骨科深静脉血栓的预防及护理

7.勿使用过紧衣物避免血液瘀滞。各种术后病人应慎用止血 药物，可适当垫高下肢或尽早下床活动，以利静脉血回流； 应用下肢弹力绷带包扎等。长期卧床的病人应鼓励病人作 足背屈活动，必要时对小腿进行按摩，使小腿肌肉被动收 缩，防止静脉血栓形成。 8.高危病人应适当服用活血化瘀中药或抗凝药物。 9.戒烟 由于烟中尼古丁刺激血管收缩，影响静脉回流，故应 告知病人及时戒烟。
肺栓塞的观察
血栓机化的过程一般需2周左右完成，而静脉血栓 的附壁性在1~2周内最不稳定，极易脱落，因此 在血栓形成后的1~2周及溶栓治疗早期，应绝对 卧床休息，床上活动时避免动作过大，禁止按摩 患肢，以防血栓脱落造成肺动脉栓塞。
肺栓塞典型症状：
典型症状有呼吸困难、胸痛、咳嗽、 咯血。但有时肺栓塞症状并不典 型。对突然发生的呼吸困难、紫 绀，高度提示肺栓塞，应立即使 患者平卧，避免做深呼吸、咳嗽、 剧烈翻动，同时给予高浓度氧气 吸入，积极配合抢救。
深静脉血栓发生的原因
• 一、静脉壁损伤 • 二、静脉血流的异常 • 三、血液高凝状态
• 十九世纪著名的医学家魏尔啸（Virchow）提出 的深静脉血栓形成的三大因素，至今仍为各国学 者所公认。
一、静脉壁损伤
静脉内膜损伤
——静脉是血管内给药的常用途径，各种刺激性溶液 （如化疗药物、高渗营养液或抗生素等）都可损伤静脉 内膜。
大腿根 8mmHg
踝 18mmHg
平卧位疗法护理
1.急性期患者应绝对卧床10~14天，患肢抬高， 高于心脏水平20~30cm，以防栓子脱落引起 肺栓塞。 2.膝关节屈曲15度，使髂股静脉呈松弛不受压 状态，并可缓解腘静脉牵拉。避免膝下垫枕， 以免影响小腿静脉回流。 3.采取保暖措施，室温控制在20~22°，防止因 寒冷刺激引起静脉痉挛，使血行缓慢而瘀滞。
易失去活性，因此应选用新鲜溶液，现用现配。
尿激酶 : a.溶栓期间应准确及时地执行医嘱。 b.用药剂量必须准确，在使用过程中应现配现用，以免效价降低。 c.应用输液泵使药液准确而匀速的进入体内，有利于保持有效血药浓度. d.严密观察病情变化,随时作相关的化验并做好记录。
肿消散外敷的护理
肿消散是以芒硝、冰片为主要成分，利用芒 硝的脱水作用以及冰片能够改变皮肤通透性的原 理，能够迅速吸收组织间液，减轻肢体张力，促 进侧支循环的开放，改善血液循环，达到肢体消 肿的目的。
分类及临床表现
根据栓塞血管部位划分： 1.周围型 2.中心型 3.混合型
1.周围型：血栓局限于小腿深静脉丛，表
现为小腿肿胀疼痛和压痛
Homan征：若在膝关节伸直位，将足急剧背屈，使腓 肠肌与比目鱼肌伸长，可以激发血栓所引起炎症性 疼痛，而出现腓肠肌部疼痛，称为Homans征阳性。
Homan征
2.中心型：血栓局限于髂股静脉，表现为患肢肿
弹力袜和弹力绷带的应用
急性期过后，开始下床活动时，需穿医用 弹力袜或使用弹力绷带，通过将外部压力作用 于静脉管壁来增加血液流速和促进血液回流， 及维持最低限度的静脉压，有利于肢体肿胀的 消退。应用期间应注意肢端皮肤色泽及患肢肿 胀情况。
TED梯度压力弹力袜对腿部提供有效压力模式
腿弯 8mmHg 大腿 10mmHg 小腿 14mmHg
不同护理方式 对下肢静脉血液回流的影响
主动运动效果最佳 被动运动、下肢抬高时促进静脉血液回流程度 较踝关节运动差 呼吸运动对于不同体位和不同状态下血液回流 速度的影响变化不大
DVT的预防措施
• 1、足底动静脉泵：通过模拟人行走时腿血 液循环的生理作用，给予足底动静脉脉冲 式的压力，促进下肢静脉血流速度，同时 激活纤溶系统的活性； • 2、弹力袜的使用：研究证明，髋部手术的 患者使用抗血栓弹力袜，能将深静脉血栓 的发生率降至50%；作用是阻止深静脉扩 张，保护静脉内膜不致损伤，并有防止足 、股部静脉血流迟缓、促进血液回流，增 加静脉血液流速的作用。
方法6
膝关节伸屈运动


