急性心力衰竭诊治进展-2010_PPT幻灯片
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急性心衰一线治疗药 – 2005年10月 美国ACC/AHA 收入慢性心衰指南 – 2009年3月 美国ACC/AHA 收入成人心力衰竭诊断与治疗指南
• 欧洲
– 2005年2月 欧洲心脏病学会急性心衰诊断治疗指南 – 2005年5月 欧洲心脏病学会慢性心衰诊断治疗指南 – 2008年8月 欧洲ESC急、慢性心衰诊断治疗指南
心力衰竭的心肌细胞损伤标志
急性心衰的检查
• 7. 心衰标志物：BNP及NT-proBNP浓度增高已成为公认诊
断心衰的客观指标 – （1）心衰的诊断和鉴别诊断
✓BNP＜100 ng/L或NT-proBNP＜400 ng/L，心衰可
能性很小，其阴性预测值为90%
✓BNP＞400 ng/L或NT-proBNP＞1500 ng/L，心衰
AHA 2010
AHA 2010
AHA 2010
AHA 2010
AHA 2010
AHA 2010
AHA 2010
初始治疗
急性心衰处理流程
一般处理：体位、四肢轮流绑扎等 吸氧（鼻导管或面罩） 药物：呋塞米或其他襻利尿剂、吗啡、毛花甙C、
氨茶碱或其他支气管解痉剂
进一步治疗
根据收缩压、肺淤血状态和血流动力学监测， 选择血管活性药物包括血管扩张剂、正性肌力药物 和缩血管药物
急性心力衰竭诊断和治疗指南.中华心血管病杂志,2010,38(3):195-208
国外脑利钠肽的指南收载
• 美国
– 2004年2月 美国临床治疗指导协会(ICSI) 急性心衰伴肺水肿诊断治疗指南
– 2004年5月 美国医师继续教育协会(CME-TODAY)
心肺病专业协会推荐急性心衰一线治疗 – 2004年5月 美国联邦健康服务基金会(UHS)
早期/轻度心脏功能不全
NT-proBNP看来在检出早期/轻度心脏功能不良（包括心脏舒张功能不全 ）是很有用的
心衰预后与监视的评估
- NT-proBNP 是短期－与长期心脏病问题的强烈指标 - 住院期间NT-proBNP水平的相对变化，是恶化后果的最敏感预示指标
NT-proBNP与心衰治疗监测
AHA 2010
中国急性心力衰竭诊断和治疗指南
➢《急性心力衰竭诊断和治疗指南》收录，发表在《
中华心血管病杂志》2010年3期（03月24日）
➢ rhBNP推荐力度Ⅱa类，B级 ➢ 国内制剂商品名：新活素（冻干重组人脑利钠肽） ➢ 使用方法：先给予负荷剂量1.500μg/kg，静脉缓
慢推注，继以0.0075～0.0150μg/kg/min静脉滴注 ；也可以不用负荷剂量而直接静脉滴注
组人B型利钠肽、乌拉地尔）以及左西孟旦
90-100 mm Hg
血管扩张剂和/或正性肌力药物（多巴酚丁胺、磷酸二酯 有
酶抑制剂、左西孟旦）
＜90 mm Hg
此情况为心原性休克。（1）在血流动力学监测（主要采 用床边漂浮导管法）下进行治疗；（2）适当补充血容量； （3） 应用正性肌力药物如多巴胺，必要时加用去甲肾上 有 腺素；（4）如效果仍不佳，应考虑肺动脉插管监测血流 动力学和使用主动脉内球囊反搏和心室机械辅助装置； PCWP高者可在严密监测下考虑加用少量硝普钠
NT-proBNP临床应用的进展
心衰的诊断
NT-proBNP是良好的排除试验 ： - GP设定：判断限＝ 125 ng/L (NPV > 97%) - ED设定：判断限＝ 300 ng/L (NPV > 98%)
急性冠脉综合征的危险分类
NT-proBNP死亡率的最有用的预示指标， 也对TIMI危险计分与ACC/AHA分 类增加了实质性信息
ESC 2008
急性左心衰竭诊断步骤
初始治疗
基础心脏病史、心衰临床表现
心电图改变、胸部X线检查改变 血气分析异常（氧饱和度<90%） 超声心动图
有
无
初步诊断（拟诊）
考虑肺部疾病或其 他疾病
进一步治疗
BNP/NT-proBNP 异常
正常
明确诊断，并作出心衰分 级、评估严重程度、确定 病因
