2015年中国急诊社区获得性肺炎临床实践指南
社区获得性肺炎临床路径
社区获得性肺炎临床路径（2015年）一、社区获得性肺炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。
（估计3900元）第一诊断为社区获得性肺炎（非重症）(ICD-10：J15.901)（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南呼吸病分册》（中华医学会，人民卫生出版社），《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（中华医学会呼吸病学分会，2006年）1.咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。
2.发热。
3.肺实变体征和(或)闻及湿性啰音。
4.白细胞数量>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴细胞核左移。
5.胸部影像学检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变。
以上1-4项中任何1项加第5项，并除外肺部其他疾病后，可明确临床诊断。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南呼吸病分册》（中华医学会，人民卫生出版社），《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（中华医学会呼吸病学分会，2006年）1.支持、对症治疗。
2.经验性抗菌治疗。
3.根据病原学检查及治疗反应调整抗菌治疗用药。
（四）标准住院日为5-10天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：J15.901社区获得性肺炎疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在治疗期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）入院后第1-2天。
1.必需检查项目：（1）血常规、尿液分析、大便常规+OB；（2）肝肾功能、血糖、血脂、电解质、C反应蛋白（CRP）、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）病原学检查及药敏：痰培养+药敏，拭子培养+药敏，血培养，细菌涂片等；（4）胸部正侧位片、胸部CT、心电图；2.根据患者情况进行：血气分析、D-二聚体、血氧饱和度、B超等。
（七）治疗方案与药物选择。
1.评估特定病原体的危险因素，入院后尽快（4-8小时内）给予抗菌药物：头孢替安、阿奇霉素。
2.药物选择：根据《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）和《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（中华医学会呼吸病学分会，2006年），结合患者病情合理使用抗菌药物。
2015年中国急诊社区获得性肺炎临床实践指南
2015年中国急诊社区获得性肺炎临床实践指南中国医师协会急诊医师分会中国急性感染联盟目录/Directory前言疾病基础知识篇-------------------------------------------------------------------------01 诊断篇----------------------------------------------------------------------------------14 治疗篇----------------------------------------------------------------------------------24 预后篇----------------------------------------------------------------------------------40前言/Foreword疾病基础知识篇社区获得性肺炎(Community Acquired Pneumonia，CAP)是急诊常见的感染性疾病，但在全球范围内，其定义、病原学及耐药特点存在地域差异。
现就CAP基础疾病知识，如CAP的不同国家的定义，流行病学，不同地域，不同治疗场所和不同疾病严重程度患者的病原学特点及主要病原体的耐药特点做一简要阐述。
一、CAP相关定义CAP指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁，即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎。
临床主要表现为新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛；发热；肺实变体征和(或)闻及湿性啰音；白细胞异常；胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。
但由于不同地域，不同国家，不同的医疗卫生状况，其定义也有所差异(各国家的定义见：附录-A)1-4。
二、CAP流行病学特点CAP在全球的发病率和死亡率高，无论在发达国家还是发展中国家，CAP都是导致死亡的重要原因之一。
