临床病案分析题

临床病案分析题1.【临床病案1】患儿，女，10个月。

感冒两周，伴上呼吸道感染，发热，嗜睡，体温41.7℃，四肢痉挛，在送往医院的途中死亡。

实验室检查：死后取血液、咽拭子、脑脊液培养均检出流感嗜血杆菌。

尸体解剖发现无脾脏。

诊断：先天性无脾症。

问题：（1）诊断该患儿为先天性无脾症，依据是什么？（2）脾有何免疫功能？（3）结合病例资料，试分析先天性无脾为什么可致患儿死亡？参考答案：（1）诊断依据：患儿由上呼吸道感染引起严重细菌感染，死后取血液、咽拭子、脑脊液培养均检出流感嗜血杆菌，提示可能存在免疫功能缺陷问题，尸体解剖发现无脾脏，支持先天性无脾症诊断。

（2）脾脏功能：T、B淋巴细胞定居的场所；免疫应答发生的场所；合成补体等生物活性物质；具有过滤作用等。

（3）脾脏是体内产生抗体的主要器官，同时其可以合成并分泌补体等生物活性物质，在抵抗细菌感染中起到重要的免疫防御作用，并参与免疫应答过程，当患儿无脾时，很容易发生严重细菌感染如化脓性脑膜炎等，如感染不能有效控制最终可导致患儿死亡。

2.【临床病案2】患者，男，40岁，因交通事故致全脾破裂，须做脾全切手术。

分析问题：请根据你所学的免疫学知识，分析脾切除后，对该患者的抗感染能力是否有影响？为什么？参考答案：脾切除术可导致脾功脏能低下，其典型的临床特点有：①感染；②自身抗体出现率高、自身免疫性疾病发病率增高；③静脉血栓形成。

感染是目前脾切除术的一个重要合并症，脾切除术后病人一生中任何时候都有发生感染的危险，尤其是切除后最初几年，常特征性的并发肺炎链球菌、嗜血流感杆菌、脑膜炎球菌和病毒感染。

发生感染的主要原因为脾脏是人体最大的外周免疫器官，是免疫细胞定居和发生免疫应答的的场所；可以合成补体、干扰素等重要的生物活性物质；可吞噬和清除血液中病原体等异物和衰老的血细胞，所以，脾功能低下或缺如可导致免疫防御功能降低，感染发生。

3.【临床病案3】患者，女，16岁，有哮喘和过敏性鼻炎的病史。

主诉：发热，头晕，全身肌痛。

在去医院的途中有短暂的意识丧失，上肢出现红色疹子并迅速扩散至全身。

发病前未饮酒和服药，未接触其他病人。

在发病前因有阴道出血而使用了阴道塞。

体检：呼吸24次/分，心率140次/分，血压67/25 mmHg，躯干有扁平红色斑疹，无皮下出血点，表皮无局部感染灶。

实验室检查：白细胞计数升高，血清电解质水平正常，凝血时间延长，血清转氨酶升高。

脑脊液正常。

血、尿、脑脊液细菌培养阴性，阴道分泌物培养检出大量金黄色葡萄球菌。

诊断：（超抗原引起的）毒性休克综合征。

患者经使用敏感的抗生素和输液治疗，上述症状明显改善。

问题：（1）请根据所学知识，从病例中找出诊断依据。

（2）何谓超抗原？说明其特点以及在该病发生中的作用。

参考答案：（1）诊断依据：该患者有发热、皮疹、低血压、脏器损伤等典型的中毒性休克综合征( toxic shock syndrome，TSS)表现，病人在发病前使用阴道塞，因此提供了金黄色葡萄球菌感染的条件，金黄色葡萄球菌产生的外毒素中毒性休克毒素-1(TSST-1)属于致热原性超抗原，引起TSS。

另外，从实验室检查结果以及抗菌药物使用后症状改善等情况，均指向本病的诊断应为TSST-1引起的中毒性休克综合症。

（2）通常，普通蛋白质抗原可激活总T细胞库中万分之一至百万分之一的T细胞，然而，某些物质只需要极低浓度（1~10ng/ml）即可激活2%~20%T细胞克隆，产生极强的免疫应答，这类抗原被称为超抗原。

