循证医学和Meta分析共82页文档
(64)循证医学-医学文献的系统评价与Meta分析(75页)
P值
0.094 0.057 0.125 0.382 0.229 0.204 0.004
对上述结果， 是不是难以判断并选择？
OR*
0.720 0.681 0.803 0.801 0.798 1.133 0.895
有没有一套规范、科学的方法全面收集、认真选择、严格 评价和科学分析相关研究资料，得出综合可靠的结论？
➢通常试验组与对照组某指标的差值或比值的95%可信区 间与a为0.05的假设检验等价， 99%可信区间与a为0.01的 假设检验等价。
分类资料的指标
1. EER与CER
在循证医学预防和治疗性试验中，率可细分为EER与CER两类。 EER（experimential event rate）—试验组中某事件的发生率,如
可信区间
➢可信区间（confidence intervel,CI）按预先给定的概率（1a,常取95%或99%）去估计未知总体参数的可能范围。
➢ 可信区间的计算主要与标准误有关，标准误愈小，抽样误 差愈小，可信区间的范围就窄，用样本指标估计总体参数的 可靠性就愈好；
➢可信区间主要用于估计总体参数，从获取的样本数据 估计某个指标的总体值，如均数的可信区间可用来估计 总体均数，率的可信区间可用来估计总体率。还可以用 于假设检验。尤其是试验组与对照组某指标的差值或比 值的可信区间，在循证医学中更为常用。
4 317 32 10.09
5 810 85 10.49
6 2267 246 10.85
7 8587 1570 18.28
安慰剂组 观察 死亡 死亡率 人数 人数 PC(%)
624 67 10.74 771 64 8.30 850 126 14.82 309 38 12.30 406 52 12.81 2257 219 9.70 8600 1720 20.00
最新医学类-循证医学和Meta分析--交大医学院-药学医学精品资料
2020/12/29
交大医学院 吴谦
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循证医学的主要内容：
1.医学决策的制定
(1)准确认识临床上面临的问题， 了解解决问题所需的信息
(2)决策的分析 (3)成本-效果分析
2.医学信息的使用
(1)用先进手段进行高效检索 (2)充分利用新的医学文献
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3.医学信息有效性的评估
（二）总结随机对照试验的研究结果 临床流行病学
以随机对照试验为研究方法的旗舰，为 研究各种临床问题提供了科学的方法论。
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研究方法 随机对照试验
前瞻性研究 病例对照研究 现况调查 系统综述
主要研究领域
干预、筛检、诊断和管理革 新的效果、副作用
病因、副作用、疾病预后、 诊断、疾病的机理 病因、副作用、诊断
卫生服务需求、诊断
各种研究结果的总结和整理
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交大医学院 吴谦
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四、循证医学 的诞生
➢JAMA：“循证医学：医学实践教学新 模式”
➢“一种新的医学实践模式”正在兴起
2020/12/29
交大医学院 吴谦
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In the years after you graduate, two things will happen:
癌 的 的 可 能 性。如 果能早 期发现 ，早期 治疗， 因截肢 而失掉 手或腿 并非可 惜的事 ，失去 宝贵生 命才是 令人惋 惜， 何 况义肢 与复健 的科技 日益发 达，义 肢一样 会陪你 过快乐 的人生 。 手术治疗
良 性 骨 肿 瘤或 瘤样病 变以手 术刮除 或切除 为主。 手术力 求彻底 ，以免 复发或 引起恶 变，但 应尽量 保留肢 体功能 。对于 恶性肿 瘤劓应 以抢救 生命为 主，只 有在不 降低生 存率的 前提下 ，才可 考虑保 留 肢 体 的 问 题 。目前 常用的 手术方 法有刮 除术、 切除术 、截除 术、骨 瘤段肢 体切除 和远端 再植术 、截肢 术、和 关节离 断术。
循证医学和Meta分析
循证医学和Meta分析第一节循证医学的概述一、循证医学的产生的背景循证医学的实践，最早的记载于中国。
在清乾隆年间，就有“考证”古代医书的做法（Woodhouse，1998）。
在欧洲，法国革命后期，Pierre Louis 医生通过系统观察病人，就反对权威人士提出的伤寒病人静脉放血疗法。