社区获得性肺炎临床诊疗指南
社区获得性肺炎临床诊疗指南【概述】社区获得性肺炎指在医院外环境中由于微生物入侵引起的肺部炎症，包括在社区受感染而处于潜伏期，因其他原因住院后发病者。
虽然抗微生物化学治疗、支持治疗和重症监护不断进步，但是CPA仍然是一种高发病率和高病死率的疾病。
影响CPA发病和预后因素很多，临床病情轻重差别很大。
认真评价这些因素和病情严重程度是决定最初治疗及是否住院的基本依据。
我国幅员辽阔，各地情况存在差距，在CPA处理上应结合当地细菌耐药监测资料和可利用的卫生资源状况作出选择，但其基本要点和程序必须遵循。
【临床表现】1．CAP大多呈急性起病，但可以因病原体、宿主免疫状态和并发症、年龄等不同而有差异。
2．咳嗽是最常见症状，大多伴有咳痰；常有呼吸困难，胸痛的发生率随年龄增长而减少；而呼吸加快的发生率随增龄而增加；咯血在CAP并不少见。
免疫低下宿主肺炎的临床表现受免疫损害类型及其程度等因素影响，如中性粒细胞减少者肺部炎症反应受抑，呼吸道症状很少或缺如。
3．全身症状绝大多数有发热和寒战，但随年龄增长而减少。
部分患者出现高热。
乏力很常见，其他常见症状有出汗、头痛、肌肉酸痛、厌食。
相对少见症状有咽痛、恶心、呕吐、腹泻等。
老人肺炎呼吸道症状少,而以精神不振、神志改变、活动能力下降和心血管方面改变为主。
4．体征常呈热性病容，重者有呼吸急促、发绀。
典型者胸部检查可有患侧呼吸运动减弱、触觉语颤增强、叩诊浊音、听诊闻及支气管呼吸音或支气管肺泡呼吸音，可有湿啰音。
如果病变累及胸膜可闻及胸膜摩擦音，出现胸腔积液则有相应体征。
注意胸部体征常随病变范围、实变程度、累及胸膜与否等情况而异。
心率通常加快，如并发中毒性心肌病变则可出现心音低钝、奔马律、心律失常和周围循环衰竭。
老年人心动过速比较常见。
军团菌病和动物源性非典型病原体肺炎，如Q热和鹦鹉热支原体肺炎时可有相对缓脉。
5．X线征象影像学形态表现为肺部浸润性病变，呈云雾状、片状或斑片状，充分实变时可见支气管充气征。
社区获得性肺炎的抗菌治疗
社区获得性肺炎的抗菌治疗社区获得性肺炎（CAP）属于临床常见病，具有较高的发病率和死亡率。
CAP 的诊断虽然不难，但其病原体种类繁多、病情各异，且细菌耐药性存在明显地域差异，抗菌治疗上缺乏充分的证据和一致共识。
抗菌治疗时机如何把握？1. 相关证据2 项分别涉及 1 万多例 65 岁以上老年患者的回顾性研究显示，在患者到达医院 4～8 h 以内（与 4～8 h 后相比）开始抗菌药物治疗，均可使其 30 天死亡率相对减少 15%[3，4]。
最近一项涉及 117 万多例 65 岁以上老年患者的回顾性研究也显示，在患者到达医院 6 h 内开始抗菌药物治疗，可使其 30 天死亡率相对减少 5%[5]。
而另一项涉及 2878 例 19 岁以上患者的回顾性队列研究则发现，在患者到达医院 8 h 内开始抗菌药物治疗，可使其 30 天死亡率相对减少 43%[6]。
这些研究提示早期启动抗菌治疗与患者死亡率之间存在显著相关性，但也有一些小规模研究没有发现这二者之间存在相关性。
[3]2. 相关指南的建议（1）中国成人 CAP 诊断和治疗指南（2016 年版）：首剂抗感染药物应在诊断 CAP 后尽早使用，但不应忽视其鉴别诊断。
[1]（2）2015 年中国急诊 CAP 临床实践指南：及时给予正确的起始抗菌治疗十分重要，延迟治疗可造成多种危害（病死率增加、住院日延长和总花费显著增高等）。
推荐早期给予抗菌治疗，且重症CAP 需在１ｈ内开始。
[7]（3）IDSA/ATS 成人 CAP 管理指南（2007 年版）：急诊 CAP 患者的抗菌药物负荷剂量应在急诊室就诊时就给予，而不是等到入院后才给予 (中等力度推荐，3 级证据)。
[2]（4）英国国立健康与临床优化研究所（NICE）指南总结：成人CAP 的诊断和管理：在诊断后尽快给予抗菌药物治疗，并确保所有住院的 CAP 患者在 4 h 内接受抗菌药物治疗。
[8]3. 讨论与建议现有证据表明，在患者到达医院 4～8 h 内早期开始抗菌治疗，可显著改善 CAP 的预后。
社区获得性肺炎的诊断和治疗指南
CAP是威胁人类健康的常见感染性疾 病，其致病原的的组成和耐药性在不 同的国家、不同地区之间存在着明显 的差异，而且随着时间的推移而不断 变迁。近年来，由于社会人口的老龄 化、免疫损害宿主增加、病原体变迁 和抗生素耐药率上升等原因，CAP的 诊治面临许多新问题。
社区获得性肺炎临床诊断依据
1．新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症 状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛
吸困难 肺外症状明显，常有消化、神经系统症状、相对缓脉
、低钠低磷血症等 白细胞升高，血清军团菌抗体滴度升高，尿抗原阳性 胸部X线：病变双侧、多发多样性；大片、斑片、斑
点结节状、条索、纱网状影 ；可出现空洞
肺炎支原体肺炎
青年、儿童易感，秋季多发，可有小的爆发 干咳为突出症状，发热一般在38℃左右，偶有
社区获得性肺炎的 诊断和治疗
肺炎的定义
肺炎指肺实质性（含 肺泡壁，即广义上的 肺间）的炎症。
病原微生物：细菌、 病毒、真菌、寄生虫
物理、化学 免疫损伤 过敏、药物
解剖分类
大叶性肺炎(肺泡性):肺泡间孔蔓延
肺实变 支气管一般未累及
小叶性肺炎(支气管性):支气管侵润
无实变
间质性肺炎:肺泡壁增生 间质水肿
间质性肺炎 男性67岁 双肺中下叶细网格状影
