头痛的急诊诊断及治疗
《急诊与灾难医学》第六章 急性疼痛
前壁导联T波明显改变
ST段压低≤1mm，R波直立， 导联T波倒置≥1mm
正常心电图
急诊与灾难医学（第3版）
ACS早期危险分层
项目 病史
高风险 （至少具备下列一条）
48h内缺血症状恶化
中度风险
低风险
（无高风险特征，具备下列 （无高、中度风险特征，但
任一条）
具备下列任一条）
既往心肌梗死、脑血管疾病、 冠脉旁路移植术或使用ASA
6.限制液体入量 纠正酸中毒等代谢紊乱
急诊与灾难医学（第3版）
三、 高血压危象
高血压危象（hypertensive crisis）是指在高血压的基础上
发生暂时性全身细小动脉强烈痉挛，血压急剧升高引起的一系列临床症 状，是高血压过程中的一种特殊临床综合征，可分为高血压急症和亚急 症。
急诊与灾难医学（第3版）
V1、V2、V7~V9
V5、V6、Ⅰ、aVL V3～V6、Ⅰ、aVL
Ⅱ、Ⅲ、aVF Ⅰ、aVL、V5、V6 V1、V2、V7～V9 V5、V6、Ⅰ、aVL
急诊与灾难医学（第3版）
心肌损伤标志物变化的特点
心肌标志物 开始升高时间 达峰值时间 持续时间
CK-MB
肌钙蛋白T 肌钙蛋白I
6h 2～4h 2～4h
2
神志变化 周围灌注状况 出汗情况 肺部啰音 颈静脉怒张 心音改变
3
心电图（ECG） 早期心肌标志物 超声心动图
急诊与灾难医学（第3版）
梗死部位 前壁 前间隔 前壁+侧壁 下壁 下壁+右室 下后壁 后壁 侧壁 前侧壁 下侧壁 后侧壁
心肌梗死部位的ECG特征
相关冠状动脉 左冠状动脉前降支
左冠状动脉前降支近端 右冠状动脉 左冠状动脉回旋支 右冠状动脉近端
急诊科头痛分诊要点
急诊科头痛分诊要点头痛泛指头颅上半部即眉弓至枕下部范围的疼痛。
（一）脑病变1脑膜炎、脑炎、蛛网膜炎，一般多为急性起病，头痛剧烈，有发热和脑膜刺激征。
脑脊液检查是确诊的主要依据。
2.蛛网膜下腔出血及脑出血。
蛛网膜下腔出血多因颅内先天性动脉瘤及动脉畸形破裂所致，多见于青壮年，多有用力或情绪激动的诱因，表现为突然发作的剧烈头痛，为劈裂样痛。
患者若神志清楚，多能说出头痛发生的准确时间。
这种疼痛多开始于后枕部，可伴有恶心、呕吐。
除有明显的脑膜刺激征外，多无偏瘫等神经系统的定位体征。
脑脊液呈均匀血性，早期无发热，重者可昏迷。
部分出血量少的脑出血患者，可只有头痛、头胀，多见于有高血压、动脉硬化的中老年人，此类患者多伴有偏瘫等神经系统体征。
重症脑出血的患者一般先有剧烈头痛，之后出现数十分钟至数小时的昏迷。
3.颅内肿物，包括脑肿瘤、脑脓肿、颅内血肿或囊肿、脑寄生虫病等。
约有80%可出现颅内压增高，出现发作性头痛，早晨起床后加重，午后逐渐减轻，后期呈持续性头痛。
凡能引起颅内压升高的动作如咳嗽、用力，均可使头痛加剧。
呕吐后头痛可减轻，常有眼底视盘水肿，一侧或双侧眼外肌麻痹，双侧病理反射阳性等。
随着颅内压升高，可有呼吸缓慢、脉搏慢而有力及血压增高等表现。
此时头痛可急剧加重,以致抱头呻吟伴喷射性呕吐，上述表现可反复发作和缓解,最后昏迷，这是急性颅内压增高危象一一脑疝的先驱表现。
4.急性脑水肿，多见于恶性高血压（高血压性脑病）、尿毒症及子痫等。
由于血压（特别是舒张压）的急剧增高,导致脑组织的急性循环障碍，产生急性缺血、缺氧而发生脑组织的水肿，多为急性或亚急性起病。
除有头痛等颅内压增高的症状外，常有意识障碍、兴奋不安、癫痛发作和失语、偏瘫等脑部损害的体征，眼底有视盘水肿、视网膜动脉痉挛、渗出及出血，原发病的病史体征可作为诊断依据。
5.癫痛性头痛，多见于儿童及青少年。
头痛的发作和终止均比较突然，具备癫痛发病的特点，即突然性、重复性及自行缓解。
偏头痛急诊鉴别诊疗指南