急性心力衰竭诊断和治疗指南.中华心血管病杂志,2010,38(3):195-208
可能性很大，其阳性预测值为90% 急诊就医的明显气急患者，如BNP/NT-proBNP水平 正常或偏低，几乎可以除外急性心衰的可能性 – （2）心衰的危险分层：有心衰临床表现、BNP/NTproBNP水平显著增高者属高危人群 – （3）评估心衰的预后：临床过程中标志物持续走高，提 示预后不良 急性心力衰竭诊断和治疗指南.中华心血管病杂志,2010,38(3):195-208
问题？
生化标志物？
➢主要依靠病史、症状、影像资料及医生经验；
➢大约50%患者有过不同程度的误诊，医疗资源
浪费 [特别是早期, 多数病人 (> 60%） 属于 NHYA I or II,有或无轻微无确定性的症状] - 症状无法鉴别心源性或非心源性病因；
➢不便于对不同患者进行科学治疗和动态观察。
心力衰竭的神经内分泌标志
➢ 疗程一般3d-7d
VMAC试验结论(JAMA 2002;287:1531-1540)
• 脑钠肽缓解呼吸困难疗效与硝酸甘油相当，但
脑钠肽起效速度似乎更快
FUSION试验结论(www.medscape.com)
• 与标准治疗相比，脑钠肽治疗组患者医院外生
存时间更长
• 高危心衰患者接受脑钠肽治疗后，其死亡、住
根据病情需要采用非药物治疗方法： 主动脉内球囊反搏、无创性或气管插管 呼吸机辅助通气和血液净化等
动态评估心衰程度、治疗效果、及时调整治疗方案
急性心力衰竭诊断和治疗指南.中华心血管病杂志,2010,38(3):195-208
急性心衰血管活性药物的选择应用
收缩压 肺淤血
推荐的治疗方法பைடு நூலகம்
利尿剂（呋塞米）+血管扩张剂（硝酸酯类、硝普钠、重 ＞100 mm Hg 有
(2008年4月 —— 2009年12月)
牵头人:胡大一
院病例数更少（P<0.05）
PRECEDENT试验结论(Am Heart J 2003)
• 脑钠肽治疗ADHF住院病人较多巴酚丁胺更安全,
尤其对于有心动过速、严重的房性和室性心律 不齐病史，以及容易出现室性异位心律的患者
新活素治疗急性失代偿性心力衰竭 、慢性心力衰竭急性发作的安全性
和疗效的2160例IV期临床试验
• 欧洲
– 2005年2月 欧洲心脏病学会急性心衰诊断治疗指南 – 2005年5月 欧洲心脏病学会慢性心衰诊断治疗指南 – 2008年8月 欧洲ESC急、慢性心衰诊断治疗指南
心力衰竭的心肌细胞损伤标志
急性心衰的检查
• 7. 心衰标志物：BNP及NT-proBNP浓度增高已成为公认诊
断心衰的客观指标 – （1）心衰的诊断和鉴别诊断
✓BNP＜100 ng/L或NT-proBNP＜400 ng/L，心衰可
能性很小，其阴性预测值为90%
✓BNP＞400 ng/L或NT-proBNP＞1500 ng/L，心衰
AHA 2010
AHA 2010
AHA 2010
AHA 2010
AHA 2010
AHA 2010
AHA 2010
初始治疗
急性心衰处理流程
一般处理：体位、四肢轮流绑扎等 吸氧（鼻导管或面罩） 药物：呋塞米或其他襻利尿剂、吗啡、毛花甙C、
氨茶碱或其他支气管解痉剂
进一步治疗
根据收缩压、肺淤血状态和血流动力学监测， 选择血管活性药物包括血管扩张剂、正性肌力药物 和缩血管药物
急性心力衰竭诊断和治疗指南.中华心血管病杂志,2010,38(3):195-208
国外脑利钠肽的指南收载
• 美国
– 2004年2月 美国临床治疗指导协会(ICSI) 急性心衰伴肺水肿诊断治疗指南
– 2004年5月 美国医师继续教育协会(CME-TODAY)
心肺病专业协会推荐急性心衰一线治疗 – 2004年5月 美国联邦健康服务基金会(UHS)
早期/轻度心脏功能不全
NT-proBNP看来在检出早期/轻度心脏功能不良（包括心脏舒张功能不全 ）是很有用的
心衰预后与监视的评估
- NT-proBNP 是短期－与长期心脏病问题的强烈指标 - 住院期间NT-proBNP水平的相对变化，是恶化后果的最敏感预示指标
NT-proBNP与心衰治疗监测
