慢性粒细胞性白血病
慢性粒细胞性白血病
慢性粒细胞白血病【概述】：1. 造血干细胞恶性增殖性疾病，以粒系增生为主，无病态造血2. Ph染色体t(9;22)(q34;q11)是其特征性的细胞遗传学标志，p210BCR-AB是其分子发病基础3. p210BCR-ABL具有很强的酪氨酸激酶活性,它导致下游一系列信号持续磷酸化，致使发生造血干细胞增殖失控、抗凋亡和黏附功能缺陷等病理生理变化。
4. 慢性期NAP积分低于正常或阴性，急变时NAP积分可能转变至正常或升高5. 发展史(1)19世纪中叶第一个被命名为白血病。
(2)20世纪60年代初证明CML患者有特殊的Ph染色体---是肿瘤病中发现的第一个标志染色体。
(后确定为t(9;22)(q34;q21))(3)20世纪80年代证明了BCR-ABL融合基因是CML的发病基础。
(4)20世纪末酪氨酸激酶抑制剂成功应用于治疗CML。
从而开创了研发小分子化合物靶向治疗肿瘤的时代。
6.【临床】1. 可发生于任何年龄2. 进入加速期或急变期可出现骨痛【骨髓】1. 形态学、注意blast、basophils 的比例【遗传学检测技术】1. 染色体(1) 敏感性：5%(分析20个细胞)2. FISH(1) 假阳性：1%〜10%⑵In terphase FISH:不需要处于分裂期细胞，PB和BM均可Hyperphase FISH :需处于分裂期细胞，需BMDouble FISH :可监测到所有变型的Ph(3) 敏感性：1-5 %3. 分子生物学5(1) 敏感性：1/104. 突变分析【Ph染色体】1. 9号染色体上c-abl原癌基因易位到22号染色体BCI基因区域，而形成bcr/abl融合基因。
2. 常见3个断裂点区：(1) M-bcr :含有5. 8 Kb核苷酸，可产生2种形式的bcr/abl融合转录本b2a2、b3a2。
蛋白产物皆为P210（2）m-bcr :产生elb2融合转录本，翻译成P190,更易出现于急淋（3）卩-bcr :位于M-bcr下游，断裂点发生于此区，可转录e19a2mRN,蛋白产物为P2303. 慢粒患者粒细胞、单核细胞、红细胞、巨核细胞、嗜酸粒细胞及其祖细胞均存有Ph染色体4. 慢粒急性变（原始细胞危象）时，Ph染色体不消失，还可出现双Ph染色体或其他染色体核型异常5. bcr /abl融合基因还可出现在原发性血小板增多症（ET）6. bcr断裂点的位置与慢粒的临床表现密切相关（1）P210:临床经过为经典性（2）P190蛋白占优势：外周血单核细胞偏多，年龄偏大，脾不大，白细胞中度增多（3）同时表达P210和P190:可能与疾病的恶性进展有关，出现P190有预示向急淋变方向发展的可能（4）伴有P230则可能表现为慢性中性粒细胞白血病（5）慢粒伴血小板增多与b3a2mRN相关7. ASS突变：伴随BCR-AB而发生，常与愈合不良相关，慢性期短，即使移植，第一年复发率高。
成人慢性粒细胞白血病诊疗规范
成人慢性粒细胞白血病诊疗规范慢性粒细胞白血病（Chronic Myeloid Leukemia，CML）是一种发生在多能造血干细胞的恶性骨髓增殖性肿瘤，主要涉及髓系。
其特点是费城染色体（Ph 染色体）和 BCRABL 融合基因阳性。
在成人中，CML 较为常见，严重影响患者的生活质量和生存时间。
为了提高对CML 的诊疗水平，特制定以下诊疗规范。
一、诊断1、临床表现大多数 CML 患者在慢性期时症状不明显，部分患者可能会出现乏力、低热、多汗或盗汗、体重减轻等代谢亢进的表现。
脾脏肿大是常见的体征，常为巨脾。
随着病情进展，可能会出现贫血、出血、感染等症状。
2、实验室检查（1）血常规：白细胞计数明显增高，常大于 25×10⁹/L，以中性粒细胞为主，可见各阶段粒细胞，嗜酸、嗜碱性粒细胞增多。
血小板可正常或增多，晚期减少。
红细胞和血红蛋白早期正常，晚期减少。
（2）骨髓象：骨髓增生明显或极度活跃，以粒细胞为主，粒红比例明显增高，中、晚幼粒细胞及杆状核粒细胞增多，原始细胞小于10%。
嗜酸、嗜碱性粒细胞增多。
（3）细胞遗传学及分子生物学检查：95%以上的 CML 患者可检测到Ph 染色体，即t（9；22）（q34；q11），形成BCRABL 融合基因。
通过荧光原位杂交（FISH）、聚合酶链反应（PCR）等技术可检测BCRABL 融合基因，用于诊断、监测疗效及判断预后。
3、诊断标准（1）出现不明原因的持续性白细胞增高，典型的血象、骨髓象改变，脾大，Ph 染色体阳性或BCRABL 融合基因阳性，即可诊断CML。
（2）对于临床符合 CML 表现，但 Ph 染色体和 BCRABL 融合基因均阴性者，应排除其他骨髓增殖性疾病后，诊断为不典型 CML。
二、分期CML 分为慢性期、加速期和急变期。
1、慢性期（1）症状：无明显症状或仅有低热、乏力、多汗、体重减轻等代谢亢进表现。
（2）血常规：白细胞计数增高，以中、晚幼粒细胞及杆状核粒细胞为主，原始细胞小于 10%，嗜酸、嗜碱性粒细胞增多。
慢性粒细胞性白血病
〖概述〗
• 慢粒是一种骨髓增殖性疾病，其特点是粒系(包括已成熟的和幼 稚阶段的粒细胞)产生过多。 • 在疾病早期，这些细胞尚具有分化的能力，且骨髓功能是正常 的。 • 本病常于数年内保持稳定，最后转变为恶性程度更高的疾病。 • 本病患者以年龄在30~40岁间居多，20岁以下者罕见。 • 慢粒的自然病程分为相对隐匿的慢性期(CML-CP)和险恶程度 的不同进展期(加速期CML-AP和急变期CML-BP)。
干扰素（IFN）
