肾功能不全用药
肾功能不全时药物的合理应用
肾功能不全时药物的合理应用绝大多数药物以原形或代谢物的形式经肾脏排泄。
肾功能减退时，机体对药物的排泄减缓，药物半衰期延长，容易引起肾功能不全患者的药物剂量过高。
有研究表明，肾功能不全患者用药剂量过高的发生率达40％，平均剂量为所需最大剂量的2.5倍。
这不仅造成经济上的负担，而且药物不良反应明显增多。
因此，临床上必须根据肌酐清除率来调整药物的用量。
1肾功能的评价准确测定肾小球滤过率(GFR)是正确使用肾脏排泄药物的前提。
评价肾小球滤过功能的主要指标是GFR。
GFR不能直接测定，只能通过对某种标记物的清除率来反映。
目前临床上常用血肌酐浓度来评价肾脏的滤过功能，但其存在如下缺点：1)受外源性肌酐摄入影响。
2)受个体肌肉质量差异和年龄影响。
肌酐是体内肌酸分解的产物，肌肉多者血肌酐浓度也相对较高。
此外，肌酐的产生和分泌随年龄增大而下降，血肌酐浓度正常不能代表老年人的肾功能正常。
3)不能反映早期肾功能的下降水平。
肾脏有较大的储备能力，部分肾小球受损时，剩余肾单位仍可有效地清除肌酐，血肌酐浓度无明显变化。
只有当肾功能降至正常水平的50％以下后，血肌酐浓度才开始升高。
内生肌酐清除率(Ccr)能较血肌酐浓度更好地反映肾小球滤过率。
测定Ccr 前需要严格禁食肉类、茶和咖啡等外源性肌酐来源物，并避免剧烈运动和停用利尿剂，充分饮水后准确收集24h尿，混匀，其间采血，分别测定血肌酐和尿肌酐浓度，然后按下列公式计算：Ccr(ml／min)=[尿肌酐浓度×每分钟尿量(ml／min)]／血肌酐浓度为排除身高和体重的影响，使用上述公式计算得到的Ccr尚需用体表面积进行校准。
Ccr的测定操作复杂、繁琐，可行性较差、尤其是对于门诊患者。
因此，目前常采用公式法计算GFR。
美国肾病基金会改善肾病预后及生活质量倡议(Kidney Disease Outcome QualityInitiative，KDOQI)提倡使用的公式有传统的Cockcroft-Gault(CG)公式和MDRD公式两种(GFR：mL／min·1.73m2；血肌酐浓度：mg／aL)。
肾功能不全合理用药
可应用，治疗量 需减少
避免使用，确有 指征应用者调整 给药方案*
注：* 需进行血药浓度监测，或按内生肌酐清除率(也可自血肌酐值计算获得)调整给药剂量或给药间期。
肾功能减退抗菌药物的应用
抗菌药物 红霉素、阿奇霉素等大 氨苄西林 环内酯类 利福平 阿莫西林 克林霉素 多西环素 哌拉西林 美洛西林 苯唑西林 青霉素 羧苄西林 阿洛西林 头孢唑啉 头孢噻吩 庆大霉素 妥布霉素 奈替米星 阿米卡星 卡那霉素 链霉素 四环素 土霉素 头孢氨苄 头孢拉定 头孢呋辛 头孢西丁 头孢他啶 万古霉素 去甲万古霉素 替考拉宁 氟胞嘧啶 伊曲康唑静脉注射剂 呋喃妥因 萘啶酸 特比萘芬 不宜选用 头孢唑肟 头孢吡肟 氨曲南 亚胺培南/西司他丁 美罗培南 头孢哌酮 头孢曲松 头孢噻肟 头孢哌酮/舒巴坦 氨苄西林/舒巴坦 氯霉素 阿莫西林/克拉维 两性霉素B 酸 替卡西林/克拉维 异烟肼 酸 哌拉西林/三唑巴 甲硝唑 坦 伊曲康唑口 服液 氧氟沙星 磺胺甲噁唑 左氧氟沙星 甲氧苄啶 加替沙星 氟康唑 环丙沙星 吡嗪酰胺 肾功能减退时的 应用 可应用，按原治 疗量或略减量
肾功能不全患者抗菌药物治疗
诺钠
5g 症感染：可至 6g/日, 次
者可调整剂量使用
分 3-4 次
注射用乳糖酸 红霉素
2 0.5-1.0g，日
5万 2-3 次，一日不超
单 4g
位
肾功能减退患者一般无需减少 每日 20-30mg/kg，
用量；严重肾功能损害者剂量应适当 分 2-3 次
减少
注射用阿奇霉
0.
0.5g,1/日
素
25g/
林 可霉素 类
50-200mg/kg，分 2 次
g
一日不超 9g
日最大不超 6g
免疫缺陷患者
肾衰竭病人无需调整剂量 Scr>3.5mg/100ml，每日最高 4g
可至 12g
2
2g(头孢哌酮
严重肾功不全（Ccr<30ml/min），
g 1.6g、他唑巴坦
每 12h 他唑巴坦剂量不超 0.5g
头 霉素类
大 环内酯 类
1.
2-6g 日，分 2-3
新生儿日龄≦7 日
Scr>424μmol/L 或 Ccr<20ml/min
肟钠
0g 次；日最高剂量 12g 者每 12h50mg/kg；≧7 时，维持量减半；
日者，每 8h50mg/kg
Scr>751μmol/L 时，维持量为正
常量 1/4。
需血透者日 0.5-2g,但透析后加 1
分类
青 霉素类
药品名称
肾功减退患者可用常用治疗量或略减量
规格
常规用量
儿童用量
备注
1.