踩踏自行车动作 频率为24次/min，每次运动5min
方法7 股四头肌、腓肠肌收缩运动 、直腿抬高30º ~60º 练习
每次锻炼以患者不感到疲劳为度
方法8
深呼吸运动
用力吸气，再用力呼气 每次运动5min 指导正确的咳嗽、深呼吸训练，以增加膈
肌活动，促进血液回流。
直接的机械损伤
——反复静脉穿刺或塑料管的长期留置在静脉中, 是 静脉血栓发生的一个重要原因。PICC置管使上肢静脉血 栓的发生率增加。
老年人禁止在下肢静脉穿刺！
二、静脉血流的异常
大多数静脉血栓均原发与血流缓慢的部位。 静脉血流速度远较动脉血流缓慢，下肢比目 鱼肌和腓肠肌存在许多静脉窦，这些静脉内 的血流几乎只有依靠肌肉泵的作用才能向心 回流。 在制动或长期卧床条件下血流过分缓慢，易 于血栓形成。
一般护理
1、饮食宜低脂低盐，高纤维易消化食物，以减少血液 粘稠度，改善血管壁的通透性；多饮水，保持大便通 畅，减少用力排便而致腹压增高，影响下肢静脉回流， 还要预防因用力排便而致血栓脱落。 2、为防止出血，减少穿刺次数。 3、说服患者严格戒烟，因烟草中的尼古丁可使血管收 缩，影响患肢血液循环。 4、注意患肢温度及肿胀程度。急性期每日测量并记录 患肢不同平面的周径，并与前日记录和健侧周径相比 较，以判断治疗效果。 5.早期进行功能锻炼是预防DVT的最佳措施。有研究证 明，患者适当功能锻炼可减少静脉血栓发病的 75%~77%。

频率为24次/min，每次运动5min
方法2
双足被动伸屈运动


取平卧位
双腿自然放松
协助者双手握患者足部
协助患者做足踝跖屈50°背伸30°运动 --即踝关节屈伸腓肠肌舒缩 频率为24次/min，每次运动5min
方法3
双足主动旋转运动


取平卧位
双腿自然放松
踝关节做伸、内旋、屈、外展的
药物预防
—应以抗凝血酶的药物为主
遵医嘱给予低分子肝素钠或低分子
肝素钙皮下注射，尿激酶、华法林 、低分子右旋糖酐、丹参注射液等 溶栓治疗。
用药护理
1、每次使用抗凝药物前，应测定出凝血时间； 使用抗凝剂后，注意有无出血倾向。
肝素:首选抗凝剂，常用于腹壁皮下 深层脂肪注射。
2、溶栓药物的化学性质大多不稳定，溶解后于常温状态下很容
“旋转”运动 频率 15~20次/分，每次运动5min。