• α -干扰素注射，每日一次，每次至少300万u。干扰素治疗可以 减少Ph阳性克隆细胞转阴，因此是除骨髓移植外，可使Ph克隆 细胞转阴的药物治疗。干扰素可使白细胞减少，当白细胞<4. 0×109/L时减量，当白细胞<3. 0×109/L时，停药。
3. 放射治疗
• 目前仅应用于慢粒的髓外病灶治疗。
2. 化学治疗
• 有效的药物有IM(甲磺酸伊马替尼，格列卫)、HU(羟基脲)、 IFN(干扰素)等。上世纪90年代视以IFN为基础的治疗为CML的 金标准治疗； • 而2008年国际上公认IM是CML的一线治疗。
IM(甲磺酸伊马替尼)
• 体外实验期名为CGP57148B，I期和II期临床实验时名为STI571（SIgnal TransductIon InhIbItor-571）。化学名甲磺酸 伊马替尼，商品名Glevec,GlIvec，格列卫。是由计算机设计针 对BCR-ABL产物的小分子化合物，是一个酪氨酸激酶抑制剂 （TKI）。对体内众多酪氨酸激酶它仅能抑制BCR-ABL融合基 因产物P210和P190，PDGFR与c-KIt。 • 是一种特异性很强的基因产物抑制剂，但并不能逆转或消除疾 病基因。
• 慢粒急变的治疗比急性白血病治疗困难，完全缓解仅10.7%。 • 目前慢粒急变的治疗方案参照急性白血病化疗方案，如下： Ara-c(环阿糖胞苷)100mg/m2. d，第1~7天；ADM(阿霉 素)30mg/m2. d，第1~3天；上述药物相继静脉输注。
慢性白血病分型
慢性白血病分型慢性白血病是一种白血病细胞相对成熟的恶性血液病，自然病程较急性白血病长。
慢性白血病根据其白血病细胞的形态类型，大致上分为慢性粒细胞性白血病与慢性淋巴细胞白血病两类。
后者尚包括某些少见类型白血病，如多毛细胞白血病、幼淋巴细胞白血病、成人T细胞白血病等。
下面就慢性白血病的两大病型做个详细介绍。
首先为大家介绍慢性粒细胞白血病，主要从病症、特点、治疗等三个方面做介绍。
1、病症：随着病情发展，可出现乏力、低热、多汗或盗汗、体重减轻等代谢亢进的表现。
检查时可发现患者面色、甲床、口唇苍白，最为突出的是脾肿大，胸骨下部常有压痛。
晚期患者的皮肤、粘膜可出现出血点。
眼眶、头颅、乳房等组织可出现无痛性肿块。
2、慢性粒细胞白血病特点：慢性粒细胞白血病自然病程可分为慢性期和加速期。
大多数患者在慢性期可得到确诊，经过一段慢性期后病程开始进入加速期，此时临床各种症状较为明显。
急变期是指慢性粒细胞白血病转变为急性白血病的过程，系大多数慢粒的终末期表现。
急变可发生在慢性期的任何阶段，临床表现与其他急性白血病相似。
3、慢性粒细胞白血病治疗：石家庄红十字智魁中药方剂能有效改善骨髓内环境，长期应用可以使白细胞和血小板保持在正常范围，骨髓象不再向加速期和急变期发展，最终停yao 后可以实现长期带病生存。
慢性淋巴细胞白血病的病症是：典型慢性淋巴细胞白血病的临床表现为全身淋巴结肿大，一般质软，互不粘连;脾脏也常肿大;乏力、体重减轻、腹胀、厌食为常见症状。
部分病人可有骨骼疼痛，多表现为钝痛、隐痛或胸骨压痛。
有时偶因血常规检查，发现淋巴细胞增多而确诊。
慢性淋巴细胞白血病特点是：慢性淋巴细胞白血病的发病是一群无免疫活性淋巴细胞引起的，其存活期长，增殖缓慢，逐步积累而浸润骨髓、血液、淋巴结和各种器官，最终导致造血功能衰竭。
慢性淋巴细胞白血病临床治疗：石家庄红十字智魁根据慢性白血病白细胞高、脾大的病理特点，研制出一系列的的治疗慢性淋巴细胞白血病的中yao方剂，能有效治疗慢性淋巴细胞白血病。
慢性粒细胞白血病介绍演示培训课件
治疗方法创新
针对慢性粒细胞白血病的治疗方法不断创新，包括靶向治疗、免疫 治疗等，提高了患者的生存率和生活质量。
未来发展趋势预测
个体化治疗
未来慢性粒细胞白血病 的治疗将更加个体化， 根据患者的基因突变和 病情特点制定针对性的 治疗方案。
诊断标准
根据临床表现、体征检查和实验室检查结果，结合费城染 色体和BCR-ABL融合基因等特异性标志物的检测，可作 出慢性粒细胞白血病的诊断。
鉴别诊断方法
慢性淋巴细胞白血病
其他骨髓增殖性疾病
与慢性粒细胞白血病相似，但淋巴细 胞计数增高，且淋巴结肿大更为常见 。
如真性红细胞增多症、原发性血小板 增多症等，需通过骨髓穿刺和特异性 标志物检测进行鉴别。
发病机制
CML的发病机制与9号染色体和22号染色体的相互易位有关 ，导致BCR-ABL融合基因的形成。该基因编码的蛋白具有异 常增强的酪氨酸激酶活性，从而驱动细胞的恶性增殖。
流行病学特点
01
02
03
发病率
CML的年发病率约为0.31.5/10万，占所有白血病 的15%-20%。
发病年龄
CML可发生于任何年龄， 但中位发病年龄为50-60 岁，男性略多于女性。
联合治疗
联合应用不同作用机制 的药物或治疗方法，以 提高治疗效果和减少副 作用。
免疫治疗
免疫治疗在慢性粒细胞 白血病的治疗中将发挥 更大作用，包括CAR-T 细胞疗法、抗体药物等 。
挑战和机遇并存
耐药性问题
部分患者对治疗药物产生耐药性，是慢性粒细胞白血病治疗面临 的主要挑战之一。
新药研发
慢性粒细胞白血病概述
➢ (3)中性粒细胞碱性磷酸酶(NAP) 积分降低；
➢ (4)Ph1染色体阳性和/或bcr-abl 融合基因阳性。
健康成人镜下外周血 健康成人镜下骨髓像
慢性粒细胞加速期的诊断
➢ 外周血或骨髓中原始细胞10%-20%； ➢ 伴贫血或血小板减少； ➢ 出现绿色瘤。 ➢ 慢性粒细胞的急变期标准同急性白血病。
临床表现
➢ 各种年龄均可发病，以中年最多见， 男性略多于女性。
➢ 起病缓慢，早期常无自觉症状。患 者可因健康检查或因其他疾病就医 时才发现血象异常或牌大而被确诊。
