重症超声临床应用技术规范指南速览

重症超声临床应用技术规范指南速览重症超声是在重症医学理论指导下，运用超声技术，针对重症患者，以问题导向的、多目标整合的动态评估过程，是确定重症治疗，尤其是血流动力学治疗方向及调整精细治疗的重要手段。

中国重症超声研究组、重症血流动力学治疗协作组以丰富的重症临床实践经验及研究成果为基础，结合重症超声的本质，汲取传统超声精华，提出一系列既符合重症医学特点，以病理生理为导向,又益于推进重症临床发展和提高的应用方法和流程，建立利于培训、利于临床正确实施、利于临床评估与正确指导治疗、利于质量控制与持续提高的重症超声的临床应用技术规范。

本共识涵盖重症超声的基本切面与指标获取、脏器评估规范、规范化流程及系统性检查方案、重症超声应用范例、重症超声培训和应用资质认证等内容，本文仅就基本切面与指标获取部分进行阐述，感兴趣读者可订阅中华内科杂志2018年第六期阅读。

重症超声的基本切面与指标获取一、重症心脏超声基本平面获取及常用测量1．超声探头的使用方法：（1）执笔式：将超声探头轻微控制于拇指与食指、中指间（图1），指腹接触超声探头，掌心中空，如执毛笔；主要通过指关节运动完成主要基本动作。

以掌根尺侧或小指接触患者胸廓作为支点，以保持图像稳定。

执笔式常用于胸骨旁、心尖切面的获取；（2）握持式（图2）：常用于剑突下切面的获取。

▲图1 超声探头执笔式手法▲图2 超声探头握持式手法大多数超声探头均有一个凹槽或标志用于定位，称为超声探头标记点；国内通常将其对应于超声屏幕的左侧。

切面获取技巧：适度用力，使超声探头完全接触皮肤。

建议在操作超声探头时每次行一个动作，且每次进行相应动作时幅度宜小。

2．重症心脏超声平面获取的基本手法：（1）滑：整个超声探头平面紧贴受检区域皮肤，沿着一定方向滑行。

如：获取心尖四腔心切面、剑突下四腔心切面，需采用'滑'的手法。

（2）摇：整个超声探头平面紧贴受检区域皮肤，以超声探头与胸壁的接触点为支点，将超声探头左右摇摆，观察整个切面。

如：观察胸骨旁长轴切面时需用'摇'的手法。

（3）倾：整个超声探头平面紧贴受检区域皮肤，以超声探头与胸壁的接触点为支点，将超声探头前后倾斜，观察不同切面。

如：获取心尖四腔心切面、心尖五腔心切面、剑突下四腔心切面时需用'倾'的手法。

（4）转：整个超声探头平面紧贴受检区域皮肤，以超声探头与胸壁的接触点为支点，超声探头以自身中轴线顺时针或逆时针方向旋转一定角度。

如：获取胸骨旁短轴切面、剑突下下腔静脉长轴切面时需用'转'的手法。

3．基本切面、获取方法、切面标准与主观评估内容：见表1，患者平卧位或左侧卧位，左臂尽量抬起，增大肋间隙的宽度，尽量在平静呼吸时获取图像。

表1 重症心脏超声检查的主要切面及相关内容注：横屏或网页版观看效果更佳▲图3 心脏胸骨旁长轴超声图▲图4 心脏胸骨旁短轴超声图，乳头肌水平▲图5 心尖四腔心超声图▲图6 心尖五腔心超声图▲图7 心尖两腔心超声图▲图8 心尖三腔心超声图▲图9 剑突下四腔心超声图▲图10 剑突下下腔静脉长轴切面超声图▲图11 剑突下下腔静脉短轴切面超声图▲图12 经肝下腔静脉长轴切面超声图▲图13 剑突下四腔心切面超声图13A心包积液量测量超声图13B右心室游离壁厚度测量超声图▲图14 剑突下下腔静脉切面超声图14A下腔静脉直径测量超声图14B 下腔静脉膨胀指数测量超声图14C下腔静脉吸气塌陷指数测量超声图▲图15 胸骨旁长轴切面超声图15A室间隔厚度测量超声图15B左心室射血分数测量超声图▲图16 胸骨旁短轴切面左心室缩短分数测量超声图▲图17 右心室/左心室面积比值测量超声图▲图18 三尖瓣环收缩期位移测量超声图▲图19 二尖瓣环收缩期位移测量超声图▲图20 二尖瓣舒张早期、晚期血流峰速度测量超声图▲图21 左室侧壁e'测量超声图4．重症心脏超声的主要测量指标：见表2。