SARS—影像学表现
SARS的X线和CT基本影像表现为磨玻璃密度影 像和肺实变影像。
SARS
SARS
人禽流感—影像学表现
胸部影像学检查 重症患者胸部X线检查可显示单侧或双侧肺炎，
少数可伴有胸腔积液等
军团菌肺炎
支原体肺炎
侵袭性肺曲菌病
AIDS--卡氏肺孢子虫肺炎
CAP初始治疗后评价二
2初始治疗72小时后症状无改善或一度改善又恶 化，视为治疗无效，其常见病因和处理如下：
CAP
常范围,伴或不伴细胞核左移、淋巴细胞和血小板的减少。
5.影像学检查：胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影,可出现间质性改变, 伴或不伴胸腔积液。 同时患者需排除纳入《传染病防治法》管理的传染性肺炎、肺结核、肺部肿 瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸 润症及肺血管炎等，具有以上1-4项中任何1项加第5项，可建立临床CAP的诊 断依据。
行评价。症状显著改善后，胃肠外给药者可改用同类或抗
菌谱相近、或对致病原敏感的制剂口服给药，采用序贯治 疗。
急诊CAP的整体治疗方案
2.住院非EICU患者推荐的抗菌治疗方案 青霉素类/β-内酰胺酶抑制剂(如大剂量阿莫西林/克拉维酸， 氨苄西林/舒巴坦1.5~3g iv q6h等)或头孢菌素类(如注射头 孢曲松1g~2g iv q24h，头孢噻肟，严重感染患者：2g~3g iv q6h-q8h等)联合大环内酯类(如阿奇霉素、克拉霉素等)；
急诊CAP的疗效评价
1.急诊CAP患者初始经验性治疗48~72h后应对患者治疗反 应进行评估。 2.患者临床症状、一般情况、生化指标(包括反应感染严重 程度的生物标志物)、病原学及患者对治疗的耐受性，必要 时应结合肺部影像学变化。
谢谢观赏
THANKS
青霉素过敏患者，推荐呼吸氟喹诺酮类药物和氨曲南)。
急诊CAP的整体治疗方案
3.重症CAP的整体诊治方案(EICU住院患者) (2)有铜绿假单胞菌感染危险因素的患者目前常用推荐方案 为：可选用具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类药物(哌拉西 林/他唑巴坦、头孢吡肟、亚胺培南或美罗培南)联合环丙沙 星或左氧氟沙星(750mg)或上述β-内酰胺类药物联合氨基糖 苷类和阿奇霉素或上述β-内酰胺类药物联合氨基糖苷类和 抗肺炎链球菌氟喹诺酮类(对青霉素过敏患者，用氨曲南可
社区获得性肺炎中西医综合治疗指南(2015年上海市基层版)
1． Division of Emergency，Shanghai Society of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine，Shanghai，200040； 2． Shuguang Hospital Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine，Shanghai，200021
3 社区获得性肺炎的基层治疗
肺炎也有逐年增多的趋势，病毒性肺炎中以甲型流感 3． 1 西医治疗方案 抗感染是社区获得性肺炎治疗
病毒和禽流感病毒导致的肺炎越来越受到重视。
最为关键的环节。细菌性肺炎的抗菌治疗包括经验性
2． 3 鉴别诊断 社区获得性肺炎需与肺结核、肺癌、 治疗和抗病原体治疗。经验性治疗主要根据本地区、
险因素患者
流感嗜 血杆 菌、肠 道 革 兰 氏 阴 松、头孢噻肟） 加用大环内酯类药物，多西环素或呼吸喹诺酮
性杆菌等
类药物（ 左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星） 单用
住院（ 普通病房）
无心肺基础疾病和附加危险因 素患者
肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎 衣原体（ 单独或复合感染） 、流 感嗜血杆菌等
静脉应用 β-内酰胺类联合大环内酯类药物，或呼吸喹诺酮类 药物
1． 上海市中西医结合学会急救专业委员会（ 上海 200040） ； 2． 上海中医药大学附属曙光医院（ 上海 200021）
【关键词】 社区获得性肺炎； 中西医结合疗法； 临床指南
急诊重症社区获得性肺炎的临床治疗策略
•
在近十年，重症社区获得性肺炎（SCAP）发生率明 显升高，当出现了脓毒性休克需要血管升压药或出现呼吸 衰竭需要气管插管机械通气的 CAP 直接进入 ICU 治疗。在 ICU 的 SCAP 死亡率高达 30-40%。CAP 患者容易出现心血 管并发症，如：心功能衰竭，心肌梗塞或原有心律失常加 重，这些也增加了患者的死 亡率。 • 在急诊 CAP 患者中，由于没有立即入住 ICU 的指证， 早期识别那部分能够快速进展从而导致不良预后的SCAP患 者是个大的挑战.
• 血小板减少和凝血普：
<100×109/L；或凝血异常：活化部分凝血活酶时间（APTT） >60秒或国际标准化比值（INR） >1
• 乳酸盐清除率 反映血流动力学的优化与否。早期乳酸清除率=(起始血乳酸值-6h 后血乳酸值)/起始血乳酸值×100%，最好维持在10%以上
• 腹胀：肠鸣音减少，持续时间>24h
1、中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学.2011;31(10):865-871 2、李玉函等.中国急救医学.2012;32(3):193-195