注射用美洛西 25g/
林钠舒巴坦
2.
5g
1-14 岁及体重超
2.5-5.0g,1/8h 或 1/12h
肾功能不全者长期服用复方α酮酸片时,要谨记这四大注意事项
肾功能不全者长期服用复方α酮酸片时，要谨记这四大注意事项说起来复方α酮酸片，想必大家并不陌生。
它含有4种酮氨基酸钙，1种羟氨基酸和5种氨基酸。
服用后，可以补充人体所必需的氨基酸。
是慢性肾功能不全者常用的辅助用药，与低蛋白饮食联合治疗能够明显延缓患者的肾功能恶化。
然而，是药三分毒，复方α酮酸片也不例外，长期服用复方α酮酸片，这四个用药须知要牢记。
一、用药时机
说明书中，该药物一天三次服用，一次4-8片，整片吞服，最好在餐间服用。
这主要是为了能够使药物充分吸收，并转化为相应的氨基酸。
二、监测血清钙水平
目前临床上应用的复方α酮酸片中的α酮酸均是以钙盐的形式存在，每片药物的含钙量可达50mg。
因此，服药剂量大，尤其是与维生素D同时服用时，一定要定期监测血钙水平，以免引起高钙血症的发生。
三、药物相互作用
为了不影响药物的吸收，应避免同时服用能与钙形成难溶性复合物的药物，比如四环素、左氧氟沙星等氟喹诺酮类药物、氟化物、铁剂等，如果不得不服用时，需要至少间隔2小时服用。
四、低蛋白饮食
单纯的低蛋白饮食会引起必需氨基酸的缺乏，而复方α酮酸片中的α酮酸不含氮，能够与体内的氨基酸结合生成必需氨基酸，在降低尿素氮水平的同时，将尿素氮“变废为宝”。
此外，能够改善患者体内必需氨基酸和非必需氨基酸的比例。
因此，服用该药物时要求每日蛋白质摄入量为40或40g以下。
慢性肾功能不全急症的西药治疗及使用说明
慢性肾功能不全急症的西药治疗及使用说明在治疗慢性肾功能不全急症过程中，西药被广泛应用于减缓疾病进展、控制症状、改善生活质量等方面。
本文将介绍常用的西药治疗方法及使用说明。
一、血压控制药物慢性肾功能不全常伴随高血压，血压控制是治疗的重要环节。
常用的降压药物包括利尿剂、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、钙通道阻滞剂等。
使用这些药物时应注意避免剂量过大导致低血压，同时与患者的其他药物相互作用情况和肾功能进行评估。
二、草酸铝/碱性饮食控制药物草酸铝是常见的磷酸盐结合剂，通过与肠道内磷酸盐形成难溶性盐减少磷酸盐的吸收。
此外，控制饮食中富含磷酸盐的食物也是减少血磷浓度的有效措施。
在使用草酸铝或进行饮食调控时，应密切监测血磷水平，避免血磷过低或过高导致一系列问题。
三、促红素生成素类药物促红素生成素类药物常用于治疗慢性肾功能不全伴随的贫血。
这类药物通过刺激造血系统促进红细胞生成。
在使用过程中应监测血红素水平，以避免血红素过高或过低的问题。
四、降脂药物肾功能不全患者常伴随脂质代谢紊乱，导致血脂异常升高。
降脂药物主要包括他汀类药物和贝特类药物，通过不同途径调节血脂代谢。
使用降脂药物时应定期检测血脂水平，同时结合改善生活方式，如合理饮食、增加运动等，综合治疗。
五、补钾药物慢性肾功能不全患者常伴有低钾血症，补钾药物可用于纠正低钾血症，如碳酸氢钠、钠酸盐等。
在使用这些药物时要注意用药剂量，避免过度增加血钾水平。
六、氢氨苄青霉素/磺胺类药物慢性肾功能不全患者常易感染，而氢氨苄青霉素和磺胺类药物是常用的抗生素。
在使用过程中要注重用药时机和疗程，避免耐药性和药物副作用的问题。
以上是常见的慢性肾功能不全急症的西药治疗及使用说明，然而，个体差异较大，针对不同患者需定制个体化治疗方案。
因此，在使用西药治疗时，一定要遵医嘱，定期复诊，及时向医生反馈用药效果和不良反应，以获得更好疗效。
总结起来，合理使用西药可以有效地控制慢性肾功能不全急症的症状，改善患者的生活质量。
肝肾功能不全患者用药
(一)肝功能不全得患者用药肝脏就是人体内最大得实质性腺体,具有十分重要得生理功能,首先就是人体各种物质代谢与加工得中枢,并把多余得物质加以储存;其次,肝脏还有生物转化与解毒功能,对绝大部分进入人体得药物与毒物,都会在肝脏发生氧化、还原、水解、结合等化学反应,不同程度地被代谢,最后以代谢物得形式排出体外。
由于肝细胞不断地从原料中吸取原料,难以避免遭受有毒物质或病毒、毒素、药物与寄生虫得感染或损害,轻者丧失一定得功能,重者造成肝细胞坏死,最后发展为肝硬化、肝癌及肝衰竭,甚至发生肝性脑病。
另外,肝脏又就是许多药物代谢得主要场所,当肝功能不全时,药物代谢必然受到影响,药物生物转化减慢,血浆中游离型药物增多,从而影响药物得效应并增加毒性。