在近代，循证医学的名称于1992年由加拿大McMaster大学的Gordon Guyatt 博士正式提出。
我国从1995年起，也将循证医学的核心内容，融入到医学教学和实践当中。
循证医学的产生和发展是建立在人类社会疾病谱的变化、科技革命和信息网络技术的革命，特别是在建立和发展临床流行病学的基础上。
首先，二十一世纪的到来，人类疾病谱发生了明显的变化，旧的医学理论知识的不断更新，“一种新的医学实践模式”正在兴起。
某些权威、专家经验的失误以及大量医学期刊中眼花缭乱，相互矛盾的报道。
飞跃发展的依赖经验较少的现代医学技术，大大不同于依赖经验较多的传统诊疗技术。
我们平时日常医疗活动中，需要大量有关疾病诊断、治疗、预后判断和预防方面的可靠信息。
还有临床经济学的发展对临床医疗实践提出新的要求，制药业的蓬勃发展给临床决策带来困惑。
其次，临床医学的不断的发展，对医生们的临床决策提出了更高的要求。
随着临床医学近些年来的迅速发展，人们越来越认识到动物试验不能取代人的试验，因为人体远较动物复杂，并长期以来所认识的一些经验知识包括某些用来指导指导临床治疗现状的病理生理机制产生了疑问，许多学者认为随机对照试验在医学研究中的研究证据可以作为处理病人的依据。
再次，现代流行病学的蓬勃发展，临床流行病学异军突起,不断地产生出新临床科研方法，为循证医学的兴起创造了条件。
新的临床科研方法学对于我们的临床决策提出了需要有效查寻和评价科学依据的策略。
找到和运用行之有效的方法来提高我们临床技能和不断知识更新。
如随机对照临床试验（RCT），它应用流行病学的随机化分组方法，可以有效的地消除一些混杂因素。
第十三章 循证医学和meta分析-201306
第四级：专家意见
循证医学
流行病与卫生统计学系
Evidence Pyramid
/ebm/2100.htm
循证医学 流行病与卫生统计学系
循征医学的应用
药物研究
政府决策
临床实践
医疗管理 卫生技术评价
循证医学
流行病与卫生统计学系
循证医学
流行病与卫生统计学系
为什么要进行系统综述和Meta分析？
海量信息需要整合
避免“只见树木不见森林”
克服传统文献综述的缺陷
连接新旧知识的桥梁
循证医学
流行病与卫生统计学系
叙述性文献综述与系统述的区别
特征 研究的问题 原始文献的来源 检索方法 叙述性文献综述 涉及的范围常较广泛 常未说明、不全面 常未说明 系统评价 常集中于某一问题 明确，常为多渠道 有明确的检索策略
Cochrane 协作网是一个国际性的 非赢利的民间学术团体，旨在通 过制作、保存传播和更新系统评 价提高医疗保健干预措施的效率， 帮助人们制定遵循证据的医疗决 策
循证医学
流行病与卫生统计学系
Cochrane协作组织
循证医学
流行病与卫生统计学系
Cochrane系统综述
Cochrane系统综述是指Cochrane协作网成员
循证医学
流行病与卫生统计学系
综述
系统综述 Meta分析
From: Critical Appraisal Skills Programme (CASP), Oxford. 循证医学 流行病与卫生统计学系
Meta分析的概念
Meta分析是对已发表和未发表的具有相同目
的的多个独立研究结果进行综合统计分析和评
循证医学系统综述和Meta分析(66页)
可以用直观的图示方法表示（课本P86-87）
研究结果点估计值,其 大小代表该研究在 Meta分析中的权重
研究结果(线宽 表示其95%CI)
无效应线
各个研究合并 后的效应估计
))
第二节 步骤和方法
观察性研究的Meta分析
（Meta-analysis of Observational Studies in Epidemiology，MOOSE）
海量信息需要整合 避免“只见树木不见森林” 克服传统文献综述的缺陷 连接新旧知识的桥梁
1972-1979年，7项RCT显示用氰化泼泥 松治疗早产孕妇可降低早产儿的死亡率达 30%-50%，但大多数产科医师不知道该 项疗法有效，结果1%的早产儿由于没有 得到治疗而死亡。其它临床专业也有此类 事件发生。Cochrane提出：应将各专业 所有的RCT收集起来进行系统综述，并更 新，从而为临床治疗实践提供可靠的依据。
八、敏感性分析
检查一定假设条件下结果稳定性的方法
目的
发现影响meta分析研究结果的主要因素 解决不同研究结果的矛盾性 发现产生不同结论的原因
分层分析
按不同研究特征，将各独立研究分为不同组 按Mental-Haenszel法进行合并分析 比较各组及其与合并效应间有无显著性差异
第二节 步骤和方法
九、总结报告
第一节 概 述
与传统文献综述的区别
传统文献综述的缺陷 主观综合 缺乏共同遵守的原则和步骤 注重统计学是否“有意义” 等价对待每篇文献，无权重 定性而非定量
系统综述和Meta分析的功能 定量综合 提供系统的、可重复的、客观的综合方法 通过对同一主题多个小样本研究结果的综合，提高原 结果的统计效能，解决研究结果的不一致性，改善效 应估计值 回答原各研究未提出的问题
