炙甘草汤在《临证指南医案》中应用
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浅析炙甘草汤在《临证指南医案》中的应用【中图分类号】r289 【文献标识码】a 【文章编号】1004-7484(2013)03-0121-02
炙甘草汤又称复脉汤,出自《伤寒论》第177条:“伤寒脉结代,心动悸,炙甘草汤主之。”用以治疗伤寒后心阳受损,心阳虚衰,失于温养,鼓动无力,心动失常,致心中悸动不宁。以炙甘草、人参、大枣益心气,补脾气;生地黄、麦门冬、阿胶、麻仁滋阴养血润燥;姜、桂、酒辛温,具有温通心阳,通行血脉之功。诸药合用,温而不燥,通阳而不伤阴,滋阴而不损阳,阴阳调和,共奏益气温阳,滋阴养血,复脉定悸之功。“复脉”的重点,在于复脉中之阳。后世多用于治疗以“脉结代,心动悸”为主症的各种疾病,本方为阴阳气血并补之剂,凡属阴血不足,阳气衰惫,心气虚弱者,均可加减应用。如孙思邈用其“治虚劳”病,症见“汗出而闷,脉结悸”;《外台秘要》用治热病伤阴的肺痿;《张氏医通》用治“虚劳少血,津液内耗,心火自炎,致令燥热乘肺,咯唾脓血”的病证。现广泛应用于心血管系统疾病,主要治疗心律失常(早搏、心动过缓、房颤),病毒性心肌炎,病窦综合症,扩张性心肌病等。也常用于汗证、白细胞减少症、季节性低血压、特发性血小板减少性紫癜等。炙甘草汤治疗以虚为主的心脏病疗效显著。
在叶天士的《临证指南医案》中有大量炙甘草汤化裁应用的记载,一如钱乙的六味地黄丸与肾气丸一样,叶天士看中了炙甘草汤中大量滋阴药的组合,临证时常去辛热的姜、桂、酒,加白芍养阴
柔肝,加鸡子黄清心养血,加牡蛎敛汗固脱,加甘蔗汁滋阴清热润燥,加乌梅、五味子酸甘化阴生津止渴等等。在《临证指南医案·咳嗽·费十一》中指出:“则知理阳气,当推建中;顾阴液,须投复脉。”将仲景的通阳复脉法变成滋阴生液及咸寒甘润法,扩展了炙甘草汤的应用范围,应用重点主要是肝肾阴血亏的虚证。于仲景原意虽有阴阳缓急之异,但善师仲景之法,变通、扩大而用之,且极具创新之举。叶天士《外感温热篇》指出:“舌淡红无色者,或干而色不荣者,当是胃津伤而气无化液也,当用炙甘草汤,不可用寒凉药。”变刚柔相济之方为“柔缓之法”,同时也使后世有人错误地认为炙甘草汤的功效是养阴润燥。《临证指南医案》中,叶天士主要将炙甘草汤应用在一下几个方面。(1)首先是温病伤阴,温热、风温、冬温等,常常去参、桂、姜、酒,加青甘蔗汁,来养阴清热。如某,风温热伏,更劫其阴,日轻夜重,烦扰不宁。(风温伤阴)生地、阿胶、麦冬、白芍、炙草、蔗浆(《临证指南医案·风温》)。(2)肝风内动,中风、头风、痉厥等,常去姜桂或参,加鸡子黄、白芍,以养阴增液息风。如余,细促,神迷,舌缩言謇,耳聋,四肢牵引,牙关不紧,病已月余,乃温邪劫液,阳浮独行,内风大震,变幻痉厥危,议以育阴熄风法,必得痉止神清,方有转机。阿胶(二钱)、鸡子黄(一枚)、人参(秋石拌烘一钱)、天冬(一钱)、细生地(二钱)、白芍(一钱半)。又,神气稍苏,脉来敛静,五液交涸,风阳尚动,滋液救其焚燎,清补和阳去热,用药全以甘寒,津液来复,可望向安。阿胶、人参、淡菜、鲜生地、天冬、川斛。毛,少阴不
