医院门诊特殊病医保管理制度

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精神病医院门特管理制度

一、适用范围1. 本制度适用于本市医疗保险参保人，患有精神分裂症、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍、持久的妄想性障碍、分裂情感性障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍等6类严重精神障碍的患者。

2. 符合条件的患者，可在规定的医疗机构办理门特病种。

二、门特病种认定标准1. 患者需为本市医保正常参保人。

2. 患者需被诊断为6类严重精神障碍之一，并符合以下条件：（1）病情稳定，需要长期治疗；（2）治疗费用较高，符合医保政策规定。

三、门特病种办理流程1. 患者持相关资料到定点医疗机构就诊，由专科医生进行病情评估。

2. 专科医生根据患者病情，判断是否符合门特病种认定标准。

3. 符合条件的患者，由医生填写《门诊特殊病种申请表》，患者本人或家属签字确认。

4. 患者将《门诊特殊病种申请表》及相关资料提交至医保部门。

5. 医保部门对申请资料进行审核，符合条件者，发放《门诊特殊病种证》。

四、门特病种待遇1. 门特病种不设起付线。

2. 医保基金支付比例为市内同级别住院支付比例。

3. 最高支付限额：6000元/年。

4. 符合条件的患者，如需使用长效针剂治疗，可申请办理精神分裂症（长效针剂）门特病种，最高支付限额上调至25000元/年。

五、门特病种管理1. 患者持《门诊特殊病种证》在定点医疗机构就诊，按照医保政策规定享受待遇。

2. 患者就诊时，需出示《门诊特殊病种证》。

3. 定点医疗机构应严格执行门特病种管理制度，确保患者待遇落实。

4. 医保部门对门特病种进行动态管理，定期对医疗机构进行监督检查。

六、门特病种变更及终止1. 患者病情发生变化，不再符合门特病种认定标准的，医保部门将取消其门特病种待遇。

2. 患者因病情需要，可申请变更门特病种。

3. 患者死亡或因其他原因终止治疗，医保部门将终止其门特病种待遇。

七、其他1. 本制度由医保部门负责解释。

2. 本制度自发布之日起施行。

通过以上制度，旨在减轻严重精神障碍患者的经济负担，提高患者生活质量，保障社会和谐稳定。

医院门诊特殊病管理制度

一、总则为规范医院门诊特殊病管理，保障患者合法权益，提高医疗服务质量，根据《中华人民共和国医疗保险法》及有关政策法规，结合我院实际情况，制定本制度。

二、适用范围本制度适用于我院门诊特殊病患者及医疗机构相关人员。

三、特殊病种范围1. 恶性肿瘤放化疗；2. 肾透析；3. 肾移植术后服用抗排斥药物；4. 肝移植术后服用抗排斥药物；5. 血友病；6. 再生障碍性贫血；7. 慢性肾小球肾炎及肾病综合症；8. 慢性再生障碍性贫血；9. 糖尿病及糖尿病伴并发症；10. 肝硬化失代偿期；11. 慢性肺源性心脏病；12. 精神疾病；13. 系统性红斑狼疮；14. 帕金森综合症；15. 恶性肿瘤晚期；16. 多耐药肺结核；17. 慢性活动性肝炎（慢性丙型肝炎使用聚乙二醇干扰素-2a注射液治疗除外）；18. 类风湿性关节炎；19. 甲状腺功能亢进；20. 甲状腺功能减退。

四、管理职责1. 医院设立门诊特殊病管理办公室，负责门诊特殊病管理工作。

2. 门诊特殊病管理办公室职责：（1）负责门诊特殊病患者的申请、审核、审批及待遇发放工作；（2）负责特殊病种的管理、调整及监督工作；（3）负责特殊病患者的咨询、指导及服务工作；（4）负责特殊病患者的病历、费用、待遇等相关资料的归档、统计及上报工作。

3. 医师职责：（1）对患者进行确诊，开具《疾病诊断证明》；（2）根据患者病情，制定合理的治疗方案；（3）对患者进行健康教育，提高患者自我管理能力；（4）负责患者病历的填写、修改及归档工作。