因此必须减少用药剂量或用药次数,特别就是给予有肝毒性得药物时更需谨慎、1、肝功能不全患者得用药原则(1)明确诊断,合理选药(2)避免或减少使用对肝脏毒性较大得药物(3)注意药物相互作用,特别应避免肝毒性得药物使(4)对肝功能不全而肾功能正常得患者可选用对肝功能毒性小,从肾脏排泄得药物(5)开始用药时宜小剂量,必要时进行血药浓度监测,做到给药方案个体化(6)定期检查肝功能,及时调整治疗方案2、肝功能不全患者抗菌药物得选择(1)可按常量应用得药物:青霉素、头孢唑啉、头孢她啶、氨基糖苷类、万古霉素类与多黏菌素类、氧氟沙星、环丙沙星等氟喹诺酮类(2)对严重肝病者需减量使用得药物(对一般肝病者可按常量应用):哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、羧苄西林、头孢噻肟、头孢曲松、头孢哌酮、红霉素、克林霉素、甲硝唑、氟罗沙星、氟胞嘧啶、伊曲康唑等(3)肝病者减量用药:林可霉素、培氧沙星、异烟肼(异烟肼在肝炎活动期避免使用)(4)肝病者避免使用得药物:红霉素酯化物、四环素类、氯霉素、利福平类、两性霉素B、酮康唑、咪康唑、特比萘芬、磺胺类。
(二)肾功能不全得患者用药肾脏就是药物排泄得主要器官,也就是药物代谢得器官之一,极易受到某些药物得作用而出现毒性反应、肾毒性得表现有轻度得肾小球、肾小管损伤、肾衰竭,临床可见蛋白尿、管形尿、血肌酐、尿素氮值升高,严重时可引起少尿、无尿或肾衰竭。
肾功能不全时抗菌药物怎么用
肾功能不全时抗菌药物怎么用世界卫生组织最新数据显示，40岁以上的人，慢性肾脏病患病率约为7%～10%，不亚于糖尿病和高血压发病率，成为威胁全世界的主要疾病之一。
慢性肾脏病发病还呈现出年轻化趋势，20~30岁的透析患者越来越多，年龄最小的甚至不到10岁。
是时候保护肾脏了，一起来关注我们的“爱肾天地”吧！慢病/爱肾保肝正确认识肾脏功能肾脏是泌尿系统的一部分，通过生成尿液清除体内代谢产物及毒物；同时通过重吸收功能保留水分及其他有用物质以调节水、电解质、酸碱的平衡。
肾组织里面充塞了许多的小血管和小管组成了肾脏的基本单元（肾单位），每一枚肾脏大约有一百万个肾单位。
肾单位中的血管球为肾小球。
而与肾小球囊壁相连的U 型小细管称为肾小管。
除了血细胞及大分子的蛋白质不能通过血管壁，血浆中的葡萄糖、尿素、药物及代谢产物都可以经过肾小球滤过。
过滤后的原尿沿着肾小管流动，能将身体所需要的物质例如葡萄糖、水分及某些矿物盐，再吸收回入血。
当然，肾小管的功能还远不止这些，管壁的细胞可以分泌、排泄某些物质例如氢离子、钾离子和某些药物如青霉素。
过滤后的液体转换成尿液，经“肾工厂”纯化后排泄出体外。
肾功能不全对用药的影响排泄药物在人体内的排泄途径很多，大多数的药物是通过肾脏排出体外的。
当肾功能不全时，肾小球和肾小管无法正常的工作，直接导致的结果是药物及其代谢产物的清除降低。
药物和毒素在体内的蓄积随着肾功能不全的严重程度而逐渐加重。
吸收除了排泄，药物的吸收、代谢、分布也受到不同程度的影响。
肾功能不全的患者往往伴有胃肠功能紊乱、植物神经及内分泌紊乱，导致药物吸收减少。
分布药物在体内的分布主要依赖于药物本身的理化性质，以及血浆的蛋白结合率。
肾功能不全时药物的蛋白结合率发生改变，主要体现在酸性药物的蛋白结合率下降。
且体内pH 的变化、低蛋白血症也会影响药物的分布。
肾功能不全如何应用抗菌药在给肾功能不全的患者用药时，尤其是应用主要经肾脏排泄或有肾毒性的药物时，往往需要调整剂量以减少毒副作用。
肾功能不全患者抗菌药物治疗
注射用氨曲南
尿路感染：0.5或1g，每8或12h一次。
中重度感染：1或2g，每8或12h一次。
危及生命或铜绿严重感染：2g，每6或8h一次
2),首次1g或2g，以后减半；
2)，首次0.5、1或2g,维持量为首次1/4，间隔6、8或12h；
对严重或危及生命的感染者，每次血透后，在维持量上增加首次1/8
严重肾功能障碍患者按损害程度，相应调整剂量及用药时间
三代头孢
注射用头孢噻肟钠
2-6g日，分2-3次；日最高剂量12g
新生儿日龄≦7日者每12h50mg/kg；≧7日者，每8h50mg/kg
Scr>424μmol/L或Ccr<20ml/min时，维持量减半；
Scr>751μmol/L时，维持量为正常量1/4。
Ccr<10ml/min，每24-48h给正常量20%-30%
血透后按感染程度，成人按体重一次补给1-1.7mg/kg，
硫酸阿米卡星注射液
单纯性尿路感染对常用抗菌药耐药者:0.2g，1/12h；
其他全身感染:7.5mg/kg,1/12h或15mg/kg，1/24h
首剂按体重10mg/kg，继以每12h7.5mg/kg，或24h15mg/kg
Ccr>50-90ml/min，每12h给予7.5mg/kg的60-90%；
注射用硫酸链霉素
1g(100万单位)
0.5g,12h/次
15-25mg/kg,分2次，日最大剂量不超1g
按常量15mg/kg,1/日
Ccr>50-90ml/min，每24h常量50%
Ccr：10-50ml/min，每24-72h常量50%
一日不超9g
肾功能不全中药
肾功能不全中药
肾功能不全是指肾脏不能正常发挥排泄废物、调节体液和电解质平衡以及产生内分泌活性物质的功能。
中药治疗肾功能不全主要是通过滋补肾阴、益气补虚、清热除湿、化痰通络等功效来改善肾功能的不全。