藏,温邪深入,喘促汗出,渴不多饮,舌辛似缩,症非轻小,拟用复脉汤,为邪少虚多之治,去姜。又,舌绛汗泄,齿燥痰腻,热劫津液,最防痉厥,复脉汤去姜桂。(《临证指南医案·痉厥》)(3)阴虚阳亢,虚劳、咳嗽、吐血等,常去姜桂或参,加甘蔗汁、白芍,以养阴生津。某,脉虚细,夜热晨寒,烦倦口渴,汗出,脏液已亏,当春气外泄,宗《内经》凡元气有伤,当与甘药之例,阴虚者用复脉汤。炙甘草(七分)、人参(一钱)、阿胶(二钱)、火麻仁(一钱)、生地(二钱)、麦冬(一钱)、桂枝(三分)、生白芍(一钱半)。(《临证指南医案·虚劳》)(4)血虚或气血两虚,胎前产后,常去参桂姜枣,加牡蛎,以滋阴养血,扶正固脱。如某,产后去血过多,阴虚阳实,头中眩晕,汗出肉瞤,惊畏身热等症,最易昏厥,苦辛气味宜忌。生地、小麦、炙黑甘草、麦冬、阿胶、茯神、生左牡蛎。(《临证指南医案·产后》)
中风的病机在叶天士以前,多以外邪立论,风邪入侵为主,如《金匱要略》:“夫风为病,当半身不遂。”金元之后,或有从痰有或从火立论,杂治不一。叶天士通过应用炙甘草汤治疗肝肾真阴亏虚的基础上,开创性地提出了内风论,认为肝肾真阴亏虚,水不涵木,肝阳上亢,内风旋动。批驳了过去那种杂治肝风的做法,如沈(四九)脉细而数。细为脏阴之亏。数为营液之耗。上年夏秋病伤。更因冬暖失藏。入春地气升。肝木风动。遂令右肢偏痿。舌本络强。言謇。都因根蒂有亏之症。庸俗泄气降痰。发散攻风。再劫真阴。渐渐神愦如寐。倘加昏厥。将何疗治。议用仲景复脉法。(液虚风
动)复脉汤去姜桂。(《临证指南医案·中风》)华云岫在《临证指南医案·中风》后附的医论中总结道:“今叶氏发明内风,乃身中阳气之变动,肝为风脏,因精血衰耗,水不涵木,木少滋荣,故肝阳偏亢,内风时起,治以滋液熄风,濡养营络,补阴潜阳,如虎潜固本复脉之类是也。”在治疗中风、痉厥、肝风等病症时,常在加减炙甘草汤的基础上加入龟板、龙骨、牡蛎龟胶、淡菜等血肉有情之品,指出:“夫精血皆有形,以草木无情之物为补益,声气必不相应······余以柔剂阳药,通奇脉不滞,且血肉有情,栽培身内之精血,但王道无近功,多用自有益。”(《临证指南医案·虚劳·万二七》)在推崇血肉有情之品填阴补虚的同时,叶天士在咸寒滋阴息风的基础上,主张使用介类药物平肝潜镇,“厥从肝起,其病在下,木必得水而生,阴水亏,斯阳风烁筋,而络中热沸即厥,拙拟血属介类,味咸入阴,青色入肝,潜阳为法。又,阴络空隙,厥阳内风掀然鼓动而为厥,余用咸味入阴和阳,介类有情之潜伏。”(《临证指南医案·痉厥·顾》)创立了“血肉填阴”和“介类潜阳”法,吴鞠通在学习叶天士经验的基础上,总结创出加减复脉汤、一甲复脉汤、二甲复脉汤、三甲复脉汤、大定风珠等一系列方剂,用于温病后期肝肾阴亏之证,使叶天士的咸寒滋阴及介类潜阳学说得到了发展。加减复脉汤由炙甘草汤去人参、桂枝、生姜、大枣、清酒加白芍而成,以甘润存津立法,为滋阴养液之方,用于治疗温热病深入下焦,肝肾阴伤,主治下焦温热伤及肝肾之阴者。温病热在下焦,出现阴虚热炽,阴液下泄,症见便溏者,则宜滋阴固摄,当选一甲