CRRT

血液滤过

CRRT是指连续性肾脏替代治疗。作为一种新的技术，在急性肾功能衰竭、全身炎症反应综合症SIRS、急性呼吸窘迫综合征ARDS、急性坏死性胰腺炎和多脏器功能障碍综合症MODS等多种危重病的救治中都发挥着其独特的优势，成为现代抢救危重患者的主要措施之一。主要的几种治疗模式：1、连续静脉静脉血液滤过CVVH 2、连续静脉静脉血液透析CVVHD 3、连续静脉静脉血液透析滤过CVVHDF 4、动静脉连续缓慢滤过SCUF

CRRT机理是模仿肾小球的滤过原理,通过两种方式对流和弥散来达到清除溶质的目的。将动脉血或静脉血引入具有良好通透性的半透膜滤器中,血浆内的水分和溶于其中的中小分子量的溶质以对流的方式被清除，靠半透膜两侧的压力梯度(跨膜压)达到清除水分和溶质的目的，小于滤过膜孔的物质被滤出，同时又以置换液的形式将机体需要的物质输入体内，以维持内环境的稳定。

CRRT特点:1、血液动力学稳定连续缓慢等渗地清除水分和溶质，根据需要不断地调节液体平衡，符合生理状态。

2、溶质清除率高 CRRT能更多地清除小分子物质，更好的控制氮质血症，通过超滤可安全清除过多液体，容量调控的范围很大。

3、清除炎性介质、改善免疫调节功能严重感染和感染性休克的患者血液中存在着大量中分子的炎性介质，这些介质可以导致脏

器功能障碍或衰竭。试验证明CRRT使用的高通透性的滤器可清除大量细胞因子，故选择一个生物兼容性好、高流量以及有较高的吸附特性的膜是非常重要的。

4、提供充分的营养支持大多数慢性肾衰、急性危重病的患者消化吸收功能差，加之反复感染，极度消耗，一般都伴有营养不良。CRRT能满足大量液体的摄入，保证了每日的能量及各种营养物质的供给。

血液滤过CVVH

血液滤过是通过机器（泵）使血液流经体外回路中的一个滤器，在滤过压的作用下滤出大量的液体和溶质，即超滤液，同时，补充与血浆液体成分相似的电解质溶液，即置换液，以达到血液净化的目的。整个过程模拟肾小球的滤过功能，通过补充置换液来完成肾小管的重吸收功能。血滤与血透的原理不同，血滤是通过对流作用及跨膜压TMP清除溶液及部分溶质，而血透则是通过弥散作用清除溶质。对流是通过滤膜两侧压力差，物质随水的跨膜移动而移动，弥散是由于半透膜两侧的溶液浓度差，使溶质从浓度高的一侧跨膜移动到浓度低的一侧，逐渐达到膜的两侧溶质浓度相等。血液透析比血液滤过有更高的小分子物质清除率，而血滤对中大分子的清除率高于血透。

原理：血滤模仿肾单位的滤过重吸收功能设计，将患者的动脉血液引入具有良好通透性的半透膜滤器中，当血液通过滤器时血浆的水分就被滤出（类似肾小球滤过），以达到清除潴留于血中过多的水分和溶质的目的。血液滤过率的大小取决于滤过膜的面积、跨膜压、筛过系

数(某物质筛过系数=滤过中某物质的浓度÷血液中某物质的浓度)和血流量，为了补偿被滤出的液体和电解质，保持机体内环境的平衡，需要在滤器前后补回相应的液体量和电解质以代替肾小管的重吸收

功能。

适应症：

1、全身炎症反应综合症，清除炎性介质

2、急性呼吸窘迫综合症，清除体内多余的液体以减少血管外肺水

3、急性肾功能衰竭

4、药物、毒物中毒

5、自身免疫性疾病

6、肝性脑病

7、脓毒血症

8、充血性心力衰竭

9、急性重症胰腺炎 10、挤压综合症 11、严重的水、电解质，酸碱失衡 12、高热

方法：1，前稀释法置换液在滤器前输入其优点是血流阻力小，滤过稳定，残余血量少，不易形成蛋白覆盖层。

2，后稀释法置换液在滤器后输入减少了置换液用量提高了清除率

装置：滤器基本结构和透析器一样，有平板型和空心纤维型（临床使用最多效果最好）滤过膜是用高分子聚合材料制成的非对称膜，也就是由微孔基础结构所支持的超薄膜，膜上各孔径大小和长度都相等，所以血滤时溶质的清除率与其分子量无关。滤过膜的特点：1、由无毒、无致热原、具有与血液生物相容性好的材料制成。2、截留分子量明确，使代谢产物顺利通过，而大分子物质如蛋白质仍留在血液内。

3、高滤过率

4、不易吸收蛋白，以避免形成覆盖膜，影响滤过率

5、物理性能高度稳定

置换液成分：由于CRRT治疗每日需要大量的液体交换，所以对置换液离子成分（K﹢）有较严格的要求，其成分因人而异。

各种抗凝方式的比较

肝素抗凝效果好不足是出血PLT减少症监测PTT／ACT

局部肝素化+鱼精蛋白中和监测PTT|ACT

无抗凝无出血危险滤过膜易凝血

CRRT上机：1、股静脉置管／颈内静脉置管上机前抽回血看是否通畅

2、把预充好的管路与病人连接，注意无菌操作。

3、开始引血时血流速低，密切观察HR、BP变化。

4、肝素化，定时查APPT/ACT调整肝素、鱼精蛋白的量。

体外ACT（肝素后鱼精蛋白前）正常值×1.5～2倍过长肝素用的太多减少肝素用量过短肝素用的不够增加肝素用量

体内ACT（静脉血） 130S左右过长鱼精蛋白用的太少增加鱼精蛋白用量过短鱼精蛋白用的太多减少其用量

5、密切观察管路有无凝血、CVVH过程中各项压力指标的变化。若使用肝素，密切观察机体有无出血倾向。

6、准确记录出入量，定时查其它指标，如肌酐、尿素氮、K+。

7、及时处理机器的各种报警

8、吸痰动作轻柔，时间尽量短，避免停机时间过长引起滤器和静脉壶的凝血。

下机：1、为确保良好的滤器功能，24H更换滤器。

2、TMP过高，管路中或静脉壶中有凝血块，及时下机，下机回血时看好管路，以防血凝块回输到病人体内。

3、动脉压PA过高，先看管路是否弯折，再调整置管位置，效果不好的话，动脉端互换试一下。

4、静脉压PV过高，观察管路是否弯折，静脉壶有无凝血。

下机准备东西30mlNS NS8ml+肝素2ml A 1.3 V 1.4

回血杜绝空气回血提倡盐水回血安全不浪费血液

股静脉置管每日盐水冲洗肝素封管

护理：1、管路维护翻身、交接班看好管子，固定好

2、密切观察各生命体征的变化

3、管路凝血情况

4、机体有无出血倾向（胃点，出血点，瘀斑），调整肝素剂量的变化

5、准确记录出入量，及时抽血查电解质，保持水电解质平衡

6、注意无菌操作、预防感染更换敷料时消毒面积＞10*10cm，如果出现寒战或发热，拔除静脉置管留取血培养及导管尖培养，

7、营养支持肠内、外营养补充水、电解质、能量、微量元素，增强抗病能力

8、生活护理长时间的限制卧位易促发肺部及皮肤的并发症，在保证CRRT顺利进行的情况下，协助患者翻身适当活动。