• 急诊CAP的病情判断
PSI评分可用于评价病情严重程度
• CAP病情严重程度的评价方法很多，PSI评分(肺炎严重指数)是常用的主要 评分方法之一1 • PSI评分有Ⅰ~Ⅴ个风险等级；风险等级越高，病情越重2
非特异性免疫系统激活和失控
重视“鉴别诊断”的意识和能力
– 在急诊SCAP的诊断过程中，急诊医师“排除诊断”或称“鉴别诊断”的 意识和能力非常关键 – 决定性地影响患者的 治疗方向和疾病预后，务必予以重视 • CT的分辨率比胸部X片高，不仅可以发现胸部X篇未显示病变的肺炎，还可以鉴别 疑似肺炎的病变，如肺栓塞；但并不是说用CT代替胸部X片检查是明智之举2
临床诊疗指南
临床诊疗指南丹州街道办事处卫生院社区获得性肺炎【概述】社区获得性肺炎 (community-acquired pneumonia , CAP) 指在医院外环境中由于微生物入侵引起的肺部炎症，包括在社区受感染而处于潜伏期，因其他原因住院后发病者。
【临床表现】1. CAP 大多呈急性起病，但可以因病原体、宿主免疫状态和并发症、年龄等不同而有差异。
2. 咳嗽是最常见症状，大多伴有咳痰;常有呼吸困难，胸痛的发生率随年龄增长而减少;而呼吸加快的发生率随增龄而增加;咯血在 CAP 并不少见。
免疫低下宿主肺炎的临床表现受免疫损害类型及其程度等因素影响，如中性粒细胞减少者肺部炎症反应受抑，呼吸道症状很少或缺如。
3. 全身症状绝大多数有发热和寒战，但随年龄增长而减少。
部分患者出现高热。
乏力很常见，其他常见症状有出汗、头痛、肌肉酸痛、厌食。
相对少见症状有咽痛、恶心、呕吐、腹泻等。
老人肺炎呼吸道症状少，而以精神不振、神志改变、活动能力下降和心血管方面改变为主。
4. 体征常呈热性病容，重者有呼吸急促、发钳。
典型者胸部检查可有患侧呼吸运动减弱、触觉语颤增强、叩诊浊音、昕诊闻及支气管呼吸音或支气管肺泡呼吸音，可有湿啰音。
如果病变累及胸膜可闻及胸膜摩擦音，出现胸腔积液则有相应体征。
注意胸部体征常随病变范围、实变程度、累及胸膜与否等情况而异。
心率通常加快，如并发中毒性心肌病变则可出现心音低钝、奔马律、心律失常和周围循环衰竭。
老年人心动过速比较常见。
军团菌病和动物源性非典型病原体肺炎，如 Q 热和鹦鹉热支原体肺炎时可有相对缓脉。
5. X 线征象影像学形态表现为肺部浸润性病变，呈云雾状、片状或斑片状，充分实变时可见支气管充气征。
分布可以是全叶的，亦可仅涉及段或亚段，或呈多叶段分布。
有时病变呈现细支气管腺泡渗出，以两下肺为主，称为支气管肺炎，多见于老年和伴随严重基础疾病如 COPD 患者。
其他 X 线表现尚可有间质性改变、粟粒或微结节改变、团块状改变、空洞形成等，但均少见。
药历-社区获得性肺炎
呼吸科药历建立日期： 2015 年 09月 09日建立人：姓名性别男年龄（岁）82 住院号住院时间： 2015 年 09月09 日出院时间 2015年09月16日籍贯：山东民族：汉工作单位：花山矿联系方式身高(cm) 175cm 体重(kg) 57kg 血压mmHg 110/70mmHg吸烟60+年，10-30支/天，偶饮酒。
不良嗜好（烟、酒、药物依赖）既往病史：10+年有脑出血、高血压病史，目前未服用降压药，糖尿病病史服用二甲双胍未监测血糖，前列腺病史。
否认肝炎、结核病史。
否认外伤、手术及输血史。
否认慢性腹痛、腹泻病史。
否认贫血、出血史。
既往用药史：二甲双胍家族史：无家族遗传病史。
过敏史：否认药物、食物过敏史。
药物不良反应及处置史：无入院诊断：1.双肺肺炎；2.帕金森综合征；3.血管性痴呆；4.2型糖尿病；5.高血压病3级（极高危组）；6.前列腺增生。
出院诊断：1.双肺肺炎；2.帕金森综合征；3.血管性痴呆；4.2型糖尿病；5.高血压病3级（极高危组）；6.前列腺增生；7.双肾肾囊肿；8.皮疹待查：多形性红斑？临床诊断要点：1.入院前1+天，患者无明显诱因出现畏寒、发热，最高体温39℃，伴有轻微咳嗽、咳痰，咯白粘痰，当地医院就诊（具体不详）未见缓解。
患者因行动迟缓3+年，记忆力下降，生活不能自理1+年，加重伴反应迟钝，胡言乱语于我院神经科就诊诊断“帕金森综合征血管性痴呆 2型糖尿病高血压病3级（极高危组）右侧硬膜下积液前列腺增生”，目前长期卧床。
2.辅助检查：急诊入院血常规：白细胞计数:18.09×10^9/L↑，中性细胞比率72.6↑，C反应蛋白105.36↑，胸片示双肺感染，肾功两项：钾:2.99mmol/L↓;钠:134.8mmol/L↓，血糖、肾功能未见异常。
治疗原则：1.呼吸内科护理常规：一级护理。
2.完善辅助检查（急查血常规、血糖、肾功能、电解质、肌钙蛋白，予生化全套、大小便常规、痰培养、有创前五项、凝血四项、心电图、彩超等检查）。
社区获得性肺炎与医院获得性肺炎指南共61页文档
45、自己的饭量可耻。——阿卜·日·法拉兹
42、只有在人群中间，才能认识自 己。——德国
43、重复别人所说的话，只需要教育； 而要挑战别人所说的话，则需要头脑。—— 玛丽·佩蒂博恩·普尔
33、如果惧怕前面跌宕的山岩，生命 就永远 只能是 死水一 潭。 34、当你眼泪忍不住要流出来的时候 ，睁大 眼睛， 千万别 眨眼!你会看到 世界由 清晰变 模糊的 全过程 ，心会 在你泪 水落下 的那一 刻变得 清澈明 晰。盐 。注定 要融化 的，也 许是用 眼泪的 方式。
35、不要以为自己成功一次就可以了 ，也不 要以为 过去的 光荣可 以被永 远肯定 。
社区获得性肺炎与医院获得 性肺炎指南
