临床医师技能操作手册完整版
医师临床技能操作实用操作技能
医师临床技能操作实用操作技能医师临床技能操作(完整版)实用操作技能一、肌肉注射肌肉注射是一种常见的临床操作技能,医师需要掌握正确的步骤和技巧。
下面是肌肉注射的详细操作方法:1. 确认病患身体部位可以接受注射,避免重要血管和神经的损伤。
2. 准备好所需的注射器和药物,保持无菌操作环境。
3. 对注射部位进行适当的清洁,使用消毒剂擦拭皮肤。
4. 为了减轻病患的疼痛,可以先给予局部麻醉。
5. 选择合适的注射器和针头,通常使用长0.8-2.5cm的针头。
6. 抓紧注射部位的皮肤,使其紧张,将针头以30-45度角插入肌肉组织中。
7. 检查是否有血液回流,如果有,表示误进了血管,应停止注射并更换注射部位。
8. 缓慢而稳定地注射药物,避免过快或过慢。
9. 完成注射后,将针头轻轻拔出,并用消毒剂消毒注射部位。
10. 遵循医疗废物处置规范,正确处理已使用的注射器和针头。
二、静脉采血静脉采血是诊断和治疗过程中常见的操作技能之一,医师应该熟练掌握以下操作步骤:1. 选择适当的采血部位,通常是在静脉表面明显、易于触及的部位。
2. 准备好所需的采血器具,包括采血针、采血管和试管。
3. 让患者保持放松且舒适的姿势,用一根橡皮带松紧采血部位,以增加静脉充盈度。
4. 用一个无菌酒精棉球擦拭静脉采血部位,等酒精干燥后,用无菌手套进行操作。
5. 迅速穿刺采血针,形成静脉通道。
6. 在适当的时机,移除橡皮带,开始采血。
每个试管都需要适量的血液。
7. 在每次采血后,轻轻摇动试管,确保血液充分混合。
注意避免气泡的产生。
8. 移除采血针后,用干净的棉球轻轻按压采血部位,帮助止血。
9. 将采血管和试管按要求放置,避免交叉污染。
10. 遵循医疗废物处置规范,正确处理已使用的采血器具。
以上是医师临床技能操作的两个实用技能,通过掌握正确的操作步骤和技巧,医师能够更好地进行肌肉注射和静脉采血,提高操作的准确性和安全性。
在实际操作中,医师应遵循医疗规范,并严格执行无菌操作和废物处理要求。
三基技能操作手册
临床医师“三基”训练(摘自《医学临床“三基”训练医师分册(第三版)》、《诊断学》第六版)6月4日卫生厅下发《省临床技能培训和大比武活动实施方案》中提出,临床医师学习训练的重点容是:体格检查,病历书写,实验室检查报告、心电图、医学影像结果的判读,徒手心肺复、气管插管、机械通气、心脏电复律、急救止血、胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺、骨髓穿刺、换药、穿脱隔离衣等基本技能。
建议各临床科室主任加强对本科室医师进行技能培训。
徒手心肺复术一、适应症:因各种原因所造成的循环骤停(包括心搏骤停、心室纤颤、心搏极弱)。
二、禁忌症:1、胸壁开放性损伤2、肋骨骨折3、胸廓畸形或心包填塞。
4、凡己明确心、肺、脑等重要器官功能衰竭无法逆转者,可不必进行复术。
如晚期癌症等。
三、操作方法:心肺复术(CPR)是一个连贯、系统的急救技术,各个环节应紧密结合,不间断的进行。
操作步骤:1、证实:按“一看、二摸、三听”进行判断(时间不超过10秒)。
具体作法是:迅速用各种方法剌激病人,确定是否意识丧失,心跳、呼吸是否停止。
“一看”:看形态、面色、瞳孔;“二摸”:摸股动脉、颈动脉搏动;“三听”:听心音。
若经证实病人己“心跳骤停”,应立即进行心肺复术。
2、体位:一般要去枕平卧,将病人安置在平硬的地面上;若病人在病床上,则应在病人背底垫上一块硬板,尽量减少搬动病人。
3、畅通呼吸道:仰额举颌法:一手置于前额使头部后仰(有颈椎损伤者应注意),另一手的示指与中指置于下颌骨近下颏或下颌角处,抬起下颏(颌)。
有假牙托者应取出。
4、人工呼吸:一般可采用“口对口呼吸”、“口对鼻呼吸”“口对口鼻呼吸(婴幼儿)”。
具体方法是:①需在保持呼吸道畅通的情况下进行;②用按于前额之手的拇指和示指,捏处病人的鼻翼下端;③术者深吸一口气后,开口贴紧病人的嘴,把病人的口部完全包住;④深而快的向病人的口用力吹气,直至病人的胸廓向上抬起为止;⑤一次吹气完毕后,立即与病人口部脱离,轻轻抬起头部,面向病人胸廓,吸入新鲜空气,以便作下一步人工呼吸。
临床技能操作手册(DOC)
临床医学基本技能操作手册目录I 临床医学技能操作 (4)一、一般洗手技术 (4)二、穿脱手术衣及戴无菌手套 (4)三、穿脱隔离衣 (5)四、换药术 (6)五、吸氧术(单侧鼻导管法) (6)六、吸痰术 (7)七、插胃管术 (7)八、导尿术 (8)九、胸腔穿刺术 (10)十、腹腔穿刺术 (11)十一、腰椎穿刺术 (11)十二、骨髓穿刺术 (12)十三、心包穿刺术 (13)十四、环甲膜穿刺术 (14)十五、中心静脉穿刺术 (14)十六、静脉切开术 (15)十七、开放性伤口的止血与包扎(下颌伤) (16)十八、脊柱损伤的搬运 (16)十九、心肺复苏(单人) (17)二十、除颤术 (18)二十一、气管插管术(明视经口气管内插管法) (19)二十二、呼吸机的使用 (20)二十三、四步触诊 (21)二十四、双合诊 (21)二十五、骨盆外测量 (22)二十六、精神检查 (22)Ⅱ影像医学技能操作 (24)一、影像科诊断报告书写 (24)二、上消化道气钡双对比造影技术 (25)Ⅲ检验医学技能操作 (26)一、白细胞计数 (26)二、尿沉渣有形成分显微镜检查 (26)三、脑脊液细胞计数 (27)四、骨髓涂片铁染色 (28)五、细菌革兰氏染色及形态识别 (29)Ⅳ麻醉医学技能操作 (29)一、腰麻-硬膜外联合阻滞 (29)二、全身麻醉与气管插管术 (30)三、蛛网膜下腔阻滞 (31)四、硬膜外间隙阻滞 (32)五、经皮穿刺颈内静脉置管术 (34)V 临床病理学技能操作 (35)一、病理标本大体观察及取材 (35)二、病理标本接收、登记及处理 (35)三、常规病理切片诊断 (36)病理报告应包括必要的镜下病变要点描述。