偏头痛急诊鉴别诊疗指南【临床表现】1．典型偏头痛头痛为反复发作性、周期性。
一般有前驱症状。
视觉前驱症状包括暗点、闪光暗点、视野缺损和一过性弱视。
其一过性失明历时短暂(自几秒钟到5min)，常为单眼，不伴闪光性暗点，其单眼视力丧失可以是完全或部分的，偶尔包括闪光幻觉或其他型暗点。
其头痛常为一侧，搏动性，而后渐扩及头的其他部位。
可有厌食、恶心、呕吐。
2．普通偏头痛此型最常见。
其前驱症状并不很确定，可在头痛前几小时，甚至几天。
包括精神障碍、疲劳、恶心、呕吐。
其头痛时间较典型偏头痛长，历时几小时或几天。
疼痛持续，单或双侧，钝或跳痛。
主要症状是易激惹、寒颤、苍白、面部或全身性浮肿、出汗和多尿。
突出的是怕光和噪音。
3．丛集性头痛又名睫状神经痛、偏头痛性神经痛、组胺性头痛、岩神经痛。
此型头痛成串发作，可一天数次，连续几天或几周，而后继以几个月乃至几年的缓解。
前驱症状不常见。
头痛突然发生，多发生在入睡l～2h后．常把病人痛醒。
可伴结膜充血、流泪，偶尔眼睑下垂和出汗。
约20～90min后头痛突然停止。
【诊断要点】1．根据临床表现。
2．除外其他器质性疾病。
【鉴别诊断】1．与血管病变如动脉瘤或血管瘤鉴别。
2．老年病人的偏头痛应与颞动脉炎、颈和基底动脉供血不足、高血压和青光眼相伴的头痛相鉴别，其他应鉴别的有嗜铬细胞瘤、癌和肥大细胞增多症。
3．与癫痫鉴别。
4．与过敏性头痛鉴别。
【急诊治疗】1．注意休息。
2．止痛药配合镇静剂，轻、钝痛者可用阿司匹林或非那西丁和咖啡因。
中度头痛，当因恶心、呕吐而不能用酒石酸麦角胺时，用可待因磷酸盐有效。
对不能用酒石酸麦角胺或应用无效者，尤为已持续了数小时的严重发作者，可考虑用麻醉性镇痛药如杜冷丁。
3．酒石酸麦角胺应在发作早期用药，用量需因人而异。
给药途径可以是口服、舌下、胃肠道外或直肠。
4．咖啡困可与麦角碱起协同作用。
合用可减少酒石酸麦角胺的需用量。
5．心理治疗，偏头痛病人常有焦虑，神经官能症性忧郁反应，故心理治疗甚为重要。
神经内科急性头痛的评估与处理
脑脊液检查结果异常，需要住 院进一步评估和治疗。
急性头痛的出院标准
症状缓解
患者的头痛症状明显减轻，日常 生活基本不受影响。
体征稳定
神经系统检查无明显异常，生命 体征平稳，无明显并发症。
预后良好
经治疗后，患者预后良好，可安 全回家休养。
家属理解
家属充分理解患者的病情，能够 配合医生的治疗方案，并提供良 好的家庭护理。
定期运动
适当的运动可以增强免疫力， 降低并发症风险。
急性头痛的住院适应证
1 1. 严重头痛
2 2. 意识障碍
严重头痛，例如剧烈疼痛或无 法忍受的疼痛，可能需要住院 观察和治疗。
意识模糊、嗜睡、昏迷等意识 障碍提示可能存在严重疾病， 需要立即住院治疗。
3 3. 神经系统症状
4 4. 脑脊液检查
出现神经系统症状，例如肢体 无力、麻木、言语不清、视力 障碍等，需要住院进行详细检 查。
此外，根据临床情况，可能还需要进行其他专项检查，例如脑脊液检查、激 素水平检测、自身抗体检测等。
急性头痛的影像学检查
影像学检查对急性头痛的诊断至关重要，有助于排除严重疾病，例如脑出血、脑梗塞、脑膜炎等。 常用的影像学检查方法包括头颅CT和头颅MRI。 头颅CT可快速诊断颅内出血，对急性脑梗塞的诊断效果不如MRI。 头颅MRI对脑出血、脑梗塞、脑炎、脑肿瘤等的诊断敏感度高，可显示脑组织细节，但检查时间较长。 选择何种影像学检查方法取决于患者的临床症状、病史以及医生对疾病的判断。
预防性药物
对于频繁或严重的头痛，可能需要使用预 防性药物，如β受体阻滞剂或抗抑郁药。
其他药物
针对头痛的具体病因，例如抗癫痫药或抗 病毒药，可能被用作治疗。
急性头痛的非药物治疗
头痛(急诊医学)