中药的方剂有以下几种供选择：
1. 六味地黄丸：本方拟补肾阴、益气补虚、调经活血的功能，适用于肾阴亏损所致的肾功能不全。
2. 金匮肾气丸：本方拟补肾阴、益气补虚、温阳固涩的功能，适用于肾阳亏损所致的肾功能不全。
3. 枸杞桂枝汤：本方拟补肾阴、益气补虚、养阴补阳的功能，适用于阴阳两虚所引起的肾功能不全。
4. 五苓散：本方拟清热除湿、利水渗湿的功能，适用于慢性肾盂肾炎引起的肾功不全。
此外，中药对于肾功能不全的治疗还有其他药物可以选择，如生脉散、古方八味丸、四物汤等，都有不同的治疗作用，可根据患者的具体情况进行选择。
总之，中药治疗肾功能不全主要是通过滋补肾阴、益气补虚、清热除湿、化痰通络等功效来改善肾功能的不全。
然而，中药具有较强的药性，在使用过程中应遵循医嘱，进行适量用药，
并且一定要找到正规的中医药医生进行诊治，不可擅自调整剂量或停药，以免影响疗效或出现不良反应。
同时，中药治疗肾功能不全需要持之以恒，长期坚持治疗效果才会更好。
肾功能不全患者的合理用药
最低中毒浓度 最低治疗浓度
2021/3/31
精选ppt
给药时间
8
8
肾功能不全导致药物蓄积 1
血药浓度
最低中毒浓度 最低治疗浓度
2021/3/31
精选ppt
给药时间
9
9
2
肾功能不全分期
分期
正常值 肾功能不 全代偿期 肾功能不全 失代偿期
CCr （ml/min)
80-120 80-51
50-20
*可用4h留尿法代精替选pp2t 4h留尿法
2021/3/31
12
12
肾功能不全患者药物调整原则和方3 法
调整原则
–根据药代动力学的特点 –维持足够的疗效 –最大限度的减低副作用
调整方法
–减少给药剂量 –延长药物使用间期 –减量加延长间期 –透析后补充维持量
2021/3/31
精选ppt
13
13
肾功能不全患者的用药调整 3 流程
精选ppt
18
18
3
Step2 判断肾功能损害程度
SCr、BUN
内生肌酐清除率 CCr
公式计算GFR
分期
CCr（ml/min)
正常值
80-120
肾功能不全代偿期
80-51
肾功能不全失代偿期
50-20
肾衰竭期
19-10
尿毒症期
<10
精选ppt
19
19
3
Step3 确定负荷剂量
一般来说，肾功能不全病人的药物负 荷剂量和正常人相同。
缺点：GFR下降到正常的1/3时， SCr才开 始上升
尿素氮：全部从肾小球滤过，30-40%被肾 小管重吸收
肾功能不全患者的选药原则
肾功能不全患者的选药原则
肾功能不全患者的选药原则主要包括以下几点：
1. 明确诊断，合理选药：首先需要明确疾病的诊断，根据诊断结果选择适合的药物。
同时，要避免使用对肾脏有毒性的药物，特别是那些具有肾毒性的抗生素、感冒药、镇痛药等。
2. 药物相互作用：注意药物之间的相互作用，特别是那些可能产生肾损害的药物。
例如，使用他克莫司的病人要避免使用抗真菌药物或CCB类降压药。
3. 根据肾功能情况调整用药剂量和给药间隔时间：肾功能不全时，药物的排泄会受到影响，因此需要根据肾功能的情况调整用药剂量和给药间隔时间。
必要时进行血药浓度监测，设计个体化给药方案。
4. 选用无肾毒性或肾毒性较小的药物：优先选择无肾毒性或肾毒性较小的药物。
如果必须使用具有肾毒性的药物，应尽可能减少用药剂量和用药时间。
5. 避免使用肾毒性大的药物：尽量避免使用肾毒性大的药物，如氨基糖苷类抗生素、万古霉素、去甲万古霉素、氯霉素等。
如果必须使用这些药物，应进行血药浓度监测，并根据监测结果确定用药剂量及用药间隔时间。
6. 注意肝功能的状况：对于肾功能不全但肝功能正常者，可选用双通道排泄的药物。
总的来说，肾功能不全患者的选药原则是避免或减少使用对肾脏毒性大的药物，并尽量选择无肾毒性或肾毒性较小的药物。
在医生的指导下用药，遵循医生的建议和指导，不要随意更改用药方案或自行购药使用。
肾功不全与合理用药ppt课件
根据血药浓度监测结果制定个体化给药方案
对于毒性大的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素、氯霉素等药物调整给药剂量和给药间隔最理想的方法就是通过测定血药浓度设计个体化的给药方案。 个体化给药方案的拟订可按峰—谷浓度法调整，此法简便易行，但非定量，仅作粗略估算； 也可按药动学方法计算其给药剂量和给药间隔，该法较为准确；最好将两种方法结合起来进行个体化给药方案的设计。
B.影响药物分布： 肾衰 白蛋白丢失、摄入减少 血浆白蛋白下降 活性的游离药物浓度增高
*
肾功不全患者的 药物代谢动力学特点
C.影响药物代谢： 肾衰 代谢产物排泄受阻 毒素潴留 生物酶活性受影响（特别是肝微粒体酶系） 影响药物代谢 肾衰 肾性贫血 组织供氧减少 影响药物氧化反应、代谢
*
*
肾功能减退抗菌药物的应用
抗菌药物
肾功能减退时的应用
红霉素、阿奇霉素等大环内酯类 利福平 克林霉素 多西环素
氨苄西林 阿莫西林 哌拉西林 美洛西林 苯唑西林