方法4
双足被动旋转运动

取平卧位 双腿自然放松 协助者一手握患者踝部，另一手握足尖，做 “环转”运动 频率 15~20次/分，每次运动5min
方法5

被动挤压小腿肌群
取平卧位 双腿自然放松 协助者一手握患者踝关节 一手自比目鱼肌和腓肠肌下缘向上挤压 频率为24次/min，每次运动5min
• 腹主动脉位于下腔静脉的左侧。下腔静脉与左、右髂总静 脉的汇合处正好在第五腰椎上缘的前面，下腔静脉与左髂 总静脉位于骶骨岬最前凸部位，前面有右髂总动脉经过， 可压迫左侧髂总静脉，在动脉和静脉之间形成纤维束带， 或者在血管内形成内膜增厚，甚至局部粘连或血栓形成， 影响左下肢静脉血液回流。这不仅是深静脉血栓形成好发 于左下肢的潜在原因，而且也会引起非血栓性肿胀。
不同体位时股静脉回流速度
仰卧位 侧卧位 右侧股V回流速度均 ＞左侧 坐位时 侧卧位
(屈髋20～30°)
坐位
(屈髋80～90°)
股V回流明显受限，并与屈髋角度呈正相关
三、血液高凝状态
术后
创伤
肿瘤组织 裂解
血 小 板 数
抗 凝 血 因 子 活 性
凝 血 因 子
血栓 形成
术后DVT的发生率与手术类型相关。 普通外科25% 多发创伤50% 骨科关节手术40-84% 脊髓损伤67-100% 妇产科16% 神经外科22% 心梗24% 中风55%
胀、疼痛和局部沿静脉行程的压痛，可有静脉曲 张。左侧多见
3.混合型：病变累及整个下肢深静脉主干
4.特殊类型
A.股青肿 当血栓继续滋长、繁衍，不仅使 整条患肢深静脉系统全部处于阻 塞状态，还引起动脉强烈痉挛时， 即形成股青肿.
特殊类型
B.股白肿 由于血栓形成迅速而广泛，下肢 浮肿在数小时内就达到最高程度， 肿胀严重，张ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ很高。下肢动脉 痉挛发生的较早，表现为全下肢 的肿胀、皮肤苍白及皮下小静脉 的网状扩张，这种情况称之为疼 痛性股白肿。
心理护理
• 下肢DVT患者因疼痛较重、患肢肿胀而担心预后， 患者长期卧床，接触的人少，讲话的机会少，护 士要主动与患者交谈，态度诚恳，让患者发泄心 中的抑郁，运用科学理论讲解疾病有关知识，增 加其自信心，使之能积极配合治疗，与患者建立 起良好的护患关系。
下腔静脉滤器植入术后的护理
1、穿刺点沙袋压迫6h，平卧24h,不主张长期制动，防 止血栓形成，密切观察患肢足背动脉搏动情况； 2、患肢抬高30°，术后第二天指导病人在床上做踝关 节跖屈背伸、旋转等训练； 3、遵医嘱继续溶栓，从患肢足背静脉微泵q8h维持， 每天正确测量双下肢周径；
骨科DVT的预防及护理
概述
静脉血栓栓塞症(VTE):是指血液在静 脉腔内不正常的凝结，属静脉回流障碍性 疾病。包括
——深静脉血栓(DVT)
——肺动脉血栓栓塞症(PTE)
概述
引起PTE的血栓主要来源于下肢DVT，DVT是PTE 发生的主要标识。 急性大面积PTE主要对肺循环和体循环的血流动 力学和肺的气体交换产生巨大的影响。 PTE是一个严重威胁人群生命的疾病，起病急、 病死率高。
肺栓塞
出血并发症的观察
用药前了解病人有无出血性疾病，用药后观察 有无临床出血倾向或出血发生，观察有无牙龈出血、 伤口渗血或血肿、泌尿道或消化道出血，要特别注 意有无头痛、呕吐、意识障碍、肢体瘫痪麻木等颅 内出血迹象，对老年人及儿童，既使凝血指标正常， 也应密切观察患者神志、瞳孔、血压及四肢活动等 情况，一旦出现头痛、呕吐、血压突然升高或意识 障碍，应立即通知医生及时处理。
4、密切监测患肢生命体征及凝血功能，观察伤口处渗 血、出血情况；观察患肢皮肤颜色、皮温以及肿胀改 善情况；观察有无鼻出血，牙龈出血，皮肤散在出血 迹象。
5、进食高纤维、高维生素、高蛋白、低胆固醇饮食， 保持大便通畅，严格戒烟。
小腿：髌骨下缘10cm
双下肢周径的测量
预防及健康宣教
1 卧床期间定时进行下肢肢体的主动活动或被动活动。定时 更换体位，膝下垫枕，避免过度屈髋，鼓励患者进行深呼 吸及咳嗽。 2 长期输液或经静脉给药者，避免在同一部位、同一静脉处 反复穿刺，尤其是使用刺 激性药物更要谨慎。 3 尽早下床活动是预防下肢深静脉血栓形成的最有效措施。 4 注意患者双下肢有无色泽改变、水肿、浅静脉怒张和肌肉 有无深压痛，重视病人主诉， 若病人站立后下肢有沉重、 胀痛感，应警戒下肢深静脉血栓形成的可能。如有改变应 及时通知医师 5 低脂饮食，宜清淡，忌辛辣刺激、肥腻之品，多食纤维素 丰富食物，必要时用开塞露、芦荟胶囊等，避免因排便困 难引起腹压增高，影响静脉回流。 6 定时测量双下肢的周径
足踝主、被动运动 对下肢静脉回流的影响
与静卧相比，足踝的主动及被动运动均可增加 股静脉血流的峰速度和平均速度，且主动运动 增加血流速度的幅度明显高于被动运动。 “环转”运动引起的股静脉血流速度增加值为 各运动形式之首。
深呼吸和足踝主动运动 对下肢静脉回流的影响
深呼吸运动对股静脉血流的促进作用 与足踝屈伸、内外翻运动的效应相仿，但 其效应不及足踝“环转”运动 。
基本预防措施
作用
--增加腓肠 肌泵的功能或 血液的重力加 速度作用，加 速下肢静脉的 血流速度
足踝主被动、旋转运动
被动挤压小腿肌群 膝关节伸屈运动 下肢抬举运动 深呼吸运动
方法1 双足主动伸屈运动 取平卧位 双腿自然放松 双足做主动足踝跖屈50°背伸30°运动
—即踝关节屈伸带动腓肠肌舒缩
避免PTE发生,重在DVT预防！
下肢DVT常见部位
左髂 静脉
• 近端深静脉血栓 －－膕静脉（含
膕静脉）以上， 发病率较低
股静脉 股深静脉 末端 位于内收肌管 的腘静脉 腓肠肌肌 内静脉
胫骨后 静脉
• 远端深静脉血栓 －－膕静脉（不
含膕静脉）以 下，发病率很高
• 发生在左侧下肢深静脉血栓较右侧多2～3 倍！