头痛1.急性起病的头痛（headache）（1）突然发生剧烈头痛，并出现呕吐及意识障碍，提示大面积脑梗死、脑血管畸形或颅内肿瘤破裂出血而引起蛛网膜下腔出血或脑出血，立即行头颅CT检查。
并予甘露醇、甘油果糖脱水（注意肾功能问题）。
（2）伴有发热者，提示有急性感染，考虑有脑膜炎、脑炎发生，需脑脊液检查。
（3）伴有外伤史患者，考虑出现脑震荡、脑出血、脑挫裂伤、硬膜下血肿，立即行头颅CT 检查。
（4）伴有一过性视力障碍、复视或眩晕见于椎-基底动脉供血不足，可行血管超声、经颅多普勒超声检查。
（5）急性起病的剧烈头痛，突发、突止，持续时间短暂，应考虑头痛型癫痫，可行脑电图检查。
（6）急性头痛还可见于高血压脑病，立即行心电监护，应用静脉降压药。
（7）颞动脉炎：有一过性失明，颞动脉压痛，血沉升高，对糖皮质激素效果好。
（8）急性青光眼：老年人，眼痛，视物模糊，睫状体充血，瞳孔散大，立即请眼科会诊。
2.缓慢起病的头痛（1）若头痛进行性加剧并伴有颅内压增高表现，提示可能有颅内占位性病变，如脑肿瘤、脑脓肿、慢性硬膜下血肿和结核性或真菌性脑膜炎等。
（2）不伴有颅内压增高表现的慢性头痛，以眼源性和鼻源性头痛较为常见，可请眼科、耳鼻喉科会诊。
（3）慢性反复发作性头痛伴失眠、多梦、健忘等症状多为自主神经功能紊乱性疾病，反复发作可考虑偏头痛、三叉神经痛等。
偏头痛急性发作，其强度可在数小时内逐渐增加，持续数小时到1～2天不等，睡眠后缓解为其特征性表现。
3.某些全身性病变也可导致头痛、感冒、痢疾、中毒、尿毒症、中暑等。
知识点头痛的国际分类1.原发性头痛（1）偏头痛。
（2）紧张性头痛。
（3）丛集性头痛和其他三叉自主神经性头痛。
（4）其他原发性头痛。
2.继发性头痛（1）因头颈部外伤的头痛。
（2）因头颈部血管病变的头痛。
（3）因非血管性颅内病变的头痛。
（4）因物质或其戒断的头痛。
（5）因感染的头痛。
（6）因内环境稳态失衡的头痛。
（7）因颅、颈、眼、耳、鼻、鼻窦、齿、口以及其他面、颅组织病变的头痛及面痛。
急性头痛
治疗
药物治疗：主要是高渗脱水剂、利尿剂、肾上腺 皮质激素等。
20%甘露醇250ml快速静滴，4~6小时可重复， 心肾功能障碍者慎用。甘油果糖250ml，1~2次 /日
药物 扩张性头痛给以麦角胺，松弛手术的肌肉，给以按摩、热
疗、痛点普鲁卡因封闭，浅表神经痛可封闭治疗
常见头痛的处理（偏头痛）
发作时口服麦角胺咖啡因0.1~0.2g（一日总量 ≤0.6g），肌注麦角心碱0.2~0.5mg，有妊娠 、动脉硬化、心脑血管疾病者禁用
扩张的颞动脉周围0.5%利多卡因皮下封闭 对病程长、发作频繁、药物治疗效果差者可行颞
头痛的常见病因
头痛的常见病因
血管性头痛
发病机制
牵引性头痛
牵涉性头痛
头痛
紧张性头痛
脑膜刺激性头痛
神经炎性头痛
临床表现——症状
起病方式
伴随症状 诱发和缓解因素
症状
疼痛部位 程度与性质
出现与 持续时间
起病方式
急性起病伴发热常为感染性疾病，如急性脑膜炎 急剧的持续性头痛，伴有不同程度意识障碍而无
对颈椎增生引起的枕大神经痛应加用颈椎牵引。
头痛诊治流程图
二、颅内压增高
（一） 病理生理机制 （二） 病因 （三） 临床表现 （四） 诊断与鉴别诊断 （五） 治 疗
颅内压增高定义
颅内压增高是急诊常见的临床综合征，也是颅脑 损伤、脑肿瘤、脑出血、脑积水和颅内感染等所 共有的征象
由于上述疾病使颅腔内容物体积增加，导致颅内 压持续在（200mmH2O ）以上，可引起脑疝危象 ，致使呼吸、循环衰竭而死亡
急性头痛
一、概述 头痛（ headache) 是指眉毛以上 向后到枕骨粗隆范围的疼痛。一 般发病 2 周以内的称急性头痛， 为临床常见症状之一。据统计， 神经科就诊病人中约50％主诉为 头痛；在急诊科头痛病人占4%.