表2 重症心脏超声的主要测量指标注：横屏或网页版观看效果更佳5．重症心脏超声非常规切面：除上述切面外，特殊情况下可能用到胸骨上窝切面（图26）、主肺动脉长轴切面、右心室流入道切面、主动脉瓣短轴切面等。

▲图22 三尖瓣反流峰流速及跨三尖瓣压差测量超声图▲图23 Simpson 双平面法测量左心室射血分数超声图 23A 心尖四腔心平面心室舒张期 23B 心尖四腔心平面心室收缩期 23C 心尖两腔心平面心室舒张期 23D 心尖两腔心平面心室收缩期 ▲图24 左心房长径和短径测量超声图▲图25 左心室流出道血流速度-时间积分测量超声图 ▲图26 经胸骨上窝心脏超声切面图二、重症肺部超声基本平面获取及基本征象（一）重症肺部超声的图像获取通常选择凸阵超声探头，此时需关闭图像后处理功能。

超声探头中心需垂直于骨性胸廓，沿纵向和横向扫查。

纵向时超声探头先置于矢状位，并调整角度使其垂直于肋间隙，超声探头标记点指向头侧，由头向脚垂直肋间滑动，可观察到大部分胸膜和肺，但会受肋骨遮挡。

横向则是将超声探头沿肋间隙水平放置，超声探头标记点指向胸骨，沿肋间滑动，可观察到整个肋间隙胸膜的情况，但也仅限于该肋间隙胸膜和肺。

见图27。

▲图27 肺部超声检查示意图27A纵向扫描超声探头放置示意图（蓝标）27B横向扫描超声探头放置示意图（蓝标）▲图28 肺部超声征象28A蝙蝠征28B A线(箭头) 28C沙滩征28D B线(箭头) 28E肺实变（箭头）28F四边形征28G正弦波征（箭头）28H肺搏动征28I平流层征28J肺点28K Z线（箭头）28L E线（箭头）▲图29 胃窦短轴29A超声探头位置29B超声图像▲图30 胃底30A超声探头位置（左肋间经脾）30B超声图像▲图31 空肠31A超声探头位置31B超声图像▲图32 左半结肠32A超声探头位置32B超声图像▲图33 回肠33A超声探头位置33B超声图像▲图34 右半结肠34A超声探头位置34B超声图像（二）重症肺部超声的基本征象1．蝙蝠征：是肺部超声检查的标准切面征象，由胸膜线、上下肋骨构成，形似蝙蝠，此时可观察A线、B线等，见图28A。

2．胸膜滑动征：（1）肋骨下高回声、光滑的水平线为胸膜；（2）正常情况下，脏、壁层胸膜紧贴，随呼吸相对滑动；（3）粘连或者有气体分隔脏、壁层胸膜时，胸膜滑动减弱或消失。

3．A线：提示受检区域胸膜下含气良好；（1）A线呈高回声，随距离衰减；（2）平行于胸膜线；（3）A线间等间距。

见图28B。

4．沙滩征：（1）M模式，正常肺表现出像沙滩一样的表现；（2）胸壁相对静止，为平行线，构成沙滩征象的上半部分；（3）胸膜相互滑动，胸膜线以下形成像砂砾一样的表现，构成沙滩征象的下半部分。

见图28C。

5．B线：（1）具有彗星尾的伪像；（2）起自于胸膜；（3）随胸膜滑动而运动；（4）呈激光束样；（5）高回声；（6）不随距离衰减；（7）B线存在时无A线存在。

见图28D。

B模式：一个检查区域内出现3条及3条以上B线。

超声肺间质综合征：左右肺同时出现2个及2个以上区域B模式（以八分区法为准）。

6．实变：（1）胸膜滑动减弱/消失；（2）实变区表浅边界规则；（3）无正弦波征；（4）内可有动/静态支气管气像或支气管液像；（5）实变区深部边缘不规则，远场可见彗星尾样表现者，见于碎片征；深部边缘规则者见于肺叶实变。