4. 患者职责：（1）按时就诊，配合医师进行治疗；（2）遵守医院规章制度，维护医院秩序；（3）按规定缴纳医疗费用；（4）如实提供个人资料，配合医院做好管理工作。

五、申请、审核、审批程序1. 患者持《疾病诊断证明》及相关资料，到门诊特殊病管理办公室申请；2. 门诊特殊病管理办公室对申请材料进行审核，符合条件者予以审批；3. 患者持《医疗保险特殊病种申报审批单》及医保卡到定点医疗机构就医。

门诊特殊疾病管理制度

门诊特殊疾病管理制度一、范围及对象所有参加兰州市基本医疗保险的参保人员因特殊慢性病需要花费更多时间期门诊治疗的，可按相关规定办理长期门诊。

二、特殊疾病（一）恶性肿瘤患者的放疗、化疗（包括白血病需继续化疗者）；（二）肾衰竭患者的透析治疗；（三）器官移植患者的抗排异治疗；（四）原发性高血压（属于高危人群和高危人群）；（五）糖尿病合并并发症；（6）肺心病；（7）慢性活动性肝炎；（8）类风湿性关节炎；（9）重症系统性红斑狼疮；（10）再生障碍性贫血；（十一）支气管哮喘（年有住院记录者）；（1二）急性心肌梗死介入治疗后（需要长期药物治疗者）；（13）重度帕金森病；（十四）慢性心力衰竭（除外肺源性心脏病导致的慢性心力衰竭）；（十五）心脏瓣膜置换抗凝治疗；（十六）癫痫；（十七）精神分裂症；对于患有特殊疾病的被保险人，可以增加慢性病的申报疾病，但最多不能超过两种疾病。

三、待遇支付时限特殊疾病按下列期限治疗，期满重新申报。

（1）经批准后有三年支付期限的疾病；1.肾功能衰竭患者的透析治疗；2.器官移植患者的抗排斥治疗；3.原发性高血压（属于高度危险组和极度危险组）；4.糖尿病伴并发症；5.肺源性心脏病；6.急性心肌梗死介入治疗后（需长期药物治疗者）；7.心脏瓣膜置换术抗凝治疗。

（二）审批后待遇支付时限二年的病种；1.重型系统性红斑狼疮；2.再生障碍性贫血；3.慢性活动性肝炎、肝硬化；4.慢性心力衰竭（不包括肺心病引起的慢性心力衰竭）；5.帕金森病；6.癫痫；7.精神分裂症；8.心境障碍（情感性精神障碍）。

四、声明和确认（一）凡符合规定病种的参保人员，须办理长期门诊治疗的，在我院医保科领取填报《兰州市基本医疗保险特殊门诊申请表》（一式两份）并附本人近三个月内有关病情证明材料（病历、诊断证明、诊断依据等）。

于每月15日前申报，患多种疾病的，应按所患主要病种填报，并说明其它疾病情况。

（二）兰州市医保局根据申报疾病及相关资料，组织参保人员进行长期门诊体检。

医院医保特殊病种门诊医疗病人就医管理办法

医院医保特殊病种门诊医疗病人就医管理办法为了加强基本医疗、工伤、生育及离休干部医保特殊病种门诊医疗病人的规范管理，保障参保人员特殊病种门诊基本医疗需求，规范医保特殊病种门诊医疗病人在医院就医，特修订本就医管理暂行规定：一、由负责医疗管理工作的院领导主管医保病人特殊病种门诊医疗管理工作，医疗保障中心主任、出入院结算中心主任具体负责，医疗保障中心相关专干负责各类医保特殊病种门诊医疗管理服务工作，门诊设置医保特殊病种门诊记账专用窗口，出入院结算中心配备专人具体经办特殊病种门诊医疗病人的管理服务工作。

二、严格执行医院《医疗保障基金监督管理办法》和《全民医保暂行管理制度》。

三、坚持合理检查、合理治疗、合理用药的原则，严格执行湖南省、长沙市特殊病种门诊医疗保险的各项政策规定，根据病情及审批的特殊病种门诊医疗诊疗方案开具电子处方，原则上只能使用公示在医院服务信息平台上的相关医保“药品目录”内药品。

