加强医务人员有效沟通

目前我院无相 关制度及流程
年度目标：医嘱、处方合格率≥90%；不合理处方比例≤1%；门诊患者抗 菌药物使用率≤20%；住院患者抗菌药物使用率≤60%。
进一步完善相关制度、流程： 高危药品管理制度ZD-YS-004
我院现有 相关制度
易混淆药品管理制度ZD-YS-032 特殊管理药品管理制度ZD-YS-026
姓名、年龄、床号3种方法 年龄2种方法确认患者身份。
确认患者身份。
2.对就诊患者应实行唯
2.对就诊患者应实行唯 一标识（医保卡、新型农村
一标识（医保卡、新型农村 合作医疗卡号、身份证、病
合作医疗卡号、身份证、病 案号）管理。
案号）管理。
目标二 ：强化手术安全核查
（一）择期手术须在完成各项术前检查与评估工作后，方可下达手术医嘱。 （二）由实施手术的医生标记手术部位，标记时应该在患者清醒和知晓的 情况下进行。规范手术部位识别制度与工作流程。 （三）建立手术安全核查及手术风险评估的制度和流程，切实落实世界卫 生组织手术安全核对表，并提供必需的保障与有效的监管措施。 （四）围手术期预防性抗菌物选择与使用符合规范。 年度目标：手术安全核查率100%；手术患者、部位及术式错误为0
麻醉实施前
第2步
三方共同核查患者 身份 、术式、部位与标 识，并确认风险预警等 内容。手术物品准备核 查由巡回护士执行并向 手术医师和麻醉医师报 告。
手术开始前
第3步
三方共同核查患者身 份 、实际术式，术中用药、 输血的核查，清点手术用 物，确认标本，检查皮肤 完整性、各管路，确认患 者去向等内容。
医嘱制度 ZD-YW-007
抗菌药物临床使用管理实施细则ZD-YS-021
制定药物重整制度及流程（医务科牵头、药学部、护理部配合完成）
落实重点
防范用药错误
①规范临床用药医嘱的开具、 审核、查对、执行制度及流程。
②对处方或用药医嘱在转抄 和执行时有严格的核对程序，并 由转抄和执行者签名确认。
高风险、易混淆药品
患者十大安全目标（2017版）
质量管理科 黎丹萍 2017年3月
一 新、旧安全目标对比
主要内容
二 患者十大安全目标（2017版）解读
（一）基本要求 （二）落实重点 （三）我院相关制度、流程
包括跌倒、坠床 等意外伤害
目标一：正确识别患者身份
（一）严格执行查对制度，确保对正确的患者实施正确的操作和治疗。 患者由至少两种标识认定，如姓名、病案号、出生日期等，但不包括 患者的床号或房间号。不得采用条码扫描等信息识别技术作为唯一识 别方法。 （二）在输血时采用双人核对来识别患者的身份。 （三）对手术、传染病、药物过敏、精神病人、意识障碍、语言障碍
职能部门负责落 实并每季度进行督导， 且有记录。
我院相关制度
查对制度
患者身份标识制度
《十八项核心制度》
ZD-YW-018
1.医务工作人员在实际 工作中应严格执行的查对制 度包括：至少同时使用患者
我院选定身份证号为患 者身份唯一标识，在全院范 围内统一实施。
姓名、年龄2种身份识别方式。
2.血标本采集查对制度：
医务人员对《查对
制度》、《身份识别 制度》及流程等内容 的知晓率应达100%。
①在任何诊疗活动及，医护人员均
应严格执行患者身份“查对制度”，确
保对正确的患者实施正确的操作。
必须使用“腕带”
②至少使用包含姓名、年龄两种以 上的方式进行查对。
③应主动询问患者信息，而不是让 患者进行“是”或“否”的确认。
①医务人员知晓相关制度、 流程。
②有高危药品种类与清单， 医务人员知晓本科室常用及储备 药品。
③药品单独放置，标签清晰、 有统一警示标识。
合理使用抗菌药物
住院患者抗菌药物使用率≤60% 门诊患者抗菌药物处方比例≤20% I类切口手术抗菌药物预防使用率≤30%
患者离开手术室前
1 手术安全核查制度《十八项核心制度》
我院相关制度、流程
2 手术部位标识管理规范 ZD-YW-046
1.执行标识者：门诊手术医师、急诊手术执行医师、经管医师 或主刀医师。
2.手术标识应以2种以上的患者身份识别方法进行查对。
3 手术风险评估制度ZD-YW-052
4源自文库
围手术期管理制度ZD-YW-053 围手术期抗菌药物使用的监控流程LC-YS-012
手术部位标记： 正确部位、正确术式、正确患者 手术部位标记由主刀医生标记 与切口线的区别 标记要在铺巾后、切开前，始终可见。
手术三步安全核查
第1步
手术、麻醉开始前 实施“暂停”程序 （Time out）。
三方按《手术安全 核查表》依次核对患者 身份、术式、知情同意 情况、部位与标识、麻 醉安全检查、皮肤准备、 静脉通道建立情况、过 敏史、抗菌药物皮试结 果、术前备血情况、假 体、体内植入物、影像 学资料等内容。
①用两种方式查对姓名、年
龄加床号。②采血后再次核
对患者姓名、床号、采试管
及血量。
患者身份识别制度 ZD-YW-019
患者身份确认制度 ZD-HL-038
1.医护人员在各类诊疗、
1.医护人员在各类诊疗、
护理活动中，必须严格执行 护理活动中，必须严格执行
查对制度，至少同时使用用 查对制度，至少使用姓名、
目标三：确保用药安全
（一）规范药品管理程序，对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）
药品有严格的贮存、识别与使用的要求。
（二）严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、肿瘤化疗药品、
医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用与管理规范。
（三）规范临床用药医嘱的开具、审核、查对、执行制度及流程。
（四）制定并执行药物重整制度及流程。
作为识别患者身份的 标识。腕带佩戴双人 核对，佩戴率达到
④转科、转诊过程中应准确地交接 100%，信息正确率
患者的身份信息，并双方签字确认。 100%。 ⑤对手术、传染病、药物过敏、
精神病人、意识障碍、语言障碍等特殊
患者应有身份识别标识（腕带、床头卡、
指纹等）。
⑥在输血时采用双人核对来识别患
者的身份。
等特殊患者应有身份识别标识（腕带、床头卡、指纹等）。
年度目标：查对执行率100%；患者身份识别正确率100%。
落实重点：
01
02
制度、流程
知晓
03
04
05
执行
腕带识别 职能部门
督导
①医院建立统一 患者识别制度及程序。
②进一步完善关 键流程（急诊、病房、 手术室、ICU、产房、 新生儿室之间）的患 者识别措施和转科交 接制度，并遵照执行。