31、别人笑我太疯癫，我笑他人看不 穿。(名 言网) 32、我不想听失意者的哭泣，抱怨者 的牢骚 ，这是 羊群中 的瘟疫 ，我不 能被它 传染。 我要尽 量避免 绝望， 辛勤耕 耘，忍 受苦楚 。我一 试再试 ，争取 每天的 成功， 避免以 失败收 常在别 人停滞 不前时 ，我继 续拼搏 。
社区获得性肺炎中西医综合治疗指南
社区获得性肺炎中西医综合治疗指南为了进一步完善上海市基层社区中西医综合治疗社区获得性肺炎的诊疗规范，促进中西医综合治疗社区获得性肺炎诊疗水平的提高，上海市中西医结合学会急救专业委员会组织有关专家，在总结近年来上海市各级医院中西医综合治疗社区获得性肺炎经验的基础上，编制了《社区获得性肺炎中西医综合治疗指南》( 2015 年上海市基层版) 。
本指南适用于上海市各社区卫生服务中心或乡镇卫生院的中医全科医师，旨在为上海市基层社区中西医综合治疗社区获得性肺炎工作提供指导性意见，规范相关的的诊疗工作。
社区获得性肺炎( community acquired pneumonia，CAP) 是指在医院外罹患的感染性肺实质( 含肺泡壁，即广义上的肺间质) 炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后于潜伏期内发病的肺炎。
社区获得性肺炎的病因繁多，以感染最为常见，如细菌、病毒及支原体、真菌、衣原体、立克次体等病原体均可引起。
1 病因病机根据临床表现，社区获得性肺炎可归属于中医学“风温肺热病”范畴，其主要病因病机为感受外邪、肺失宣肃，以及正气内虚、脏腑功能失调、病理产物积聚。
①风热或风寒之邪侵犯机体，首先犯肺，引起肺的宣发肃降功能下降，出现咽痛、咳嗽、咯痰等症状。
②肺本有伏热，外邪入侵，正气与之相搏，热毒充斥于体内，导致出现高热、口干、口渴等症，甚者出现神昏、出血等危候。
③年老体弱或久病宿疾等引起机体正气虚损，脏腑功能失调，导致痰、湿、瘀等病理产物积聚。
④痰浊内生，复感外邪，上干于肺，肺气上逆，出现咳嗽、咯白色稀痰等; 痰与热邪搏结，痰热壅盛，出现发热、咯黄稠痰等证候。
⑤痰热伤阴耗气，日久出现气阴两虚之证，症见咳嗽、痰少、汗出、口干等。
本病初期，病邪轻浅，病位在肺卫，表现为风热闭肺证; 外邪袭肺，肺失清肃，或正气虚损，脏腑功能失调，痰湿内生，表现为痰浊阻肺证。
本病中期，外邪传里，或内有蕴热，邪正相争，肺气壅滞，出现痰热壅肺证; 痰热伤阴耗气，日久出现气阴两虚之证。
医院临床诊疗指南(常见病)
个南宁市邕宁区中和乡卫生院临床诊疗指南前言当前，医学科学技术飞速发展，广大群众对医疗卫生服务的需求不断提高，给医疗卫生管理工作和临床医务工作提出了更高的要求。
因此，提高我院医疗技术队伍整体素质，规范各临床科室医务人员执业行为已经成为一件刻不容缓的大事，势在必行，而《医疗事故处理条约》、《侵权责任法》、《执业医师法》等一系列法律法规的颁布实施又为《临床诊疗指南与技术操作规范》的编写赋予了新的内容。
《临床诊疗指南与技术操作规范》的编写和面世旨在对临床医务人员的医疗行为提出具体要求，使临床诊断与治疗做到科学化、规范化、标准化，使医务人员的临床诊疗工作做到有章可循、有据可依。
此举，将有利于提高我院广大医务人员的综合素质和业务水平；有利于提高医疗质量和服务水平；有利于加强对医疗卫生工作的管理；有利于为广大群众与患者提供同质化服务。
该书内容丰富，涵盖了相关专业众多疾病的诊疗与技术操作规范，以科学性、权威性、指导性、可操作性为主旨，供我院各级医务人员在临床实践中遵循。
为了高质量完成该书的编写，我院各科室质量与安全管理小组在2015年版的基础上，积极查阅国内相关疾病指南及规范，结合院、科工作实际，积极讨论，反复修改，力求使该书既能反映目前国内外医疗技术发展的水平，又能符合我院具体情况，具有可操作性。
由于编写时间有限，问题和不足在所难免，希望各级卫生管理部门和广大临床医务人员对《临床诊疗指南与技术操作规范（2016年版）》在实施中发现的问题，及时反馈给我们，以便再版时修订，让该书籍能够更好的指导临床工作，促进我院医疗工作的更快更好发展。
本《临床诊疗指南与技术操作规范（2016年版）》自2016年1月1日起执行，同时2015年版废止。
2015年12月目录一、内科各系统常见疾病1、急性上呼吸道感染 (03)2、支气管哮喘 (12)3、呼吸衰竭 (18)4、肺炎 (26)（1）社区获得性肺炎 (34)（2）医院获得性肺炎 (39)5、心力衰竭 (44)（1）急性心力衰竭 (49)（2）慢性心力衰竭 (51)6、高血压病 (53)7、急性冠脉综合征 (57)8、稳定型心绞痛 (60)9、消化性溃疡穿孔 (68)10、上消化道出血 (79)11、急性胰腺炎 (44)12、肝硬化 (44)13、面神经炎 (44)14、坐骨神经痛 (44)15、脑梗死 (44)（1）脑血栓 (44)（2）脑栓塞 (44)二、骨科常见疾病 (44)16、颈椎病 (44)17、腰间盘突出症 (44)18、肩关节周围炎 (44)19、骨关节炎 (44)三、外科常见疾病 (44)20、急性阑尾炎 (44)21、急性肠梗阻 (44)22、急性酒精中毒 (44)23、多发伤 (44)24、颌面部软组织损伤 (44)急性上呼吸道感染【概述】急性上呼吸道感染是指鼻腔、咽或喉部急性炎症的概称。
社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2015)
10
CAP特定临床情况下建议进行的病原学检查
临床情况
痰涂 片及 培养
血培 胸腔积 支原体、 呼吸道 养 液培养 衣原体、 病毒筛