头痛是由于颅内外痛敏结构受到 刺激所致。颅外痛敏结构包括皮 肤、肌肉、韧带、帽状腱膜、骨 膜、动脉以及眼、耳、鼻、口腔 等；颅内痛敏结构包括颅内静脉 窦及其回流静脉，软、硬脑膜动 脉和脑动脉以及第 5, 7, 9, 10 颅神经和第1,2,3颈神经。
三、急诊处理 站在急诊医学临床的角度，(美国急 诊医师学会)把头痛分为以下四种类 型： A．继发于危重病需急诊鉴别及治疗， 如蛛网膜下隙出血、脑膜炎及脑肿 瘤伴颅内压升高； B．继发于危重病但不需急诊鉴别与治 疗，如脑肿瘤不伴颅内压升高；
C ．一般良性和可逆性的继发病， 如鼻旁窦炎、高血压或腰椎穿刺 后头痛； D ．原发性头痛综合征，包括偏头 痛、紧张性头痛及丛集性头痛。
头痛伴有精神症状，如精神呆滞、 情绪淡漠、抑或表现欣快者，应考 虑额叶肿瘤的可能。
（三）实验室检查及其他检查 在全面体检特别是神经系统体检， 头部、眼底检查，必要时在眼科、 耳鼻喉科或口腔科检查的基础上， 选择以下的辅助检查：
1．血液、脑脊液检查可能为感染性 疾病提供线索。 2．脑电图其改变对头痛性癫痫、颅 内占位性病变诊断有帮助。
（三）颅内压变化引起的头痛 颅内压增高引起脑膜牵拉、受压、 血管牵引、移位则会引起头痛； 颅内压降低如腰椎穿刺术后，因 脑脊液从穿刺孔中渗漏造成脑脊 液压力和容积降低，以致使颅底 动脉与骨壁接触，对静脉窦也有 牵拉，引起头痛。
（四）头部外伤后头痛 头部外伤时，颅底动脉突然受牵拉 而痉挛；毛细血管通透性增高，局 部水肿导致头痛。 急性外伤性头痛在外伤后可持续 2 周以上，一般在8周内消失。
头痛的急诊诊断及治疗PPT课件
颅内的致痛结构
❖ 硬脑膜 ❖ 颅内血管：
硬脑膜动脉较硬脑膜对疼痛更敏感
❖ 颅神经根：
三叉神经、面神经、舌咽神经、迷走神经在颅内的根丝受 到刺激和牵拉
❖ 蛛网膜：
脑底的大血管周围部分的蛛网膜有痛感
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.97医院 急诊科 花嵘
头痛的发生机制
血管被牵引、伸展或移位
（颅内占位、颅内压增高或降低）
血管扩张
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.97医院 急诊科 花嵘
易致头痛的肌肉
颅外头颈部肌肉持续收缩 和血流受阻，引起代谢物 堆积，如肌紧张性头痛
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.97医院 急诊科 花嵘
颅内的致痛结构
头部 致痛结构
颅外部分
•颅外动脉 •颅外肌肉 •颅外末梢神经 •头颅骨膜
颅内部分
•硬脑膜 •颅内血管 •颅神经根 •蛛网膜
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.97医院 急诊科 花嵘
• 额部：滑车上神经、眶上神经 • 颞部：耳颞神经 • 顶枕部：枕大神经、枕小神经、耳大神经
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.97医院 急诊科 花嵘
易致头痛的颅外动脉
经常造成头痛的血管有：
❖ 前额部源自颈内动脉的额动脉和 眶上动脉；
颞枕部源自颈外动脉的颞浅动脉、 耳后动脉及枕动脉
任何原因引起上述动脉的扩 张、搏动振幅加大、牵拉、 扭曲均能造成搏动性疼痛
Contents
1. 头痛的发病机制 2. 头痛的分类与检查 3. 急诊常见的器质性头痛 4. 急诊常见的原发性头痛
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.97医院 急诊科 花嵘
头痛的形成
致痛因素 物理/化学
头颅的疼痛感受器
异常神经冲动 痛觉传导通路
大脑皮层 产生痛觉
头痛主要发生于头部敏感组织
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.97医院 急诊科 花嵘
急诊科常见急性疼痛处理方法
急诊科常见急性疼痛处理方法疼痛是人们在日常生活中常遇到的问题之一，而急性疼痛更是需要快速有效处理的紧急情况。
急诊科作为医务人员面对急性疼痛时的第一线部门，需掌握常见急性疼痛的处理方法，以确保患者能够尽快得到缓解。
本文将介绍急诊科常见急性疼痛处理的方法。
一、腹痛的处理方法腹痛是急诊科最常见的急性疼痛之一，常见的原因包括胃炎、胆囊炎、阑尾炎等。
对于急性腹痛患者，医务人员需要首先评估患者的病情严重程度，并进行必要的快速体格检查。
根据症状和体征的不同，可以采取以下处理方法：1. 给予镇痛药物：对于轻度腹痛患者，可以给予非处方的镇痛药物如布洛芬或扑热息痛。