AHA 2010
中国急性心力衰竭诊断和治疗指南
➢《急性心力衰竭诊断和治疗指南》收录，发表在《
中华心血管病杂志》2010年3期（03月24日）
➢ rhBNP推荐力度Ⅱa类，B级 ➢ 国内制剂商品名：新活素（冻干重组人脑利钠肽） ➢ 使用方法：先给予负荷剂量1.500μg/kg，静脉缓
慢推注，继以0.0075～0.0150μg/kg/min静脉滴注 ；也可以不用负荷剂量而直接静脉滴注
组人B型利钠肽、乌拉地尔）以及左西孟旦
90-100 mm Hg
血管扩张剂和/或正性肌力药物（多巴酚丁胺、磷酸二酯 有
酶抑制剂、左西孟旦）
＜90 mm Hg
此情况为心原性休克。（1）在血流动力学监测（主要采 用床边漂浮导管法）下进行治疗；（2）适当补充血容量； （3） 应用正性肌力药物如多巴胺，必要时加用去甲肾上 有 腺素；（4）如效果仍不佳，应考虑肺动脉插管监测血流 动力学和使用主动脉内球囊反搏和心室机械辅助装置； PCWP高者可在严密监测下考虑加用少量硝普钠
NT-proBNP临床应用的进展
心衰的诊断
NT-proBNP是良好的排除试验 ： - GP设定：判断限＝ 125 ng/L (NPV > 97%) - ED设定：判断限＝ 300 ng/L (NPV > 98%)
急性冠脉综合征的危险分类
NT-proBNP死亡率的最有用的预示指标， 也对TIMI危险计分与ACC/AHA分 类增加了实质性信息
ESC 2008
急性左心衰竭诊断步骤
初始治疗
基础心脏病史、心衰临床表现
心电图改变、胸部X线检查改变 血气分析异常（氧饱和度<90%） 超声心动图
有
无
初步诊断（拟诊）
考虑肺部疾病或其 他疾病
进一步治疗
BNP/NT-proBNP 异常
正常
明确诊断，并作出心衰分 级、评估严重程度、确定 病因
急性心力衰竭诊断和治疗指南.中华心血管病杂志,2010,38(3):195-208
可能性很大，其阳性预测值为90% 急诊就医的明显气急患者，如BNP/NT-proBNP水平 正常或偏低，几乎可以除外急性心衰的可能性 – （2）心衰的危险分层：有心衰临床表现、BNP/NTproBNP水平显著增高者属高危人群 – （3）评估心衰的预后：临床过程中标志物持续走高，提 示预后不良 急性心力衰竭诊断和治疗指南.中华心血管病杂志,2010,38(3):195-208
问题？
生化标志物？
➢主要依靠病史、症状、影像资料及医生经验；
➢大约50%患者有过不同程度的误诊，医疗资源
浪费 [特别是早期, 多数病人 (> 60%） 属于 NHYA I or II,有或无轻微无确定性的症状] - 症状无法鉴别心源性或非心源性病因；
➢不便于对不同患者进行科学治疗和动态观察。
心力衰竭的神经内分泌标志
➢ 疗程一般3d-7d
VMAC试验结论(JAMA 2002;287:1531-1540)
• 脑钠肽缓解呼吸困难疗效与硝酸甘油相当，但
脑钠肽起效速度似乎更快
FUSION试验结论(www.medscape.com)
• 与标准治疗相比，脑钠肽治疗组患者医院外生
存时间更长
• 高危心衰患者接受脑钠肽治疗后，其死亡、住
根据病情需要采用非药物治疗方法： 主动脉内球囊反搏、无创性或气管插管 呼吸机辅助通气和血液净化等
动态评估心衰程度、治疗效果、及时调整治疗方案
急性心力衰竭诊断和治疗指南.中华心血管病杂志,2010,38(3):195-208
急性心衰血管活性药物的选择应用
收缩压 肺淤血
推荐的治疗方法பைடு நூலகம்
利尿剂（呋塞米）+血管扩张剂（硝酸酯类、硝普钠、重 ＞100 mm Hg 有
(2008年4月 —— 2009年12月)
牵头人:胡大一
院病例数更少（P<0.05）
PRECEDENT试验结论(Am Heart J 2003)
• 脑钠肽治疗ADHF住院病人较多巴酚丁胺更安全,
尤其对于有心动过速、严重的房性和室性心律 不齐病史，以及容易出现室性异位心律的患者
新活素治疗急性失代偿性心力衰竭 、慢性心力衰竭急性发作的安全性
和疗效的2160例IV期临床试验