军团菌 查
LP1 尿抗 原
SP尿 抗原
真菌 抗原
结核 筛查
群聚性发病
√
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初始经验性治 √
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疗无效
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四、CAP的初始经验性抗菌治疗建议：
首剂抗感染药物争取在诊断CAP后尽早使用，以提高疗 效，降低死亡率，缩短住院时间。 —需要注意的是，正确诊断是前提，不能为了追求“早” 而牺牲必要的鉴别诊断。 对于门诊轻症CAP患者，尽量使用生物利用度良好的口 服抗感染治疗。 疗程 —轻、中度CAP患者疗程5-7天，重症以及伴有肺外并 发症患者可适当延长抗感染疗程 —非典型病原体感染治疗反应较慢者可延长至10-14天 —金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属或厌氧 菌等容易导致肺组织坏死，抗菌疗程可延长至14-21天。
卡他莫拉氏菌、 等碳青霉烯类；③上 厌氧菌、军团菌 述药物单用或者联合
四环素类/大环内酯 类④呼吸喹诺酮类；
①有基础疾病患者及老年 人要考虑肠杆菌科菌感染 可能，并需要进一步评估 产ESBL肠杆菌科菌感染 的风险；
②老年人需关注吸入风险 因素。
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初始经验性抗感染药物选择-3
不同人 常见病原体 群
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严重程度评估和住院治疗标准
建议采用CURB-65评分（ⅡB）
任何评分系统用于临床都应结合患者年龄、基 础疾病、社会经济状况、胃肠功能、治疗依从 性等综合判断 CURB-65评分0-1分，原则上门诊治疗即可； 2分建议住院或严格随访的院外治疗；
社区获得性肺炎的诊断治疗指南
发生率 : 7~8 : 1
重症肺炎诊断标准
出现下列征象中１项或以上者可诊断为重症肺炎，需密切观察，积极救治，有条件时，建议收住ICU治疗
意识障碍
呼吸频率≥30次/min
动脉收缩压<90mmHg
并发脓毒性休克
Pa02<60mmHg，Pa02/Fi02（氧合指数(动脉血氧分压/吸入氧浓度）） <300，需行机械通气治疗
少尿：尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗
注：等级划分：＜51为Ⅰ级；51~70为Ⅱ级；71~90为Ⅲ级；91~130为Ⅳ级；＞130为Ⅴ级处理建议：Ⅰ和Ⅱ级的患者门诊治疗，Ⅲ级需要入住观察病房或短期住院治疗，Ⅳ和Ⅴ级必须住院治疗
CAP初始经验性抗感染治疗的建议
不同人群
常见病原体
初始经验性治疗的抗菌药物选择
青壮年、无基础疾病患者
肺炎链球菌，肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体等
X线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩大≥50%
社区获得性肺炎CURB-65和CRB-65病情评分
以下每项记一分
意识障碍
呼吸频率≥30次/min
收缩压<90mmHg或舒张压≤60mmHg
并发脓毒性休克
血尿素氮>7mmol/L(19mg/L)*CRB-65中无此项适用于没有血液化验结果情况下
2013
中国急诊重症肺炎临床实践专家共识
影像学检查
入院时常规进行正侧位X片检查，对于体位受 限及不方便移动的患者可行床旁胸片检查。 如条件许可应行胸部CT进一步了解肺部情况。 对于复查时机，目前国内外并无权威的统一 推荐，但对于重症患者，尤其初始治疗无反 应甚至加重时，需注意复查影像学并与之前 结果进行比较。
治疗
药物治疗：抗菌药物、糖皮质激素、丙种球 蛋白及白蛋白、营养支持。 非药物治疗：监护、氧疗、辅助呼吸、引流。
中国急诊重症肺炎 临床实践专家共识
概念
重症肺炎(SeVere pneumonia，SP)是由肺组织(细支气管、 肺泡、间质)炎症发展到一定疾病阶段，恶化加重形成，引 起器官功能障碍甚至危及生命。 社区获得性肺炎(community—acquired pneumonia，CAP)、 医院获得性肺炎(hospital—acquired pneumonia，HAP)、健 康护理(医疗)相关性肺炎(HeAP)和呼吸机相关性肺炎 (ventilatorassociated pneumonia，VAP)均可引起重症肺炎， 重症肺炎病死率高达30％一50％，可导致严重的并发症，加 重医疗经济负担。 重症肺炎救治的首站多为急诊科，并需要呼吸、监护病房、 感染、检验等临床多科室协作才能完成。
实验室检查
C一反应蛋白(CRP)：可以较好地反映机体的急性炎症状态，敏感性高。但对感 染或非感染性疾病的鉴别缺乏足够的特异性，也不能用于细菌性感染和病毒性感 染之间的鉴别。CRP>10 mg／L提示急性炎症反应，可以用于病情评估和预后判 断。 降钙素原(PCT)：是细菌感染早期的一个诊断指标，并与感染的严重程度和预后 密切相关。显著升高的PCT(正常参考值<0．05ug／L)对全身重度感染性疾病具 有较好的特异性，可作为重度感染的早期预测指标。 PCT对临床抗菌药物治疗指导意义如下： ①PCT<0．25ug／L时，可不使用抗菌药物进行治疗； ②0.25ug/l≤PCT<0．5ug／L时，考虑可能存在局部感染，建议查找感染源并复 查，可以使用抗菌药物治疗； ③PCT>0．5ug/L时，强烈考虑存在细菌感染和全身炎症反应，必须严格遵循抗 菌药物的使用方法及原则进行治疗； ④PCT在2一10ug/L时提示脓毒症发生可能，需每日复查并评估目前脓毒症治疗 方案； ⑤PCT≥10ug/L提示严重脓毒症发生可能，死亡风险高。 建议将PCT及CRP作为重症患者的常规检测项目并动态监测以评估病情。