但对于疑似严重腹腔器官损伤的患者，应慎用镇痛药物，以免掩盖症状延误治疗。
2. 维持饮食禁食：对于腹痛患者，饮食禁食是非常重要的。
通过禁食，可以减轻腹腔器官的负担，缓解疼痛。
3. 寻找并治疗病因：急性腹痛的病因多种多样，医务人员需要根据患者的症状和体征找到病因，并进行相应的治疗。
比如，对于疑似胆囊炎的患者，可以给予抗生素治疗，并在必要时进行胆囊切除手术。
二、骨折的处理方法骨折是常见的急性疼痛之一，一般通过X线检查可以快速确诊。
对于骨折患者，医务人员需要采取以下处理方法：1. 给予镇痛药物：骨折通常伴随剧痛，因此给予镇痛药物是非常必要的。
可以根据患者的疼痛程度和病情选择合适的镇痛药物。
有时需要给予局部麻醉或神经阻滞以减轻疼痛。
2. 固定骨折：根据骨折的部位和类型，医务人员需要采取适当的固定方法。
常见的固定方法包括石膏固定、外固定和内固定术等。
3. 手术治疗：对于复杂的骨折，如开放性骨折或关节内骨折，可能需要进行手术治疗。
手术治疗可以减轻疼痛、恢复骨骼功能和预防并发症。
三、头痛的处理方法头痛是常见的急性疼痛之一，包括偏头痛、紧张型头痛等。
对于头痛患者，医务人员可以采用以下处理方法：1. 给予镇痛药物：对于轻度头痛患者，可以给予非处方的镇痛药物如布洛芬或阿司匹林。
临床急诊常见七大症状的诊断和处理
4.毕奥氏呼吸又称间停呼吸：表现 为呼吸一般时间后，突然呼吸停止， 然后又突然呼吸，如此反复交替， 但呼吸的深度与速度基本规则一致， 部分毕奥氏呼吸可表现为深浅与节 律呈不规则表现，该呼吸见于颅内 病变或呼吸中枢障碍病人，它是一 种呼吸危象，预示呼吸中枢衰竭、 呼吸即将完全停止。
▲慢性增生性炎症：产生和释放的 致热原少，吸收和反应较慢，热度 也较低；
▲慢性炎症当周围组织增生形成包 束时，即使病灶内 大量白细胞 渗出和致热原聚积，因吸收缓慢 可表现为低热或无热。
▲炎性病灶崩溃扩散，致热原大量 进入血液循环，可引起急剧发热、 反复寒战，呈弛张型消耗热。
2.1.1不同体位的正常热值及异常 热值的起点值：
触：极状腹、反跳痛（伤寒肠穿 孔时）肝脾肿大（病毒性肝炎、 肝及胆道感染、结缔组织病、白 血病、急性血吸虫病、传染性单 核细胞增多症）；淋巴结肿大 （风诊、淋巴结核、白血病、淋 病结转移痛、淋巴痛）。
叩：肺部叩浊音（大叶肺炎、灰肝 变期、结核性胸膜炎、胸水）。
听：双肺底湿罗音（大叶性肺炎、 肺部感染）
1.4 以上述3项判断结果选择相关 的实验室、影像等方面的检查以 便最终以病理、生理学、组织学、 解剖学、寄生虫学、微生物学、 病毒学、理化因子学上异清楚与 该症状发生的相关性以作出确切 诊断。
2.七大症状的鉴别与急救处理的若 干原则：
2.1发热——Ferer · 发热是诸多疾病的常见症状，
也是急诊患者的常见主诉。
· 降温药在体温下降过程中伴有发汗， 应注意给患者饮水或输液，谨防脱 水。
· 口服解热药均有刺激胃粘膜作用， 反复试用可致消化道出血，用量不 宜过大，用时要多饮水。
· 阿司匹林可引起过敏和血小板功能， 对发热的过敏性鼻炎、过敏性哮喘 和准备进行手术的病人不宜使用。
神经内科急诊处理准则与流程
神经内科急诊处理准则与流程在神经内科急诊处理中，准确而高效的流程至关重要，可以促进对病人的快速评估和诊断，以及及时的治疗和干预。
本文将介绍神经内科急诊处理的准则与流程，以帮助医务人员更好地应对各类神经内科急症状的患者。
一、患者接诊与初步评估1. 确定患者基本信息在患者来诊时，接待医务人员需迅速获取患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、联系电话等，以便后续个性化服务和取得必要的联系。
2. 进行初步评估医务人员需要对患者进行初步评估，包括询问主诉、病史、相关症状、过敏史等。
此外，还需对患者的意识状态、呼吸状况、心率、血压等指标进行测量，以评估患者的整体状况。
3. 快速分类根据患者症状和初步评估结果，医务人员应迅速判断患者所属的急症类型，如卒中、癫痫、脑外伤等，并作出相应的迅速处理。
二、卒中急症处理流程1. 快速评估卒中类型对于卒中病例，医务人员应首先迅速进行神经系统定位和卒中类型评估，如缺血性卒中、出血性卒中等。
2. 快速处理措施针对不同类型的卒中，采取相应的处理措施。
对于缺血性卒中病例，应尽快行静脉溶栓治疗，或者考虑行机械取栓术。
对于出血性卒中病例，应立即予以保守治疗并控制颅内压。
3. 相关检查与进一步处理在给予紧急处理后，医务人员还需进行相关的检查，如头部CT、血常规、凝血功能等，以进一步明确诊断和制定治疗方案。