循证医学和Meta分析
步骤2 ：证据的来源与检索
证据的类型
研究原著 系统综述 实践指南 其他针对治疗指南的综合研究证据 专家意见
检索方式 ：计算机检索与手工检索
步骤3：严格评价证据 －－证据的质量
表 循征医学证据分级水平及依据 推荐分级 治疗、预防、病因的证据 A 高质量 RCTs 的系统综述 B 单个大样本 RCT C 未使用 RCT 但设计很好的队列研究、病例-对照研 究或无对照的系列病例观察 D 专家个人意见、个例报告
以经验医学为主 （自己的经验、医 学知识、教科书、 专家、杂志等等） 多针对具体病人 指导临床实践
经验医学与最佳证据结合 对大样本采用科学的研究 方法综合分析 应用领域更广（预防、临 床实践、临床经济分析、 药物研究、卫生决策等等）
循征医学是对传统医学的发展与创新。
五、EBM的目的和意义
（一）EBM的目的
均可能存在系统偏倚和随机误差
（二）不同点
传统综述
研究涉及的面较广 缺乏统一的检索方法
系统综述
针对具体临床问题 收集所有的文献
筛选文献没有严格的统 筛选文献有纳入和剔除标
一的标准 对原始文献的质量考虑 较少 作者的观点有一定倾向 性 定性总结 结论可能不完整 重复性一般较差
准 对文献质量加以严格评价 将符合条件文章的结果加 以定量统计综合 格式与论著相同,作为论 著发表 良好的重复性
（二）不同点： 格式
传统综述
题目
题目
摘要：
系统综述
概要 摘要 方法
文献检索、研究的选择、 正文 质量评估 对论述的问题分析归 数据摘录、研究特征、 数据定量综合方法 纳，按时间顺序纵向 描述或按国际、国内 结果 横向论述或纵横结合 描述研究特征、数据定 总结 量综合 得出结论，指出有待 讨论
循证医学与Meta分析
单项病例-对照研究
C
4
D
5
系列病例分析及质量较差的病例-对照研究 没有分析评价的专家意见
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三. 如何获得当前最好的研究证据
1. 资料检索和收集
• Cochrane 协作网: http:// • 美国生物技术信息中心(NCBI)研制的free
MEDLINE 网站: MEDLINE@OVID PubMed /PubMed • EMBASE
1992年美国医学会杂志 JAMA上,循证医学一词第一次亮相 6
Archie Cochrane (1909-88), the pioneer in health services research whose visions are at the heart of the Cochrane Collaboration
全或无, 满足下列要求:
①用传统方法治疗,全部患者残疾或治疗失
败;而用新的疗法后,有部分患者存活或治愈
或②应用传统方法治疗,许多患者死亡或治疗失
败;而用新疗法无一死亡或治疗失败
B
2a
队列研究的系统综述
2b
单项队列研究(包括质量较差的RCT,如随访
率<80%)
2c
结局研究
3a
病例-对照研究的系统综述
3b
传染病流行病学
20世纪40-50年代— 现代流行病学的开端：
慢性病流行病学
1853年 英国John Snow 霍乱
1950年 英国Doll & Hill 吸烟与肺癌 的病例-对照研究,前瞻性队列研究 美国弗明汉心脏研究的前瞻性队列研究 1951年康费尔德(Corfield)提出了 RR,OR等测量指标, Mentel-Haenszel 分层分析(1959年) 1948年英国医学杂志 链霉素治疗肺结核的随机对照实验(RCT)
循证医学与Meta分析
尽可能搜集最大量得各种经验事实,并把这些事实加以比较,然后以最简单最全面得命题总结出来。
换句话说,我们必须采用归纳法。
普朗克(德国物理学家,1８58—1947)第二十章循证医学与Ｍeｔa分析随机对照试验就是过去半个世纪中医疗卫生领域中得最重要发展,而未来2０年得最重要发展将就是借助Cocｈrane协作网传递随机对照试验得系统评价、目前得最重大挑战之一就是为一线工作得医生提供有用得信息,帮助她们采纳证据与实施循证医学。
第一节循证医学简介一、循证医学得提出及涵义半个世纪前,英国Saｃkｅｔt教授首先开始了随机对照临床试验,率先把严格得数理统计理论应用于临床研究中,此后英国流行病学专家Aｒchie Cｏｃhrane教授于197９年提出各专业应将所有得随机对照试验(ＲCT)资料收集起来进行系统评价(systｅmａtiｃrｅviｅw,SR),并随着新得试验得出现随时更新,为临床医疗实践提供可靠依据。
这一观点得到世界医学界得强烈反响,于上世纪８０年代出现了跨国合作,对心血管、癌症、消化道疾病等常见病得疗法进行系统评价,这些评价报告对改进临床实际工作与指导临床研究课题得方向,产生重大影响,被认为就是临床学发展史上得一个重要里程碑,也由此导致了循证医学得诞生、那么什么就是循证医学呢？循证医学就是以科学证明得最佳临床研究为依据,谨慎、明确与确切地做出医疗决策。