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重症CAP疾病进展流程图
CAP对全身各系统的主要影响
呼吸系统-----急性呼吸窘迫综合征 中枢神经系统-----低氧血症-----缺氧性脑病 循环系统-----心衰 血液系统-----弥散性血管内凝血 代谢紊乱-----电解质紊乱及酸碱平衡 消化系统-----消化道出血，肝损害 泌尿系统-----肾功能不全 内分泌系统-----肾上腺皮质功能不全，继发性 甲状腺功能低下，抗利尿激素异常分泌综合征
检测结果判断（有意义）
①合格痰标本培养优势菌中度以上生长(≥ +++)； ②合格痰标本细菌少量生长，但与涂片镜检结果 一致(肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌 )；③3 d内多次培养到相同细菌； ④血清肺炎衣原体IgG抗体滴度≥1：512或IgM抗 体滴度≥1：16(微量免疫荧光法)； ⑤血清嗜肺军团菌试管凝集试验抗体滴度升高达 1：320或间接荧光试验IgG抗体≥1：1 024 。
白细胞总数及中性粒细胞分类和绝对数：白细 胞总数、中性粒细胞分类和绝对数升高提示细 菌感染，但并非均为细菌感染。 CRP是一种急性时相反应蛋白，半衰期为19h ，由细菌等病原体刺激巨噬细胞产生白细胞介 素6等炎性分子，这些炎性分子刺激肝脏细胞 合成CRP。
一般于4~6h即可升高，36~50h达高峰，细菌 感染CRP可达40~200mg/L，而病毒性感染 CRP大都在10~40mg/L，因此，可将CRP作 为鉴别细菌或病毒感染的指标。 PCT是一种由116个氨基酸组成的、无激素活 性的降钙素(Calcitonin,CT)的前肽物。PCT可 作为全身性细菌感染的生物标记物，在非细菌 感染时不升高，在局部细菌感染时也不升高。
3.肺炎链球菌对氟喹诺酮药物的主要耐药机制 ：与β-内酰胺类相比，肺炎链球菌对氟喹诺酮 药物的耐药发生率较低，但目前也呈上升趋势 ，其耐药机制主要gyrA和/或parC基因突变， 以及MDR克隆的传播。 4.肺炎支原体对大环内酯类的主要耐药机制： 我国肺炎支原体对大环内酯类耐药与 23SrRNA突变密切相关。其耐药机制主要包 括：A2063G、A2064G、A2063C突变
临床常见-内酰胺类
经验性治疗的几点注意
1、对于既往健康的轻症且胃肠道功能正常的患者应尽 量推荐用生物利用度良好的口服抗感染药物治疗。 2、我国成人CAP致病肺炎链球菌对青霉素的不敏感率 (包括中介与耐药)在20％左右，青霉素中介水平(MIC 0．1～1．0mg／L)耐药肺炎链球菌肺炎仍可选择青霉 素，但需提高剂量，或更换其他药物。
CAP病理生理特点源自宿主对病原体的免疫反应主要包括以下三种进 程：①正常免疫功能；②过度炎症反应；③免 疫抑制。
重症CAP的病理生理特点
CAP初始通常为局部的肺部感染，随着全身炎 症反应的出现和发展、病原体在体内播散，会 累及其他各个器官系统导致急性器官功能障碍 ，严重者导致循环障碍。患者易出现脓毒症， 后期易导致顽固性低氧血症、难治性休克和肺 炎相关并发症，如MODS、弥漫性血管内凝血 等。
5.多重耐药的非发酵菌和肠杆菌属的耐药机制 ：(1)药物钝化酶的产生；(2)抗菌药物外排系 统；(3)细胞外膜改变；(4)靶位改变。
诊断篇
CAP患者是急诊留观、急诊住院和EICU收治 的主要对象。急诊医师应早期诊断CAP、准确 进行危险分层、给予及时治疗。根据CAP的严 重程度分区处置是急诊CAP诊治的重点。
： 重症肺炎的评分标准
根据重症CAP主要临床特征：易感因素 (Predisposition)、感染(Infection)、临床应 答(Response)、器官功能障碍(Organ dysfunction)，建立了一个适用于重症CAP的 PIRO评分系统。
多器官功能障碍综合征(MODS)评分标准 ，也称Marshall评分标准
病原学诊断
标本来源：咳痰、胸液、血液、肺活检、支气管灌 洗液、支气管刷检物等。
痰标本处理：采集——用抗生素前、嗽口、 深部咳痰 送检——尽快，不得超过2h 实验室处理——以合格标本接种于培 养基 镜检筛选合格标本(鳞状上皮细胞<10个／低倍视野， 多核白细胞>25个／低倍视野，或二者比例<1：2．5
成人急诊CAP患者经验性抗生素治疗的推荐方案
临床常见抗菌药物
β-内酰胺类抗生素 氨基糖苷类 大环内酯类 喹诺酮类药物 抗真菌药物 抗病毒药物 抗结核药物 其它抗菌药物
青霉素类
青霉素G 半合成
耐酶 广谱
-内酰胺类
头孢菌素
非典型 -内酰胺类
复合青霉素 一代:头孢唑啉 二代:头孢呋辛 三代:头孢噻肟、曲松、他啶 四代:头孢吡肟 头霉素类:头孢西丁 碳青霉烯类:泰能 单环类:氨曲能 氧头孢烯类
定义及流行病学：
