发药差错及用药错误

用药错误监测管理持续质量改进报告本

项目名称降低门诊西药房配方差错率及医生处方差错率

部门永康市中医院药剂科

起止时间2011年1月-2011年9月

永康市中医院药剂科

发药差错及用药错误

持续质量改进循环示意图

P （） 针对1-9月份药对存在的问题展开干预，提高药房发药准确率、医师处方合格率。

C （）

加大对处方调配

质量、医师用药错误的

监控，问题及时反馈给医师

并及时处理。 A （）

处方调配质量、医

今后进一步规范处方

审核调配操作规程，提

高处方调配准确率及

D （） 针对汇总情况对门诊药房及临床医师进行宣教。 制定药品差错、用药错误监测管理及处理程

序、处方审核调剂制度

永康市中医医院

永康市中医医院质量持续改进记录单

一、项目：提高处方调配质量和医生处方质量

二、改进前现状调研

1．数据收集

抽查2011年第一季度处方调配差错和医生用药差错的检查情况，存在一些问题需要整改，具体存在的问题如下表：

表1 2011年第一季度医院处方调配差错和医生用药差错情况汇总

2．结果分析

通处方调配差错和医生用药差错的检查，发现了一些问题，主要表现在医生的用法用量的输入错误，对药品说明书的不熟悉导致的错误，医师责任心不强，由于病人比较多，不够细心导致的错误等；药剂人员也存在责任心不强，工作强度大，不够细心，药品专业知识掌握不够。

要改善以上问题，首先要加强医务人员的责任心，加强专业知识的学习，多了解药品说明书的知识，严格执行药品的“四查十对”，上班时应集中精力，保持工作环境安静有序、有条不紊认真配发每张处方。医生也要加强自己的责任心，掌握药品的用法用量，认真书写每张处方，减少发药差错和用药错误的发生。

3．结论

抽查2011年第一季度调配差错和医生用药差错检查情况，部分问题是普遍现象，如用法用量的输入错误，对此我们应该采取措施规范管理。

三、解析（鱼骨图）

四、对策拟定

1．制定并向各科室分发了《药品差错、用药错误监测管理制度》、《医院安全用药制度》、《医院药师处方（医嘱）审核、调剂制度》等，加强医护人员对医院安全用药相关知识的学习；

2．增加药师、医师培训的机会，提高医务人员自身专业知识水平。

五、采取措施后，药品质量管理水平明显提高

通过一系列措施的实施，门诊药房配方差错率明显降低，医生处方合格率得到提高，通过抽查2011年第三季度门诊药房配方差错和医生处方质量情况评价结果如下表：

表2 2011年第三季度药房调配差错和医生用药差错检查情况汇总

六、工作总结反馈

1．经过半年多的措施实施，抽查第三季度调配差错和医生用药差错质量情况，与第一季度相比有明显改善，实施有成效，在预期目标内。

2．通过此项目实施，加强了医护人员对安全用药管理有更多的了解，有效减少了因调配差错和医生用药差错而产生的不良后果，促进临床用药安全、有效、合理。

3．对于经常出现的问题，我们通过反复的宣教，使医务人员对调配差错和医生用药差错的监测重要性有了进一步的认识，加强了医务人员工作责任心。

4．下一步将继续加强对调配差错和医生用药差错的监控，同时不断地进行持续改进，提高我院处方调配的准确率和合格率。