专科接诊医生必须在其“特殊病种专用病历”上详细记录病情、疾病诊断、化验与检查结果等，不得以“取药”代替病历记录。

四、基本医疗保险特殊病种门诊医疗病人挂专科门诊号，肾移植术后、丙肝病人挂指定的专科医生号；专科医生接诊时，凭病人所持“特殊病种专用病历”核实身份，特殊病种门诊医疗仅限于所申报的特殊病种，及由该病种引发的并发症治疗（不含合并症的治疗），血透治疗按单病种包干政策规定治疗，必须严格执行特殊病种参保人员的诊疗方案，不得超范围超量提供医疗服务。

五、离休干部医保病人凭“离休干部专用病历”、“离休干部医疗证”及身份证优先挂号并免挂号费，优先看病。

门诊医生接诊时对其所持专用病历、离休证、身份证进行认真核对，原则上不得接诊非本人持证就医，特殊情况者需报医保局审批。

离休干部医保病人原则上使用“三个目录”内的药品和诊疗项目，确因临床治疗必需、疗效确切且无目录内药品或诊疗项目替代，由接诊医生填报相关医保用药申请表书面报告医疗保障中心审批后方可。

医院医保特殊病管理制度

一、总则为保障参保人员享受基本医疗保障，提高医疗服务质量，规范医院医保特殊病管理工作，根据国家及地方有关医保政策规定，结合我院实际情况，特制定本制度。

二、适用范围本制度适用于我院所有医保特殊病患者的管理和服务。

三、特殊病种界定1. 特殊病种包括恶性肿瘤放化疗、器官移植后的抗排异治疗、肾功能衰竭的腹膜透析、血液透析、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、血友病等。

2. 特殊病种的具体范围和标准，按照国家和地方医保政策执行。

四、特殊病种管理制度1. 患者申请（1）患者及医生共同填写门诊特殊疾病统筹基金支付申请表，并附上所需诊断依据的相关材料。

（2）经科主任及业务院长签字同意后，送医保办审核同意，再报医保经办机构审批。

2. 就诊管理（1）特殊病种病人就诊，必需持专用病历，就诊医生将诊疗内容记录在专用病历上。

（2）特殊病种待遇仅限于治疗其规定病种治疗范围内，当治疗其他疾病时，仍按普通病情对待，统筹基金不予支付。

3. 费用结算（1）特殊病种费用结算按照国家和地方医保政策执行。

（2）患者住院期间，其特殊病种待遇按住院统筹基金支付。

4. 信息管理（1）医保办负责建立特殊病种患者信息库，及时更新患者信息。

（2）医疗机构应定期对特殊病种患者进行跟踪服务，了解患者病情变化，确保患者待遇落实。

五、监督管理1. 医保办负责对医院特殊病种管理工作进行监督检查，确保政策落实到位。

2. 患者有权对医院特殊病种管理工作提出意见和建议，医院应及时予以处理。

3. 对违反本制度的行为，将依法依规追究责任。

六、附则1. 本制度由我院医保办负责解释。

2. 本制度自发布之日起施行。

门诊医保特殊病管理制度

门诊医保特殊病管理制度1. 引言医疗保险是我国社会保障体系中的重要组成部分之一，旨在为参保人员提供医疗费用的报销和支付服务。

然而，在医保系统中存在着一些特殊病种，其治疗费用高昂且持续时间长，对医保基金的压力较大。

为了合理利用医保资源，降低医保基金的风险和负担，各地纷纷出台了相关的门诊医保特殊病管理制度。

本文将就门诊医保特殊病管理制度进行探讨与分析。

2. 门诊医保特殊病管理的意义门诊医保特殊病管理制度的实施对于医保基金的可持续发展具有重要意义：2.1 控制医保费用门诊医保特殊病管理制度能够对患者的就医过程进行规范和控制，合理安排就医、用药和治疗方案，防止过度诊疗和药品滥用等现象的发生，从而有效控制医保费用的支出。