(37)Ⅵ临床药理学技能操作 (37)一、门诊处方调剂 (37)二、处方审核 (37)三、处方调剂判断 (39)四、药品采购入库 (39)五、药学服务相关提问 (40)附录一:影像学检查报告书写规范 (40)一、X线诊断报告 (40)二、CT或MRI诊断报告 (41)附录二:影像片质量评价标准 (45)一、X线片平片质量评价标准 (45)二、CT或MR质量评价标准 (45)I 临床医学技能操作一、一般洗手技术【准备】1.个人准备:换好洗手衣裤,将手表等物品摘掉,剪短指甲,戴好口罩、帽子。
临床操作指南完整
临床操作指南完整简介本文档旨在提供一份完整的临床操作指南,帮助医护人员正确执行各种医疗操作,并确保患者的安全和健康。
以下是一些关键操作的步骤和注意事项。
1. 洗手操作- 确保洗手台干净,并准备好温和的肥皂和流动的清水。
- 打开水龙头,用流动的温水湿润双手。
- 取适量的肥皂,搓揉双手至少20秒,包括手腕、指间和指甲间。
- 确保彻底清洗双手并冲洗干净。
- 使用一次性纸巾或洁净的毛巾擦干双手。
2. 静脉采血- 事先准备好采血所需的器材,确保其无菌和完好。
- 找到合适的静脉,用消毒棉球擦拭皮肤。
- 使用无菌注射针穿刺皮肤并将针头插入静脉中。
- 顺利连接采血管或血样,使血液自由流出。
- 采集所需的血量后,拆除连接并轻轻拔出针头。
- 用消毒棉球覆盖针孔,并轻轻按住数秒,确保止血。
- 严格按感染控制措施处理已使用的针头和采血器材。
3. 纠正术后伤口- 术后伤口处于清洁环境中,避免任何污染。
- 戴上适当的防护手套和口罩。
- 检查伤口,清除任何血块或污物。
- 使用无菌生理盐水或指定的清洁剂清洁伤口。
- 轻柔擦拭伤口周围的皮肤,确保干净。
- 根据伤口大小和深度,选择适当的包扎材料进行包扎。
- 确保包扎紧密但不过紧,并定期更换包扎。
4. 呼吸道护理- 检查患者的呼吸道通畅性和呼吸状况。
- 如有需要,使用无菌吸引器清除呼吸道分泌物。
- 确保患者的氧气供应充足,必要时使用氧气面罩或导管。
- 监测患者的呼吸频率和氧饱和度,并及时记录。
请注意,本指南仅提供了一些常见的临床操作步骤和注意事项,并不涵盖所有情况。
在执行任何操作之前,请确保仔细阅读相关的专业培训材料和操作指南,并始终根据实际情况做出独立决策。
对于特定操作的详细步骤,请咨询专业人士或参考可靠的资料。
临床技能操作指南
临床技能操作指南作为医学工作者,我们需要掌握一系列的临床技能,以提供高质量的医疗服务。
本文将为大家介绍一些常见的临床技能操作指南,希望对大家的临床实践有所帮助。
一、静脉输液操作静脉输液是临床常见的治疗手段之一,下面是静脉输液的操作指南:1.检查输液液体的清晰度、颜色和一致性,并与处方进行核对。
2.穿戴好洁净的手套,对患者和自己进行有效的洗手。
3.按照消毒的步骤,对输液部位进行适当的消毒。
4.轻轻扎住患者适当位置的松紧带,帮助血管扩张。
5.抓住患者适当位置的皮肤,插入针头,并将其插入血管。
6.抽回少量的血液,以确保针头已进入血管。
7.将输液管连接到针头上,并检查是否有漏液。
8.打开输液液体的流速控制装置,开始输液。
9.在整个输液过程中,要随时观察患者的情况,包括输液部位有无红肿、疼痛等异常。
10.输液结束后,按照规定的程序拆除输液设备,给予适当止血和敷料。
二、气管插管操作气管插管是常见的巨大临床技能之一,下面是气管插管的操作指南:1.准备好气管插管所需的材料,包括插管、气管扩张器、剪刀、喉镜、吸痰管等。
2.穿戴好洁净的手套,对患者和自己进行有效的洗手。
3.将患者的头部置于适当位置,打开喉镜,观察扁桃体、舌根、声门等结构。
4.用麻醉药喷雾或涂抹患者喉咙和声门附近,减轻患者的不适。
5.使用喉镜进行喉部扩张。
将喉镜插入口腔,沿着舌根轻轻抬起喉头,直到能看到声门。
6.在维持喉镜的同时,将气管插管插入声门,并将其插入气管。
7.确认插管是否正确。
可以通过听呼吸音、观察胸廓起伏等方法进行判断。
8.将插管固定在患者的地位,并连接到呼吸机或人工通气设备上。
9.在整个过程中,要随时观察患者的情况,包括氧饱和度、呼吸频率、心率等。
10.在操作结束后,监测患者的生命体征,并记录相关信息。
三、胸部心肺复苏操作胸部心肺复苏是一种紧急情况下的急救措施,下面是胸部心肺复苏操作指南:1.确认患者的意识和反应,观察是否有呼吸或脉搏。
医师临床技能操作实用手册
医师临床技能操作实用手册医师临床技能操作(完整版)实用手册该手册旨在提供医师在临床实践中所需的操作技能指南。
以下是涵盖的内容和建议:基本技能- 细致观察:医师需要研究如何仔细观察病人的症状、体征和反应,以做出准确的诊断。
- 良好的沟通能力:医师应掌握良好的沟通技巧,与病人和他人有效地交流。
- 快速决策:在紧急情况下,医师需要能够迅速做出正确的决策并采取合适的行动。
操作技能- 注射技巧:医师应了解各种注射技巧,并能安全、有效地进行注射。
- 静脉置管:医师应学会正确地插入和管理静脉导管,以完成各种治疗任务。
- 外科手术操作:医师应具备基本外科手术技能,能够在必要时进行手术操作。
- 组织取样:医师需要学会正确地获取组织样本以进行病理学检查。