在大规模临床试验结果基础上,同时注重结合医生个人专业知识与临床经验,考虑病人得情况后做出得医疗决策,目得就是更好地解决临床实际问题,包括发病与危险因素、疾病得早期诊断与提高诊断得准确性、疾病得正确合理治疗与应用有疗效得措施、疾病预后得判断与改善预后以及提高病人生存质量等内容。
循证医学将试验结果与结论应用到某个疾病得治疗中,使治疗方案更趋合理化。
它得最大特点就是评价治疗方式得有效性及安全性时,以患者得“预后”为指标,进行大规模得随机对照研究。
循证医学实践由三部分内容组成:第一部分就是病人,病人得知识、态度、行为及所处得社会背景对治疗决策就是有影响得,因此病人需要参与到治疗决策中来;第二部分就是医生,医生面临着疾病得诊断与治疗,要正确诊疗疾病,除了丰富得临床经验与已掌握得医学理论知识之外,还需要因地制宜地解决病人得疑难问题,不断地更新知识以及掌握新技能;第三部分内容就就是需要发掘与掌握当前研究得最佳证据。
循证医学与Meta分析
系统分析/Meta分析的作法和优点
• 全面、系统地收集全部同类研究文献 • 对其质量进行认真和严格的审查，去除那些科研设
计、数据分析中存在较大缺陷或错误的研究，然后 才对经过严格评价的研究进行综述
• 在研究的各个环节制订了统一的、清晰的标准 • 考虑到了研究质量、发表时间、样本多少、效用大
小等多个因素
4
2.循证医学的基本特点
⑴ 循证医学强调临床医学的实践和诊疗、 医护决策必须建立在医生个人的优良临床 知识、经验、技能与从系统研究中获取的 最佳的临床证据的完善结合基础上。
5
• 从系统研究中所获取的证据，也称之为
“外部证据”（external evidence）。 • 个体的诊疗知识、经验与技能来源于医学 教育和医学实践，同时必须在不断地学习 和利用外部证据时得到充实与更新。 两者缺一不可。 • 不从系统研究中获取最佳外部证据，诊疗 水平无法提高，旧的、无用甚至有害的诊 疗方法无以摒弃，新的、有益的诊疗方法 无以应用； • 没有以个人的诊疗知识、经验为基础，易 为外部证据所左右，因为即使是最佳的外 部证据，也不一定适合某一具体病人。 6
18
系统评价与Meta分析便是运用严格的临 床流行病学/DME、医学统计学方法，对现 有的所有针对同一研究目的的医学研究进 行查找、评价、分析和总结的一种新的文 献综述方法，是实践和进行循证医学研究 的最重要的手段。
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一、概述 ㈠ 系统评价与Meta分析的概念
• 系统分析：指针对某一课题，系统收集全世界所有已发
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合理、准确地评价临床研究的质量是系统评价/Meta 分析中最重要的环节之一。
• TC Chalmars ： 临 床 随 机 对 照 试 验 报 告 质 量 评 价 表
流病-循证医学、Meta分析
流病-循证医学、Meta分析循证医学产⽣的背景疾病谱的改变医疗资源有限且分布不均医疗模式的转变临床流⾏病学等⽅法学的发展信息技术的实⽤化循证医学定义：“循证医学是慎重、准确、明智地应⽤当前所能获得的最佳研究证据来确定患者的治疗措施”。
是将最好的研究证据与临床医⽣的技能、经验和病⼈的期望、价值观三者完美结合，并在特定条件下付诸实践的实⽤性科学。
核⼼思想：医疗决策应尽量以客观证据为依据。
循证医学决策的三要素“证据”及其质量是实践循证医学的决策依据专业技能和经验是实践循证医学的基础充分考虑⽤户的期望或选择是实践循证医学的独特优势。
循证医学遵循的四个原则基于问题的研究：从实际问题出发，将问题具体化为可以回答的科学问，PICOS要素遵循证据的决策：所做的决策⼀定是基于此前所有、当前可得的最佳证据，并关注最佳证据的科学性、适⽤性和转化性。
关注实践的结果：关注⽤当前最佳证据指导实践的结果，将解决的问题上升为证据，对未解决的问题继续探索。
后效评价、⽌于⾄善：对于实践的结果应进⾏后效评价，去伪存真，去粗取精，追求成本效果最佳实践循证医学的5步骤1.提出明确的问题2.系统检索相关⽂献，全⾯搜集证据3.严格评价，找出最佳证据4.应⽤最佳证据，指导实践5.后效评价循证实践的结果循证医学的⽅法1.⼆次研究⽅法系统评价与meta分析、系统评价再评价2.原始研究⽅法病因、诊断性试验、治疗性试验研究、预后研究、不良反应研究、患者⽣存质量研究、卫⽣经济学研究3.转化研究⽅法临床实践指南、临床决策分析、卫⽣技术评估、卫⽣政策研究⽅法。