TSST-1 作为超抗原，通过激活T 淋巴细胞使其活化、增殖，并释放大量的炎性细胞因子引起强烈的免疫应答，最终导致炎症失控和多器官的损害。

TSST-1 还能直接损害枯否细胞，抑制内毒素脱颗粒反应，使内毒素在体内蓄积，扩大内毒素的致死效应，引起内毒素休克。

4.【临床病案4】患者，女，29岁，农民，一天前在田间劳动时突然感到下腹部剧烈疼痛，随后出现阴道流血，失血量约1500毫升，急诊住院。

入院后经询问其爱人，患者停经50余天。

检查发现，患者面色苍白，表情淡漠，意识模糊。

体温36.5℃，脉搏95次/分，呼吸25次/分，血压测不出。

急查患者血型为AB型。

入院诊断：宫外孕；失血性休克。

经医院急诊手术止血并输AB型血抢救，才使该患者脱险。

问题：（1）天然血型抗体是哪种类型的免疫球蛋白？该免疫球蛋白有何特点和功能？（2）如果输入的血液与患者血型不相符会产生什么后果，其产生的机制是什么？参考答案：（1）天然血型抗体为IgM，血清中的IgM是由5个单体通过一个J链和二硫键连接成的五聚体，分子量最大，也称为巨球蛋白。

在个体发育过程中，IgM是最早出现的免疫球蛋白，在胚胎发育晚期的胎儿就具有能力产生IgM，半岁至1岁达到成人水平。

在抗原刺激诱导免疫应答过程中，一般IgM也最早产生，是初次免疫应答早期阶段产生的主要免疫球蛋白。

因其在机体的早期免疫防护中占有重要地位，也可以作为宫内感染的证据。

（2）若输入的血液与患者血型不符，会发生急性溶血性输血反应引起急性血管内溶血。

临床上病情迅猛，可出现血红蛋白尿、急性肾衰、休克及弥漫性血管内凝血（DIC）等严重后果。

产生机制：IgM为五聚体，激活补体的能力很强，当高滴度的IgM（如天然抗A或B 抗体等）结合在红细胞膜上时，补体通过经典激活途径被大量激活，产生攻膜复合物，裂解红细胞导致血管内溶血。

5.【临床病案5】患者王×，女，27岁，因四肢、面部反复发作性水肿22年，复发1 d，呼吸困难3 h 入院。

患者22年前，因碰撞皮肤后，接触处即出现皮肤黏膜局限性、非凹陷性、无痛性、非瘙痒性水肿。

常以受压部位为起点，向远端蔓延，一般在24 h内达到高峰。

水肿有明显自限性，3 d内多可自行缓解。

22年来，平均3～5个月发作1次。

1 d前进食羊肉后发作。

其姐姐及女儿亦有类似发作史。

体检：面部高度肿胀，皮肤发亮，眼睑水肿，眼裂呈缝隙状，双唇肿胀外翻，不能合拢，右上肢广泛肿胀。

实验室检查：C4 和C1INH均明显低于正常值。

诊断：遗传性血管神经性水肿。

问题：（1）根据所学知识，找出该病例的诊断依据。

（2）该病有什么特点？其发病机制是什么？如何治疗及预防？参考答案：（1）诊断依据：血浆中一些调控蛋白调节着补体系统的活性。

它们的缺陷可产生相应的临床症状群。

C1抑制物(C1INH)缺陷可导致遗传性血管神经性水肿。

临床表现：发作性皮下组织、胃肠道及上呼吸道局限性水肿非凹陷性，受影响的部位迅速肿胀，无荨麻疹、瘙痒、皮肤发红，一般无疼痛。

也可发生致命性的喉水肿。

发病持续2～3天，之后逐渐消退。

可在生后前2年发病，但通常在大龄儿童或青春期才严重。

患者的临床表现符合遗传性血管神经性水肿，同时，实验室检测出C4、C1INH低于正常值，故可根据患者临床表现特点和实验室检查特点进行确诊。

（2）遗传性血管神经性水肿为原发性补体缺陷病。

特点：①好发于眼睑、口唇或外阴等组织松弛部位，可累计口腔和咽喉粘膜；②皮损为突然发生的局限性水肿，呈大片淡红或苍白色，边界不清；③自觉发肿、瘙痒、灼热感等，也可无自觉症状。