➢ 随着病情发展，可出现乏力、低热、 多汗或盗汗、体重减轻等代谢亢进 的表现。
➢ 由于脾大而感左上腹坠胀。脾大常 最为突出，往往就医时已达脐或脐 以下，质地坚实、平滑，无压痛。
CLL临ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ分期（三期）
分期 A
B
C
标准
血和骨髓中淋巴细胞增多， 可有少于3个区域的淋巴组 织肿大
血和骨髓中淋巴细胞增多， 有3个或3个以上区域的淋巴 组织肿大
与B期相同外，尚有贫血 （Hb：男性＜110g／L，女 性＜100g／L）或血小板减 少（100×109/L ）
中数存活期（年） ＞7
＜5
＜2
靛玉红
剂量为150-300mg/d，分3次口服， 用药后20-40天白细胞下降，约 中药中提取的药品 60天可降至正常
阿糖胞苷 15-30mg/ m2/d ，静脉点滴
不仅可控制病情发展，且可使Ph 染色体阳性细胞减少甚或消 失
干扰素a
剂量300-900万U/d，皮下或肌肉注 射，每周3-7次，持续用数月至 2年不等
慢性粒细胞性白血病的鉴别诊断
慢性粒细胞性白血病的鉴别诊断一、慢性粒细胞性白血病简介慢性粒细胞性白血病（CML）是一种骨髓增生性肿瘤，其特征是在骨髓中出现过多成熟和未成熟的骨髓粒细胞，尤其是粒细胞。
在CML患者中，白细胞计数明显增高，同时伴有骨髓的增生，常导致脾脏肿大。
二、慢性粒细胞性白血病的临床表现CML患者的临床表现往往比较隐匿，症状可能包括疲劳、贫血、淋巴结肿大、出血倾向等。
在中晚期的CML患者中，还可能出现脾脏肿大和腹部不适等症状。
三、慢性粒细胞性白血病的诊断1.血液检查：CML患者的外周血常常显示白细胞计数明显增高，伴有成熟和未成熟的粒细胞增多。
2.骨髓检查：通过骨髓检查可以观察到骨髓中过多的粒细胞，也可进行染色体分析，检测BCR-ABL融合基因。
3.影像学检查：包括腹部超声、CT等检查，用于评估脾脏肿大情况。
四、慢性粒细胞性白血病的鉴别诊断在进行CML的鉴别诊断时，需要注意与以下疾病进行鉴别： 1. 白血病的其他亚型：如急性白血病、慢性髓样白血病等，通过血液学、骨髓检查及分子生物学检查等进行鉴别。
2. 骨髓增生性疾病：如真性红细胞增多症、原发性血小板增多症等，需要通过详细的检查进行鉴别。
3. 慢性粒细胞性白血病变异型：部分CML患者可能经变异后演变成急性白血病，需要密切观察病情发展。
五、慢性粒细胞性白血病的治疗CML的治疗主要包括药物治疗、靶向治疗和骨髓移植等。
目前常用的药物包括干扰素、酌情使用酪激酶抑制剂等。
靶向治疗主要是通过干扰BCR-ABL融合基因的信号传导来抑制癌细胞增殖。
对于部分患者，骨髓移植可能是一种有效的治疗手段。
结语慢性粒细胞性白血病是一种常见的血液疾病，其诊断和鉴别诊断对于合理治疗和预后具有重要意义。
通过详细的临床检查和综合分析，可以更准确地诊断和鉴别CML，并选择适合的治疗方案，提高患者的生存率和生活质量。
慢性粒细胞白血病(CML)的诊断和治疗
慢性粒细胞白血病（CML）的诊断和治疗陈宝安主任医师教授东南大学附属中大医院血液科【疾病简介】慢性粒细胞白血病(chronic myelogenous leukemia，CML)是一种以外周血中性粒细胞增高并出现各阶段幼稚粒细胞、嗜碱粒细胞增高和脾肿大为特征、起源于多能造血干细胞的克隆性疾病。
本病开始为持续时间较长的慢性期(chronic phase，CP)进而进入时间较短的加速期(accelerate phase, AP)最终演变为急变期(blastic phase, BP)。
白血病细胞有特征性t(9;22)(q34;q11)染色体易位形成Ph染色体。
电离辐射可以使CML发生率增高。
CML的年发病率约为1/100,000人口，约占成人白血病的15%～20%，男性：女性约为1.4:1。
CML的发病基础是t (9;22)(q34;q11)染色体易位导致位于9q34断裂区的ABL基因与22q11断裂区的BCR基因形成BCR-ABL融合基因，后者具有极高的蛋白酪氨酸激酶活性，通过改变一些关键的调节蛋白磷酸化状况激活多种信号传导途径，如通过激活参与细胞增殖和分化调控的 Ras信号途径，使祖细胞数量增多，干细胞池减少，干细胞成为增殖池的一部分，从而使未成熟粒细胞不断扩增。
BCR-ABL的另一种作用机制是通过干扰β1整合素的功能导致CML细胞的细胞粘附功能缺陷，使未成熟细胞释放至外周血并迁移至髓外部位。
此外，BCR-ABL通过抑制细胞凋亡可导致髓系细胞不断扩增。
约20％～40%的CML患者确诊时无症状，由查体检查血常规而得以发现。
常见表现有疲劳、劳动力减低、腹部不适和胃部饱胀、体重减轻和多汗。
在进入急变期后一般状况明显变差，伴有严重贫血、血小板减少和显著脾脏肿大的相关症状。
随着治疗方法的进步，现今本病患者的中位生存期已达5～7年。
【诊断要点】CML慢性期诊断不困难。
根据临床表现，凡有不明原因的持续性白细胞数增高、有典型的血象与骨髓象变化、中性粒细胞碱性磷酸酶积分减低或呈阴性、脾脏肿大、骨髓细胞Ph染色体和/或BCR/ABL融合基因阳性，诊断即可确定。
《慢性粒细胞白血病》课件
03
慢性粒细胞白血病的治疗
药物治疗
靶向治疗
利用针对特定基因突变的药物 ，如伊马替尼，以抑制慢性粒
细胞白血病细胞的生长。
免疫治疗
利用免疫系统来攻击白血病细 胞，如使用单克隆抗体。
酪氨酸激酶抑制剂
通过抑制酪氨酸激酶活性，阻 止细胞生长和分裂，延缓疾病 进展。
细胞因子治疗
使用干扰素和白细胞介素等细 胞因子调节免疫系统，增强抗
