急性呼吸窘迫综合征

急性呼吸窘迫综合征

急性呼吸窘迫综合征-从共识到定义解读

来源复旦大学中山医院呼吸科暨上海市呼吸病研究所作者朱晓丹宋元林白春学添加时间 2013-2-19 点击次数 2042

1 前言

急性呼吸窘迫综合征是一具有复杂病理和发病机制的危重症临床综合征，病死率很高。因此，为更好治疗、管理患者并改善疾病预后，以及为临床研究入选此类病人提供具有可比性的统一标准，有必要制定有效且可靠的定义。1从1967年Ashbaugh等2首次报道急性呼吸窘迫综合征（ARDS）以来，陆续有多种定义被提出，但是，得到广泛认同的是1994年美国-欧洲共识会（AECC）上提出的ARDS定义3，利于临床和流行病学资料的获取，从而提高ARDS治疗水平。然而，在经过18年的实践研究后，发现了一些关于信度和效度的问题。鉴于此，2011年欧洲急危重症医学学会组建专家小组制定了新版定义——柏林定义（该次行动经美国胸科学会及重症医学学会支持），重点关注其可行性、可靠性及有效性，并对其实用性进行了客观评价。

2 AECC定义制定的局限性，柏林定义新进展

2.1 AECC定义局限性及修正

1994年AECC会议制定的ARDS定义存在的问题包括：急性肺损伤的时间标准存在不确定性；缺乏明确的标准区别PaO2/FiO2对不同通气参数设置的敏感性；缺乏急性肺损伤与ARDS的鉴别标准；胸部影像学标准可靠性差；难以区分流体静力性肺水肿（表1）等。新版定义——柏林定义指出AECC定义的不足，对其做出修正（表1）。

表1：——柏林定义指出AECC 定义3的局限性及修正方法

ALI分类PaO

2/FiO

2

<300mmHg 当PaO

2

/FiO

2

=201

-300时，容易混淆

AIL和ARDS

通过严重程度分为

3个不同的亚型，

并去除ALI

氧合PaO

2/FiO

2

≤300mmHg由于PEEP和/或FiO

2

各亚型中考虑最小

（无论PEEP ）

的影响，PaO 2/FiO 2常与实际不一致[5]

的PEEP

在重度ARDS 患者

中，FiO 2的影响较

小

胸部影像学 胸片示双侧弥漫性浸润 在不同观察者之间，胸片的结果缺乏可靠性

明确胸片标准，并

进行相应的举例

PAWP 测量PAWP ≤18mmHg ，或无临床证据提示左心房高

压

高PAWP 与ARDS 可能同时存在

PAWP 和左心房高压的评价在不同观察者之间缺乏一致性

去除PAWP ；

定义为非流体静力型肺水肿引起的呼吸衰竭；

进行客观评估(例如

超声心动图)a 以排

除流体静力型水

肿；

危险因素 无 没有列入正式定义 有危险因素，但无

法识别时，需要客

观评估以排除流体

2.2 柏林定义——共识讨论与经验验证结合

专家组在制定定义时，首次采用共识讨论与经验评价相结合的方法，重点关注定义的可行性、可靠性、实际有效性（如，临床医生如何识别ARDS ）及预测有效性（预测治疗反应和/或预后的能力）。经过初步的准备及面对面的共识讨论，提出了定义草案6，并经经验评价。

2.2.1 共识讨论后的定义草案

ARDS 概念：ARDS 是一种急性弥漫性炎症性肺损伤，导致肺血管通透性和肺重量增加，而肺含气组织减少。临床主要表现为低氧血症，影像学双肺致密影，伴随混合静脉血氧合不足、生理性死腔增加以及肺顺应性降低。急性期形态学主要特征为弥漫性肺泡损伤（如水肿、炎症、透明膜形成或出血）。

草案中的定义标准：经过两天的共识讨论，专家组提出将ARDS

按严重程度分为三个不同的类型（轻度，中度，重度），并提出一系列辅助参数用于进一步描述ARDS及之后的经验评价。6

时程：诱因明确的ARDS患者大多能在72小时内诊断，几乎所有的患者都能在7天内被诊断。6因此，一个被诊断为ARDS的患者，要具有已知的临床损害和或新的或加重的呼吸道症状，且起病一般在1周内。

胸部影像学：专家组保留双侧斑片影伴肺水肿等胸片表现为ARDS的定义标准，但也明确指出该现象必须经CT验证。广泛的斑片影（如3或4个象限）为重度ARDS的部分表现，须进一步评估。

水肿原因：由于肺动脉导管的使用减少，加上心衰或液体容量负荷过重引起的流体静力型水肿常与ARDS并存，所以去除肺动脉楔压标准。只要主治医生收集的所有资料无法解释患者的呼吸衰竭由心衰或液体容量负荷过重引起，就可以认为患者有ARDS。当然，如果没有明显的危险因素，还需客观评估（如超声心动图）以排除流体静力型水肿。

氧合：AECC定义中急性肺损伤概念也被去除，主要源于该名词多被临床医生误用于描述不太严重的低氧血症，而不是按照其原来目的用于所有该综合征患者。呼气末正压通气能够显著的影响PaO2/FiO25，因此ARDS定义草案中包括了最低水平PEEP（5cm H2O），后者能够通过非侵入性手段使用于轻度ARDS患者。此外，另一低水平PEEP （10cm H2O）被提出，并用于重度ARDS的经验性评价。

其它生理学方法：呼吸系统顺应性极大程度反映了肺容积丢失的程度。2增加的死腔通气在ARDS患者中十分常见，并且与死亡率的增加密切相关。然而，由于死腔通气的测量存在很大困难，因此专家组选取经PaCO2（40mmHg）标化的分钟通气量（VE CORR=分钟通气量×PaCO2/40mmHg）作为替代。新的定义中，重度ARDS包括：低呼吸系统顺应性（<40ml/cm），高VE CORR（>10L/min），或两者同时存在（表2）。上述参数将在评估期被进一步验证。

专家组还考虑其它方法用于改善特异性及表面效度以识别增加的肺血管通透性和降低的肺含气组织，包括CT和炎症或基因标志物等。