学生特异体质排查表

学生特异体质情况排查表

家长是否提出减轻活动量的要求
是否还有其他叮嘱事项
家长签字：年月日（本表由学校存档）
双山小学学生特异体质情况排查表
学生姓名
性别
出生年月
家庭住址
所在班级
班主任
父亲姓名
出生年月
联系电话
母亲姓名
出生年月
联系电话
学生有无特异体质
特异体质情况说明
说明：
特异体质学生，主要是指对药物、食物、油漆、花粉等过敏的学生；患有心脏病、脑血管疾病、癫痫、肾病、肺病、血液系统疾病的学生以及残疾学生；患有抑郁、孤僻、多疑、焦虑等心理疾患的学生。
家长是否提出减轻活动量的要求
是否还有其他叮嘱事项
家长签字：年月日（本表由学校存档）
双山小学学生特异体质情况排查表
学生姓名
性别
出生年月
家庭住址
所在班级
班主任
父亲姓名出生Biblioteka 月联系电话母亲姓名
出生年月
联系电话
学生有无特异体质
特异体质情况说明
说明：
特异体质学生，主要是指对药物、食物、油漆、花粉等过敏的学生；患有心脏病、脑血管疾病、癫痫、肾病、肺病、血液系统疾病的学生以及残疾学生；患有抑郁、孤僻、多疑、焦虑等心理疾患的学生。

学生特异体质调查表

尊敬的学生家长：
为了保证学校组织的各项活动正常开展，学校需要全面了解学生体质状况，以便于加强家校配合，科学合理地安排各项活动，现进行学生特殊体质调查，敬请家长密切配合。

您的孩子如患有或曾经患过以下疾病，请在附件“学生特殊体质调查表”中的‘身体状况’栏内填写“是”或“否”，或写明相关部位，请详填。

以下各项信息请您务必保证所填写的内容真实有效，如有虚假，由此引发的后果由家长承担责任，学校不予负责。

滕州市望重学校
2018年9月
回执单
望重学校：
贵校下发的《学生特殊体质调查表》中的内容我已仔细阅读，所填信息为本人亲自填写，保证真实有效。

时间：年月日
友情提示：本资料代表个人观点，如有帮助请下载，谢谢您的浏览！。

学生特异体质调查表

尊敬的学生家长：
为了保证学校组织的各项活动正常开展，学校需要全面了解学生体质状况，以便于加强家校配合，科学合理地安排各项活动，现进行学生特殊体质调查，敬请家长密切配合。

您的孩子如患有或曾经患过以下疾病，请在附件“学生特殊体质调查表”中的‘身体状况’栏内填写“是”或“否”，或写明相关部位，请详填。

以下各项信息请您务必保证所填写的内容真实有效，如有虚假，由此引发的后果由家长承担责任，学校不予负责。

滕州市望重学校
2018年9月
回执单
望重学校：
贵校下发的《学生特殊体质调查表》中的内容我已仔细阅读，所填信息为本人亲自填写，保证真实有效。

时间：年月日
友情提示：本资料代表个人观点，如有帮助请下载，谢谢您的浏览！。

学生特异体质调查表

学校学生特异性体质调查表
贵家长：
为全面了解学生体质状况，科学合理安排学生活动，保证学校各项教学活动正常开展，现进行学生特异性体质调查，敬请家长或监护人密切配合调查您的孩子健康状况。

您的孩子如患有或曾经患过疾病，请在“黔西县XX学校学生特异性体质调查表”中如实填写。

以下各项信息请您务必保证填写的内容真实有效，如故意虚假填报，由此引发的后果
断和医生建议填写；3.填写“监护人要求不能参加何种活动”要以“疾病名称”特点和“医生建议”针对性提要求。

调查时间：年月日
调查人（班主任）签字：。

特异体质调查表

学生特异性体质调查表
贵家长：
为了保证学校组织的各项教育、体育活动正常开展，要要家校配合，全面了解学生体质状况，科学合理地安排学生各项活动。

现进行学生特异性体质调查，敬请家长或监护人密切配合调查您的孩子健康状况。

请如实填写。

以下各项信息请您务必保证填写的内容真实有效，
注：1，填写“是”或“否”时在表格中打“√”即可；2，填写“疾病名称”和“医生建议”按医院诊断和医生建议填写；3，填写“监护人要求不能参加何种活动”要以“疾病名称”特点和“医生建议”针对性提要求。

