医院感染全员培训最新版

戊二醛用于手术器械灭菌浓度应为2%，浸泡10小 时，而该院制剂员将新购进未标明有效浓度的戊 二醛（浓度为1%）当作20%的稀释200倍供有 关科室使用，致使浸泡手术器械的戊二醛浓度仅 为0.005%，且长达半年之久未能发现。由于有 关人员对病人极端不负责任，直接导致这起医院 感染暴发事件的发生。
46人索赔两千多万
给予西安交大一附院院长马爱群、副院长吕毅撤职 处分。免去医务部、
护理部、新生儿科主任、
护士长的职务。
事件直接经济损失估算
——3000万！
天津市蓟县妇幼保健院5名新生儿死亡 事件 2009年3月18日、19日，北京市儿童医院陆续接收了天津市蓟县妇幼
保健院转来的6名重症患儿，3月22日5名患儿死亡。据专家组调查， 天津市蓟县妇幼保健院的新生儿暖箱污染严重，清洁消毒不彻底。 该院新生儿吸氧所用的湿化瓶没有更换，消毒液浓度也不合格。 该院医务人员严重缺乏医院感染防控相关知识。该院新生儿病区 布局及工作流程完全不符合环境卫生学和感染控制的要求，不能 保证病人安全。
医院感染诊断标准
下列情况属于医院感染： 1.无明显潜伏期的感染，规定入院
48小时后发生的感染为医院感染； 有明确潜伏期的感染，自入院起 超过平均潜伏期后发生的感染为 医院感染
2.本次感染直接与上次住院有关 3.在原有基础上出现其他部位新的感染（脓毒
血症迁徙灶除外），或在原感染已知病原体 基础上又分离出新的病原体（排除污染和原 来的混合感染）的感染 4. 新生儿在分娩过程中和产后获得的感染.（经 胎盘获得的感染不属于医院感染）
该事件性质恶劣，后果严重，社会 影响极坏！
手术室墙壁一角漏雨、纱窗破损
手术床下的地漏
手术器械锈迹斑斑
西安交通大学医学院第一附属医院新生儿科从2008年 8月28日到9月16日期间共收治新生儿患者94名，其中 有9名新生儿从9月3日开始发病，到9月15日先后死亡 8例。经卫生部和陕西省联合专家组调查一致认为，8 名早产新生儿死亡系院内感染所致。这是一起严重的 院内感染事故。
2001上海手术室医院感染 暴发流行事例
某医院儿科心脏术后18例肺炎克雷 白杆菌血液感染
某医院心脏手术后鲍曼不动杆菌血液 感染暴发
检测结果： 15个无菌手术包有10个 包检出致病菌大肠埃希菌
2003年引起恐慌的SARS
SARS问题的本质是感染控制问题 SARS的起因是社区感染 但其疫情的发展、失控多数与医院感染密切相
2010年院感暴发事件频பைடு நூலகம்曝光
贵州14名孕妇剖腹产感染,伤口久治不愈! 2010年9月以来德江县人民医院陆续出现孕
妇剖腹产后伤口久治不愈现象。一个共同症状 折磨这些产妇——看上去快要愈合的伤口，皮 肤下面其实已经感染化脓，不断渗出浅黄色的 液体。导致该事件发生的诱因已确定为手术切 口感染非结核分支杆菌。
结论：戊二醛浓度错配导致手术器 械分支杆菌污染，从而引起切口感 染
感染后千疮百孔的手术切口
卫生部办公厅关于加强非结核分枝杆 菌医院感染预防与控制工作的通知
汕头产妇切口感染事件
2009年10月9日至12月27日，汕头潮阳区华侨医院38名 剖宫产中，18名发生手术切口感染。经调查，该事件 是由于手术器械灭菌不合格导致，病原菌为快速生长 型分支杆菌。调查发现，该院手术器械清洗不彻底， 存有血迹；手术用刀片、剪刀、缝合针和换药用剪刀 等均用戊二醛浸泡，不能达到灭菌效果，对部分手术 器械及物品的灭菌效果未实施有效监测，手术用的外 科手消毒剂不达标-------
深圳妇儿医院产妇切口感染！
1998年4月3日～5月27日共手术292例，发生切口感染166例，切口 感染率为56.85%. 术后出现伤口红肿、化脓、溃烂且长时间不能治 愈。患者感染的主要是“龟型分枝杆菌”。由于这一类感染极为 罕见，国内外都缺乏成功医案，原因：浸泡手术器械进行灭菌的 戊二醛浓度配制错误。
2018年院感培训 医院感染
基础知识培训
承德县妇幼保健 计划生育服务中心
需要了解的主要内容：
什么是医院感染、医院感染暴发 医院消毒、灭菌 手卫生 医疗废物分类管理 职业危害与防护
医院感染的定义
指住院病人在医院内获得的感染， 包括在住院期间发生的感染和在 医院内获得，出院后发生的感染； 但不包括入院前已开始或入院时已 存在的感染；医院工作人员在医院 获得的感染也属于医院感染。
——1991年11月，某医院 发生新生儿鼠伤寒沙门氏菌 暴发流行，55人发病，23名 死亡；
——1992年9月，某医院发 生志贺氏痢疾杆菌暴发，26 人感染，10名死亡；
——1993年3月，某市医 院14名新生儿柯萨奇B型病 毒感染，10名死亡；
——1993年，某市妇儿医 院44名新生儿柯萨奇B型病 毒感染，15名死亡；
院长、副院长、医务科主任、新生儿科主任、新生儿科护士长 被撤销职务。
死者家属分别获赔18万
2009-件又一件让人震惊的感染事件
贵州省平塘县人民医院的违法违规造成采 血行为的重大医疗事故确认64人7年前输血 感染丙肝。
被感染的64人中，43人需要抗病毒治疗， 21人需定期随访
目前，平塘县已落实162.6万元前期处置经 费。平塘县人民医院原院长已被刑事拘留！
关 而SARS的最后控制也是得力于良好的医院感 染控制措施！
2005年，宿州某医院10 例接受白内障手术治疗的病 人发生绿脓杆菌感染，其中9 名患者的单眼眼球被摘除。
——手术室不具备开展眼科 手术的基本条件，手术室布 局、流程、环境、设施等均 不符合开展无菌手术的基本 要求。
消毒设施没有达到国家规范要求， 所用医疗用品清洗不规范等等。
5.由于诊疗措施激活的潜在性感 染，如疱疹病毒、结核杆菌等 的感染
6. 医务人员在医院工作期间获得 的感染
部分医院感染 爆发事件回放
医院感染 暴发
医院感染爆发
是指在医疗机构或其 科室的患者中短时间内 发生3例以上同种同源感 染病例的现象。
疑似医院感染爆发
疑似医院感染爆发：指在医疗机构或其科室的 患者中，短时间内出现3例以上临床症侯群相 识、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例 以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例 现象。