社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia, CAP）是指在非医院环境中受感 染因子侵袭所发生的肺实质（含肺泡）炎症， 包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后 潜伏期内发病的肺炎，又称院外获得性肺炎。 CAP在美国发病人数约400万，住院CAP死亡 率12%，入住ICU的重症CAP死亡率20-50%。 中国每年有肺炎患者250万人，死亡12.5万人 。
②怀疑特殊病原体感染，而采用常规方法获得的 呼吸道标本无法明确致病原时； ③免疫抑制宿主罹患CAP经抗菌药物治疗无效
④需要与非感染性肺部浸润性病变鉴别诊断者。
治疗篇
一、急诊CAP规范治疗的原则 1. 早期识别重症CAP 2. 把握最佳治疗时机 “抢先治疗”抗生素治疗要尽早开始，首剂抗 菌药物治疗争取在诊断CAP后4h内使用4。
3、我国肺炎链球菌对大环内酯类耐药率普遍在60％ 以上 6I ，且多呈高水平耐药 引，因此，在怀疑为肺炎 链球菌所致CAP时不宜单独应用大环内酯类，但大环 内酯类对非典型致病原仍有良好疗效
一、急诊CAP的诊断临床思维
1. 首先根据患者临床表现和常规检查，进行急 诊CAP临床诊断(初始诊断) 2. 综合评价患者基础情况、临床特点进一步进 行急诊CAP临床诊断(基础条件诊断) 3. 综合评价患者各器官功能(器官功能评价诊 断)
采用序贯器官衰竭估计评分(Sequential Organ Failure Assessment，SOFA)(具体评 分标准见附录-A)有助于描述器官功能不全或 衰竭的发展。SOFA评分标准主要从呼吸系统 的 PaO2/FiO2、凝血系统的血小板计数(PLT) 、肝脏系统的总胆红素(TB)、心血管系统的平 均动脉血压、中枢神经系统的格拉斯哥昏迷评 分(GCS评分)、肾脏的血清肌酐(Cr)和尿量7个 方面进行器官功能评价
主要通过对6个脏器系统，分别是心血管(循环) 、肺(呼吸)、脑(中枢神经)、凝血、肝脏和肾 脏进行评价。以6个脏器系统的客观生化指标 衡量，每个系统得分有0~4五个级别。 0分：功能基本正常，ICU死亡率<5%； 4分：功能显著损害，ICU死亡率≥50%。 多器官功能障碍总得分(MOD评分)=各系统最高 分的总和，最高分=24分。
不同情况下CAP病原学特点
CAP常见病原体耐药趋势
肺炎链球菌对β-内酰胺类和大环内酯类药物耐 药率均有上升趋势
CAP常见病原体耐药机制
1.肺炎链球菌对大环内酯类的主要耐药机制： 肺炎链球菌对大环内酯类药物的耐药机制包括 ：(1)核糖体靶位点的改变；(2)主动外排机制 增强。 2.肺炎链球菌对β-内酰胺类的主要耐药机制： 肺炎链球菌对青霉素的耐药机制主要为青霉素 结合蛋白(Penicillin -Binding Proteins,PBPs)编码基因突变导致其与抗生素 的亲和力下降，从而产生耐药情况
再如“挽救严重脓毒症运动“中特别强调，一旦 正确诊断严重感染(包括重度CAP)，应当在1h 内选用广谱而强有力的抗生素治疗方案,依据药 动学/药效学(PK/PD)原理，正确使用抗菌药物 。
3. 建立整体治疗观念 重症CAP治疗时应遵循“整体、平衡、个体化” 原则。 4. 根据病情严重程度，选择合适的治疗场所
检测结果判断（确定）
①血或胸液培养到病原菌； ② 经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养的病原菌浓度 ≥l0 *5cFU／TrIl(半定量培养+ +)，BALF标本≥10 *4cFU ／ ml(+ 一++)，防污染毛刷或防污染BALF标本≥ 10 *3cFU ／ ml(+)； ③ 呼吸道标本培养到肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌 ； ④血清肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌抗体滴度呈4倍 或4倍以上变化(增高或降低)，同时肺炎支原体抗体滴度(补 体结合试验)≥1：64，肺炎衣原体抗体滴度(微量免疫荧光试 验)≥1：32，嗜肺军团菌抗体滴度(间接荧光抗体法)≥1：128 ¨； ⑤ 嗜肺军团菌I型尿抗原检测(酶联免疫测定法)阳性 ⑥血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗体滴度呈4倍或4倍以上 变化(增高或降低) ； ⑦肺炎链球菌尿抗原检测(免疫层析法)阳性(儿童除外) 。
该评分与ICU患者死亡率呈正相关，MOD评分 越高，ICU患者死亡率越高。每24小时评价一 次每日得分，其变化量反映器官功能障碍进展 情况。
Marshall评分标准
四、急诊CAP的诊断内容
1. 早期识别细菌和病毒感染 目前尚无能够绝对区别细菌或病毒感染的指标 。 据文献报道，病毒性肺炎肌痛多见，胸痛少见 。我国学者研究显示病毒性肺炎的最常见症状 有高热、乏力、咽痛、呼吸困难、鼻部症状等 ，其发生率略高于病毒检测阴性的肺炎患者， 胸痛少见，但咳脓痰亦多见，病毒性肺炎患者 与病毒检测阴性肺炎患者不能通过临床症状特 征鉴别
检测结果判断（无意义）
①痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌(如草绿色链 球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、类白喉 杆菌等)； ②痰培养为多种病原菌少量(<+++)生长； ③不符合(1)、(2)中的任何1项。