生活护理
保持室内空气清新，注意 个人卫生，预防感染。
患者心理支持
提供心理疏导
帮助患者调整心态，减轻焦虑、 抑郁情绪。
鼓励社交互动
参加病友交流活动，分享经验，互 相支持。
家属支持
鼓励家属给予患者关爱与陪伴，共 同面对疾病。
05
慢性粒细胞白血病的研究进展
新药研发
靶向治疗药物
针对慢性粒细胞白血病的关键基 因突变，研发出针对特定靶点的
04
慢性粒细胞白血病的预防与护理
预防措施
避免接触有害化学物质
如苯、甲醛等，减少在污染环境中的 暴露时间。
定期进行体检
及早发现慢性粒细胞白血病的症状， 及时就医。
保持健康的生活方式
合理饮食、适量运动、戒烟限酒，保 持乐观心态。
护理方法
遵医嘱治疗
按时服药，定期回诊复查 ，确保治疗效果。
饮食护理
提供营养丰富、易于消化 的食物，避免刺激性食物 。
《慢性粒细胞白血病》PPT课件
目录
• 慢性粒细胞白血病概述 • 慢性粒细胞白血病的病因 • 慢性粒细胞白血病的治疗 • 慢性粒细胞白血病的预防与护理 • 慢性粒细胞白血病的研究进展
01
慢性粒细胞白血病概述
定义与特点
慢性粒细胞白血病看什么科慢性粒细胞白血病就诊指南
慢性粒细胞白血病看什么科慢性粒细胞白血病就诊指南
一、概述
江门来了解一下慢性淋巴细胞白血病这种疾病主要是由于我们造血组织出现异常而导致的这种恶性肿瘤，而且这种恶性肿瘤非常可怕，它可以自我复制自己克隆，出b 淋巴细胞，从而提高自己在我们身体里的占有欲，有的时候成熟的小淋巴细胞在我们造血的时候甚至骨髓淋巴细胞组织中当时有存在的，对我们身体也有很大的危害，虽说对于这种慢性淋巴细胞，白血症一定要及时治疗，及时检查。
二、步骤/方法：
1、
慢性淋巴细胞白血症，它是银屑病，所以说对于这种疾病来说，一定要去学内科进行检查和治疗这里面的医生会专业进行为你检查治疗，而且这种疾病，遗传的因素极大哦，一般情况下不会说对传染的，所以说对这种病人也不要有歧视。
2、
这种疾病来说，它的病因尚未明了，有明确出来，也许是由于环境的因素或者是其他因素引起的这种慢性淋巴细胞白血症的发病中并不是占主要地位，但是长期的接触电磁波或者是，该病的发病都是有关的，对于这种疾病来说，患者的家属应该是危险的人居，因为他是遗传因素，所以容易导致，而且男性要比女性容易患这种病。
3、
遗传因素在这种病当中是有很大的比率，所以说这种病如果家长们有这种基因，或者直属亲属里面有这种病的话，一定要对子女或者是对小妹妹要提醒他们要及时去医院进行检查，防止这种病的出现，因为遗传是主要占一大部分，这种疾病主要是写性疾病要科进行检查和治疗的。
三、注意事项：
这种疾病来说，它基本上治疗痊愈很难，而且这种疾病比较难治愈，而且病程比较长，一般能达到十年以上，甚至还会出现其他的并发症，它的治疗主要是化疗和放射性治疗为主，但是一定要配合医院进行检查和治疗。
慢粒白血病评分
慢粒白血病评分
慢性粒细胞白血病（CML，chronic myeloid leukemia）评分通常使用的是"慢粒白评分"（CML Score）。
这个评分系统主要用于评估患者的疾病阶段和预后。
慢粒白评分系统一般包括两个主要的部分：慢性阶段评分和加速/爆发阶段评分。
以下是一般用于慢粒白血病评分的一些指标：
慢性阶段评分：
白细胞计数：白细胞计数是评估患者的疾病严重程度的重要指标。
基因突变：检测BCR-ABL1融合基因是否存在，以及是否有其他基因突变。
质量分数：根据患者的脾脏大小和症状进行评估。
加速/爆发阶段评分：
原始细胞计数：血液中原始细胞的百分比。
嗜碱性细胞计数：血液中嗜碱性细胞的百分比。
血小板计数：血液中血小板的数量。
质量分数：根据脾脏大小和症状进行评估。
其他因素：
性别：男性患者可能具有较差的预后。
年龄：年龄越大，预后可能较差。
这些指标被用来帮助确定患者的CML疾病阶段和预后。
评分系统的目的是帮助医生决定最合适的治疗方案。
患者的具体评分和预后会根据实际情况有所不同。
最终的治疗决策应该由专业的医疗团队基于个体情况和患者的整体健康状况来制定。
医学专题慢性粒细胞白血病及
27
非清髓性异基因造血干细胞移植
• 不清除宿主所有的造血功能，供受体细胞 能形成稳定的混合嵌合体，如果移植物被 排斥，宿主自体造血很快恢复。
• 目前认为移植干细胞治愈白血病的机制是 通过移植物抗白血病（GVL）来实现的。
慢性粒细胞白血病（Chronic MyelogenousL eukemia, CML）
• 获得性早期多能造血干细胞的恶性骨髓增 生性疾病
• 特征 外周血粒细胞显著增多，疾病早期多 为20×109/L多不超过50×109/L,晚期可高 达100×109/L，伴粒细胞的不成熟性，脾大。
• 病程经过慢性期（chronic phase, CP）、加 速期（accelerated phase, AP）、最终急性 变期（blastic phase,BP或 blast crisis, BC）。
Infusion, DL I) • 低预处理强度(Reduced in ten sity
cond ition ing HCT,) 或非清髓移植 ( Non - myeloabla tive preparation condition ing HCT)
12
造血干细胞来源
• 骨髓 • 外周血 • 脐带血
现在 不满足于完全血液学缓解(CHR) 到 完全细胞遗传学缓解(CCR) ,进而 提高CML分子学缓解率达到治愈的 目的。
9
以上治疗最终不能根治CML
目前唯一能够根治CML的只有造血干细胞 移植治疗
10