头孢哌酮 头孢曲松 头孢噻肟 头孢哌酮/舒巴坦
氨苄西林/舒巴坦 阿莫西林/克拉维酸 替卡西林/克拉维酸 哌拉西林/三唑巴坦
氯霉素 两性霉素B 异烟肼 甲硝唑 伊曲康唑口 服液
*
肾脏易发生药物损伤的原因
(九) 老年人肾储备力减退 常已存在潜伏的肾病变（如高血压、动脉硬化或糖尿病等）。 (十)肾内的一些酶将药物降解为有肾毒性的产物。 例如对乙酰氨基酚、非那西丁等 (十一)肾有酸化功能，尿pH较低，一些药物易沉淀析出。 例如氨甲碟呤、磺胺类药物等
*
药源性肾损害的发病机制
肾缺血导致循环血容量减少和(或)肾血流量下降； 直接肾毒性损伤肾小管上皮，通常与剂量及疗程相关，有诱因时一般剂量也可致病； 肾小管梗阻：由药物代谢产物形成结晶成分所致； 免疫反应I一Ⅳ型变态反应(I、Ⅲ型较常见)，药物抗原(包括其有效成分或代谢产物、赋形剂及杂质等)多为半抗原，与体内组织或蛋白结合成为全抗原而诱发免疫反应，多与药物剂量不相关。
肾功能不全对药动学的影响及临床用药原则
肾功能不全对药动学的影响及临床用药原则卢文胜南宁市第二人民医院药学部肾脏是药物代谢的重要器官，大多数药物以原型或其代谢产物形式完全或局部随尿液经肾脏排泄。
当肾功能不全时，药物及其代谢产物的药理效应强度和延续时间将随之改变，即对药物的药代动力学和药效动力学产生影响。
因此，重视肾功能不全时临床用药的调整，最大限度地保证医治效果和减少不良反响对肾功能不全患者的药物医治具有重要意义。
1 肾功能不全对药动学的影响肾功能不全时肾小球滤过功能显著减退的直接结果是药物及其代谢产物的去除降低；但因肾功能不全而出现的体内毒素和代谢产物蓄积、水电解质及酸碱平衡失调也可改变药物的体内代谢过程。
1.1 药物的汲取生物利用度是反映所给药物进入病人体循环的百分数。
慢性肾功能不全时许多因素可导致药物汲取减少、生物利用度降低。
主要影响因素有：①胃肠道功能紊乱出现恶心、呕吐和腹泻使药物在胃肠道内的停留时间缩短；②植物神经病变、服用磷结合剂〔氢氧化铝胶等〕和腹膜透析患者合并腹膜炎使肠蠕动减弱，造成胃排空延缓；③胃内尿素酶分解尿素产生氨使胃内pH 升高，引起弱酸类药物汲取减少；④肝脏降低了对某些药物摄取率使其首过效应改变。
如普萘洛尔在尿毒症时首过效应显著降低，血药浓度明显增高。
1.2 药物的体内分布药物在体内的分布状况常用表观分布容积表示。
假定机体是均匀一致的一腔，则血浆的药物浓度与各组织和体液中的药物浓度相同，此时药物分布所占的容积称为表观分布容积。
药物的血浆蛋白结合率、体液容积改变、酸碱平衡紊乱和尿毒症毒素蓄积等是影响药物体内分布容积的重要因素。
慢性肾功能不全使许多药物的血浆蛋白结合率产生变化。
通常酸性药物与血浆蛋白的结合率降低〔如巴比妥类、磺胺类、呋塞米、头孢菌素、万古霉素、环丙沙星和氨苄西林等〕，而某些碱性药物的蛋白结合率增加〔如妥布霉素、奎尼丁及利多卡因〕或不变〔地西帕明〕，仅少数下降〔吗啡、氨苯蝶啶〕。
蛋白结合率下降的机制可能涉及尿毒症时低蛋白血症、白蛋白组成和结构发生异常、结合抑制剂置换药物的蛋白结合位点以及药物代谢产物蓄积降低药物与蛋白结合的亲和力等因素；α1酸性糖蛋白含量增加是慢性肾脏疾病时弱碱性药物与蛋白结合增加的主要原因。
肾功能不全患者合理用药
2.药效学改变
- drug effect may be exaggerated or attenuated in patients with renal disease
维持性血液透析（MHD) 维持性腹膜透析（CAPD)
0.6
0.4 (如病人可耐受)
0.8 0.6
1.2
1.2-1.3
0.12
0.2
/ 0.12
30-35
30-35 (2型DM肥 胖者热量适 当减少)
维生素 叶酸，磷 <800mg/d
0.12
30-35
维生素 叶酸 铁
高生物价蛋白质
高生物价蛋白质又称优质蛋白
Older patients
Sources: nephron information center Website: /cgi-bin/CGSI.cgi
Abbreviated MDRD formula
GFR = 186 x (sCr)^-1.154 x (age)^-0.203
肾功能不全患者服药期间应密切监测血钾， 如果血钾水平大于5.5mmol/L，应减少 ACEI/ARB剂量或停药。
常用RAAS阻断剂
肾内常用
用法用量
卡托普利（开博通） 12.5-50mg， bid-tid 宜餐前1h服药
福辛普利（蒙诺） 10-40mg， qd
氯沙坦（科素亚） 25-100mg， qd
血液透析过程中多数β-内酰胺类药物被部分清除。为维持抗 菌药物效果，可在透析结束后给药；若透析前6h内给药，则 可在透析结束后补充维持剂量。
慢性肾功能不全西药治疗慢性肾功能不全的适应症与用药方式
慢性肾功能不全西药治疗慢性肾功能不全的适应症与用药方式慢性肾功能不全是指肾脏长期受损导致肾小球滤过率降低，肾功能逐渐减退的一种疾病。