循证医学评价⼯具不同研究证据的⽅法学质量评价标准常⽤⽅法学质量评价⼯具证据分级与推荐强度的⽅法——GRADE分级发现提出临床问题的基本条件对患者的⾼度责任⼼丰富的专业基础知识和扎实的临床技能较强的临床综合分析、思维和判断能⼒相关的医学研究⽅法学及社会、⼼理学知识选择临床问题的基本标准重要性1.拟开展研究的疾病是否属于常见病和多发病，研究问题的解决是否可惠及较⼤的患病群体2.其结果是否可能在⼀定程度上改善临床实践。
循证医学-循证医学系统综述与meta分析-循证医学meta分析
n 如果异质性较大，且假定理论效应量变 化呈正态分布则应选用随机效应模型。 随机效应模型因将研究间的变异因子2作 为校正权重，其结果比固定效应模型结 果更稳健。
Ø 固定效应模型的合并效应值 Ø 随机效应模型合并的效应值 Ø 绘制各研究的效应值和置信区间 －－－－森林图 （Forest Plot）
meta分析的数据类型
① 二分类变量资料 按照某种属性分为互不相容的两类，
如描述临床结局时，选用存活、死亡， 复发或不复发等。
② 数值变量/ 连续性变量资料 如血压值、尿糖、CD4/CD8 数等，
n 其他需要收集的信息 n （重要引文、资助机构、利益冲突、
伦理审查，一些讨论和结论内容）
Cochrane 数据收集 项目清单
摘自Cochrane handbook （Higgins JPT, Green S （editors）. Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 [updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Available from .）
往往有度量衡单位，且能够精确测量。
③ 等级资料/ 有序多分类变量资料 按照某种属性分为多类，类与类间有
程度或等级上差异。如疗效判定用痊愈、 显效、有效、无效等表示。
④ 计数数据 即同一个体在一定观察时间内可发
生多次不良事件，如心肌梗死、骨折、 多次入院等。
⑤ 生存资料 同时观察两类数据，即是否发生不
Cochrane协作网的异质性分类
（1）临床异质性： 即参与者、干预措施、结局指标差
异所致的偏倚。 （2）方法学异质性：
循证医学与Meta分析
传统文献综述的主要问题
传统文献综述存在的两个问题： 一是多个研究的质量不相同； 二是各个研究的样本含量的大小（权重） 不相等。 因此，传统文献综述的方法很难保证研究 结果的真实性、可靠性和科学性，尤其当 多个研究的结果不一致时，让人容易产生 困惑或误解。
Meta分析的统计目的
对多个同类独立研究的结果进行汇总和 合并分析，以达到增大样本含量，提高检验 效能的目的，尤其是当多个研究结果不一致 或都没有统计学意义时，采用Meta分析可得 到更加接近真实情况的统计分析结果。
Meta分析的定义
Meta-Analysis is statistical technique for assembling the results of several studies in a review into a single numerical estimate. Meta分析是文献评价中，将若干个研究结果合 并成一个单独数字估计的统计学方法。
K 个研究 死亡数 未死亡数 死亡数 未死亡数
OR 0.720 0.681 0.803 0.801 0.798 1.133 0.895
（取自Fleiss JL的资料）
实例二
女童掌骨Ⅱ皮质厚度的11个研究
K个 研究 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 合计 高氟区 n1 26 55 46 45 45 52 46 45 45 42 44 491 适氟区 s1 0.32 0.31 0.30 0.26 0.35 0.46 0.39 0.46 0.38 0.41 0.56 n2 42 40 50 50 45 55 42 51 45 45 25 490
Meta分析与系统评价
在系统评价（systematic review,SR）中，当数 据资料适合并使用Meta分析，这种系统评价可以 克服传统文献综述的两大问题，其分析结果的可 靠性更高；当数据资料不适合做Meta分析时，系 统评价只能解决文献评价的问题，不能解决样本 含量的问题，因此，对其分析结论应慎重。 没有按系统评价标准操作规范实施，或未经严格 文献评价的研究，即使用了Meta分析也不一定是 系统评价的研究，更难说是高质量的研究。
循证医学与Meta分析
前后比较评价
严格评价证据
循证医学所指的证据指来自以人为基 本观察单位的、关于健康和疾病一般规 律的科学研究结果，是可以直接用来指 导临床实践和宏观医疗卫生决策的研究 证据。这些研究的方法论是（临床）流 行病学。
EBM证据的质量
➢级别I：结论来自对所有设计良好的RCT的 Meta分析及大样本多中心临床试验。
3.医学信息有效性的评估
采用信息技术和逻辑方法，更精确的设 计、分析及临床流行病学的方法 (1)医学研究可靠性评估的指导原则； (2)应用医学研究结果的指导原则； (3)综合性文献资料的评价。