- 创伤处理:医师应熟悉各种创伤处理方法,并能够快速采取适当的措施。
药物应用- 用药途径知识:医师需要了解不同药物的适用途径,如口服、注射、吸入等。
- 药物剂量计算:医师应掌握正确的药物剂量计算方法,以确保药物给予的准确性和安全性。
- 药物配伍相容:医师需要了解不同药物之间的相互作用和相容性,以避免不良反应。
急救技能- 心肺复苏:医师应研究正确的心肺复苏技术,并能在紧急情况下迅速采取措施。
- 窒息处理:医师需要掌握处理窒息的急救技能,以确保病人的安全。
- 外伤急救:医师应熟悉并能够正确地处理各种外伤急救情况。
- 中毒处理:医师需要了解中毒处理的基本原则,并能采取适当的治疗措施。
以上是医师临床技能操作的实用手册概述。
医师应不断研究和更新自己的技能,以提供优质的临床实践服务。
注意:此文档只作为参考,并不代表具体医学专业指导,操作时请参照相关专业规范和指南。
临床技能操作
静脉穿刺、简易呼吸气囊、CPR、四步触诊、阴道检查、肛查「静脉穿刺一、适应证1、需要留取静脉血标本的各种血液实验室检查。
2、需要开放静脉通道输液或进行相关检查的各种情况。
二、禁忌证穿刺部位有感染为绝对禁忌证。
有明显出血倾向者为相对禁忌证。
三、操作前准备1.穿刺前准备(1)核对患者信息,与患者及家属交流,确认患者无穿刺禁忌,询问有无药物过敏史,交代检查目的及意义。
(2)评估患者穿刺部位的皮肤状况、静脉充盈度及管壁弹性;评估患者的配合程度。
(3)告知需要配合的事项:主要是在穿刺过程中保持穿刺肢体不随意活动。
2.物品准备(1)治疗盘、弯盘、碘伏、无菌棉签、采血针(或注射器、真空采血试管、治疗巾、垫枕、止血带、试管架、医嘱执行单、化验单、快速手消毒液、口罩、帽子。
(2)医疗废物桶、可回收废物桶、锐器盒。
四、操作流程1.戴好口罩、帽子,七步洗手法洗手。
2.确定操作前准备工作已落实。
3.双人核对医嘱。
4.备齐用物携至患者床旁,再次核对患者信息。
5.体位:患者取舒适体位,充分暴露前臂及腕部。
穿刺部位下方垫一次性治疗巾。
6.穿刺点:在腕横纹上6cm处扎止血带,嘱患者握拳,选取粗直、弹性好的静脉进行穿刺。
7.消毒:以穿刺点为中心,由内到外圆周消毒,直径>5。
m,注意不要留白。
同法消毒第二、三次。
8.穿刺:以一手拇指绷紧静脉下端皮肤,使其固定。
一手持采血针,针头斜面向上,与皮肤成15°-30°角自静脉上方或者侧方刺入皮下,再沿静脉走向滑行刺入静脉,见回血,再顺静脉进针少许。
9.采血:固定采血针,另一端插入试管,使血液沿管壁缓慢注入试管。
采集适量血液后,松止血带,嘱患者松拳,反折采血针针管,用干棉签轻压穿刺点上方快速拔出针头,嘱患者或者家属按压至无出血。
10.轻轻摇匀试管6-8次,再次核对。
11.分类整理物品,及时送检标本,书写操作记录。
五、常见并发症及其处理穿刺部位出血可造成皮下瘀血或血肿,常见于按压不充分、反复穿刺、刺穿血管壁等情况。
临床基本技能操作教程
临床基本技能操作教程1.洗手洗手是预防感染最基本也是最重要的环节。
操作步骤如下:1)打开水龙头,调节水温至适宜,湿润双手。
2)取适量洗手液,揉搓至起泡沫。
3)掌心相对,手指并拢,以旋转方式搓洗手心、手背、指缝、指尖、指甲等部位。
4)十指交叉,指尖对掌心旋转搓洗。
5)清洗干净后,用清水冲洗干净,用纸巾擦干。
2.穿戴手套穿戴手套可以有效防止交叉感染,操作步骤如下:1)取出手套,检查是否有破损。
2)将手套分别拉开,先穿右手,再穿左手,逐渐将手套拉至手背和手腕部位。
3)调整手套位置,确保手指能自如活动。
3.体温测量体温是判断患者健康状况的重要指标,合理的测量方法可以提高准确性。
操作步骤如下:1)将温度计摇匀,确保温度计处于待测状态。
2)用柔软的纱布擦拭患者额部,确保干净。
3)将温度计温度计端放置在患者的口腔下舌根部位,并要求患者紧闭嘴唇,用舌头夹住温度计。
4)等待足够时间,通常需要3-5分钟。
5)取出温度计,读数并记录。
4.血压测量血压是评估患者血管状况和心脏状况的重要指标,正确测量方法可以提高测量结果的准确性。
操作步骤如下:1)让患者舒适地坐下,松弛肢体,保持安静。
2)选择合适的袖带尺寸,将袖带绑在患者上臂的肱动脉水平上,袖带与上臂要有适当的松紧度。
3)调节听诊头,将听诊头放在肱动脉上,紧贴皮肤。
4)用手掌感觉患者患肢动脉搏动,记下“脉搏消失压”。
5)用气球充气,使压力稍高于脉搏消失压。
6)慢慢松气,观察到“第一声”和“最后一声”为收缩压和舒张压。
7)记录血压值,并将袖带放松。
5.心肺复苏心肺复苏是挽救生命的关键技能。
1)确定患者是否处于意识丧失和呼吸停止状态。
2)赶紧呼叫急救人员,同时将患者放在平坦硬表面上。
3)确定患者不再呼吸后,进行胸外心脏按压。
双手掌心叠放,掌心压住患者的胸骨下窝,以一定频率和深度快速按压胸部。
4)按照1:5的比例进行人工呼吸。
清除患者口腔内的异物,用嘴对嘴进行呼吸,每次呼吸时间为1秒钟。
中国医学生临床技能操作指南(word版本)
2)穿刺:左手绷紧局部皮肤,右手执穿刺针,沿麻醉区域所在肋间的肋骨上缘,垂直于
皮肤,缓缓刺入,参考麻醉时记录的进针深度,见有积液流出,停止穿刺,如无液体流出,
则改变穿刺角度、深度再穿,直到有液体流出为止(图1-2)。
6.抽液‘
注意:麻醉也可用普鲁卡因,普鲁卡因需皮试。
5.检查腰穿针有无缺陷。用左手固定穿刺点皮肤,右手持腰穿针,垂直背部刺入皮丘,
缓慢推进,腰穿针尾端向患者足侧偏斜30°-45°