学生特异体质情况调查表

学生特异体质情况调查表
说明：1、特异（包括过敏）体质情况包含先天心脏病、癫痫、肺结核，高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、精神病、伤残、易流鼻血以及其他严重的疾病等。

2、其他需要特别说明：是指除特异体质外，学生因身体原因或心理原因不宜参加体育活动或其他教育教学活动。

3、请您如实填写表格的相关信息。

便于在集体活动或体育课上加以照顾，使特异（包括过敏）学生无论在学习、课外活动还是在日常生活中都得到及时的关爱，为他们顺利完成学业奠定基础。

学生特异体质情况调查表
说明：1、特异（包括过敏）体质情况包含先天心脏病、癫痫、肺结核，高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、精神病、伤残、易流鼻血以及其他严重的疾病等。

2、其他需要特别说明：是指除特异体质外，学生因身体原因或心理原因不宜参加体育活动或其他教育教学活动。

3、请您如实填写表格的相关信息。

便于在集体活动或体育课上加以照顾，使特异（包括过敏）学生无论在学习、课外活动还是在日常生活中都得到及时的关爱，为他们顺利完成学业奠定基础。

学生特异体质排查表

学生特异体质排查表
Company Document number:WTUT-WT88Y-W8BBGB-BWYTT-19998
特殊体质学生排查登记表
班级
学生姓名
联系电话
特殊体质情况
班主任签字
家长签字
特殊体质指：想有器质性病变，如：心脏病.哮喘、癫痫、肾病等重要脏器疾病及精神方而和其他可能影响学生活动、出现突发症状或意外状况的疾病。如有以上疾病的学生谙及早与班主任取得联系，如实填写“学生特殊体质登记表”，上报校医室建档并签字，为在发生意外及突发状况时能及时有效的配合救治，其次家长必须给孩子随身携带自身特姝及急救用药，以备急需：必须告知孩子有关注意事项，女口：不能参加剧烈活动，避免发生不测。杜绝瞒报、误报、迟报，否则责任自负（特殊体质属于保密资，对该生患病情况给予保密）

学生特殊体质调查表

告家长书
尊敬的家长：
为了加强对特异体质学生的关爱，确保学生的身心健康，防止发生安全意外，根据上级有关文件规定，决定对在校学生身体健康和心理健康状况进行排查。

请家长如实反映孩子的身体和心理情况，告知学校您的孩子有无特异体质（如：先天性心脏病、低钾、癫痫、肺结核、高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、精神病、伤残、易流鼻等疾病以及饮食方面有无禁忌等）。

如“有”则如实填写，如“无”则填写“无”，并签名。

由于学生年龄较小，请家长对孩子身体状况进行充分了解，并及时与学校进行沟通。

当身体出现不适时，家长要与班主任说明并告知学生及时与任课老师请假（特别是体育老师）。

学校将在集体活动或体育课上加以照顾，使特异体质学生无论在学习、课外活动还是在日常生活中都得到及时的关爱，为他们顺利完成学业奠定基础。

附：《学生特异体质情况调查表》
××××学校
××年××月××日
学生特异体质情况调查表
回执
××××学校：
贵校下发的《学生特殊体质调查表》中的内容我已仔细阅读，所填信息为本人亲自填写，保证真实有效。