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造血干细胞移植治疗
• 异基因造血干细胞移植(Allo-HCT) • 自体干细胞移植(ASTC) • 供者淋巴细胞输注(DonorLymphocyte
内科医学课件：慢粒
治疗
分子与靶向治疗：Bcr/Abl基因融合蛋白具有 酪氨酸激酶活性，在CML发病机理中起主要 作用，信号传导组滞剂ST—571（格列卫— —甲磺酸伊玛替尼）能竞争性抑制ATP与底 物结合，阻止酪氨酸激酶活化，从而诱导 CML细胞凋亡。发挥靶向治疗作用。对于慢 性期、加速期、急变期细胞均有效。是人类 第一个靶向治疗成功的药物。
疗效标准
1. 完全缓解： 1) 血白细胞计数＜10×109/L，分类正 常，无幼稚粒细胞(原、早、中、晚幼 粒细胞)。 2) 血小板计数正常或不超过 450×109/L。 3) 临床症状、体征消失(如脾大消失)。 4) 骨髓正常
2、部分缓解： 1) 白细胞计数降至治疗前的50%以上， 至少<20×109/L。 2) 白细胞计数正常，但仍存在幼稚粒 细胞或/和脾大。
Ph1染色体
原来位于9号染色体的BCR 基因和原来位于22号染色体ABL基 因拼接成新的融合基因—BCR-ABL基因。新融合的基因BCR-ABL 基因定位于变短了的9号染色体上，此染色体称为Ph染色体
诊断
脾大伴白细胞数明显升高，血象中出 现粒系统的较晚期幼稚细胞，骨髓象 中以此为主。
中性粒细胞碱性磷酸酶染色积分降低。 Ph染色体阳性和/或bcr/abl基因阳性。
慢性骨髓增生性疾病
骨髓细胞肿瘤性增生，但瘤细胞有终末分化能 力，常浸润脾、肝、淋巴结等造血器官，造成受累 器官肿大。
分类：慢性髓性白血病；真性红细胞增多症； 骨髓化生并骨髓纤维化；原发性血小板增生症。
伊马替尼三代——Ponatinib
Ponatinib能有效阻断由费城染色体产生 的原始和所有突变形式的蛋白，用于 imatinib、dasatinib和nilotinib 无效的CML 患者。
慢性粒细胞白血病诊疗规范
慢性粒细胞白血病诊疗规范慢性粒细胞白血病是一种造血干细胞恶性克隆性疾病，是第一个被证实为获得性基因异常的恶性肿瘤。
9号染色体长臂上的abl与22号染色体长臂上的bcr基因交互易位后在22号染色体构成Ph染色体，其分子基础是bcr/abl融合基因，表达p210 bcr/abl融合蛋白。
其病程可分为慢性期、加速期及急变期。
【诊断标准】（一）慢性期1．临床表现：无症状或有低热、乏力、多汗、体重减轻等症状。
脾肿在为慢性粒细胞白血病的主要体征，95%的病例在诊断时可有轻度至中度的脾肿大。
约45%的患者可伴有肝肿大。
2．血象：白细胞计数增高，主要为中性中、晚幼和杆状粒细胞（І型＋Ⅱ型）﹤5%～10%，嗜酸性粒细胞和嗜碱性粒细胞增多。
中性粒细胞碱性磷酸酶积分减低。
3．骨髓象增生明显至极度活跃，以粒系增生为主，中、晚幼粒细胞和杆状核粒细胞增多，原粒细胞（І型＋Ⅱ型）﹤10%。
嗜酸性粒细胞和嗜碱性粒细胞易见。
4．有Ph染色体或/和bcr/abl基因阳性。
（二）加速期具有下列之二者，考虑为本期：1．不明原因的发热、贫血、出血加重和/或骨骼疼痛。
2．脾脏进行性肿大。
3．非药物引起的血小板进行性降低或增高。
4．原始细胞（І型+Ⅱ型）在血和/或骨髓中﹥10%。
5．外周血嗜碱性粒细胞﹥20%。
6．骨骼中有显著的胶原纤维增生。
7．出现Ph以外的其他染色体异常。
8．对传统的抗“慢粒”药物治疗无效。
9．CFU-GM增生和分化缺陷，集簇增多，集簇与集落的比值增高。
（三）急变期具下列之一者可诊断为本期：1．原始细胞（І型＋Ⅱ型）或原淋巴细胞＋幼淋巴细胞，或原单＋幼单在外周血或骨髓中﹥20%。
2．外周血中原始粒细胞＋早幼粒细胞﹥30%。
3．骨骼中原始粒细胞＋早幼粒细胞﹥50%。
4．有髓外原始细胞浸润。
此期临床症状、体征比加速期更恶化。
【治疗原则】（一）一般治疗严重贫血患者可适当输红细胞悬液或少浆红细胞。
高尿酸血症者可服用别嘌醇0.1g，每日3次。
慢性粒细胞白血病PPT精品文档
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CML在不同国家、不同地 区和不同种族发病不尽相 同，在欧美西方国家，发 病率约为1/10万。在我国 则约为0.36/10万，占白 血病病人的20%，占慢性 白血病的95%。各年龄组 均可发病，中位发病率年 龄为45-50岁，男性多于 女性
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CML病因及发病机制
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病因及发病机制
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较公认的因素 是电离辐射 （放射性药 物、放射治 疗、X线诊断和 治疗及γ射线的 接触），暴露 于辐射的人群 有较高的CML 发病率
• 起病缓慢，其自然病程包括无症状 期、慢性期、加速器及急变期4个阶 段，多数患者是在症状出现之后方 去就诊并得以诊断。只有极少数人 在体检和因为其他原因检查血液时 才发现血液异常，此时脾脏可能已 有轻度肿大或不大。
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临床表现：慢性期
• 最早出现的自觉症状：乏力、头晕、腹部不适等表现，也可出现全身不 适、耐力减低、恶心等症状。也可表现为基础代谢增高的特点，如怕 热、盗汗、多汗、体重减轻、低热、心悸和精神紧张等。