6.缓慢进针至蛛网膜下腔。当针头穿过韧带与硬脊膜时,可感到阻力突然消失。没有
经验的术者可反复拔出针芯看是否有脑脊液流出。记住每次推进时先将针芯插入,拔针时可
被穿刺针刺伤;在更换注射器或拔除穿刺针时气体漏入胸腔。少量气胸观察即可,大量需要
放置闭式引流管。但如患者是机械通气,气胸可能会继续发展,甚至成为张力性气胸,应注
意观察,必要时放置胸腔闭式引流管。
避免气胸应注意:
1.进针不可过深过快;
2.避免患者剧烈咳嗽;
3.更换注射器时防止漏气;
4.拔针时要患者呼气末屏气。
确定穿刺点的3种方法:
1.叩诊。
2.胸片。
3.B超。
3.消毒铺单
1)准备:术者戴好无菌手套,在两个消毒小杯内分别放人数个棉球,助手协助,分别倒人
少量2%~3%碘酒和75qo乙醇。
2)消毒:用2%—3%碘酒,以穿刺点为中心,向周边环形扩展至少15厘米;以75%乙醇
脱碘2次,自中心向四周展开。
3)铺巾:无菌孔巾中心对准穿刺点,上方以巾钳固定于患者上衣上。
二、适应证
1.在下列情况下需进行脑脊液分析以协助诊断:脑膜炎、脑炎、吉兰.巴雷综合征、
临床医师技能操作手册完整版
二、各项临床技能操作的具体内容内科病历书写的基本要求1、内容应真实、及时和完整。
内容的真实来源于认真而仔细的问诊,全面而细致的体检,辨正而客观地分析,和正确而科学地判断。
2、格式要规范,描述要精练,用词要恰当。
病历书写应当使用中文和医学术语,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称、药物名称等可以使用外文;患者诉及的既往疾病名称和手术名称应加引号;各种表格栏内必须按项认真填写,无内容者划“/”或“-”;每张记录纸均须完整填写楣栏及页码;双位以上数字用阿拉伯数字,一位数字用汉字书写;各项记录应注明年、月、日,如2003年7月6日下午3点8分,可记成2003-07-06,15:08;若书写出现错字或错句,应在错字或错句上用双横线标示,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹;病历书写应当使用蓝黑墨水书写,需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。
3、遵守病历规范管理制度。
实习医师、试用期医师书写的病历,须经本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名,审查修改应保持原记录清楚可辩,并注明修改时间。
实习医师书写的完整病历仅供实习时练习和培训使用,不能作为患者诊疗和法律仲裁的依据。
完整病历书写的格式与内容姓 名: 性 别: 年 龄: 籍 贯: 职业:婚 姻: 民 族:住址 电话入院日期: 病史陈述者: 可靠程度:主诉:主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。
主诉多于一项则按时间发生的先后顺序列出,并记录每个症状的持续时间。
主诉要简明精练,不超过1~2句,20字左右。
在一些特殊情况下,疾病已明确诊断,住院目的是为进行某项特殊治疗(手术、化疗)者可用病名,如白血病入院定期化疗。
现病史:现病史是指患者患病后的全过程,包括疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,应当按时间顺序书写。
内容包括:1.起病情况及患病的时间;2.主要症状特点;3.病因与诱因;4.病情的发展与演变;5.伴随症状;6.诊疗经过;7.病程中的一般情况。
临床基本技能操作教程(95页)
目录第一部分临床基本技能操作教程 (2)一、各种注射技术 (2)(一)皮内注射法 (2)(二)皮下注射法 (3)(三)肌内注射法 (3)(四)静脉注射法 (3)(五)动脉穿刺法 (3)二、皮肤试验 (4)(一)青霉素过敏试验 (4)(二)结核菌素试验 (5)三、静脉输液法 (6)(一)目的 (6)(二)操作方法 (6)(三)静脉输液注意事项 (8)四、输血法 (9)(一)输血前准备 (9)(二)静脉输血法 (9)(三)输血反应及处理 (10)五、人工呼吸与体外心脏按摩 (11)(一)目的 (11)(二)方法 (11)(三)注意点 (12)六、气管内插管术 (12)(一)目的 (12)(二)方法 (12)(三)并发症 (13)七、中心静脉压测定 (13)(一)适应症 (13)(二)操作方法 (14)(三)临床判断 (14)(四)注意事项 (15)八、气管切开术后护理 (15)(一)气管切开过大 (15)(二)拔管 (16)九、插胃管法及洗胃术 (16)(一)插胃管法 (16)第一部分临床基本技能操作教程一、各种注射技术(一)皮内注射法操作方法:1.以75%酒精清毒前臂屈侧皮肤,注意勿用碘酒,亦不能用力反复涂擦以免影响观察。
2.取消毒的1m1注射器4( 1/2)--5号针头,抽吸药液,排尽空气。
3.左手绷紧注射部位皮肤,右手持注射器使针头斜面向上,与皮肤呈15一20角度,刺入皮内,注入药液0.1m1,局部可见半球形隆起。
4.拔出针头后切勿按压,如作皮试,按规定时间观察反应。
(二)皮下注射法操作方法:1.先抽取药液,针尖向上,排尽气体。
常规消毒注射部位皮肤。
2.注射部位以上臂三角肌下缘、股外侧为宜。
3.左手绷紧皮肤,左手持注射器,与皮肤呈30-40度角,斜面刺向皮下,刺入针头的2/3,放开左手固定针栓,抽吸无血,即可注药。
4.注射完毕,快速拔出针判断,用棉签压迫片刻。
(三)肌内注射法操作方法1.抽收药液,排尽气体。