2.2 提供优质医疗服务门诊医保特殊病管理制度重视对患者就医过程的监督和指导，通过规范的质量评估和管理，提高医疗机构的服务质量，为患者提供更加优质的医疗服务。

2.3 促进资源的合理配置通过门诊医保特殊病管理制度的实施，可以促进医疗资源的合理配置。

即使是对于同一种特殊病，在门诊医保特殊病管理制度的监督下，医疗机构会更加科学合理地进行资源配置，提高资源利用效率。

3. 门诊医保特殊病管理的主要内容3.1 特殊病种的认定门诊医保特殊病管理制度首先需要明确特殊病种的范围和认定标准。

通常情况下，特殊病种的认定由医保部门根据相关政策和标准进行审核和认定。

3.2 医保费用的限制和报销比例门诊医保特殊病管理制度会对特殊病种的医保费用进行一定的限制，对于一些高价药物或治疗方式，可能会采取限制报销比例的措施。

3.3 门诊医保特殊病的定点医疗机构为了更好地管理和控制门诊医保特殊病的就医过程，医保部门通常会指定一些医疗机构作为定点医疗机构，患者只能在这些医疗机构就诊和购药。

3.4 就医流程和管理要求门诊医保特殊病管理制度还会对患者的就医流程进行规范，明确就诊的程序和要求，以确保患者能够按照规定的程序进行就医，享受医保待遇。

医院门诊慢特病管理制度范本

一、总则为了规范我院门诊慢特病管理工作，保障患者权益，提高医疗服务质量，根据国家及地方相关政策法规，结合我院实际情况，特制定本制度。

二、定义1. 门诊慢特病：指经认定符合国家基本医疗保险门诊慢特病病种目录，需在门诊治疗且符合一定条件的疾病。

2. 特殊重症：指经认定符合国家基本医疗保险特殊重症病种目录，需在门诊治疗且符合一定条件的疾病。

三、管理职责1. 医院医保办负责门诊慢特病、特殊重症的认定、审批、登记、档案管理等工作。

2. 相关科室负责患者就诊、诊断、治疗、用药等工作。

3. 医生负责对患者的病情进行评估，提出诊断意见，并开具相应的治疗方案。

四、认定与审批1. 患者就诊时，需携带身份证、医保卡等相关证件。

2. 医生根据患者的病情，结合国家基本医疗保险门诊慢特病病种目录和特殊重症病种目录，提出诊断意见。

3. 患者需填写《门诊慢特病/特殊重症申请表》，并提供相关病历资料。

4. 医院医保办对申请材料进行审核，符合条件者予以认定。

5. 认定通过后，患者可在指定医疗机构享受门诊慢特病、特殊重症待遇。

五、报销流程1. 患者在指定医疗机构就诊，按照医生开具的治疗方案进行治疗。

2. 患者持医保卡、门诊慢特病/特殊重症认定书等材料，到医疗机构进行报销。

3. 医疗机构根据患者病情和医保政策，进行费用结算。

4. 医疗机构将报销费用直接打入患者医保账户。

六、监督管理1. 医院医保办定期对门诊慢特病、特殊重症管理工作进行检查，发现问题及时整改。

2. 患者对认定、审批、报销等工作有异议，可向医院医保办投诉。

3. 医院对违规操作、弄虚作假等行为，将依法依规追究相关责任。

七、附则1. 本制度自发布之日起实施，原有规定与本制度不一致的，以本制度为准。

2. 本制度由医院医保办负责解释。

3. 本制度未尽事宜，按国家及地方相关政策法规执行。

一级医院门诊特殊慢性病管理制度

一、总则为了规范一级医院门诊特殊慢性病的管理工作，保障参保患者的合法权益，提高医疗服务质量，根据《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国医疗保险条例》等法律法规，结合本医院实际情况，制定本制度。

二、适用范围本制度适用于我院门诊特殊慢性病患者，包括城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险等参保患者。

