临床常用的护理诊断

临床常用到的十九个护理诊断

常见护理诊断

一、知识缺乏（特定的）

定义:个体缺乏与某种特定内容有关的认知方面的知识

诊断依据：(1）主诉缺乏有关知识和技能，并寻求信息;（2）表现出对目前健康状态有不正确的认识和感受;（3)没有正确地执行医生的医嘱、医护人员的要求和指导；(4）不能正确地对待各项检查、化验结果；(5)表现出因缺乏知识而引起的心理反应，如焦虑、不安、抑郁、冷漠、愤怒、激动、躁狂等。

相关因素:（1）对医疗护理方面的新理论、新知识、新技能、新方法缺少接触、缺乏信息；（2）知识水平限制或智能低下，无法理解和接受知识;（3）学习积极性差，对获取信息缺乏兴趣；（4)不熟悉获取信息的途径，无法取得信息；（5)文化和语言障碍,影响信息的获取。

二、疼痛（pain）

定义：个体处于严重的痛苦不安和不舒适的状态

诊断依据：(1）主诉疼痛不适;（2)血压和脉搏的变化，呼吸增快或减慢,瞳孔散大，出汗；（3)呻吟、哭泣、烦躁不安、痛苦面容，求助言行；(4）防卫性和保护性行为;（5）注意力集中于自我,注意范围变窄(远离社交接触，对时间感知改变，思维过程改变）; 肌张力改变[1、2为必要依据］

相关因素:（1）生物的、化学的、物理的损伤因素；（2)心理因素.

三、焦虑（anxiety)

定义：个体因某种非特异的和不明确的因素而引起的一种模糊的忧虑不适感。

诊断依据：(1）紧张、忧郁、无助感、自卑、退缩、缺乏自信、神经质、恐惧、易怒、心神不宁、过度兴奋、容易激动、缺乏主动性；（2)失眠、坐立不安、手抖、面部紧张、声音发颤、心率加快、血压升高、出汗、瞳孔散大；（3）注意力不集中，对外界事物不关心,思维紊乱、健忘、集中注意自己、警惕性增强。

相关因素:(1)有关生命的各种因素（食物、空气、睡眠、休息、性、排泄等）的冲突；（2）自我概念的威胁（社会地位、事业、财物、道德伦理等）；（3)健康的威胁；（4)死亡的威胁；（5)亲朋好友离别、失去的威胁；环境、人际关系的威胁;（7)安全的威胁；需要未得到满足。

四、活动无耐力

定义：个体在进行必需的或希望的日常活动时，处于生理上或心理上耐受能力降低的状态.

诊断依据：（1）主诉疲乏或软弱无力；（2)活动后有异常的反应，如心率或血压变化、呼吸困难、发绀、面色苍白、出汗、心电图示心肌缺血或心律失常.

相关因素：(1)供氧障碍性疾病，如心、肺疾病、贫血；(2）慢性消耗性疾病;（3)长期卧床；（4）工作、生活负荷过重；（5)药物影响。

五、有感染的危险

定义:个体处于易受病原体侵犯的危险状态

诊断依据有下述危险因素存在：（1)第一道防线不完善，如皮肤损害、组织损伤、体液

失衡、纤毛运动减弱、肠蠕动异常；（2）第二道防线不完善，如炎症反应受抑制、白细胞减少、红细胞减少；(3)免疫抑制、免疫缺陷、获得性免疫缺陷；(4)营养不良;（5)慢性疾病；创伤性检查或治疗;（7）药物因素；预防知识缺乏。

相关因素：同诊断中危险因素。

六、恐惧（fear）

定义:一种被证实与有明确来源的危险刺激的恐惧感.

诊断依据：（1）明确的恐惧对象；(2)惧怕、忧虑和不安的感觉；（3）逃避或失去控制行为的能力；(4)攻击行为、退缩行为、强迫行为；(5)心跳加快、血压升高、呼吸急促、皮肤潮红或苍白、出汗、瞳孔散大、大小便次数增多或失禁、晕厥等.

相关因素：(1)躯体部分残缺或失去功能；(2)疾病晚期或濒临死亡；（3）环境因素；（4)心理因素。

七、生活自理缺陷

（一)沐浴或卫生自理缺陷

（二）穿着或修饰自理缺陷

（三）入厕自理缺陷

(四）生活自理缺陷

(一)沐浴或卫生自理缺陷

定义：个体处于自己进行或完成沐浴或卫生活动的能力受损的状态。

诊断依据：(1)不能清洗身体或身体的一些部分;(2)不能得到水；(3)不能调节温度和水的流量。

相关因素：(1）活动无耐力，体力和耐受性下降；(2)神经肌肉受损;(3)肌肉骨骼受损；

(4)疼痛不适；(5）感知或认知受损；严重焦虑、抑郁。

（二）穿着或修饰自理缺陷

定义：个体处于自己进行或完成穿衣或修饰活动的能力受损的状态.