西药在治疗慢性肾功能不全方面发挥着重要作用，能够缓解症状、延缓病情的进展，并提高生活质量。
本文将介绍慢性肾功能不全的适应症、常用药物及用药方式。
一、慢性肾功能不全的适应症慢性肾功能不全常伴随多种症状，如高血压、贫血、水盐代谢紊乱等，因此在选择适当的药物治疗时需考虑到这些症状。
1. 高血压：慢性肾功能不全患者中高血压的发生率较高。
钙离子拮抗剂、β受体阻滞剂等降压药物可以用于治疗慢性肾功能不全引起的高血压。
2. 贫血：慢性肾功能不全导致肾性贫血的发生率也较高。
常见的治疗贫血的药物有重组人红细胞生成素和铁剂补充剂。
前者能够刺激骨髓产生红细胞，后者用于补充体内缺乏的铁元素。
3. 水盐代谢紊乱：慢性肾功能不全患者因肾小管功能受损，容易出现水盐代谢紊乱。
丢钠利尿剂和保钠利尿剂是常用的治疗药物，前者促使尿液排出过多的钠盐，后者则帮助患者保留体内的钠盐。
二、常用药物及用药方式1. 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：该类药物能够抑制血管紧张素转换酶的活性，阻断血管紧张素Ⅱ的生成，从而达到扩张血管、降低血压的作用。
ACEI药物有卡托普利、依那普利等。
用药时应从小剂量开始，逐渐增加剂量，密切监测患者的血压和血钾水平。
2. 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）：ARB药物能够阻断血管紧张素Ⅱ与其受体的结合，达到扩张血管的作用。
常见的ARB药物有氯沙坦、缬沙坦等。
用药时同样需要监测血压和血钾水平。
3. 利尿剂：利尿剂是治疗慢性肾功能不全的重要药物之一，可以增加尿液排出，减少体内液体潴留。
常用的利尿剂有噻嗪类利尿剂、呋塞米等。
用药时应根据患者的具体情况选择适当的利尿剂，并监测电解质的平衡。
4. 磷酸酐酶抑制剂：慢性肾功能不全患者常伴有高磷血症，磷酸酐酶抑制剂能够抑制肠道对磷的吸收，降低体内磷的水平。
肾功能不全患者合理用药(讲)PPT课件
05
监测与评估在肾功能不全患者合理用药中应 用
CHAPTER
实验室检查指标解读及意义
血清肌酐（Scr）和尿素氮（BUN）
01
反映肾小球滤过功能，其升高程度与肾功能损害程度相关。
估算肾小球滤过率（eGFR）
02
通过Scr等指标计算得出，用于评估肾功能损害程度。
电解质和酸碱平衡指标
03
如血钾、血钠、血氯、血钙、血磷等，反映肾脏调节电解质和
肾功能不全患者合理用药(讲 )ppt课件
目录
CONTENTS
• 肾功能不全概述 • 肾功能不全患者用药原则 • 常见肾功能不全患者用药误区及案例分析 • 合理用药方案制定与实施 • 监测与评估在肾功能不全患者合理用药中应用 • 总结与展望
01 肾功能不全概述
CHAPTER
定义与分类
定义
肾功能不全是指肾脏功能部分或全部 丧失的病理状态。根据肾小球滤过率 （GFR）可将肾功能不全分为轻度、 中度和重度三类。
评估患者肾功能
根据肾小球滤过率（GFR）等指 标，准确评估患者的肾功能水平， 为制定个体化治疗方案提供依据。
选择合适药物
优先选择对肾功能影响小、安全 性高的药物，避免使用肾毒性药
物。
调整药物剂量
根据患者的肾功能水平，适当调 整药物剂量，确保药物治疗的安
全性和有效性。
多学科协作在合理用药中作用
1 2 3
CHAPTER
药物选择与调整策略
选择对肾脏影响小的药物
避免使用肾毒性药物
在多种药物可选的情况下，应优先选 用对肾脏功能影响小、安全性高的药 物。
尽量避免使用具有明显肾毒性的药物， 如必须使用，应严密监测肾功能变化， 及时调整治疗方案。
肾功能不全患者合理用药PPT课件
预防性措施和注意事项
预防性措施
为了降低药物对肾脏的损害，肾功能 不全患者在用药前应向医生说明病情， 尽量避免使用肾毒性较大的药物。
注意事项
在使用药物时，应严格按照医生的指 示用药，不要自行增减剂量或改变用 药方式。同时，应定期监测肾功能， 以便及时发现并处理肾脏问题。
06 案例分析和实际应用
案例一
总结词
综合治疗，控制血压和血脂水平
详细描述
除了控制血糖水平外，综合治疗还包括控制血压和血脂水 平。降压药物和降脂药物的选择也应考虑对肾脏的影响， 同时需密切监测肾功能变化，及时调整治疗方案。
总结词
关注并发症，提高患者生活质量
详细描述
糖尿病合并肾功能不全患者易出现多种并发症，如心血管 疾病、贫血等。在药物治疗过程中，应关注患者的并发症 情况，采取综合治疗措施，提高患者的生活质量。
配伍禁忌
某些药物在混合使用时会产生化学反应，导致药物失效或产生有害物质，肾功能 不全患者应避免同时使用这些药物。
药物不良反应和应对措施
不良反应
肾功能不全患者在使用药物时可能会出现不良反应，如恶心 、呕吐、头痛、皮疹等。
应对措施
一旦出现不良反应，应及时停药并就医，根据医生的建议采 取相应的治疗措施。
，可以有效控制感染。