三、癫痫急症处理流程1. 控制癫痫发作对于癫痫患者的急性发作，医务人员应迅速采取措施，如保持患者安全、稳定呼吸、避免伤害等。
可以考虑静脉给予适当的抗癫痫药物，以控制抽搐。
2. 寻找发作原因在癫痫急症处理中，还需要寻找癫痫发作的原因，如低血糖、药物不良反应等，以便进一步针对原因进行治疗和预防。
四、其他神经内科急症处理流程除了卒中和癫痫以外，神经内科还面临着其他急症情况，如头痛、头晕、意识障碍等。
对于这些急症情况，医务人员应根据具体症状和体征，进行相应的处理。
1. 头痛急症处理在头痛急症处理中，医务人员应首先评估头痛的种类和特点，如偏头痛、颅内出血等。
急诊科严重头痛患者的急救处理与复盘
其他原因
头痛还可能由其他原因引起 ，例如鼻窦炎、脑膜炎、高 血压、脑肿瘤等。如果头痛 持续存在或伴有其他症状， 应及时就医。
急性重症头痛的识别
剧烈疼痛
头痛剧烈程度难以忍受，无法缓解，往往无法 进行日常活动。
持续时间
头痛持续时间较长，超过数小时甚至数天，而 且症状逐渐加重。
伴随症状
出现恶心呕吐、意识模糊、视力障碍、肢体无 力等神经系统症状。
脑出血
控制血压，防止脑出血加重，积 极治疗脑水肿，必要时进行手术 止血。
脑梗死
溶栓治疗应尽早进行，并采取抗 凝、降脂、控制血压等措施预防 再次梗死。
脑膜炎
积极使用抗生素治疗，并针对病 因进行相应的治疗，如病毒性脑 膜炎需对症支持治疗。
转科或转诊的决策依据
1 1. 病情严重程度
对于病情严重、危及生命或可能造成严重后遗症的患者， 需要及时转科或转诊至更高水平的医疗机构进行治疗。
2 2. 医疗资源的限制
如果急诊科无法提供患者所需的特殊治疗手段或设备，例 如手术、重症监护或其他专业治疗，则需要转科或转诊。
3 3. 患者的意愿
尊重患者及其家属的意愿，在充分告知情况下，征求他们 的意见，并共同商议是否需要转科或转诊。
4 4. 专家会诊的必要性
对于疑难杂症或病情诊断不明确的患者，需要进行专家会 诊，根据专家意见决定是否转科或转诊。
识别错误和不足
通过回顾案例，分析过程，找到问题根源 ，避免类似事件再次发生。
改进医疗服务
总结经验教训，提升医疗服务质量，提高来自患者满意度，建立良好的医患关系。
提高医护人员技能
通过案例分析和讨论，分享经验，提升医 护人员的临床诊疗水平和应急处置能力。
复盘会议的组织流程
头痛
痛
Headache
同济医院神经科 王义辉
头痛的概念 头痛的诊断流程 偏头痛的临床表现及诊断
其他类型头痛
病例1
患者,男,23岁,工人,因工作过程中突发“爆裂样
头痛伴呕吐2小时”来我院急诊就诊。既往无类似 发作病史。
PE: 脑膜刺激征(+),余NS(-) . 影像学资料(待附)
病例2
35岁女性患者，“发作性头痛5年余”就诊
按压颞动脉或颈动脉
头痛减轻者为偏头 痛或高血压性头痛
头痛的诊断
起病方式及病程：急慢长短
等
头痛性质及程度：搏动性、勒紧感、闪电样
头痛的部位
头痛的发生时间及持续时间
头痛诱发、加重和缓解的因素
头痛与体位的关系
头痛与体位的关系
体位改变时头痛加重伴眩晕，呕吐或意识障碍
脑室内肿瘤
卧床低枕位时减轻，起坐、立位活动加重
多无明确先兆
持续时间长
程度轻
一侧或者双侧额颞部搏动性头痛
发作频率更高
偏头痛的诊断
临床表现
家族史
Dignosis of migraine
神经系统体检（-） 影像学检查（-） 排除其他器质性疾病
无先兆偏头痛诊断标准
A 每次头痛（不经治疗）持续4-72小时； B 头痛性质至少具备下列特征的2项： 1 单侧性，2 搏动性，3 程度中到重度，4 头痛可 为体力活动诱发或加重； C 至少有下列一项伴随症状： 1 恶心和/或呕吐，2 畏光和恐声；
D 具备A-C所述特征的头痛至少有5次发作；
E 排除其他器质性病变。
伴典型先兆的偏头痛诊断标准
剧烈头疼的鉴别诊断 病例分享
PART 02
诊断经过
平扫CT显示双侧顶叶脑沟内SAH（图A）。CTA未见动脉 瘤、血管畸形等。MRI显示双侧顶枕区域SAH（图B和 C），MRV正常。
图A～图C A图为平扫CT，显示双侧顶枕脑沟内出血（黄色箭头）；B图为Flair（白色 箭头）；C图为SWI（黄色箭头）显示双侧顶枕脑沟内出血
剧烈头痛的鉴别诊断
病例分享
目录
CONTENTS
病例简介 诊断经过 结论分析
PART 01
病例简介
47岁，女性。因突发剧烈头痛，呕吐，随后意识障碍到 急诊室就诊。查体发现多处淋巴结肿大，左侧乳腺溃疡肿 块；GCS 9分，颈强直，Kernig征阳性；多组颅神经损 伤。怀疑癌性脑膜炎和出血性软脑膜转移。
