中医内科学 癃闭

2020/1/20其上窍，则下窍不中通医内，科学开其上窍，下窍必利 6
历史源流
? 明代：将癃、淋分开
– 张景岳对癃病因，治法详细描述
– 病因归为：火邪结聚小肠膀胱者热质 肝肾，败精，搞血一阳塞，真阳下竭， 元海无根，气虚不化，肝强气逆 —— 气实而闭。
– 并用左归、右归、气化、八味等治疗
? 清代：李用 《证治汇补》
? 归尾、山甲、桃仁、大黄、芒硝 ——通瘀化结 – 3、滋肾通关散：知母、黄柏、肉桂 – 4、香茸丸《证治准绳》 ——补养精血，另阳通窍
? 麝香——活血散结
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辨证论治
? 一、辨证要点
? 癃闭的辨证首先要判别病之虚实。实证当 辨湿热、浊瘀、肺热、肝郁之偏胜；虚证当辨 脾、肾虚衰之不同，阴阳亏虚之差别。其次要 了解病情之缓急，病势之轻重。水蓄膀胱，小 便闭塞不通为急病；小便量少，但点滴能出， 无水蓄膀胱者为缓证。由“癃”转“闭”为病 势加重，由“闭”转“癃”为病势减轻。
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辨证论治
? 二、治疗原则 ? 应以“腑以通为用”为原则，但通利之法，
又因证候虚实之不同而异。实证者宜清邪 ? 热，利气机，散瘀结；虚证者宜补脾肾，助
– 肝脾气滞——气机壅塞
– 肾元亏虚——阳衰阴竭
– 异物阻塞——尿路不通
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范围
? 正常人小便通畅，有赖于气化的正常， 而三焦的气化主要又依靠肺、脾、肾三 脏来维持在生理情况下，水液通过胃的 受纳，脾的转输，肺的肃降，下达于肾， 再经过肾的气化功能，使清者上升于肺 而布散周身，浊者下输膀胱而排出体外。 维持正常的水液运化
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– 尿线变细或时而迫畅，时而不通 ——尿路阻塞
– 年老排尿无力，点滴而下，甚或尿用 —— 肾虚 命门火衰
– 小便不利兼小腹重胀，肛门下坠 ——中气不足
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辨证论治
? 2、辨虚实
– 实证：发病急骤，小腹胀或疼痛，小 便短赤灼热，苔黄腻或薄黄，脉弦涩 或数
– 虚证：发病缓慢，面色不华或 白，小 便排出无力，语声低细，舌淡，脉沉 细弱。
– 癃闭：小便困难，甚则点滴难出，闭塞不通， 但溺时不疼痛，每日排出尿量多正常。
– 关格：大便不通谓之内关
– 小便不通谓之外格
– 二便俱不通，为关格
– 伴有呕吐，上下不通
– 2020/1/20 转脆为妊娠压迫膀中胱医内致科学排尿困难
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辨证论治
? （二）治疗原则
? 根据“腑以通为用”的原则，着眼于通，但迫 之法，又因证候的虚实而各异。
癃闭
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? 一、概述 ? 二、历史源流 ? 三、范围 ? 四、诊断要点 ? 五、辨证论治
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概述
? 定义：指小便量少，点滴而出，甚则小 便不通为主证的一种疾患。
– 癃：小便不利，点滴而短少，病势较 缓者。
– 闭：小便闭塞，点滴不通，病势较急 者。
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诊断要点
– 4、肾阴不足，所谓无阴则阳无以化 — —癃闭
– 5、膀胱湿热下注——气化不利 – 6、肝气郁结，疏泄无权 ——三焦水液
运化及气化功能受损 —— 不能通调水 道——癃闭
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辨证论治
? （一）辨证要点： ? 1、细审主证，辨分型
– 小便短赤灼热，苔通舌红，脉数者 ——热 – 口渴欲饮，咽干，气促 ——热壅于肺 – 口渴不欲饮，小腹胀满者 ——热积膀胱
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诊断要点
? 病理
– 1、肺失肃降，不能通调水道，下输膀胱 — —癃闭
– 2、脾主运化，脾运化水稍微及水湿，脾失 运化，升气不升，浊阴不降 ——小便不利
– 3、肾主水液，依靠其气化作用，肾的气化 正常则开合有度，若肾阳不足，命门大表 — —膀胱气化无权 ——癃闭。
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历史源流
? 随唐时期 – 巢元方：《诸病源候论》 – 孙思邈《千金要方》 – 载了小便不通和小便困难的区别及治疗方剂 – 《千金方》并记载了用葱管做为导尿管治尿 潴留，这是最早的尿尿术。
? 宋元时代：治疗本病有了进一步的发展 – 朱丹溪：对本病的病因较前人有了进一步认 识，并施用探吐法治本病，为滴水之器，闭
– 实证：清湿热，最瘀结，利气机，通水道。
– 虚证：补脾肾，助气化，达到气化得行，则 小便自通的目的。
? 根据病因，审证论治，根据病变在肺、在脾、 在肾的不同，进行辨证施治，不可滥用通利小 便之品。
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辨证论治
? 诊断要点： ? 相关检查 ? 分型论治
– 1、春泽汤 ——王苓散加人参 – 2、代抵当汤：
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范围
? 尿潴留，无尿症，义神经性尿闭，膀胱 括约肌痉挛，尿道结石，尿路肿瘤，前 列腺增生，脊髓病变引起的尿潴，急性 肾功能不全。
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范围
? 病因病机：基本病机为膀胱气化不昨，
– 下焦湿热——膀胱受阻
– 肺热气壅——水道失通
– 脾气不升——浊阴下降
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辨证论治
? 3、辨轻重： – 由癃 —— 闭，多为病势由轻转重，由 闭——癃，多为病势由重转轻 – 癃闭兼气息喘促，恶心呕吐，甚或昏 迷抽搐则表明病情危重。
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辨证论治
? 4、辨淋与癃
– 《丹溪心法》癃者，罢也，不通为癃，不约 属遗，小便滴沥涩痛谓之淋。
? 二者均是指排尿困难，但是程度不同， 临床上难以截然分开，故多合称为癃闭。
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历史源流
? 内经：
– 病位：在膀胱，“膀胱者，州都之官， 津液足焉，气化则能出矣。
– 病机：膀胱气化不利，而膀胱的气化 不利又与三焦气化有密切关系。膀胱 不利为癃，不约为遗。
– 三焦不利实则癃闭，虚则遗溺。
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历史源流
? 汉·张仲景奠定了癃闭辨证施治的基础。
– 由于汉殇帝姓名中有癃，为避讳把癃改为淋， 所以当时淋与癃有点混淆。
– 张认为本病的病机，膀胱气化不利水湿互结， 瘀血夹热，脾肾两虚
– 治疗：五苓散 ——气化不利 – 水热互结 ——猪苓汤
– 瘀血夹热者 ——蒲灰散或滑石血鱼散 – 脾肾两虚夹湿者 ——茯苓 盐汤