临床技能操作手册
临床技能操作手册目录一、要求掌握的基本临床技能操作 (1)二、各项临床技能操作的具体内容 (2)内科 (2)完整病历书写规范 (2)全身体格检查顺序及内容 (7)心肺复苏(CPR) (17)胸膜腔穿刺术 (19)腹腔穿刺术 (20)骨髓穿刺术 (21)腰椎穿刺术 (22)心电图检查 (23)外科 (24)洗手法 (24)穿无菌手术衣及戴无菌手套 (26)换药术 (27)拆线术 (28)导尿术 (29)石膏固定技术 (30)小夹板固定技术 (33)妇科检查(盆腔检查) (35)阴道窥器检查 (35)双合诊 (35)三合诊 (35)直肠-腹部诊 (36)产科检查 (37)产科四步触诊法 (37)骨盆外测量 (37)测量宫高及腹围 (37)胎心听诊 (38)儿科 (39)胫骨穿刺 (39)鼻导管给氧 (40)腰椎穿刺术 (41)吸痰法 (42)一、要求掌握的基本临床技能操作内科:病例书写、体格检查、心肺复苏(人工呼吸、胸外心脏按压等)、胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心电图检查操作。
外科:心肺复苏(人工呼吸,胸外心脏按压等)、术前无菌操作(洗手、戴无菌手套、消毒铺巾等) 以及手术基本技能(皮肤切开、止血、打结、缝合等)、腰椎穿刺术、腹腔穿刺术、导尿术、石膏绷带及小夹板固定术;拆线术、换药术。
妇产科:产科四步触诊、测量宫高腹围、胎心听诊、骨盆外测量、窥阴器检查、双合诊(必要时三合诊)、拆线、换药、术野消毒、穿手术衣、戴手套。
儿科:吸痰、胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心肺复苏(人工呼吸,胸外心脏按压)、鼻导管给氧。
二、各项临床技能操作的具体内容内科完整病历书写规范【目的要求】一、病历书写必须采取严肃认真的态度,要做到实事求是、准确、及时。
总的原则是既要全面、系统,又要精简扼要,重点突出,主次分明,条理清楚。
一份完好的病历记录应具有真实性、完整性、系统性、科学性和逻辑性。
二、在采集病历时,病人可能讲的比较零乱或轻重颠倒,但在编写病历时,绝不能光是把病人口述的发病经过简单地记录下来就算了。
临床技能操作手册
临床技能操作手册要求掌握的基本临床技能操作包括内科、外科、妇产科和儿科的各项操作。
在内科方面,需要掌握病例书写、体格检查、心肺复苏、胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心电图检查等操作。
外科方面需要掌握心肺复苏、术前无菌操作、手术基本技能、腰椎穿刺术、腹腔穿刺术、导尿术、石膏绷带及小夹板固定术、拆线术、换药术等操作。
妇产科方面需要掌握产科四步触诊、测量宫高腹围、胎心听诊、骨盆外测量、窥阴器检查、双合诊、拆线、换药、术野消毒、穿手术衣、戴手套等操作。
儿科方面需要掌握吸痰、胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心肺复苏、鼻导管给氧等操作。
胸膜腔穿刺术是内科方面的一项操作,适用于诊断性穿刺、减轻肺部压迫、抽吸脓液治疗脓胸以及胸腔内注射药物。
但出血性疾病及体质衰弱、病情危重的患者应慎用。
在操作前需要向患者说明穿刺目的,有药物过敏史者必要时做普鲁卡因皮肤试验。
器械准备包括胸腔穿剌包、无菌手套、治疗盘、椅子、盛放胸水的、试管、需做细菌培养者准备培养瓶。
如需胸腔内给药,应准备好所需药品。
操作方法包括体位、穿刺点定位、消毒、局部麻醉等步骤。
在穿刺点定位时,可用甲紫在皮肤做标记,选择肩胛下角线、腋后线、腋中线、腋前线等部位进行穿刺。
消毒时需分别用碘油、乙醇在穿刺部位自内向外进行皮肤消毒,消毒范围直径约15cm。
在局部麻醉时,需用2%利多卡因或XXX在下一肋骨上缘的穿刺点自皮肤向胸膜壁层进行局部浸润麻醉,注药前注意回抽,观察有无气体、血液、胸水,方可推注麻醉药。
5、胸腔穿刺操作方法:术者左手食指和中指固定穿刺部位的皮肤,右手持穿刺针缓慢刺入麻醉部位(与针栓相连的乳胶管应先用止血钳夹闭)。
当针体抵抗感突然消失时,表示已穿入胸腔,接上50毫升注射器,松开止血钳抽液。
助手用止血钳协助固定穿刺针,并随时夹闭乳胶管,以防止空气进入。
将抽取的液体注入盛液中,计量并送检。
抽液结束后,如果需要注药,则将药物经穿刺针注入。
6、胸腔穿刺术后处理:抽液结束后,拔出穿刺针,用无菌纱布覆盖,用胶布固定。
医师临床技能操作
医师临床技能操作一、导尿术导尿术常用于尿潴留、留尿作细菌培养、准备记录尿量、了解少尿或无尿原因,测定残余尿量、膀胱容量以及膀胱测压、注入造影剂、膀胱冲洗、探测尿道有无狭窄及盆腔器官术前准备等。
方法:1、患者仰卧,两腿曲膝外展,臀下垫油布或中单。
患者先用肥皂液清洗外阴;男患者翻开包皮清洗。
2、以蘸2%红汞或0.1%苯扎溴胺(新洁尔灭)或0.1%氯已定(洗必泰)溶液的棉球,女性由里向外,自上而下消毒外阴,每个棉球只用一次,尔后外阴部盖无菌洞巾。
男性则用消毒巾裹住阴茎,露出尿道口。
3、术者戴无菌手套站于患者右侧,以左手拇、食二指夹持阴茎,女性则分开小阴唇露出尿道口,再次用苯扎溴胺棉球自上而下消毒尿道口与小阴唇;男性自尿道口向外旋转擦拭消毒数次,并将阴茎提起与腹壁成钝角。
右手将涂有无菌润滑油的导尿管慢慢插入尿道,导尿管外端用止血钳夹闭,将其开口置于消毒弯盘中。
男性约进入15-20CM,女性约入6-8CM,松开止血钳,尿液即可流出。
4、需作细菌培养者,留取中段尿于无菌试管中送检。