图E 显示蛛网膜下腔和血管周围间隙（黄色箭头）扩大，充满肿瘤细胞。 小血管呈现血管炎表现（蓝色箭头，HE染色）
图F 软脑膜血管血管炎（黄色箭头），合并纤维蛋白血栓形成（蓝色箭 头），被肿瘤细胞包围（HE染色）
这些特征符合副肿瘤性血管炎的表现。较大的脑血管被肿 瘤细胞包裹（encased），但是无浸润（infiltration）。 最终该患者诊断为乳腺癌转移，癌性脑膜炎伴副肿瘤性脑 血管炎和凸面SAH。
PART 03
结论分析
副肿瘤性脑血管炎的病理生理机制包括： • 1. 肿种促炎性因子对内皮的损伤； • 3. 肿瘤蛋白沉积在血管壁上，随后产生迟发性过敏反应； • 4. 含有肿瘤抗原的循环免疫复合物沉积在血管壁上。
根据症状体征和影像学检查，临床怀疑副肿瘤可逆脑血管 痉挛伴凸面SAH。随后DSA检查，发现小血管广泛和多 处狭窄，提示血管痉挛或脑血管炎（图D）。
图D DSA显示血管呈串珠样改变（绿色箭头）
头痛中医诊疗方案
头痛头痛（headache）是临床常见的科急诊之一。
一般是指以头部（眉以上至枕下部）疼痛为主要症状的一种病证。
既是颅疾病的表现，也是全身性疾病的一个重要症状。
本证因感受六淫外邪而致者称外感头痛，由因致脏腑功能失调而发者为伤头痛，若反复发作，缠绵不愈者名头风。
常见病因临床上，各种致痛因素致颅压改变，脑血管舒缩功能失调，影响颅外致痛结构，均可出现头痛。
常见的病因如下：（一）颅疾病1．颅感染性疾病，如脑膜炎、脑炎、脑脓肿等。
2．脑血管疾病，如脑出血、蛛网膜下腔出血、脑血栓形成、脑梗塞。
3．脑肿瘤等占位性病变。
4．偏头痛、丛集性头痛、基底动脉型偏头痛、癫痫、神经官能症等。
（二）全身性疾病1．循环系统疾病，如高血压病、心功能不全。
2．全身感染性疾病的发热、毒素、缺氧等以及酒精、铅、一氧化碳、有机磷农药中毒；贫血、尿毒症、中暑、分泌障碍等均可致脑血管扩而头痛。
（三）颅外伤等其他科的疾病1．颅压改变性头痛，包括颅高压性头痛、颅低压性头痛。
2．血管性头痛：如偏头痛类和非偏头痛型血管性头痛。
3．炎症性头痛。
4．紧性头痛。
5．头部邻近器官组织病变引起的头痛。
6．精神性头痛。
7．颅脑损伤性头痛。
中医学认为，头痛之病因有二，一为感受风寒暑湿热之邪，尤其风邪，可直犯清空；二是伤致病，脏腑功能失调，或痰浊阻滞经络，或肝郁化火，或气血亏虚，肝肾不足，脑脉失荣，均可致头痛。
临床思维对急诊头痛患者，宜详细收集病史、症状、体征及进行必要的实验室检查，综合考虑，力求明确诊断。
（一）辨寒热：头痛伴恶寒、发热者，除一般的感冒外，大多属全身感染性疾病或颅感染（如脑炎、脑膜炎、脑脓肿等）引起。
该类炎症性头痛，开始为后头痛，逐渐发展为全头痛，呈钝痛或搏动痛，清晨较轻，午后、夜间或活动时加重，压迫颈总动脉可减轻，随炎症消退而缓解。
在辨证方面，风寒头痛者，多表现为头痛连颈背，恶风寒，遇风尤甚，常喜裹头，口不渴，舌苔薄白，脉浮或浮紧。
风热头痛者，多表现为头痛如胀，甚则头痛如裂，恶风发热，面红目赤，口渴欲饮，便秘溲黄，舌红苔黄、脉浮数。
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急诊诊断及治疗
A
1
什么是头痛？
• 头痛是一种主观感觉，可以表现为头部的不适、疼痛、压榨、 胀感等
• 狭义概念：指头的上半部，即眉毛以上至枕部为止这一范围 的疼痛
• 广义概念：指整个头面部范围的疼痛
• 头痛是急诊患者最常见的主诉之一 • 病因复杂，易漏诊、误诊。
A
2
• 在临床工作中头痛是最常见的症状之一。人的一生中没有头痛体验的极少。 • 在健康人群中约2/3的人曾发生过头痛，其中仅18％以头痛为主诉而求诊
脑膜受刺激
炎性渗出物、出血
头颈部肌肉收缩 神经刺激或病损
颅神经、颈神经压迫性病变或炎症、刺激性病变
牵涉性头痛
眼、耳、鼻、副鼻窦、牙齿、颈部等处病变扩散或反射
心因性头痛
A
头痛发生
15
Contents
1. 头痛的发病机制 2. 头痛的分类与检查 3. 急诊常见的器质性头痛 4. 急诊常见的原发性头痛
A
任何原因引起上述动脉的扩 张、搏动振幅加大、牵拉、 扭曲均能造成搏动性疼痛
A
11
易致头痛的肌肉
颅外头颈部肌肉持续收缩 和血流受阻，引起代谢物 堆积，如肌紧张性头痛
A
12
颅内的致痛结构
头部 致痛结构
颅外部分
•颅外动脉 •颅外肌肉 •颅外末梢神经 •头颅骨膜
颅内部分
•硬脑膜 •颅内血管 •颅神经根 •蛛网膜
• 造成头痛的主要颅外致痛结构： – 颅外动脉 – 肌肉： – 末梢神经 • 额部：滑车上神经、眶上神经 • 颞部：耳颞神经 • 顶枕部：枕大神经、枕小神经、耳大神经
A
10