三、病种范围门诊特殊慢性病病种范围按照国家和地方医疗保障政策规定执行，具体包括：1. 恶性肿瘤门诊治疗；2. 慢性肾功能衰竭；3. 器官移植术后抗排异治疗；4. 系统性红斑狼疮；5. 再生障碍性贫血；6. 地中海贫血；7. 血友病；8. 帕金森氏病；9. 慢性阻塞性肺疾病；10. 类风湿性关节炎；11. 慢性病毒性肝炎；12. 真性红细胞增多症；13. 肝豆状核变性；14. 慢性肾功能不全；15. 肝硬化；16. 重症肌无力；17. 扩张型心肌病；18. 房颤；19. 癫痫；20. 风湿性心脏病；21. 帕金森氏病综合症；22. 脑血管意外偏瘫；23. 高血压病合并症；24. 糖尿病合并症；25. 肺源性心脏病。

四、认定程序1. 患者持门诊医生诊断证明或出院病情诊断证明书，到我院医保办审核窗口申请认定；2. 医保办对患者的诊断证明进行审核，符合认定条件的，予以认定；3. 医保办将认定结果告知患者，并为其办理门诊特殊慢性病待遇手续。

五、诊疗服务1. 医院为门诊特殊慢性病患者提供规范、合理的诊疗服务，确保患者得到有效治疗；2. 医院严格执行国家和地方医疗保障政策，合理控制医疗费用，减轻患者负担；3. 医院加强对门诊特殊慢性病患者的随访管理，定期评估治疗效果，调整治疗方案。

六、监督管理1. 医院成立门诊特殊慢性病管理工作小组，负责门诊特殊慢性病管理的日常工作；2. 医院定期对门诊特殊慢性病管理工作进行检查，发现问题及时整改；3. 医院接受上级医保部门的监督和检查，确保门诊特殊慢性病管理工作的规范、有序。

医院医保特殊病种门诊医疗病人就医管理办法

医院医保特殊病种门诊医疗病人就医管理办法随着医疗技术的不断发展和国家医改政策的推进，医保特殊病种门诊就医管理办法也逐渐受到重视。

特殊病种门诊医疗是指那些需要特殊的医疗技术或特殊设备进行诊疗的疾病，而这些疾病所需门诊医疗费用较高的情况。

在医院医保特殊病种门诊医疗病人就医管理办法中，主要包括以下几个方面：首先，医院需要建立健全特殊病种门诊医疗病人的就医管理制度。

这包括明确特殊病种门诊医疗病人的诊疗范围、就医程序、费用支付等方面的规定。

同时，还需制定相应的医保政策和管理细则，确保特殊病种门诊医疗病人能够便捷、优质地享受医疗服务。

其次，医院应加强对特殊病种门诊医疗病人的预约挂号管理。

特殊病种门诊医疗病人通常需要特殊的医疗技术和设备，因此需要提前做好就医安排。

医院可以通过电话预约、在线平台等方式为患者提供便捷的预约挂号服务，以减少患者的等待时间和就医不便。

第三，医院医保需要与相关保险机构建立良好的合作关系。

医保特殊病种门诊医疗是由医保部门承担一定比例的费用，因此医院需要与医保部门和相关保险机构进行有效的合作，明确费用支付责任和标准，提高特殊病种门诊医疗病人的医疗保障水平。