手段 • TKI的出现，让CML成为
可以管理的疾病
减瘤治疗
靶向治疗
•随着二代TKI的问世，追求更多获益的呼声 越来越高……
•科学家合成一种强效ABL抑制剂—GCP57148B, 1994年格列卫治疗CML临床试验结果公布，为CML治 疗带来重大变革，长期生存成为可能
1992年建议使用ABL抑制剂治疗CML
• 严重的血小板缺乏引起出血趋势加重，甚至发生脑出血而 死亡
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CML急变病程
患者具有髓性变的平均病程为2个 月，很少超过6个月。 而具有淋巴细胞急性变的患者平均 病程约6个月，超过10个月罕见。 个别病人进入急变期可因缓慢的造 血异常改变及髓外急性变而不迅速 累及骨髓，生存期可达1年。
慢性粒细胞白血病t(922)(q34;q11)护理
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淋巴结肿大：颈部、腋窝、 腹股沟等淋巴结肿大
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脾肿大：脾脏肿大，可引 起腹部不适、压迫症状
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出血：皮肤瘀斑、鼻出血、 牙龈出血等
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肝大：肝脏肿大，可引起 肝功能异常
诊断和治疗方法
诊断方法： 骨髓检查、 染色体检查、 基因检测等
治疗方法： 化疗、靶向 治疗、造血 干细胞移植 等
治疗目标： 控制病情、 延长生存期、 提高生活质 量
CML的特点是骨髓中 粒细胞过度增生，导致 外周血粒细胞增多，脾 脏肿大。
CML的发病率随着年 龄的增长而增加，男性 发病率略高于女性。
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t(9:22)(q34；q11)的临床表现
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贫血：表现为乏力、头晕、 心悸等症状
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发热：持续性低热或间歇 性高热
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骨痛：骨痛、关节痛等骨 骼系统症状
治疗注意事 项：定期复 查、注意药 物副作用、 保持良好的 生活习惯等
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护理措施
药物治疗护理
药物种类：酪 氨酸激酶抑制 剂（TKI）、
化疗药物等
药物剂量：根 据患者病情和
体重调整
药物副作用： 恶心、呕吐、 腹泻、皮疹等
药物监测：定 期检查血常规、 肝肾功能等指
标
心理护理
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建立良好的护患 关系，增强患者
护理评估与监测
评估指标与方法
生命体征：监测体温、脉搏、 呼吸、血压等
症状评估：评估患者疲劳、乏 力、出血、感染等症状
实验室检查：监测血常规、骨 髓象、基因检测等指标
心理评估：评估患者心理状况， 提供心理支持与疏导
一例易漏诊的慢性粒细胞白血病病例分享
一例易漏诊的慢性粒细胞白血病病例分享1、前言慢性粒细胞白血病（CML），是一种起源于造血干细胞的骨髓增殖性肿瘤，在2022年第五版WHO造血淋巴肿瘤分类中被定义为t(9;22)(q34;q11)产生的BCR::ABL1融合基因。
各年龄均可发病，国内中位年龄为45~50岁，发病率随年龄增加而上升。
2、案例经过患者，女，54岁，因“大便不成形1+年，发现胃肠息肉6天，现为行息肉切除术。
”入院。
查体：皮肤及巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及明显肿大，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音，心律齐，心音有力，心脏瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，腹平软，右中上腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未满意扪及，肝脾区无叩痛，未扪及包块，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，双下肢无水肿。
腹部彩超：多发性肝囊肿。
胆囊壁不光滑。
胰、脾、双肾、膀胱：未见明显异常。
双输尿管未见明显扩张。
实验室检查结果：1、血常规检验报告（见图1）图1血常规显微镜复检：白细胞分类,中幼粒：1.0%，晚幼粒：2.0%，中性杆状粒：7.0%，中性分叶粒：74.0%，嗜碱：3.0%，单核细胞：5.0%，淋巴：8.0%。
与消化内科医生沟通：通过以上血常规结果我们发现该病人白细胞增高，中性粒细胞增高且嗜碱性粒细胞偏高，虽病人无相关临床表现，但不排除CML可能，因此，经过讨论，暂停息肉切除术，寻找白细胞增高原因。
2、骨髓细胞学检查（见图2）镜下描述：2.1骨髓有核细胞增生明显活跃。