诊断依据：(1)穿上或脱去必要的衣服的能力受损;(2)取得衣服或更换衣服的附件的能力受损;(3）系紧衣服的能力受损；(4）不能将自己的仪表保持在满意的程度。

相关因素：同上

（三）入厕自理缺陷

定义:个体处于进入厕所或完成入厕活动的能力受损的状态。

诊断依据：(1）不能走向厕所或便桶；(2)不能坐上便桶或从便桶上站起；(3)入厕时不能松解衣服;（4)不能进行必要的入厕卫生，不能冲洗厕所或便桶.

相关因素：(1）同上；(2）移动能力受损；（3)可活动状态受损。

(四）进食自理缺陷

定义：个体处于自己进行或完成进食活动的能力受损的状态.

诊断依据：不能自己将食物从容器中送入口中。

相关因素:同上。

八、营养失调：高于机体需要量

定义：个体处于营养物质的摄入量超过机体代谢需要量的状态。

诊断依据：(1)体重超过正常的10%，甚者体重超过正常的20%；（2）三头肌皮肤折叠厚度，男性超过15mm、女性超过25mm；(3)**＊的生活方式；(4)不良的饮食习惯,如喜爱吃零食、在进行其他活动时进食、集中在晚上进食等；(5)受外界因素影响而出现进食反应，如社交场合；非饥饿的内在因素反应是进食,如焦虑、孤独时.［1、2为必要依据] 相关因素：（1)缺乏基本的营养知识；（2）不良的饮食习惯；（3)饱餐的习惯；(4)将进食作为应对机制;(5)活动量少；代谢紊乱；(7）药物副作用是食欲亢进。

八、营养失调：低于机体需要量

定义：个体处于摄入的营养物质不足以满足机体需要量的状态。

诊断依据:(1）体重较正常下降20％或更多；（2)每日摄入营养量低于每日需要量；（3)个体有引起摄入不足的因素存在，如吞咽和咀嚼能力下降、厌食、味觉障碍、口腔炎症、溃疡、腹痛、腹胀、腹泻;（4）个体有营养缺乏表现,如眼结合膜和粘摸苍白，肌张力减弱，头发脱落，血管脆性增加等. ［1、2为必要依据]

相关因素：(1）摄入食物困难；（2）消化食物困难；（3)营养物质吸收障碍；(4)代谢需要量增多；(5)不能获得充足的食物；厌食或食欲减退；(7）缺乏饮食知识；节食减肥过度；

(9)呕吐、腹泻;(10）异食癖.

九、体温过高（hyperthermia）

定义：个体的体温高于正常体温范围的状态.

诊断依据:(1)体温高于正常范围；（2)皮肤温热、发红;(3)心率增快、呼吸增快；（4)痉挛或惊厥。[1为必要依据]

相关因素：（1)暴露在热的环境中；（2)剧烈活动；(3)药物或麻醉；（4）衣着不当；(5)代谢率增高；疾病或外伤；(7)脱水; 出汗能力减低或丧失。

十、清理呼吸道无效

定义：个体处于不能清理呼吸道中的分泌物和阻塞物以维持呼吸道通畅的状态。

诊断依据：(1)咳嗽无效或不咳嗽；（2）无力排出呼吸道分泌物；（3)肺部有啰音或痰鸣音；(4）呼吸频率、深度异常；(5）发绀。[1、2为必要依据]

相关因素：(1)呼吸道感染，分泌物多而粘稠；（2)支气管阻塞，如平滑肌痉挛、误吸异物、肿瘤；(3)疼痛惧怕咳嗽；（4）体质虚弱、疲乏而无力咳嗽；（5）神经系统疾病致咳嗽反射减弱；药物（镇静剂、麻醉剂）影响抑制咳嗽反射;(7)感知或认知障碍。

十一、睡眠型态紊乱

定义：个体因睡眠时间和/或睡眠质量发生改变，而引起了不适或干扰了期望的生活方式。

诊断依据：（1）难以入眠和/或难以维持睡眠状态(早睡、睡眠中断)；（2）主诉感到没有休息好；（3)有行为表现，如易怒、不安、倦怠、无精打采、经常打呵欠、定向力差；(4)有体症出现，如眼有黑圈、眼睑下垂、面无表情等。[1、2为必要依据］

相关因素：（1）疾病因素，如心肺疾病致供氧不足,神经衰弱等；（2)心理应激；（3)工作、生活、学习负荷过重；(4)环境改变；（5)焦虑、恐惧.

十二、气体交换受损

定义：个体处于在肺泡和肺毛细血管之间的氧和二氧化碳交换减少的状态。