第四，医院应加强对特殊病种门诊医疗病人的诊疗管理。

特殊病种门诊医疗病人通常需要进行复杂的诊疗过程，因此医院需要建立起一支专业、高效的医疗团队，包括医生、护士、技术人员等。

同时，医院还需要加强对特殊病种门诊医疗病人的健康管理，定期对其进行随访和复诊，确保病情稳定和康复效果。

最后，医院医保特殊病种门诊医疗病人就医管理办法还需要加强对医疗质量的监督和评估。

医院需要建立起科学的医疗质量评估指标体系，对特殊病种门诊医疗病人的就医体验、治疗效果、医疗费用等进行评估，及时发现和解决问题，提升医疗服务质量。

综上所述，医院医保特殊病种门诊医疗病人就医管理办法的实施对于提高特殊病种门诊医疗病人的就医体验和医疗服务质量至关重要。

只有通过科学合理的管理措施，才能满足特殊病种门诊医疗病人的需求，提供更好的医疗服务。

医院门诊特殊病医保管理制度

医院门诊特殊病医保管理制度医院门诊特殊病医保管理制度是指对于一些特殊疾病患者，在门诊就诊时，进行医保费用报销的相关规定和管理措施。

这样的制度主要是为了减轻患者的经济负担，提高他们的就医便利性，同时也希望通过合理的管理，降低医保支出，并优化资源配置。

一、适用范围1.门诊特殊病医保适用范围以国家卫生部发布的特殊病目录为准。

2.门诊特殊病医保须经医院专家团队评估同意，纳入门诊特殊病医保管理范围的患者方可享受相关报销政策。

二、医保费用结算1.门诊特殊病医保费用结算按照国家医保政策执行，患者需按规定缴纳自付部分，其余费用由门诊特殊病医保支付。

2.为确保费用结算的准确性和及时性，患者需提供相关的病案资料、病历资料、费用明细等。

三、医保管理流程2.就诊时，医生会根据患者病情进行初步诊断，并与专家团队进行沟通，确定是否纳入门诊特殊病医保管理范围。

3.符合纳入条件的患者，将由医生向医院医保科提交相关资料，进行费用预结算。

4.医保科根据患者的门诊特殊病医保政策和费用预结算结果，审核并确认费用结算。

5.患者需按规定缴纳自付部分的费用，并将费用条款保存在就诊资料中，作为后续报销的依据。

四、医保费用事后审核1.医保科将定期对门诊特殊病医保的费用进行审核，确保费用的合理性和规范性。

2.如发现有违规报销的情况，医保科将向患者进行说明并要求退回相关费用。

3.对于涉嫌医保欺诈行为的患者，将依法追究责任。

六、数据统计和信息管理1.医院将对门诊特殊病医保管理情况进行统计和分析，以便于更好地优化管理和政策的调整。

2.医院将建立科学的信息管理系统，确保患者的隐私和医保信息的安全性。

通过上述的医院门诊特殊病医保管理制度，可以更好地为患者提供就医便利性，减轻他们的经济负担，同时有效管理医保支出，并优化资源配置。

这样的制度不仅符合国家医疗政策要求，也为医院和患者提供了一个良好的医疗环境。

医院门特管理制度

一、目的为规范医院门特管理工作，提高医疗服务质量，保障患者合法权益，根据国家及地方医疗保险相关政策，特制定本制度。

二、适用范围本制度适用于我院门特（门诊特殊病种）的申请、审核、登记、变更、报销等管理工作。

三、门特病种范围1. 国家及地方医保政策规定的各类门诊特殊病种；2. 我院根据实际情况和患者需求，经医保部门批准的门诊特殊病种。

四、门特申请条件1. 符合医保政策规定的门特病种；2. 经我院具有相应资质的医生确诊；3. 患者自愿申请。

五、门特申请流程1. 患者携带相关资料到我院就诊，由具有相应资质的医生进行初步诊断；2. 医生根据患者病情，判断是否符合门特申请条件；3. 符合条件的患者，由医生开具门特申请单；4. 患者携带申请单、身份证、医保卡等相关资料到医保科进行审核；5. 审核通过后，患者到医保科办理登记手续；6. 登记成功后，患者可在选定的门特定点医疗机构享受门特待遇。

六、门特变更及续签1. 患者病情发生变化，需要变更门特病种或医疗机构时，需重新提交申请；2. 门特有效期届满前，患者需提前一个月到医保科办理续签手续。

七、门特报销1. 患者在门特定点医疗机构就诊，发生的符合医保政策的医疗费用，可按医保政策进行报销；2. 报销流程：患者就诊后，将相关医疗费用单据提交至医保科，医保科审核通过后，患者可领取报销款项。

八、门特管理工作要求1. 医保科负责门特申请、审核、登记、变更、续签及报销等工作；2. 医保科应严格执行医保政策，确保患者权益；3. 医保科应定期对门特工作进行自查，发现问题及时整改；4. 医保科应加强与医保部门的沟通，及时了解医保政策调整，确保政策落实。

