小儿麻醉安全和术前评估左云霞

病例一（来自DXY）
患儿，男，2岁，体重11kg
诊断左腹股沟斜疝，在基础麻醉加局麻下行疝囊 高位结扎术
由于家长未按医生嘱咐在术前为患儿禁食，术日 晨为患儿食用一袋牛奶（约150ml），麻醉前未能 给医生讲明
按常规术前半小时肌注阿托品0.3mg，入手术室后 肌注氯氨酮55mg，患儿严重哭闹
约5分钟后突然咳嗽，呃逆，恶心，随之发生呕吐 。
世卫组织手术安全核对表
世界患者安全联盟（世患安联）发起 “安全手术 拯救生命行动”。
是世界卫生组织减少全球手术相关死亡人数的一 项工作重点。
世患安联与外科医师、麻醉医师、护士、患者安 全领域专家以及来自全世界的患者进行协商之后， 确定了可在任何手术室执行的一套安全检查措施， 制定世卫组织手术安全核对表第一版。
麻醉开始前
□患者已确认 ●患者身份 ●手术部位 ●手术名称 ●知情同意 □手术部位已标出/不适用 □麻醉安全检查已完成 □脉搏血氧饱和度仪已给患者连接并正常运转
患者是否有如下问题：
已知的过敏?
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□是 □否
气道困难/误吸风险？ □是，已准备好仪器设备
□否
失血大于500毫升的风险（儿童失血大于7毫升/公
我国小儿围手术期死亡率
上海新华医院资料 1958-1989年74468例患儿，在手术室内发生
循环骤停37例，死亡7例 死亡率近1/万 7例死亡患儿均不是心脏手术患儿，死亡原因
主要是窒息、误吸、休克等
启示：
我国大型医院的小儿麻醉水平还是很高的 麻醉相关死亡率与西方发达国家接近 我国大部分基层医院小儿麻醉相关的麻醉器材
和监护设备不完善麻醉医生没有接受过小儿麻 醉的基本培训，临床麻醉技术不规范；小儿麻 醉的经验有限，应对各种危急情况的能力低下
医院对小儿外科性诊断和手术分类，并规定各类手术麻醉实施 者资质和麻醉设备条件
每个医疗机构必须规定实施小儿麻醉的医生每 年必需完成规定的例数，从而保证其维持足够 的小儿麻醉技能
高危小儿麻醉必需由经过小儿麻醉亚 专科培训或者机构证明具备同等资历 的麻醉医生实施
病人治疗单元的要求----必需有一 个术前评估和准备单元
手术间必需有一位具备小儿麻醉 资质的麻醉医生负责
麻醉设备和药物：全、易、能用 急救车、急救药物、急救设备
选择合适的口咽通气道
麻醉设备-全套的气道管理设备、呼吸 支持设备、保温设备、液体管理设备、 各种无创监护设备
关键注意事项
病例二
女性患儿，1月13天，体重5.5kg,因“发现颈部包块40+ 天”入院
现病史：患儿40+天前出生时发现左侧颈部包块，后逐 渐长大至11cm*6cm，质软，无皮肤红肿，无皮温升高 超声提示：淋巴管瘤伴出血？
病例三
新生儿，2kg, 坏死性肠炎
麻醉前评估？
我国小儿围手术期死亡率
相关资料极少 2019年马自成教授再次对同济医院1988年至
2019年间记录完整的小儿麻醉10223例进行了 总结分析 这期间的手术总死亡率1.8% 麻醉直接相关死亡率仅为0.04%（术后24小时 为界限） 在死亡的4例患儿中，1例为上呼吸道梗阻，3 例为低血容量休克
还存在哪些问题？
术前60分钟内是否已给患者使用预防性抗生素？ □已使用 □不适用
是否已展示关键的影像学资料？ □已展示 □不适用
患者移出手术室前
手术结束后签出
护理组向手术团队人员口头确认以下事项： □记录手术操作的名称 □手术器械、敷料和针头的数量是否正确（或不适用） □手术标本如何标记（包括患者姓名） □是否存在有需要解决的器械问题 □外科医师、麻醉医师和手术护士回顾一下有利于患者康复和处理的
小儿麻醉安全和术前评估左云霞
我国小儿围手术期死亡率
相关资料极少 同济医科大学马自成教授在1989年分析总结了同济医
院1953年至1987年间记录完整的小儿麻醉10249例， 手术总死亡率为2.04% 麻醉直接相关死亡率为0.47% 其中全身麻醉的死亡率高于椎管内麻醉和神经阻滞麻 醉 但这并不能说全身麻醉的风险更大，因为这类患儿的 外科手术创伤可能也更大 主要死亡原因是上呼吸道梗阻所致缺氧和低血容量导 致的休克
特殊设备---应对困难气道的纤维支气 管镜和紧急环甲膜置管包、有创监测 设备、患儿转运设备(氧气等）
必需建立麻醉后恢复室 ---人员和设备的要求
麻醉恢复室设备和药物的要求
小儿麻醉需要必要的条件
管理者应该从人员培训、任务分配上着手 管理者应该负责提供小儿麻醉安全的条件 综合性医院应该有相对固定的小儿麻醉医生 普遍树立安全意识，最大程度减少人为错误 提高麻醉技术水平，积累和分享麻醉经验
小儿麻醉医生的资质
中国临床麻醉分级管理规定（草案）2019-12-12第五稿: 1-7岁小儿的责任麻醉医师必须在上级医师带领下完成过100例1-7岁小儿麻醉 其中气管插管全麻不少于50例。 1岁以下小儿的责任麻醉医师在满足上述1-7岁小儿麻醉责任医师的条件外，还必 须在上级医师带领下完成过50例1岁以下小儿麻醉，其中气管插管全麻不少于25 例。
斤）？
□是，已准备好足够的静脉通道和液体
□否
皮肤切开前
皮肤切开前暂停
□确认手术团队所有成员介绍了各自的姓名和职责 □手术医师、麻醉医师和手术护士口头确认
●患者 ●手术部位 ●具体手术名称
预期的关键事件 □外科医师回顾：关键的手术步骤，可能出现的意外情况，手术时间以及
预期的出血量是多少？ □麻醉医师回顾：该患者有哪些需要特别关注的？ □护理组回顾：消毒（包括指示剂的结果）完成了吗？器械准备好了吗？
病例一
立即将患儿头侧向一边，因吸引器尚未准备，以 手指从嘴中掏出部分呕吐物。
此时患儿呼吸停止，面部发绀严重，测脉搏约180 次/分，迅速准备氧气并气管插管，但喉镜窥喉时 发现咽腔分泌物较多，声门无法暴露，
备好吸引器吸净呕吐物并插入气管导管后，患儿 心跳已停止。
因未建立静脉通路，从气管注入肾上腺素稀释液 0.5mg,阿托品1mg,地塞米松5mg,纯氧手控呼吸并 胸外按压，心搏仍未恢复，继续肾上腺素2mg,阿 托品1mg气管内注入仍无效，终因抢救无效死亡 。