见图28E。

7．支气管充气征：（1）含气的支气管；（2）如支气管通畅，随呼吸呈一暗一明的表现；（3）如支气管不通畅，则呈与支气管形状一致的高回声像。

8．四边形征：（1）少量胸腔积液的静态征象；（2）由壁层胸膜线、上下两根肋骨声影、脏层胸膜线围绕而成。

见图28F。

9．正弦波征：（1）少量胸腔积液的动态征象；（2）M模式下，呼吸过程中脏层与壁层胸膜间距在吸气相下降、呼气相增加的循环变化现象。

见图28G。

10．肺搏动征：（1）肺不张或者心跳增强时，心跳通过肺传至胸壁；（2）M模式下表现为随心脏搏动一致的运动。

见图28H。

11．平流层征：（1）肺滑动征消失时，脏壁层胸膜无相对运动；（2）M模式下表现为平行的水平线，即'平流层征'。

见图28I。

12．肺点：（1）超声诊断气胸的金标准；（2）正常肺与气胸的交界点；（3）吸气时可见正常肺表现；（4）呼气时胸膜滑动消失，M超呈平流层征。

见图28J。

13．Z线：（1）起自胸膜；（2）竖直于屏幕的伪线，但随距离增加而衰减；（3）无病理意义；见图28K。

14．E线：（1）起自胸壁；（2）激光束样；（3）不随距离而衰减；（4）不与A线同时出现；（5）E线出现提示皮下气肿。

见图28L。

15．窗帘征：（1）用于膈肌定位；（2）含气的肺组织随着呼吸运动上下移动位置，遮挡了腹部的脏器。

三、重症胃肠道超声图像获取与解读重症胃肠道超声图像获取与解读见表3。

表3 重症胃肠道超声图像获取注：横屏或网页版观看效果更佳四、重症肾脏超声图像获取与常用测量1．肾脏二维超声的图像获取与常用测量：获取肾脏图像时常选用2~5 MHz凸阵超声探头。

患者取仰卧位，超声探头置于腋中线或肋弓下缘（图35），分别通过肝脏右叶下部及脾脏寻找并显示右侧和左侧肾脏。

▲图35 肾脏纵切面操作示意图35A右肾35B左肾▲图36 肾脏大小超声测量图36A长径（冠状面）36B宽径（冠状面）36C厚度（横断面）▲图37 肾脏结构超声图37A被膜37B实质37C肾窦37D肾盂▲图38 肾血管彩色多普勒示意图38A肾动静脉38B其他血管▲图39 肾血管能量多普勒示意图▲图40 肾动脉血流频谱示意图▲图41 肾血管阻力指数及搏动指数超声测量示意图（1）肾脏长径（即上下径）：将超声探头沿肾脏长轴呈冠状位扫描，获取肾脏最大切面，测量肾脏上下极被膜间的直径；肾脏长径参考值为9~12 cm（图36A）。

（2）肾脏宽径（即左右径）：将超声探头沿肾脏长轴呈冠状位扫描，获取肾脏最大切面，于肾门处测量肾脏最宽的直径；肾脏宽径参考值为5~7 cm（图36B）。

（3）肾脏厚度（即前后径）：将超声探头呈水平位扫描（即肾脏横断面），获取肾脏最大切面，测量肾脏最厚部的直径；肾脏厚径参考值为4~5 cm （图36C）。

（4）肾被膜：肾被膜由外向内依次为肾筋膜、脂肪囊和肾纤维膜，二维超声显示为一条高回声带，观察其有无异常回声及是否连续（图37A）。

（5）肾实质：肾实质紧贴肾被膜内侧，分为皮质和髓质，髓质回声多低于皮质；肾实质回声均匀，其回声低于或等于肝脏和脾脏；成人肾实质厚度>15 mm （图37B）。

（6）肾窦：肾窦位于肾中央，其面积约占肾脏的1/2~2/3，其回声明显高于肾实质，二维超声表现为边界不规则的高回声区，其内可有直径<1>图37C）。

（7）肾盂：是肾脏的一部分，呈圆锥形的囊状结构，下端通输尿管（图37D）。