2.2细胞分类（计数200个有核细胞）示：原粒：0.5%，早幼粒：2.5%，中幼粒：13.0%，晚幼粒：25.5%，中性杆状粒：37.5%，中性分叶粒：11.5%，嗜酸：2.0%，嗜碱：1.0%；中幼红：2.0%，晚幼红：2.0%；淋巴：1.0%，单核：1.5%。
粒系占93.5%，红系占4.0%，粒：红=23.38:1。
2.3粒系异常增生，以中、晚幼及杆状核粒细胞为主，分数内外可见嗜酸、嗜碱性粒细胞。
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慢性粒细胞白血病【概述】：1.造血干细胞恶性增殖性疾病, 以粒系增生为主，无病态造血2.Ph 染色体t(9;22)(q34;q11)是其特征性的细胞遗传学标志，p210BCR-ABL是其分子发病基础3.p210BCR-ABL具有很强的酪氨酸激酶活性, 它导致下游一系列信号持续磷酸化，致使发生造血干细胞增殖失控、抗凋亡和黏附功能缺陷等病理生理变化。
4.慢性期NAP积分低于正常或阴性，急变时NAP积分可能转变至正常或升高5.发展史（1）19世纪中叶第一个被命名为白血病。
（2）20世纪60年代初证明CML患者有特殊的Ph 染色体---是肿瘤病中发现的第一个标志染色体。
（后确定为t(9;22)(q34;q21)）（3）20世纪80年代证明了BCR-ABL融合基因是CML的发病基础。
（4）20世纪末酪氨酸激酶抑制剂成功应用于治疗CML。
从而开创了研发小分子化合物靶向治疗肿瘤的时代。
6.【临床】1.可发生于任何年龄2.进入加速期或急变期可出现骨痛【骨髓】1.形态学、注意blast、basophils的比例【遗传学检测技术】1.染色体(1)敏感性：5％（分析20个细胞）2.FISH(1)假阳性：1％～10％(2)Interphase FISH:不需要处于分裂期细胞，PB和BM均可Hyperphase FISH：需处于分裂期细胞，需BMDouble FISH：可监测到所有变型的Ph(3)敏感性：1-5％3.分子生物学(1)敏感性：1/1054.突变分析【Ph染色体】1.9号染色体上c-abl原癌基因易位到22号染色体BCR基因区域，而形成bcr／abl融合基因。
2.常见3个断裂点区：（1) M-bcr：含有5．8 Kb核苷酸，可产生2种形式的bcr／abl融合转录本b2a2、b3a2。
蛋白产物皆为P210（2) m-bcr：产生elb2融合转录本，翻译成P190，更易出现于急淋（3) μ-bcr：位于M-bcr下游，断裂点发生于此区，可转录e19a2mRNA，蛋白产物为P2303.慢粒患者粒细胞、单核细胞、红细胞、巨核细胞、嗜酸粒细胞及其祖细胞均存有Ph染色体4.慢粒急性变(原始细胞危象)时，Ph染色体不消失，还可出现双Ph染色体或其他染色体核型异常5.bcr／abl融合基因还可出现在原发性血小板增多症(ET)6.bcr断裂点的位置与慢粒的临床表现密切相关（1) P210：临床经过为经典性（2) P190蛋白占优势：外周血单核细胞偏多，年龄偏大，脾不大，白细胞中度增多（3) 同时表达P210和P190：可能与疾病的恶性进展有关，出现P190有预示向急淋变方向发展的可能（4) 伴有P230则可能表现为慢性中性粒细胞白血病（5) 慢粒伴血小板增多与b3a2mRNA相关7.ASS突变：伴随BCR-ABL而发生，常与愈合不良相关，慢性期短，即使移植，第一年复发率高。
8.隐匿性Ph染色体易位：其它染色体易位到Ph染色体处，掩盖（通过间期FISH可识别）9.del（9）中间缺失：预后不良指标（10-18％）【慢性期危险因素分类】1.年龄、脾脏大小、血小板高低、原始细胞和早幼粒细胞的比例、贫血程度、嗜碱粒细胞比例和嗜酸粒细胞比例与预后密切相关2.相对危险度计算公式如下：主要根据常规化疗(主要是马利兰和羟基脲)患者推论出，对INF-α治疗价值相对较差。
0.0116(年龄-43.3)+0.0345血小板数相对危险=EXP (脾大小-7.51)+0.188[（)2-0.563]700+0.0887(原始细胞百分数-2.10)对46岁以下的患者用下列公式：0.0255(脾大小-8.14)+0.0324血小板数相对危险=EXP (原始细胞百分数-2.22)+0.1025[( )2-0.627]700-0.0173(红细胞压积-34.2)-0.2682(性别-1.40)说明：●男性为1，女性为2，红细胞压积以%计算。
●低危组<0.8●中危组：0.8-1.2●高危组（>1.2）。
3.Hasford]依据1300例用INF-α治疗患者的资料提出了一新积分系统。
(1)新积分=[0.6666×年龄(<50岁,0;≥50,1)+0.420×脾大小(肋缘下cm数)+0.0584×原始细胞(%)+0.2039×嗜碱粒细胞(<3%,0;≥3%, 1)+1.0956×血小板数(<1500×109/L,0;≥1500×109/L,1)]×1000(2)分组：●低危组：新积分≤780●中危组：新积分≤1480●高危组：新积分>1480【诊断】(3)诊断要点（1）不明原因持续性WBC增高；（2）典型血象和骨髓像变化（需特别注意原始细胞和嗜硷粒细胞比例）（3）N-ALP减低或阴性（4）脾大（5）Ph或BCR/ABL（+）（6）(4)诊断条件：骨髓Ph染色体或RT-PCR BCR-ABL mRNA 阳性是诊断的必要条件。
【分期标准】1.慢性期（1）脾大，可有乏力、发热、厌食或体重减轻等症状（2）血象：WBC显著增高（30×109以上），以中晚幼及杆状核为主，原始<10％，嗜酸嗜碱增多，可见少量幼红细胞。