5、术后将导尿管夹闭后再徐徐拔出,以免管内尿液流出污染衣物。
如需留置导尿时,则以胶布固定尿管以防脱出;外端以止血钳夹闭,管口以无菌纱布包好,以防尿液逸出和污染;或接上留尿无菌塑料袋,挂于床侧。
注意事项1.严格无菌操作,预防尿路感染。
2.插入尿管动作要轻柔,以免损伤尿道粘膜,若插入时有阻挡感可更换方向再插,见有尿液流出时再深入2CM,勿过深或过浅,尤忌反复抽动尿管。
3.选择导尿管的粗细要适宜,对小儿或疑有尿道狭窄者,尿管宜细。
4.对膀胱过度充盈者,排尿宜缓慢,以免骤然减压引起出血或晕厥。
5.测定残余尿时,嘱患者先自行排尿,然后导尿。
残余尿量一般为5-10ML。
如超过100ML 示有尿潴留。
6.留置导尿时,应经常检查尿管固定情况,有否脱出,必要时以无菌药液每日冲洗膀胱一次;每隔5-7日更换尿管一次,再次插入前应让尿道松驰数小时,再重新插入。
临床实践技能手册
临床实践技能手册概述本手册旨在提供临床实践技能的指导,帮助医务人员在临床实践中更加熟练和专业。
本手册涵盖了以下几个关键领域:患者沟通、体格检查、用药安全和医疗记录。
患者沟通良好的患者沟通是医务人员的基本技能之一。
以下是一些患者沟通的技巧和要点:1. 建立信任:与患者建立友好和信任的关系是沟通的第一步。
使用亲切的语言和非语言表达来营造舒适的氛围。
2. 倾听和尊重:倾听患者的意见和顾虑,并尊重他们的决策和价值观。
避免打断患者,在与他们交流时保持尊重和耐心。
3. 清晰表达:用简单明了的话语向患者解释医学术语和治疗计划。
确保患者能够理解您所提供的信息。
体格检查准确的体格检查对于诊断和治疗是至关重要的。
以下是一些体格检查技巧和步骤:1. 观察:开始体格检查前,通过观察患者的外部特征,如皮肤颜色、呼吸等,获取一些关键信息。
2. 有序性:按照固定的顺序进行体格检查,以确保不遗漏任何重要的检查项目。
3. 温和和仔细:在进行体格检查时,要采取温和和仔细的态度。
与患者保持良好的沟通,提前告知检查过程,以减少不适感。
用药安全正确的用药是保证患者安全和治疗效果的关键。
以下是一些用药安全的注意事项:1. 了解药物:医务人员应对常用药物的剂量、途径和作用有充分的了解。
确保正确的药物选择和用量。
2. 核对身份:在给患者用药前,核对患者的身份,以避免给错药或错人。
3. 记录和监测:记录患者的用药信息,包括剂量、频率和用药时间。
在用药期间监测患者的反应和副作用。
医疗记录准确和完整的医疗记录对于诊断和治疗决策至关重要。
以下是一些建立完善医疗记录的要点:1. 汇报详细资料:记录患者的主诉、病史、体格检查结果和实验室检查数据等详细资料。
2. 语言准确:用准确和清晰的语言书写医疗记录,避免使用模糊的术语或缩写。
3. 时间和签名:在每次记录后标明记录的时间和您的签名,以确保责任和连续性。
总结本手册提供了临床实践技能的关键要点,包括患者沟通、体格检查、用药安全和医疗记录。
中国医学生临床技能操作指南
中国医学生临床技能操作指南一、静脉留置针操作技能静脉留置针是一项常见的医疗技能,以下是中国医学生临床技能操作指南中的部分内容。
1.环境准备(1)检查器材,确保留置针完整、清洁并具备所需物品。
(2)选择合适的插管部位,通常为前臂腹侧,需注意静脉的表现情况。
(3)为患者准备好适当的体位,并告知患者操作步骤与注意事项。
(4)戴上手套,洗手并做好消毒。
2.操作步骤(1)选择适当的穿刺部位,并用消毒棉球擦拭,进行局部麻醉。
(2)将留置针放置在气囊充气位置,用非穿刺手拇指和食指固定皮肤。
(3)稳定插管部位,将留置针与输液管连接,同时保持皮肤的张力。
(4)缓慢将留置针插入皮下,适当角度保持插管部位在静脉腔内。
(5)插管至适当深度后,将气囊充气,顺利固定留置针。
(6)拔出穿刺针,检查皮下无出血现象,并连通适当的输液管。
3.注意事项(1)留置针插入前需核对医嘱,确保操作的正确性。
(2)术前术后要嘱咐患者保持休息,注意穿刺部位的清洁与护理。
(3)定期观察插管部位,检查有无炎症、感染迹象,及时处理并报告医生。
(4)留置针使用完毕或需更换时,要按正确操作流程进行。
二、胸部心肺复苏技能胸部心肺复苏是一项关键的急救技能,以下是中国医学生临床技能操作指南中的部分内容。
1.环境准备(1)确定患者呼吸循环停止,确保周围安全。
(2)叫醒附近人,并呼叫专业急救人员前来协助。
2.操作步骤(1)检查患者的意识和呼吸,观察有无反应和胸廓起伏。
(2)若患者没有意识、没有呼吸或仅有断续不齐的呼吸,需立即开始胸部按压。
(3)双手交叉放置在胸骨下方部位,俯身使胸按压部位垂直落在患者胸骨下缘。
(4)根据操作指南要求,施行胸部按压。
每分钟至少进行100次,按压深度应达到成人5厘米。
(5)将通气器具正确贴合在患者口鼻部位,给予两次有效呼吸。
每次呼吸时间为1秒,呼气时观察有无胸廓起伏。
(6)按照胸按压与人工通气的比例进行操作,保持操作连续并坚持不懈。
3.注意事项(1)在进行胸按压前,要保证患者无意识无反应、无正常呼吸,并叫并报警并呼叫专业急救人员。
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二、各项临床技能操作的具体内容内科病历书写的基本要求1、内容应真实、及时和完整。
内容的真实来源于认真而仔细的问诊,全面而细致的体检,辨正而客观地分析,和正确而科学地判断。
2、格式要规范,描述要精练,用词要恰当。