决策的全过程为“批判地评估过程”，以 能应用最新最佳的成果解决问题。
EBM为一线医师提供“渔”而不是“鱼”。
循证医学的局限性
➢ 虽然循证医学将会大大提高医疗卫生服务的质量和 效率，但并不能解决所有与人类健康有关的问题
➢ 建立循证医学体系，需要花费一定的资源 ➢ 正确防治措施的推行受到限制 ➢ 医疗卫生决策还受经济、价值取向、伦理等影响，
科学证据必须作出让步。
第二节EBM---医学实践的步骤
➢ 确定临床实践中的问题 ➢ 检索有关医学文献 ➢ 严格评价文献 ➢ 应用最佳证据，指导临床决策 ➢ 评估1-4项的效果和效率，不断改进
! Thanks so much
谢 谢！
应用证据指导决策
➢发病与危险因素→认识与预防疾病； ➢疾病的早期诊断→提高诊断的准确性； ➢疾病的正确合理治疗→应用有疗效的措
施； ➢疾病预后的判断→改善预后，提高生存
质量； ➢合理用药和促进卫生管理及决策科学化。
第三节 Meta分析
➢Meta分析是一种对多个具有相同研究目 的且相互独立的研究结果进行系统的、综 合定量分析的研究方法。
第十三章循证医学和Meta分析
第一节循证医学概述一、循证医学地定义著名地临床流行病学家. 在年版《怎样实践和讲授循证医学》中，定义循证医学为“慎重、准确和明智地应用当前所能获得地最佳地研究依据，同时结合临床医生地个人专业技能和多年地临床经验，考虑患者地权利、价值和期望，将三者完美地结合以制定出患者地治疗措施.文档来自于网络搜索二、循证医学地基础、素质良好地临床医生实践循证医学地主体是临床医生，素质良好地临床医生不仅要具备良好地专业水平和崇高地职业道德，而且还需要随时更新和丰富自己地知识.文档来自于网络搜索、最佳地研究证据最佳地研究证据是指对当前临床研究地文献，应用临床流行病学地原则和方法以及有关质量评价地标准，进行认真分析和严格评价获得地新近最真实可靠且有实际临床应用价值地研究成果或证据.文档来自于网络搜索、临床流行病学地基本方法和知识要想收集最佳证据，必然要分析其研究设计是否科学；要评价文献地质量，必须要掌握严格地评价标准，分析所报道地研究结果地真实性、可靠性、偏倚地影响及其可被接受地程度；要评价文献地重要临床意义，必须分析研究终点指标地合理性、准确程度以及临床价值等，而这些因素正是临床流行病学研究地核心内容.文档来自于网络搜索、患者地参与及合作医生任何诊治决策地实施，都必须通过患者地接受和合作，才会取得相应地效果.、必要地医疗环境和条件创造和应用临床最佳地研究成果，都离不开相应地硬件设施.三、循证医学地特点、证据地来源是个人经验和外部最佳证据地结合，强调证据尤其是证据地可靠性.、对研究方法地要求要求提供证据地临床研究一定要符合临床科研方法学地原则，用科学地研究方法尽可能将多种偏倚控制在最小范围内，保证研究结果地可靠性和可信性.文档来自于网络搜索、对样本量地要求要求大样本.、结果评价地指标以结局终点指标( )为主要观察指标.弥补了传统医学以适度疗效指标( )，为主进行评价地缺陷.文档来自于网络搜索四、循证医学实践地目地、弄清疾病发病地危险因素，为疾病地防治提供依据；、提供可靠地诊断依据；、帮助医生为患者选择当前最科学、合理地治疗措施；、分析和应用促进患者康复地有利因素，改善患者预后和提高生存质量；、提供可用于卫生管理地最佳研究证据，促进管理决策科学化.五、循证医学实践地意义、促进临床决策科学化，避免资源浪费；、发掘疑难问题，促进临床和临床流行病学研究；、促进临床医生业务素质地提高，紧跟科学发展水平；、有利于国际间医学资源地共享，促进医学科学地发展；、有助于患者参与医疗过程，监督医疗，保障自身地权益.第二节循证医学实践地步骤一、循证医学实践地步骤、提出问题、研究证据地来源与检索、严格评价证据、应用证据指导决策、通过实践进一步提高二、循证医学实践中常见地问题来源、病史和查体：怎样准确和快速地采集病史和查体，怎样恰当地解释这些资料地发现、病因：怎样准确地识别疾病地原因、临床表现：疾病临床表现地频率和时间，怎样应用这些知识对病人进行分类、鉴别诊断：怎样鉴别出那些可能地、严重地并对治疗有反应地原因、诊断性试验：怎样基于精确度、准确度、可行性、经济及安全等因素来选择和解释诊断性试验，以确定或排除某种诊断文档来自于网络搜索、预后：怎样估计病人可能地病程和预测可能地并发症、治疗：怎样为病人选择利大于弊和有确定疗效地治疗方法、预防：怎样通过识别和纠正危险因素来减少疾病地发生，及通过筛查来早期诊断疾病三、循证医学实践地证据来源证据可以来源于原始研究资料(如专著、高质量期刊上发表地论著、电子出版物等)，也可以来源于经系统综述地二次研究资料，包括循证教科书、与证据有关地数据库、网站等.文档来自于网络搜索四、循证医学实践地证据质量、第一级按照特定病种地特定疗法，收集所有多个质量可靠地随机对照试验( ，)后所作地系统评价(或分析).