易致头痛的颅外动脉
经常造成头痛的血管有：
• 前额部源自颈内动脉的额动脉和 眶上动脉；
颞枕部源自颈外动脉的颞浅动脉、 耳后动脉及枕动脉
A
19
继发性头痛
• 继发性头痛
– 10.头痛归因于内环境稳定失调疾患
（Headache attributed to disorder of homoeostasis）
– 11.头或面痛归因于头颅、颈部、眼、耳、鼻窦、牙、口腔或其他 面部或头颅构造疾患
（Headache or facial pain attributed to disorder of cranium，neck，eyes， ear，nose，sinuses，teeth， mouth
have emergent secondary cause
A
4
Headache in the Emergency Department
Primary Headache
Tension Migraine Cluster
32 % 22 % <1%
Secondary Headache
Subarachnoid Hemorrhage Meningitis Temporal Arteritis Subdural Hematoma CNS tumor Miscellaneous illness No specific diagnosis
16
国际头痛协会（IHS）分类
A
17
IHS国际头痛疾病分类第二版
• 原发性头痛 – 1.偏头痛（Migraine） – 2.紧张型头痛（Tension-type headache，TTH） – 3.丛集性头痛和其他三叉自主神经性头痛 （Cluster headache and other trigeminal autonomic Cephalalgias） – 4.其他原发性头痛（Other primary headaches）
A
18
IHS国际头痛疾病分类第二版
• 继发性头痛
–5.头痛归因于头和/或颈部外伤 （Headache attributed to head and/or neck trauma）
–6.头痛归因于颅脑和颈部血管疾病 （Headache attributed to cranial or cervical vascular disorder）
<1% <1% <1% <1%
3% 33 %
7%
Leicht M, Ann Emerg Med 1980;9:A404
5
Contents
1. 头痛的发病机制 2. 头痛的分类与检查 3. 急诊常见的器质性头痛 急诊常见的原发性头痛
A
6
Contents
1. 头痛的发病机制 2. 头痛的分类与检查 3. 急诊常见的器质性头痛 4. 急诊常见的原发性头痛
A
13
颅内的致痛结构
• 硬脑膜 • 颅内血管：
硬脑膜动脉较硬脑膜对疼痛更敏感
• 颅神经根：
三叉神经、面神经、舌咽神经、迷走神经在颅内的根丝受 到刺激和牵拉
• 蛛网膜：
脑底的大血管周围部分的蛛网膜有痛感
A
14
头痛的发生机制
血管被牵引、伸展或移位
（颅内占位、颅内压增高或降低）
血管扩张
感染、代谢性/中毒性疾病、脑外伤、癫痫、急性突发性血压增高
A
7
头痛的形成
致痛因素 物理/化学
头颅的疼痛感受器
异常神经冲动 痛觉传导通路
头痛主要发生于头部敏感组织
大脑皮层 产生痛觉
A
8
头痛的解剖基础
头部 致痛结构
颅外部分
•颅外动脉 •颅外肌肉 •颅外末梢神经 •头颅骨膜
颅内部分
•硬脑膜 •颅内血管 •颅神经根 •蛛网膜
A
9
颅外部分的致痛结构
• 颅外的结构（头皮、皮下组织、肌肉、帽状腱膜、骨膜、血管、末梢神经） 对疼痛敏感
A
3
流行病学
• 60-75% of adults have at least one headache/year • 5-10% will seek physician evaluation • 2.8 million annual Emergency Department visits for headache • Less than 10% of ED patients with chief complaint of headache will
–7.头痛归因于非血管性颅内疾病 （Headache attributed to non-vascular intracranial Disorder）
–8.头痛归因于物质或物质的的戒断 （Headache attributed to a substance or its withdrawal）
–9. 头痛归因于感染 （Headache attributed to infection）