需要学校予以保密的信息有：。

家长签名：
年月日。

学生特异体质情况排查表

家长是否提出减轻活动量的要求
是否还有其他叮嘱事项
家长签字：年月日（本表由安全后勤处存档）
2020-2021年度XX学校学生特异体质情况排查表
学生姓名
性别
出生年月
家庭住址
所在班级
班主任
父亲姓名
出生年月
联系电话
母亲姓名
出生年月
联系电话
学生有无特异体质
特异体质情况说明
说明：
特异体质学生，主要是指对药物、食物、油漆、花粉等过敏的学生；患有心脏病、脑血管疾病、癫痫、肾病、肺病、血液系统疾病的学生以及残疾学生；患有抑郁、孤僻、多疑、焦虑等心理疾患的学生。
家长是否提出减轻活动ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ的要求
是否还有其他叮嘱事项
家长签字：年月日（本表由安全后勤处存档）
2020-2021年度XX学校学生特异体质情况排查表
学生
姓名
性别
出生
年月
家庭
住址
所在
班级
班主任
父亲
姓名
出生
年月
联系
电话
母亲
姓名
出生
年月
联系
电话
学生有无特异体质
特异体质情况说明
说明：
特异体质学生，主要是指对药物、食物、油漆、花粉等过敏的学生；患有心脏病、脑血管疾病、癫痫、肾病、肺病、血液系统疾病及其它疾病的学生以和残疾学生；患有抑郁、孤僻、多疑、焦虑等心理疾患的学生。

学生特异体质排查登记表

xx小学特异体质、特定疾病和心理异常学联系电话
特异体质、特定疾病和心理异常
班主任签名
家长签名
注意事项
特殊体质、特定疾病和心理异常指：患有器质性病变，如：心脏病、哮喘、癫痫、肾病等重要脏器疾病及精神方面和其他可能影响学生活动、出现突发症状或意外状况的疾病。如有以上疾病的学生请及早与班主任取得联系，如实填写“学生特殊体质登记表”，上报校医室建档并签字，为在发生意外及突发状况时能及时有效的配合救治，其次家长必须给孩子随身携带自身特殊及急救用药，以备急需；必须告知孩子有关注意事项，如：不能参加剧烈活动，避免发生不测。杜绝瞒报、误报、迟报，否则责任自负（特殊体质属于保密资料，对该生患病情况给予保密）。

学生特异体质调查表

学生特异体质调查表
1、特异（包括过敏）体质情况包含先天心脏病、癫痫、肺结核、高血压、脑血管病、胃溃疡、肝脏病、哮喘、肺病、肾病、白血病、皮肌炎、精神病、伤残、易流鼻血以及有病手术过及其他严重的疾病等。

2、其他需要特别说明：是指除特异体质外，学生因身体原因或心理原因不宜参加体育活动或其他教育教学活动。

3、请您如实将相关信息告诉学校。

便于在集体活动或体育课上加以照顾，使特异（包括过敏）学生无论在学习、课外活动还是在日常生活中都能得到及时的关爱。

4、家长瞒报、漏报，由此引发的后果由家长承担责任，学校不予负责。

学校对学生的隐私保密。

福奥小学
2016年9月1日
学生特异体质调查表
1、特异（包括过敏）体质情况包含先天心脏病、癫痫、肺结核、高血压、脑血管病、胃溃疡、肝脏病、哮喘、肺病、肾病、白血病、皮肌炎、精神病、伤残、易流鼻血以及有病手术过及其他严重的疾病等。