（3）骨髓像：明显活跃或极度活跃，以中晚幼及杆状核为主，原始<10％（4）N-ALP显著减低或阴性（5）Ph或BCR/ABL（+）（6）CFU-MG集落或集簇明显增加2.CML-AP诊断标准（符合以下1项或以上，WHO分型，2001）：（1）原始细胞在外周血及（或）占骨髓有核细胞的10%～19%；（2）周血嗜碱≥20%；（3）与治疗无关的持续性血小板减少（≤100´109/L）或血小板持续增高（≥1000´109/L）；（4）进行性脾增大或WBC增多，治疗无效（5）克隆演变：出现初诊时没有的额外遗传学异常（6）巨核细胞增生成片或成簇同时伴有明显的网状或胶原纤维增生，及（或）严重的粒细胞病态造血提示是CML-AP。
此点尚未被大量临床分析所验证是否为诊断CML-AP的独立标准；此现象往往与上述5项中的1或多项共存。
3.CML-BP诊断标准（符合以下1项或以上，WHO分型）：（1）外周血或骨髓有核细胞中原始细胞≥20%；（2）髓外浸润；（3）骨髓活检示原始细胞聚集或成簇。
说明：约70%为髓性急变，原始细胞可以是粒细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞、单核细胞、红系、巨核系或任何的组合。
20%～30%为急淋变。
少数病人可同时存在髓系和淋系两系原始细胞群, 若是形态难以分辨，则需依靠免疫分型来确定。
【鉴别诊断】1.慢性粒一单核细胞白血病：晚期患者容易鉴别，早期患者鉴别困难，只有依靠Ph染色体及bcr／abl 融合基因检测来鉴别。
所以任何一位慢粒患者均应该做这两项检查。
【治疗目的】1.追求细胞遗传学缓解（即Ph+细胞消失率）和分子生物学缓解（即BCR-ABL融合基因转阴率）2.争取患者获得长期无病生存。
【治疗措施】：1.酪氨酸激酶抑制剂（1）慢性期首选（2）格列卫：慢性期：400mg po qd；加速或急变期：600mg po qd 或400mg po bid（3）尼罗替尼：400mg po bid；（4）达沙替尼：70mg po bid2.移植3.干扰素+Ara-c：(1)不再作为一线治疗(2)500wu im qod 或qd（常与阿胞合用）(3)不能耐受酪氨酸激酶抑制剂4.Hu： 0.5-1.0g po tid5.Ara-c： 50mg im qd 连用10-14天6.HHT： 2.5mg/m2.d+GLU500ml d1-14【治疗】1.概述（1）目标●终目标：持久清除Ph克隆或达到分子缓解，目前除异基因造血干细胞移植外，尚无根治办法。
●次目标：延长慢性期，提高生活质量，防止进展（一旦进展，有效治疗甚少）。
（2）CML-CP是治疗关键时期，也是治疗有效期。
AP经治疗后仍可能回到CP，一旦急变，平均存活时间不超过半年。
CML-AP与CML-BP期治疗与急性白血病相同。
（3）白细胞分离术：白细胞数＞100×109/L（4）格列卫缓解强度随治疗时间长而增强，反映体内残存白血病细胞在长期治疗下可持续减少。
2.用药观点：（1) 大剂量化疗会诱导进入加速期/急变期（2) 任何治疗措施都不宜至血象大起大落（易导致急变，包括Hu、马法兰、格列卫）（3) 控制白细胞的药物不宜致骨髓抑制，否则血象起来后常致急变。
3.治疗策略（1）.慢性期（2）.加速期a. dasatib 、Nilotinib followed by HSCTb. （3）.急变期 1）急淋变dasatinib followed by HSCTPh 或BCR-ABL 检查两者均阴性，排除其它疾病HSCT格列卫（400mg po 或更高剂量） 测基值：FISH +/- QPCR (PB or BM)未缓解或复发任何一个阳性遗传学缓解PCR 监测（PB ）;3m/次×2y ，6m/次×3y随 访GVHD 无GVHDImatinib 、Dasatib 、Nilotinib DLI IFN停用免抑后观察遗传学CR 且PCR(-)：随访遗传学CR 但PCR(+)：1. 格列卫2. DLI未达遗传学CR ：Imatinib 、Dasatib 、Nilotinib DLI IFN遗传学CR ：继续原剂量Minor/无 CR or 复发：1.突变分析、依从性2. dasatib 、Nilotinib ；3.增量：600-800mg ；4. HSCT部分遗传学缓解： 1.继续原剂量； 2.增量：600-800mg18m 评估遗传学CR ： 继续原剂量部分遗传学CR ：2. dasatib 、Nilotinib ；3.增量：600-800mg ；4. HSCT3m 评估未达血液学CR 或血液学复发：1.依从性、突变分析；2.dasatib 、Nilotinib ；3.重评估移植 血液学缓解:继续原剂量6m 评估遗传CR ： 继续原治疗遗传pCR/mCR ： 1.继续原剂量；2.加量（800mg ）遗传未CR 或复发： 1.突变分析、依从性 2. dasatib 、Nilotinib ； 3.HSCT12m 评估minor//no/复发：2. dasatib 、Nilotinib ；3. HSCT分子学复发●化疗+ dasatinib by HSCT2）急粒变●dasatinib followed by HSCT●化疗+ dasatinib by HSCT（4）、支持治疗（5）特殊情况下治疗：●治疗后WBC正常，Plt高：干扰素、小剂量阿胞【伊马替尼】（格列卫）1.概述(1)伊马替尼对处于静止期的BCR-ABL阳性干细胞无效，停用后，这部分细胞可导致疾病复发，目前仍然需要终身服药（中止治疗半年以上，疾病复燃）。