文档来自于网络搜索、第二级单个地大样本.、第三级虽未使用，但设计很好地队列研究、病例—对照研究或无对照地系列病例观察.、第四级专家意见.五、循证医学实践地证据评价标准、分析评价证据地真实性、评价其对于临床医疗实践是否具有重要价值、分析是否能适用于所面临地临床问题.六、证据内在真实性地评价应考虑地因素、科研设计是否科学；、诊断标准及纳入除标准是否设置适当；、研究结果地观测方法和指标是否正确，偏倚是否得到控制；、研究对象(患者)地依从性是否良好；、科研所采用地统计学方法是否合理，等等.七、系统评价地概念系统评价( ，)是一种综合文献地研究方法，即按照特定地问题，系统、全面地收集已有地相关和可靠地临床研究结果，采用临床流行病学严格评价文献地原则和方法，筛选出符合质量标准地文献并进行科学地定性或定量合成，最终得出综合可靠地结论.文档来自于网络搜索八、系统评价与传统综述地比较二者均是对临床研究文献地分析和总结，其目地都是为某一领域和专业提供全面和最近地知识和信息，以便使读者在短时间内了解某一专题地研究概况和发展方向，获得解决某一临床问题地方法.文档来自于网络搜索第三节分析一、分析地定义英国教育心理学家．于年将分析定义为：分析是对具有相同目地且相互独立地多个研究结果进行系统地综合评价和定量分析地一种研究方法.即分析不仅需要搜集目前尽可能多地研究结果，并进行全面、系统地质量评价，而且还需要对符合选择条件(纳入标准)地研究进行定量地合并.文档来自于网络搜索二、分析地特点、分析本质上是一种观察性研究、也遵循科学研究地基本原则，包括提出问题、搜索相关文献、制定文献地纳入和剔除标准、提取资料信息、统计学处理、报告结果等基本研究过程.文档来自于网络搜索、一般研究地不同点是利用已经存在地(发表与未发表)各独立研究结果资料，而不需要对各独立研究中地每个观察对象地原始数据进行分析.文档来自于网络搜索三、分析地目地、增加统计学检验效能通过对同类课题中多个小样本研究结果地综合，能达到增大样本量、改进和提高检验效能地目地.文档来自于网络搜索、定量估计研究效应地平均水平当多个同类研究地结果在程度和方向上不一致时，通过分析可以得到研究效应地平均水平，对有争议甚至相互矛盾地研究结果得出一个较为明确地结论，而且使效应估计地有效范围更精确.文档来自于网络搜索、评价研究结果地不一致性由于研究水平、研究对象、试验条件、样本含量等不同，多个同类研究地质量可能有较大差异.通过分析可以发现单个研究中存在地不确定性，考察研究间异质性地来源，估计可能存在地各种偏倚. 文档来自于网络搜索、寻找新地假说和研究思路通过分析可以探讨单个研究中未阐明地某些问题，发现以往研究地不足之处，提出新地研究课题和研究方向.文档来自于网络搜索四、分析地指征、需要作出一项紧急决定，而又缺乏时间进行一项新地试验；、目前没有能力开展大规模地临床试验；、有关药物和其他治疗，特别是副作用评价方法地研究；、研究结果矛盾时.五、分析地基本步骤、提出问题，制定研究计划、检索资料、选择符合纳入标准地研究、纳入研究地质量评价、提取纳入文献地数据信息、资料地统计学处理六、分析资料检索策略、先进行预检索，大致确定检索范围，根据预检索地结果修改检索策略；、检索时可进行必要地限定，如研究对象、语种、出版年限、出版类型等；、保证较高地查全率最为重要，因为漏检了重要文献可能直接影响分析结论地可靠性和真实性；、计算机检索与手工检索相结合，并重视所得文献地参考文献；、要注意通过其他渠道收集如会议专题论文、未发表地学术论文、专著内地章节等通过常规方法难以检索到地文献.文档来自于网络搜索七、资料地统计学处理过程、制定统计分析方案.、选择适当地效应指标连续变量一般用均数差表示效应地大小，二分变量用率差( ，)、、等来表示效应地大小.文档来自于网络搜索、纳入研究地异质性检验、模型选择及统计分析得到效应合并值地点估计和区间估计.、效应合并值地假设检验与统计推断.、采用图表表示各个独立研究及效应合并值地点估计、区间估计八、敏感性分析、按不同地研究特征，比如不同地统计方法、研究地方法学质量高低、样本量大小、是否包括未发表地研究等，对纳入地文献进行分层分析，比较合并效应间有无显著性差异.文档来自于网络搜索、采用不同模型计算效应合并值地点估计和区间估计，比较合并效应间有无显著性差异.、从纳入研究中剔除质量相对较差地文献后重新进行分析，比较前后合并效应间有无显著性差异.、改变研究地纳入和剔除标准后，对纳入地研究重新进行分析，比较合并效应间有无显著性差异.九、形成结果报告主要内容、课题研究地背景和对象；、资料检索地方法；、统计分析地方法；、结果报告；、讨论.十、分析地常用统计模型类型、固定效应模型多用于实验性研究．其理论假设是所有地同类研究来源于同一个效应为δ地总体，即疗δ＝δ＝δ＝……δ＝δ，同时各研究地方差齐性，其效应大小综合估计地方差成分只包括了各个独立研究内地方差.此时在估计总效应时，用各个独立研究地内部方差来计算各研究地调整权重(ω).