留观病历表格
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参考医学
怀仁诺贝尔医院急诊留观区表格病历
姓名：
性别：
年龄：
民族：
国籍：
职业：
身份证号码
：
发病地点：
市
县/区
现详细住址：
联系电话：
病史陈述者：
可靠性：
入院时间：
年月
日时分
病史记录时间：
年月日
时分
主诉：
现病史：
既往史：
个人史：
家族史：
流行病史：
1、发病前两周内接触过（探视或护理）传染病患者或疑似病人（是、否）。具体时 间： 简要接触过程：
2、发病前两周内接触过发热病人（是、否），具体时间：
3、发病前两周内生活在疫情流行区或到过疫区（地点：）出差、旅游、探亲
（是、否），具体时间：
5、发病前两周内接触过家养或野生动物（是、否），具体时间：
Βιβλιοθήκη Baidu主要症状：
1、发热（有、无）：时间天/小时，最高体温C,畏寒（有、无），流涕
（有、无），鼻塞（有、无），咽痛（有、无）。
怀仁诺贝尔医院急诊留观区表格病历
姓名：
性别：
年龄：
民族：
国籍：
职业：
身份证号码
：
发病地点：
市
县/区
现详细住址：
联系电话：
病史陈述者：
可靠性：
入院时间：
年月
日时分
病史记录时间：
年月日
时分
主诉：
现病史：
既往史：
个人史：
家族史：
流行病史：
1、发病前两周内接触过（探视或护理）传染病患者或疑似病人（是、否）。具体时 间： 简要接触过程：
2、发病前两周内接触过发热病人（是、否），具体时间：
3、发病前两周内生活在疫情流行区或到过疫区（地点：）出差、旅游、探亲
（是、否），具体时间：
5、发病前两周内接触过家养或野生动物（是、否），具体时间：
Βιβλιοθήκη Baidu主要症状：
1、发热（有、无）：时间天/小时，最高体温C,畏寒（有、无），流涕
（有、无），鼻塞（有、无），咽痛（有、无）。