对于中度或重度肾功能不全患 者，需要谨慎使用抗生素，并 密切监测肾功能和感染控制情 况。
抗生素的选择应根据患者的具 体情况而定，如青霉素类、头 孢菌素类等。
05 肾功能不全患者用药的注 意事项和风险
药物相互作用和配伍禁忌
药物相互作用
肾功能不全患者在使用药物时，可能会与其他药物发生相互作用，影响药物的疗 效或增加不良反应的风险。
分类
肾功能不全用药
降脂药物
非诺贝特降脂作用机制复杂
• 非诺贝特主要代谢产物为非诺贝特酸； • 血液中清除半衰期约为20小时，该药主要从尿中排泄； • 血液透析不能清除非诺贝特；
• 严重肾功能不全患者禁用。
单硝酸异山梨酯
• 规格：20mg；47.5mg
• 几乎完全在肝脏内代谢，代谢产物无扩血管作用，经肾排出； • 可经血液透析清除； • 肾功能不全患者用药安全。
• 高选择性β1受体选择性抑制剂 • 50%通过肝脏代谢为无活性代谢产物然后从肾脏排出
50%以原形药的形式从肾脏排出。 • 因此肾功能损害患者无需调整剂量。 • 晚期肾功能衰竭（GFR<20ml/min/1.73m^2）
≤10mg qd
降脂药物
HMG-CoA还原酶的选择性、竞争性抑制剂
根据GFR降低值调整（ml/min/1.73^2）
曲美他嗪
• 主要通过尿液大部分以原型清除；
• GFR≥50ml/min/1.73m^2 • 30≤GFR<50ml/min/1.73m^2 • GFR<30ml/min/1.73m^2
20mg tid 20mg bid 禁用
艾司洛尔
• 艾司洛尔注射液（爱络）：0.2g 2ml
• 艾司洛尔的酸性代谢产物（其活性仅为原型药物的1/1500） 大部分由尿排出；但该药物在代谢体内代谢迅速，半衰期短 ，故肾功能不全的患者可安全使用。但是肾衰患者应检测酸 性代谢产物聚集。
ACEI/ARB
• ARB类禁用于肾动脉狭窄（肾血管性高血压） • 缬沙坦（代文）：规格80mg 仅有30%从肾排泄，肾功能与缬
沙坦无明确的剂量相关性。因此肾功能不全的患者不必调整 剂量； • 氯沙坦（科素亚）：规格50mg 大部分原型和活性代谢产物 经胆汁排泄，因此对于老年人或肾损害病人包括透析的病人 ，不必调整起始剂量。但有报道有关于敏感个体出现包括肾 衰在内的肾功能变化的报导，但停止治疗后这些肾功能的变 化可以恢复。
肾功能不全患者常用抗菌药物剂量调整
Ccr(ml/min)
用法用量(静脉滴注)
备注
美罗培南
美平0.5g 倍能0.5g
>50
无需调量（1g q8h）
①用药12h内60～70%以原形经尿排泄 ②HD可清除本品
26～50
1g q12h
10～25
0.5g q12h
<10及CAPD者
0.5g q24h
血液透析者
0.5g q24h,每次HD后补充0.5g
<40
首剂0.4g,继之0.2g qd
血液透析者
首剂0.4g,继之0.2g qd(HD后应用)
CAPD
首剂0.4g,继之0.2g qd
头孢咪诺钠
迈诺0.5g
健康成人
1.0g q8h 6g/d
主要经肾排
50
1.0g q8h-q6h
10
1.0g q8h-q24h
<10
1.0g qd
肾功能不全患者常用抗菌药物剂量调整
≥30
0.2g q12h
①静滴至少60min ②50～70%以原形经肾排 ③HD清除量<10%
5～29
0.2g q18～24h
左氧氟沙星
可乐必妥100ml:0.5g 来立信100ml:0.3g
>50
无需调量(0.5g qd)
①100ml液体Βιβλιοθήκη 注60min以上②禁与多价金属离子在同一输液管中使用
③24h内经肾排泄70% ④HD、CAPD不影响消除
20～50
首剂0.5g，以后0.25g qd
10～19
首剂0.5g，以后0.125g qd
<10
首剂0.5g，以后0.125g qd
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高选择性β1受体选择性抑制剂 50%通过肝脏代谢为无活性代谢产物然后从 肾脏排出50%以原形药的形式从肾脏排出。 因此肾功能损害患者无需调整剂量。 .） 晚期肾功能衰竭（GFR<20ml/min/1.73m^2
降脂药物
HMG-CoA还原酶的选择性、竞争性抑制剂
根据GFR降低值调整（ml/min/1.73^2） GFR≥30 15≥GFR<30 GFR<15
ACEI/ARB
ARB类禁用于肾动脉狭窄（肾血管性高血压） 缬沙坦（代文）：规格80mg 仅有30%从肾排泄，肾功能与 缬沙坦无明确的剂量相关性。因此肾功能不全的患者不必调 整剂量； 氯沙坦（科素亚）：规格50mg 大部分原型和活性代谢产物 经胆汁排泄，因此对于老年人或肾损害病人包括透析的病人 ，不必调整起始剂量。但有报道有关于敏感个体出现包括肾 衰在内的肾功能变化的报导，但停止治疗后这些肾功能的变 化可以恢复。
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降脂药物