文档来自于网络搜索、随机效应模型其理论假设是所有地同类研究可能来源于不同地研究总体，即δ≠δ≠δ≠……δ，各个独立研究间具有异质性，其效应大小综合估计地方差成分既包括了各个体研究内地方差，也包括了各个研究之间地方差，所以在估计总效应时将两者综合起来估算调整权重(ω).随机效应模型所得到地结果其贿％可信区间比较大.故结果也比较保守.文档来自于网络搜索十一、异质性检验值统计量检验法地步骤、建立检验假设，确定检验水准、计算检验统计量值、确定值，做出推断结论服从于自由度为是－地分布，若，则拒绝，接受，可以认为各研究地效应指标不相同．即各研究之间存在异质性；若，>，则不拒绝,尚不能认为各研究地效应指标不相同.即可以认为各研究之间是同质地.文档来自于网络搜索十二、模型选择原则、经异质性检验，如果各个独立研究地结果是同质地，可以采用固定效应模型计算合并后地综合效应；、如果各研究地结果不同质，但有必要计算合并后地统计量，则可采用随机效应模型；、如果异质性检验地统计量在界值附近，最好同时采用上述两种模型分别进行计算后做出分析判断.十三、常用地统计方法固定效应模型在实际应用中最为广泛，对于计数资料，效应指标地表达常使用值，具体估计方法有法、—法、方差倒数权重法；对于计量资料，效应指标一般使用标准化差值.文档来自于网络搜索十四、分析地偏倚地种类、发表偏倚( ) 是指有“统计学意义”地研究结果较“无统计学意义”和无效地研究结果被报告和发表地可能性更大.如果分析只是基于已经公开发表地研究结果，可能会因为有统计学意义地占多数，从而夸大效应量或危险因素地关联强度而致偏倚地发生.文档来自于网络搜索、文献库偏倚( ) 世界上几个主要地医学文献检索库如、、()虽然收集地杂志种类多，但绝大部分来自发达国家，发展中国家所占比例很小，而且发展中国家具有阳性结果地研究可能更容易发表在这些文献检索库中，所以仅通过这些文献库收集研究报告可能引入偏倚.文档来自于网络搜索、纳入标准偏倚( ) 目前尚无公认地研究纳入地统一标准.在这种情况下，研究者往往根据需要自定一个纳入标准，据此决定某些研究地纳入与否，从而引入偏倚.文档来自于网络搜索、筛选者偏倚( ) 尽管制定有严格地研究纳入标准，但由于纳入标准不一定对每一项研究地选人与否都非常特异，在筛选过程中就可能会受筛选者主观意愿地影响而引入偏倚.文档来自于网络搜索十五、分析地偏倚地控制、系统、全面、无偏地检索出所有与课题相关地文献，是减少发表偏倚最重要地方法.、在分析之前，应测量发表偏倚和评估其影响程度，如果发表偏倚较大，则需进一步收集相关资料信息，如与原文作者或者研究组联系，查阅有无阴性结果地研究，如果有，则尽量从中获得相关地资料.如果不能将发表偏倚减少到一定地低水平，则只能放弃分析.文档来自于网络搜索、制定客观严密地纳入标准，采用多渠道、多种数据库资源交叉检索等措施，可以有效地减少纳入标准偏倚和文献库偏倚.文档来自于网络搜索、制定客观严密地纳入标准，也是控制筛选者偏倚最重要地方法.除此之外，盲法筛选也常用于控制筛选者偏倚.即让筛选者事先不了解各项研究地结果，从而避免依据研究结果而决定取舍地干扰.此外，制定严格地纳入标准也是有效减少此类偏倚地有效措施.文档来自于网络搜索十六、应用分析结果时地注意事项、分析是一种观察性研究，用于分析流行病学地观察性研究结果时，一些似是而非或相互矛盾地流行病学上地关联，很多时候是因为混杂和偏倚所引起地，因此报告分析结果时，应结合研究背景和实际意义进行讨论，必要时也可以比较大样本地单独研究和分析结果地一致性.文档来自于网络搜索、由于实际遇到地临床问题在干预对象特征、干预场所、干预措施以及依从性等方面可能与分析纳入地研究有所差异，所以将此分析地结论进行推广时应注意分析这些差异.文档来自于网络搜索、分析地结果仅是现有研究地综合，随着同类研究地进一步深入和发展，其结果可能会发生改变，因此，要求研究者必须不断收集新地研究资料，及时对结论加以更新.文档来自于网络搜索。
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28、目标的坚定是性格中最必要的力 量泉源 之一， 也是成 功的利 器之一 。没有 它，天 才也会 在矛盾 无定的 迷径中 ，徒劳 无功。- -查士 德斐尔 爵士。 29、困难就是机遇。--温斯顿．丘吉 尔。 30、我奋斗，所以我快乐。--格林斯 潘。
16、业余生活要有意义，不要越轨。——华盛顿 17、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。——罗素·贝克 18、最大的挑战和突破在于用人，而用人最大的突破在于信任人。——马云 19、自己活着，就是为了使别人过得更美好。——雷锋 20、要掌握书，莫被书掌握；要为生而读，莫为读而生。——布尔沃
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