护理制度 (14)

十三、疑难病例讨论制度 (16)

十四、患者抢救与转诊制度 (16)

十五、术前讨论制度 (17)

十六、手术安全核查制度 (18)

十七、手术分级管理制度 (18)

十八、临床用血审核制度 (21)

一、首诊负责制度

门诊、急诊接诊病人第一个医生必须负责到底，检查，用药，住院一条龙服务。严禁只开检查单不管检查结果和不管开药的现象发生。

(一)门诊首诊负责制

对非本科室范畴疾病病员和边缘性疾病患者，首诊医师均不得拒绝诊治。对非本科疾病患者，应详尽询问病史，必要的体格检查，按规范书写门诊病历，并耐心向病人介绍其病种及应去就诊科室。对边缘性疾病患者，首诊医师应负责诊疗。必要时，可请相关科室会诊，严禁相互推诿。

(二)急诊首诊负责制

1．一般急诊，参照门诊首诊负责制执行。

2．重危病人，如非本科室疾病范畴，首诊医师应首先对患者进行一般抢救，并马上通知相关科室值班医师，在接诊医师到达后，向其介绍病情及抢救措施并协同抢救，如提前离开，在此期间发生问题，由首诊医师负责。

3．如遇复杂病例，需两科或更多科室协同抢救时，首诊医师应首先进行必要的抢救，并通知医务科或总值班人员，以便立即调集相关科室值班医师、护士等有关人员。当调集人员到达后，以其中职称最高者负责组织抢救。

二、交接班制度

(一)医师值班与交接班：

1．各科室在非办公时及节假日，必须设有值班医师。

2．值班医师每日在下班前到达科室，接受各级医师(主班医师)交办的医疗工作。交接班后，应巡视病室，了解危重病人情况。

3．各科室医师(主班医师)在下班前应将危重病人的病情和处理事项记人交班本，并作好口头交班。

4．值班医师对重危病人应作好病程记录，并简要记人交班本。同时，要负责值班期间各项临时性医疗工作和病人临时情况的处理，每一项临时性的诊疗措施均要在病程记录中和医嘱上有记录痕迹。对急诊入院病员应及时检查、书写首次病程记录和病历，给予必要的医疗处置。

5．值班医师遇有有疑难问题不能处置时，应及时请上级医师前来指导。抢

救病人时按照“危重患者抢救制度”执行。

6．每日晨，值班医师应书写交班报告，并在交班会上口述，重点突出，将值班期间病人的病情变化，处置情况及尚待处理的工作交接清楚。

(二)护土值班与交接班：

1．病房护理人员实行24小时的连续轮班制。值班人员应严格遵照医嘱和护士长安排，对患者进行护理。

2．每班必须按时交接班，接班者应提前10分钟进入科室阅读交班报告及医嘱本。

3．在接班者未到之前，交班者不得离开岗位。

4．值班者必须在交班前完成本班的各项工作，遇有特殊情况，必须做详细交待，与接班者共同做好工作方可离开。必须写好交班报告及各项文字记录单，处理好用过的物品。白班为夜班作好用物准备，如消毒敷料、试管、标本瓶、注射器、常备器械、被服等，以便夜班工作。

5．交班中如发现病情、治疗、器械、物品交待不清，应立即查问。接班时如发现问题，应由交班者负责；接班后如因交班不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。

6．交班报告书写，要求字迹清楚、清晰、简明扼要，重点突出、有连贯性，应用医学术语，如进修护士或实习护士书写交班本时，代教护理人员或护士长要负责修改并签名。

7．每日晨会集体交班由科主任、副主任(护士长)主持，全体人员应严肃认真听取夜班交班报告。要求做到交班本上要写清、口头要讲清、患者床头要看清，如交待不清不得下班。

8．交接班内容：

(1)病员总数，出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数以及新入院、重危患者、抢救患者、大手术前后或有特殊检查处理，病情变化及思想情绪波动的患者均应详尽交班。

(2)医嘱执行情况，重症护理记录，各种检查标本采集及各重处置完成情况，对尚未完成的工作，应向接班者交待清楚。

(3)查看昏迷、瘫痪的危重患者有无褥疮，基础护理完成情况，各种导管固

定和通畅情况。

(4)常备、贵重、毒、麻、精神药品及抢救药品、器械、仪器的数量、技术、运行状态等。交接班者均应签全名。

(5)交接班者共同巡视检查病房是否达清洁、整齐、安静的要求及各项工作的落实情况。

(三)检验、放射、功能、药房等科室，应根据情况安排好值班医务人员，完成在班时间内所有工作，确保临床医疗工作的顺利进行。

三、查对制度

(一)临床科室

1．开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号(门诊号)。

2．执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置中查；服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。

3．清点药品时和使用前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

4．给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质、瓶口有无松动、裂缝，给多种药物时，要注意配伍禁忌。

5．输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。

(二)手术室

1．接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。

2．手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。

3．行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有材料和器械数。

(三)药房

1．配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。

2．发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签(药