急性肾衰竭病例分析及答案

急性肾衰竭病例分析及答案

患者王××，男，56岁。因“周身浮肿1个月，加重并少尿、气短2天”入院。一个月来无诱因眼睑及双下肢浮肿，曾就诊于某医院，化验尿蛋白（+++），按“肾病综合征”给予泼尼松60mg，日1次口服，雷公藤多甙20mg，日3次口服及利尿等对症治疗，水肿有所消退。两天前尿量减少，每天200～300ml，水肿加重，于当地医院扩容、利尿效果不佳，且出现气短而来诊。发病以来无发热，食欲下降，大便正常。既往无高血压、心脏病、糖尿病、肝炎等病史，无药物过敏史

体温36.6℃，脉搏126次/分，呼吸24次/分，血压120/90mmHg。皮肤无皮疹、出血点及瘀斑，浅表淋巴结未触及。颜面水肿，轻度贫血貌，结膜略苍白，巩膜无黄染。颈静脉无怒张，胸骨无压痛，双肺下野叩诊略浊，听诊闻及中小水泡音。心界不大，心率126次/分，心律规整，心音低钝，无杂音。腹软，肝脾未触及，移动性浊音阴性，双肾区无叩痛，双下肢凹陷性水肿。

尿常规:蛋白(+++),RBC 3～5个/HP,比重１.008，尿蛋白定量6.9g/24h，尿本周氏蛋白阴性。Hb 100g/L，TG 1.95mmol/L,TCh 8.36 mmol/L，FBS 5.6mmol/L，TP 36g/L，ALB 20g/L,BUN 22.4mmol/L,Cr 567.4μmol/L,血尿酸256μmol/L,K 7.2mmol/L，Ca 2.2mmol/L,ANCA、ANA、抗ds-DNA抗体及抗GBM抗体均阴性。B超示双肾增大。

予以处理高钾血症：①10%葡萄糖酸钙20ml缓慢静脉注射；②5%碳酸氢钠100ml 快速静脉滴注；③10%葡萄糖250ml溶入胰岛素6单位静脉滴注；④血液透析。

并予改善肺水肿①半卧位，吸氧；②西地兰0.2～0.4mg静脉注射；③硝普钠50mg 溶入10%葡萄糖250ml,6～8滴/分缓慢静脉滴注，依血压、肺啰音和临床症状改善情况随时调整滴注速度；④血液透析。

讨论：该患应诊断为原发性肾病综合征（NS）合并急性肾衰竭（ARF），依据如下：①典型的原发性肾病综合征临床表现,即周身浮肿一个月，尿蛋白(+++),定量 6.9g/24h,血ALB 20g/L,TCh 8.36mmol/L；②无继发性原发性肾病综合征的临床表现，即无发热、皮疹、关节肿痛及骨痛，无烦渴、多饮、多尿，无肝、脾及淋巴结肿大。尿本周氏蛋白阴性，血FBS、尿酸、Ca正常，ANCA、ANA、抗ds-DNA抗体及抗-GBM抗体均阴性等。③少尿两天，尿比重1.008，血BUN 22.4mmol/L , Cr 567.4μmol/L ,K 7.2mmol/L。④B超示双肾增大。

推测该病人急性肾衰竭的发生机制，可能与肾间质高度水肿压迫肾小管及大量管型堵塞肾小管（少尿时滤过的大量蛋白质与肾小管分泌的Tamm-Horsfall蛋白极易形成管型）有关。此在肾小管腔内将形成高压，这既使肾小球滤过率急剧减少，又导致肾小管上皮损伤、坏死，从而引起急性肾衰竭。患者年龄多在50岁以上，肾病理多为微小病变或膜型肾病，常发生于肾病综合征复发时，无任何诱因，多无低血容量，用胶体液扩容常无利尿效果，反而导致肺水肿。

急性肾衰竭的治疗应尽早血液透析,争取在24小时内进行以维持生命，并在补充血浆制品后适当脱水，以减轻肾间质水肿。这是因为①该急性肾衰竭行常规扩容、利尿无效，甚而加重肺水肿；②已合并严重的高钾血症和肺水肿。积极治疗基础肾病，甲基泼尼松龙1.0

溶入10% 葡萄糖200ml，连续静脉滴注3天，然后接四联疗法。