病历书写应当使用中文和医学术语,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称、药物名称等可以使用外文;患者诉及的既往疾病名称和手术名称应加引号;各种表格栏内必须按项认真填写,无内容者划“/”或“-”;每张记录纸均须完整填写楣栏及页码;双位以上数字用阿拉伯数字,一位数字用汉字书写;各项记录应注明年、月、日,如2003年7月6日下午3点8分,可记成2003-07-06,15:08;若书写出现错字或错句,应在错字或错句上用双横线标示,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹;病历书写应当使用蓝黑墨水书写,需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。
3、遵守病历规范管理制度。
实习医师、试用期医师书写的病历,须经本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名,审查修改应保持原记录清楚可辩,并注明修改时间。
实习医师书写的完整病历仅供实习时练习和培训使用,不能作为患者诊疗和法律仲裁的依据。
完整病历书写的格式与内容姓 名: 性 别: 年 龄: 籍 贯: 职业:婚 姻: 民 族:住址 电话入院日期: 病史陈述者: 可靠程度:主诉:主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。
主诉多于一项则按时间发生的先后顺序列出,并记录每个症状的持续时间。
主诉要简明精练,不超过1~2句,20字左右。
在一些特殊情况下,疾病已明确诊断,住院目的是为进行某项特殊治疗(手术、化疗)者可用病名,如白血病入院定期化疗。
现病史:现病史是指患者患病后的全过程,包括疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,应当按时间顺序书写。
内容包括:1.起病情况及患病的时间;2.主要症状特点;3.病因与诱因;4.病情的发展与演变;5.伴随症状;6.诊疗经过;7.病程中的一般情况。
既往史:1、既往健康状况;2、急性传染病、地方病、职业病史;3、预防接种史;4、手术、外伤史;5、中毒及输血史;6、过敏史。
系统回顾:呼吸系统:有无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、发热、胸闷、气喘、憋气、盗汗、结核病史等。
循环系统:有无心悸、气短、紫绀、心前区痛、晕厥、下肢水肿、高血压史及心脏病史。
消化系统:有无食欲不振、反酸、嗳气、呕吐、呕血、吞咽困难、腹痛、腹胀、腹泻及黑便、有无黄疽皮肤搔痒史。
泌尿生殖系统:有无尿急、尿频、尿痛、血尿、脓尿、尿路不畅、乳糜尿等,有无夜尿增多以及颜面浮肿史。
血液系统:有无苍白、乏力、皮下淤血、紫斑、紫癜及出血点,有无鼻衄、齿龈出血等出血倾向等。
内分泌及代谢:有无发育畸形,巨人或矮小,性功能改变,第二性征变化及性格的改变,有无闭经、泌乳、肥胖等改变;有无营养障碍、多饮、多食、多尿、视野缺损等情况;有无皮肤色素沉着、毛发分布异常等。
运动骨骼系统:有无关节红、肿、热、痛和活动障碍,有无关节畸形、有无脊柱畸形,运动障碍等。
神经系统:有无头痛、头晕、眩晕、共济失调、抽搐,有无肢体痉挛,肌肉萎缩、瘫痪等,有无精神障碍史。
个人史:1、出生地及居留地;2、工作性质及有无毒物接触史; 3、烟酒嗜好史(有烟酒嗜好者应记录其具体情况); 4、有否冶游史。
婚姻史:记录未婚或已婚,结婚年龄、配偶健康状况、性生活情况等。
月经及生育史:初潮年龄--―――--月经时间(或绝经期年龄), 并记录月经量、颜色,有无血块、痛经、白带等情况。
行经(天数)间隔(天数)生育情况按下列顺序写明:足月分娩数-早产数-流产或人流数-存活数。
并记录计划生育措施。
(对妇产科病人,应按其专科要求记述之)。
家族史:家族中有无同类病人;直系亲属健康状况;已故直系亲属的死亡原因;有无遗传倾向的疾患,如高血压、冠心病、肥胖、哮喘、痛风、糖尿病、肿瘤、癫痫、先天发育异常运动障碍及精神病等。
体格检查体温(T)脉搏(P)呼吸(R)血压(BP)一般情况:发育(正常、异常),营养(良好、中等、不良),体型(肥胖或消瘦,如体型异常者应测身高及体重),体位和姿势(自动、被动、强迫),表情(焦虑、欣快、痛苦),面色(红润、晦暗等),神志(意识清楚、嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷),步态(正常、慌张、醉汉或拖曳),语言情况(洁晰、流利否或吟诗样、失语),精神状态;对检查是否合作,回答是否切题,是否有慢性病容或恶病质。
皮肤、粘膜:色泽(正常、潮红、发绀、黄染),是否有脱水、多汗、皮疹、出血点或丘斑疹,有无疤痕、粘膜溃疡、皮下结节或肿块、瘘管、血管症、蜘蛛痣、色素沉着等,并明确记述其部位、大小及程度。
也要记录毛发及必要时查皮肤划痕反应。
淋巴结:全身及局部表浅淋巴结有无肿大,如有肿大应注明部位(颈部颌下、耳后、锁骨上凹、腋下、肘部及腹股沟部等),数量、大小、硬度、活动度及有无粘连及压痛,局部皮肤有无红、肿、热、痛,瘘管或疤痕。
头部及其器官:头颅:有无畸形、肿物、压痛、头发(疏密、色泽、分布),有无癣、疤痕。
眼:眉毛(有无脱落)、睫毛(倒睫)、眼睑(水肿、下垂)、眼球(活动情况,震颤、斜视)、结膜(充血、水肿、苍白、出血、滤泡)、巩膜黄染,角膜(混浊、瘢痕、反射),瞳孔(大小、两侧是否等大,等圆),对光反应如何及。