④皮损一般持续2~3天后消退。

⑤遗传性血管性水肿多在儿童期开始发病，以后反复发作，以面部、四肢多件，并可累及口咽部和胃肠道，可伴有恶心、呕吐和腹痛，可因喉头水肿窒息致死。

发病机制：本病是由于C1酯酶抑制物水平降低或功能异常所致的常染色体显性遗传病，主要是由于C1酯酶抑制物缺乏或无功能时血清中生成活化的C1酯酶量过高，增强血管通透性，影响凝血因子VII的生成，导致皮肤、呼吸道和胃肠粘膜水肿及出血。

治疗和预防：①C1抑制物缺陷者，可应用雄性激素类药物（如斯坦唑或达那唑等）治疗，可促进C1抑制物合成。

②抗纤溶制剂，如氨基乙酸和氨甲环酸等，适用于发育期症状严重的儿童、雄激素治疗无效或不能耐受其副作用的病人。

以上两类药物长期使用，有预防血管神经性水肿发作的功效。

6.【临床病案6】患者，男，39岁。

主诉：因脾脏肿大2年，反复皮肤瘀斑伴牙龈出血入院。

患者入院前2年体检发现脾脏肿大，未予治疗。

入院前9个月无诱因出现皮肤瘀斑，伴牙龈出血、头晕、乏力。

入院后体格检查：贫血貌，四肢皮下散在出血点，肝肋下未触及，脾肋下10cm，压痛；实验室检查：血象：Hb 97g/L，WBC 2.3×109/L，中性0.30，淋巴0.65，毛细胞0.05，血小板30×109/L。

毛细胞抗酒石酸酸性磷酸酶阳性。

骨髓：增生活跃，毛细胞占0.22。

PCR：外周血、骨髓单个核细胞免疫球蛋白重链基因重排均阳性。

临床诊断：毛细胞性白血病。

入院后全麻切除巨脾，1周后Hb 109g/L，WBC 4.3×109/L，中性0.38，淋巴0.56，毛细胞不下降，占0.06，血小板119×109/L。

术后两周接受重组干扰素-α2a治疗，每次300万单位，皮下注射，每周3次，4周后血象毛细胞计数开始下降。

5个月后复查骨髓象，达到完全缓解，毛细胞占0.02。

血象：Hb 124g/L，WBC 64×109/L，中性0.61，淋巴0.39，血小板165×109/L，未发现毛细胞。

复查外周血及骨髓免疫球蛋白重链基因重排均转为阴性。

提出问题：（1）重组干扰素是世界上第一个商品化的细胞因子类药物，最早于1986年被批准用于毛细胞性白血病的治疗。

为什么使用干扰素能治疗毛细胞性白血病？（2）干扰素具有哪些生物学活性？临床上还可用于哪些疾病的治疗？参考答案：（1）应用于治疗毛细胞性白血病的重组高纯度干扰素主要为重组IFN-α2a（罗扰素）和重组IFN-α2b（干扰能），目前认为此类重组IFN治疗毛细胞性白血病的机制为：可调整自然杀伤细胞的活性，增强细胞毒性T淋巴细胞的趋化性，上调IFN-mRNA的表达等，具体作用机制复杂，涉及许多细胞因子的调控及作用。

（2）干扰素是病毒及其它干扰素诱生剂诱导细胞产生的一种具有抗病毒、抗肿瘤及调节免疫功能的糖蛋白。

根据来源及理化性质可分为α、β、γ三种类型。

IFN-α主要作用为抗病毒，免疫调节，促进MHCⅠ类分子和Ⅱ类分子的表达；IFN-β主要作用为抗病毒，抗细胞增殖，免疫调节，促进MHCⅠ类分子和Ⅱ类分子的表达；IFN-γ主要作用为激活巨噬细胞，抗病毒，促进MHC分子表达和抗原提呈，诱导Th1细胞分化，抑制Th2细胞分化。

干扰素适应症：①用于多种恶性肿瘤，包括毛细胞白血病、慢性白血病、非何淋巴瘤、骨髓瘤、膀胱癌、卵巢癌、晚期转移性肾癌及胰腺恶性内分泌肿瘤、黑色素瘤和Kaposi肉瘤等。

②与其他抗肿瘤药物并用。

③作为放疗、化疗及手术的辅助治疗剂。

④病毒性疾病的防治。

7.【临床病案7】李某，男，14岁，因左脚掌外伤后肿痛而入院。