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XX省血液透析质量控制规X（试行）

前言

血液透析是将患者体内的有毒代谢产物，通过透析器清除体外、以维持体内组织脏器功能的正常运行的治疗慢性肾功能衰竭病人的肾脏替代治疗方法。为确保血液透析治疗的安全性和有效性，加强血液透析质量控制工作，XX省卫生厅组织省内肾脏病专家编写了《XX省血液透析质量控制规X（试行）》（以下简称《质控规X》），以进一步加强我省血液透析技术的规X化管理，提高医疗质量，确保患者安全。

二〇〇八年十二月

目录

第一章总则

第二章血液透析室的布局及基本要求

一、透析准备间

二、干、湿库房

三、水处理间

四、透析间工作人员区和病人休息区

五、人员通道和病人休息区

六、工作人员办公室

七、医用污物间和污物通道

第三章血液透析室的人员配置及职责

一、医师

二、护士

三、技师

第四章血液透析室设备基本要求

一、透析机

二、水处理设备

第五章透析用水和透析液基本要求

一、透析用水

二、透析液

三、水处理系统的维护与消毒

第六章肾衰竭血液透析适应证及禁忌证

一、慢性肾功能衰竭血液透析适应证

二、急性肾功能衰竭血液透析适应证

三、血液透析相对禁忌证

第七章血液透析治疗程序及监测

一、新病人血液透析前准备

二、透析方案

三、血液透析治疗程序及质控要求

第八章血液透析抗凝及抗凝监测指标

一、血液透析抗凝监测指标

二、血液透析抗凝方法

第九章血液透析中并发症及处理

一、透析器反应

二、失衡综合征

三、心血管并发症

四、发热

五、其他常见并发症

六、透析意外的预防和处理

第十章透析病人健康状况评价及推荐标准

一、监测指标及频率

二、血液透析室质量考核标准

第十一章血液透析室医院感染控制

一、医务人员职业暴露防护

二、消毒隔离制度及措施

三、血源性感染病人管理制度

四、进入透析室管理制度

五、医疗废物管理制度

六、透析器复用

七、医院感染病例聚集

第十二章透析室的规章制度

第十三章血液透析文件管理

第一章总则

一、我省设立XX省血液透析质量控制中心，主要对全省血液透析诊疗活动进行全面质量控制，并受省卫生厅委托检查医疗机构血液透析工作开展情况，开展技术培训，进行相关技术考评和考核。

二、开展血液透析技术的医疗机构应配备至少2台以上的透析机，并经过其注册卫生行政部门核准。

三、医疗机构开展血液透析技术应符合本规X要求，建立健全室内质控制度，并严格遵守医院感染管理和消毒隔离规定，防止由此引发的交叉感染；透析器和透析管路的重复使用应严格按卫生部制定的《血液透析器复用操作规X》执行，确保患者安全；参加室间质控考评，并向XX省血液透析质量控制中心上报质量控制数据和信息。

四、从事血液透析治疗工作的医护人员应经过省级卫生行政部门组织的培训考核合格后方可上岗。

第二章血液透析室的布局及基本要求

血液透析室应功能齐全、布局合理，相关区域及通道有明确的划分并标识清楚，应划分为清洁区、半污染区和污染区。

清洁区：包括透析准备间、无菌物品存放间、工作人员休息室、干库房、湿库房、水处理间。

半污染区：包括透析间、隔离透析间、病人通道（包括更衣更鞋）及病人休息室、工作人员通道（包括更衣更鞋）、复用间和工作人员办公室。

污染区：包括医用污物通道及医用污物间。

一、透析准备间

（一）透析准备间用于透析准备，应大于10m2，并根据透析室的规模适当增加面积。

（二）透析准备间应达到《医院消毒卫生标准》中规定的Ⅱ类环境要求，与透析区相通。方便使用。透析中使用的药品、生理盐水应在透析准备间准备和配制。备用的消毒物品（无菌物品、静脉穿刺包）应在透析准备间储存备用。透析器、管路、穿刺针等耗材可以存放在准备间。应配备透析治疗车，内含透析操作必须的物品及药品。

二、干、湿库房

血液透析室应在清洁区设置储藏消耗品、布类、文件的干库房，物品应分类存放；在清洁区设置储存透析液或透析干粉的湿库房，通风良好，安置空调，保持较低的室温。并建立有严格的库房管理制度。

三、水处理间

水处理间应为水处理机所占面积的1.5倍。地面承重符合设备要求，地面应进行防水处理并设置地漏。水处理间应保持合适的室温，具有良好的隔音和通风条件，防鼠防蝇设备。水处理设备应避免日光直射，自来水供应应满足水处理机的要求，入口处安装压力表，入口处压力应符合设备的要求，供水和排水管路应选无毒的材料，保证管路通畅，无死腔。

四、透析间

（一）透析间是透析患者接受透析治疗的区域。

（二）透析间应达到《医院消毒卫生标准》中规定的Ⅱ类环

境，安静、光线充足，具备空气消毒或净化装置、空调等，透析治疗间地面应使用防酸材料，建议墙角为弧形。设置地漏。配备供氧设备及负压吸引。

（三）一台透析机和一台透析椅（床）为1个透析治疗单元，透析治疗单元的面积不小于5m2 ，透析单元之间的间隔应大于0.8m。

（四）护士站设在便于观察病人、运送设备和处理病情的地方。

（五）透析间应配有抢救设备，包括氧气设备、抢救车、心电监护仪、除颤器、简易呼吸器等。

五、人员通道和病人休息区

（一）透析室应分别设置工作人员通道和病人通道，各区大小根据透析室的规模而定，以不拥挤、舒适为度。

（二）工作人员在更衣室更换衣服、工作帽和工作鞋后方可进入透析准备间和透析间。

（三）病人需要更换消毒拖鞋后方能进入透析间，超过10台机器的中心建议设置病人家属休息区域。

六、工作人员办公室

办公室应配备电脑等办公用品，满足临床工作和质量控制工作的需要。

七、医用污物间和污物通道

透析室应设置专门污染区用来暂时存放医疗废物（使用过的透析器、管路、穿刺针、注射器、医用手套等），按照医疗废物管理要求进行存放和处理。