鼻泪管是否通畅。
耳:耳廓形状、外耳道是否通畅,有无分泌物,乳突有无压痛等。
鼻:有无畸形、中膈偏曲或穿孔、有无鼻甲肥大阻塞、分泌物、出血、或通气不顺畅、付鼻窦有无压痛及嗅觉情况等。
口腔:呼气气味,口唇(颜色、疱疹、皲裂、溃疡),牙齿(龋齿、缺齿、义齿、残根,并注明其位置)。
齿龈:(色泽、肿胀、溢脓、出血、铅线、红线、萎缩)。
舌:形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、舌肌萎缩或震颤、伸舌居中或偏斜)。
口腔粘膜;有无发疹、出血、溃疡及腮腺导管口情况。
扁桃体:大小及有无充血和分泌物、假膜。
咽:充血及反射;有无腺样体增生等,软腭运动情况、悬壅垂是否居中。
吞咽有无呛咳。
喉:发音情况。
颈部:是否对称,有无抵抗强直、压痛、肿块,活动是否受限。
颈动脉有无异常搏动及杂音,颈静脉有无怒张。
气管位置是否居中。
甲状腺(大小、如有肿大应描述其形态、硬度、压痛,有无结节、震颤及杂音)。
胸部:胸廓:是否对称,有无畸形,局部隆起、凹陷、压痛。
呼吸(深度及是否受限)。
乳房(大小、是否有红肿、桔皮样外观、压痛、结节、肿块等)。
胸壁有无水肿、皮下气肿、肿块或静脉有无怒张及回流方向异常。
肺脏:望诊:呼吸类型、胸式或胸腹式活动度(两侧对比是否对称)、呼吸速度和特征、肋间隙(增宽、变窄、隆起或凹陷)。
触诊:语颤、摩擦音、皮下气肿、捻发音。
叩诊:叩诊音(清音、浊音、鼓音、实音、异常者应注明部位)。
肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度。
听诊:呼吸音的性质(肺泡音、支气管肺泡音、管性呼吸音)、强度(减低、增强、消失)、有无干湿性罗音,语音传导异常。
有无胸膜摩擦音、哮鸣音。
心脏:望诊:心前区是否有异常搏动及隆起,心尖搏动位置和特点(范围、强度)。
触诊:心尖搏动的性质及位置(最强点),有无震颤或摩擦感(部位、时间和强度)。
叩诊:心脏左右浊音界,可用左、右第二、三、四、五肋间隙距正中线的距离(厘米)表示之,并于图下左锁骨中线距正中线厘米。
听诊:心率、心律、心音(增强、减弱、分裂、P 2与A 2的比较、额外心音、奔马律)。
杂音的部位、性质、心动期间的传导方向何处最响、强度。
心包摩擦音、心律不齐时应比较心率和脉率。
血管:挠动脉:脉率、节律(规则、不规则、脉搏短拙),奇脉、左右,挠动脉搏动的比较,动脉壁的性质、紧张度、硬度。
股动脉及肱动脉有无枪击音。
周围血管征:毛细血管搏动征,射枪音、水冲脉、动脉异常搏动,Duroziez氏征(杜、罗氏征)。
腹部:望诊:对称、大小、膨隆、凹陷、呼吸运动、皮疹、色素、条纹、疤痕、体毛、脐疝、静脉曲张与其血流方向、胃肠蠕动波,腹围测量(有腹水或腹部包块时)。
触诊:腹部柔软、紧张、有无压痛、反跳痛(压痛部位及程度),拒按或喜按,有无移动性浊音,包块(部位、大小、形状、软硬度、压痛、移动度)。
肝脏:大小(右叶可在右锁骨中线上,从肋缘至肝下缘之距离(以厘米cm表示之)、质地(柔软、中等、硬、坚硬)、边缘钝或锐、压痛。
表面光滑与否,有无结节,如有腹水扪诊不满意时,可用浮沉法探知其大小。
胆囊:可否触及大小、形态、压痛。
脾脏:可否触及其大小、硬度、压痛、表面光滑度及边缘钝或锐,如明显增大,应以图示,并记录以下三条线;第一AB线是左锁骨中线与肋下缘之交点至脾下缘之垂直距离;第二线是AC线,是自锁骨中线与肋下缘之交点至脾尖(最远的边缘)之距离;第三线是 D E,是脾的最右缘至脐(或正中线)之水平距离,脾右缘过脐者记为正数,未过脐者记为负数,尚需注意其硬度、表面光滑度及触痛等。
肾脏:双手触诊肾的大小、硬度、压痛、移动度。
膀胱:膨胀者记其上界,输尿管有无压痛点。
叩诊:鼓音、肝脾浊音界(上界以肋间计、下界以厘米计),有无移动性浊音、肾区叩击痛。
听诊:肠鸣音(正常、增强、减弱、消失);有无气过水声、血管杂音,并记录其部位及性质等。
直肠肛门:有无肛裂、痔疮、脱肛、肛瘘、溃疡、湿疣等,必要时进行直肠指检(狭窄、包块、压痛、前列腺肿大及压痛),或肛门镜检查。
外生殖器:根据病情需要检查。
脊柱:有无畸形,如侧突、前突、后突、有无强直、叩压痛,运动度是否受限、脊柱两侧肌肉有无紧张、压痛。
四肢:有无畸形,如杵状指,指或趾畸形,四肢肌力、肌张力如何?有无压痛、有无外伤、骨折、肌萎缩。
关节有无红肿、热、痛、压痛、积液、脱臼、活动度如何?有无畸形(强直),下肢有无水肿、静脉曲张、溃疡、斑痕、橡皮腿等。
神经系统:生理反射:浅反射(腹壁反射、跖反射、提睾反射)深反射(肱二头肌反射、肱三头肌反射、挠骨膜反射、膝踺反射及跟踺反射)病理反射:Hoffmonn氏征、 Babinski氏征、Gordon氏征、Chaddock氏征。
脑膜刺激征:颈项强直、Kemig氏征、Brudzinski征。
Lasaque氏征专科检查:除小儿内科和成人内科系统外,其他专科均应书写专科检查。
主要记录与本专科有关的体征,前面体格检查相应项目不必重复书写,只写“见ⅹⅹ专科情况”。
实验室及器械检查记录与诊断相关的实验室及器械检查结果及检查日期。
1、血、尿、粪三大常规及其他实验室检查结果。
2、各专科专病及各种术前常规检查项目等3、如果系其他医院所作检查,应注明医院名称及检查日期。
病历摘要简明扼要、高度概括病史要点,体格检查、实验室及器械检查的重要阳性和具有重要鉴别诊断意义的阴性结果,字数以300~500为宜。
基本内容:(1)患者姓名,性别,年龄,职业。
(2)主诉及入院时间和方式。