2、其他需要特别说明：是指除特异体质外，学生因身体原因或心理原因不宜参加体育活动或其他教育教学活动。

3、请您如实将相关信息告诉学校。

便于在集体活动或体育课上加以照顾，使特异（包括过敏）学生无论在学习、课外活动还是在日常生活中都能得到及时的关爱。

4、家长瞒报、漏报，由此引发的后果由家长承担责任，学校不予负责。

学校对学生的隐私保密。

福奥小学
2016年9月1日。

学生特异体质调查表

学生特异体质调查表
年级：
姓名：
性别：
出生年月：
监护人1：
联系电话：
监护人2：
联系电话：
健康状况：
曾患何种疾病：
相关内容
否
是
医院诊断疾病名称
或过敏物、依赖物名称
医生是否有相关建议
是否为特异性体质（如过敏等）
是否患有身体重要器官或组织的器质性疾病（如心脏病、心肌病、脑血管病、肝脏病、肾脏病、肺与支气管病、内分泌病等）
是否患有血液病（如白血病、严重的贫血性疾病和出血性疾病等）
是否患有弥漫性结缔组织疾病（如红斑狼疮、皮肌炎、多发性肌炎等）
是否患有器质性精神障碍：脑器质性精神障碍Байду номын сангаас如癫痫性精神障碍、脑外伤性精神障碍）
是否患有严重的神经官能症、夜游症、自闭症、抑郁症、癔病等
是否患有传染病（如肺结核、急慢性肝炎等）
是否有意外伤害导致的组织器官损伤或畸形等
是否有其他影响正常生活、学习、活动的先天畸形或疾病等
其他疾病：
监护人要求不能参加何种活动
家长意见：
家长签名：
注：1，填写“是”或“否”时在表格中打“√”即可；2，填写“疾病名称”和“医生建议”按医院诊断和医生建议填写；3，填写“监护人要求不能参加何种活动”要以“疾病名称”特点和“医生建议”针对性提要求；4.建议以区级医院诊断结果来填。

特异体质学生调查登记表

特异体质学生调查登记表
特异体质学生档案，便于班主任、体育教师或者其他相关人员对有特异体质或特殊疾病学生的身体近况做好全面了解，使特异学生无论在学习、课外活动还是在日常生活中都能得到及时的帮助与照顾，有利于他们的健康成长。

同时，学校将对有特异体质学生的情况做好保密工作。

请每位学生家长要认真负责填写特异体质学生调查登记表，做到实事求是。

1、特异体质情况描述填写：
①若无特异体质情况的填写：无
②若有特异体质的请详实填写，如：先天性心脏病、癫痫、肺结核，高
血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、伤残、心理疾病以及其他严重的
疾病。

2、目前情况填写：稳定或者经常发作
3、是否适合参加体育活动填写：是或者否
4、如果有其他需要说明的情况，请填写在备注一栏内。

特异体质排查表格范例

.
沣东星星少儿园
少儿特异体质、特定疾病、心理异样状况调表
少儿姓名性别出生年代班级
家庭详尽地址：
特异体质、特定疾病、心理异样状况登记
名称发病时间名称发病时间名称发病时间
心脏病血液病易流鼻血
哮喘肾脏病肝炎
癫痫疝气肺结核
阑尾炎关节脱位心理疾病
过敏史
肢体残障部位
以前骨折部位
以前手术部位
其它
您孩子不宜参加的幼
儿园活动
少儿需紧迫送医时，能否有指定医院？若有，指定医院为（如没有请填“无”），如未指定特殊医院，为在紧迫状况下争取急救时间，本园将视作家长受权少儿园，由少儿园决定送诊医院。

少儿紧迫状态下信息联系表
联系人姓名手机号码家庭固话办公电话
父亲
母亲
亲朋（）
监护人署名：年月
注：1.联系号码尽可能多些并务必真切有效，若有变动请实时见告班主任。

.
有以上病史的少儿请家长照实注明疾病名称及发病时间。

如没
有则填写“无”。

.
本表未波及到得其余病史或少儿有其余特别状况需要
说明的请在
“其余”
栏填写。

;..
.
4.此表内容填写一定照实靠谱，以便能实时联系家长。

若有隐瞒，一旦少儿在园内发生有关状况，造成的全部不测，结果自负。

;..。

特异体质学生调查表

学生特异体质调查表
贵家长:
为了保证学校组织的各项活动正常开展，要求家校配合，全面了解学生体质状况，科学合理地安排学生各项活动。

现进行学生特异性体质调查，敬请家长或监护人密切配合调查您的孩子健康状况。

您的孩子如患有或曾经患过疾病，请在“特异体质调查表”中如实填写。

以下各项信息请您务必保证填写的内容真实有效，如故意虚假填报，由此引发的后果由家长承担责任。

学校会履行保密职责。

注：
1、如果不是特异体质，请家长在“否” 一竖列的表格中打“√”；
2、填写“疾病名称”和“医生建议”按医院诊断和医生建议填写；
3、填写“监护人要求不能参加何种活动”要以“疾病名称”特点和“医生建议”针对性提要求。

4、如孩子非特异体质，请在家长意见后注明:“孩子可以参加学校体育等所有教育教学活动”。

5、本次调查之后，学生如出现以上或未注明的影响在校安全的任何一种疾病，家长应在第一时间告知学校，重新填写《学生特异体质调查表》存档。