非诺贝特降脂作用机制复杂
非诺贝特主要代谢产物为非诺贝特酸； 血液中清除半衰期约为20小时，该药主要从尿中排泄； 血液透析不能清除非诺贝特； 严重肾功能不全患者禁用。
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单硝酸异山梨酯
规格：20mg；47.5mg
几乎完全在肝脏内代谢，代谢产物无扩血管作用，经肾排出； 可经血液透析清除； 肾功能不全患者用药安全。
总结：吉法酯肾功能不全患者用药安全。
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尼克地尔
尼克地尔片（喜格迈）规格5mg 5mg tid 经肝脏代谢形成无药物活性的代谢产物，经肾脏排泄。 一般不需要调整用药剂量。
注射用尼克地尔（瑞科喜）规格12mg/支 注射用剂量较大，起始剂量2mg/h，不得超过6mg/h，该药物 经肾脏排泄，严重肾功能不全禁用。
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曲美他嗪
主要通过尿液大部分以原型清除；
GFR≥50ml/min/1.73m^2 20mg tid 30≤GFR<50ml/min/1.73m^2 20mg bid GFR<30ml/min/1.73m^2 禁用
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艾司洛尔
艾司洛尔注射液（爱络）：0.2g 2ml
艾司洛尔的酸性代谢产物（其活性仅为原型药物的1/1500） 大部分由尿排出；但该药物在代谢体内代谢迅速，半衰期短 ，故肾功能不全的患者可安全使用。但是肾衰患者应检测酸 性代谢产物聚集。
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地尔硫卓
盐酸地尔硫卓片（合心爽）30mg 注射用盐酸地尔硫卓（合贝爽）10mg 粉剂
经肾脏和胆汁代谢，长期给药应检测肝肾功能，严重肾功能 不全患者应慎用本药。
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胃黏膜保护剂
吉法酯 规格50mg 100mg tid 多种药物代谢途径，无需调整用药； 泮托拉唑 规格40mg 40mg qd 80%的代谢产物通过肾脏排出，其余经胆汁进入粪便排出， 严重肾功能不全者慎用； 法莫替丁 规格20mg 20mg bid 80%原型物从尿中排出，肾功能不全者应慎用。
总结：蒙诺、科素亚、代文对于不同肾功能受损患者相对安 全。
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β受体阻滞剂
规格： 酒石酸美托洛尔25mg； 琥珀酸美托洛尔47.5mg
β1受体选择性抑制剂 95%经肝脏代谢，肾功能对清除率无明显影 响，因此肾功能损害患者无需调整剂量。
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β受体阻滞剂
规格： 博苏2.5mg； 康忻5.0mg
阿托伐他汀
普伐他汀 辛伐他汀 瑞舒伐他汀
不需要调整
不需要调整 不需要调整 不需要调整
不需要调整
不需要调整
不需要调整
不需要调整
慎用，建议初始剂量5mg/d，监测肾功。 使用剂量超过10mg/d要慎重考虑 建议初始剂量5mg/d，使用剂量不能超 过10mg/d
阿托伐他汀肾排泄量2%，半衰期14h； 普伐他汀肾排泄量2-13%，半衰期1.5-2.0h； 辛伐他汀肾排泄量13%，半衰期2h； 瑞舒伐他汀肾排泄量5%，半衰期19h。
肾功能不全的心内科用药
冠心病二级预防用药
.抗血小板药物与抗 Nhomakorabea药物（略）
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ACEI/ARB
ACEI类禁用于肾动脉狭窄（肾血管性高血压） 福辛普利（蒙诺）：规格10mg 肝肾双途径排泄，可用于肾 功能不全的患者，但不能通过血液透析清除； 培垛普利（雅施达）：规格4mg 按肾功能不全程度给药 GFR≥60ml/min/1.73m^2 不需要调整给药剂量 30≤GFR<60ml/min/ 1.73m^2 调整为2mg qd 15≤GFR<30 ml/min/1.73m^2 调整为2mg qod 能通过血液透析清除，当天可予2mg 贝纳普利（洛丁新）：规格10mg GFR≥30ml/min/1.73m^2 不需要调整给药剂量 GFR<30ml/min/1.73m^2 最初每日剂量为5mg，必要时， 剂量可加至10mg/d（一些敏感病人可能发生肾功能变化， . 特别是先前就有肾功能受损者）
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