九、附则1. 本制度自发布之日起施行，原有相关规定与本制度不一致的，以本制度为准；2. 本制度由我院医保科负责解释。

医院门诊特殊病种管理制度

一、总则为了规范医院门诊特殊病种的管理，保障患者权益，提高医疗服务质量，根据国家及地方相关政策法规，结合我院实际情况，特制定本制度。

二、适用范围本制度适用于我院门诊特殊病种的管理工作，包括特殊病种的认定、审批、治疗、费用结算等环节。

三、特殊病种范围我院门诊特殊病种包括以下疾病：1. 恶性肿瘤放化疗；2. 肾透析；3. 肾移植术后服抗排异药物；4. 肝移植术后服抗排异药物；5. 血友病；6. 再生障碍性贫血；7. 其他经医保部门认定的特殊病种。

四、特殊病种认定及审批1. 患者申请：患者向我院医保办提出书面申请，并提交相关证明材料。

2. 主管医师评估：由主管医师对患者的病情进行评估，填写《北京市医疗保险特殊病种申报审批单》，并签字确认。

3. 医保办审核：医保办对患者的申请材料进行审核，符合条件者予以批准。

4. 备案手续：患者持医保办批准的《北京市医疗保险特殊病种申报审批单》及社保卡，到用人单位和区、县医疗保险经办机构办理备案手续。

五、特殊病种治疗及费用结算1. 患者在定点医院就诊，须建立门诊大病历，医师做好相应就诊记录。

2. 患者持医师开具的处方、检查治疗单和医疗保险手册，到门诊收费处指定窗口交费。

3. 特殊病种费用结算周期为360天，超出审批期限需重新办理审批手续。

六、监督管理1. 医院设立专门的医保管理部门，负责特殊病种的管理工作。

2. 医保管理部门定期对特殊病种的管理工作进行监督检查，确保各项制度落实到位。

3. 对违反本制度的行为，依法进行处理。

七、附则1. 本制度由我院医保管理部门负责解释。

2. 本制度自发布之日起施行。

八、特殊情况处理1. 患者在治疗过程中，如病情发生变化，需及时向医保办报告，并重新进行病情评估。

2. 患者在住院期间，如需办理特殊病种审批，需在出院后办理。

3. 患者在异地就医，需按照医保部门的规定办理相关手续。

通过以上制度，我院将加强门诊特殊病种的管理，确保患者得到及时、有效的治疗，减轻患者负担，提高医疗服务水平。

医保特殊病管理制度

医保特殊病管理制度医保特殊病管理制度是指对特殊病患者的医疗费用进行特殊管理和报销的制度。

特殊病是指需要长期、大额医疗费用治疗或者药物使用的罕见病、地方流行病、高风险病以及特殊疾病等。

特殊病管理制度的实施可以有效保障特殊病患者的医疗权益，降低患者的经济负担，提高医疗质量和效果。

医保特殊病管理制度的主要内容包括特殊病的认定标准、报销比例、管理方式等。

首先，特殊病的认定是制定特殊病管理制度的基础。

认定标准应该科学、公正，结合相关法律法规和临床实践，确保特殊病的范围和内容的准确性和可操作性。

其次，报销比例是特殊病管理制度的核心内容之一、特殊病患者的医疗费用通常较高，如果报销比例过低，患者负担重，难以承担医疗费用。

因此，医保特殊病管理制度应该合理确定不同特殊病的报销比例，以减轻患者负担，提高其医疗质量。

此外，特殊病管理制度还应该明确管理方式。

管理方式可以包括入院前审批、医疗费用的报销、疾病管理等。

入院前审批可以有效控制医疗费用的支出，避免不必要的费用浪费。

医疗费用的报销应该便捷快速，方便特殊病患者及时获得医保资金。

疾病管理可以通过建立疾病管理数据库，实施定期随访，提供必要的健康指导，提高特殊病患者的生活质量和医疗效果。

另外，医保特殊病管理制度还应该注重宣传和培训工作。

宣传工作可以增加特殊病患者对医保特殊病管理制度的了解和认可，提高其参与度和遵从度。

培训工作可以加强医保特殊病管理制度的知识和技能，提升医保机构和医务人员的服务水平和管理能力，保证制度的顺利实施。

总之，医保特殊病管理制度是一项重要的社会保障政策，对于特殊病患者的医疗保障具有重要意义。

通过合理的认定标准、报销比例和管理方式，特殊病管理制度可以有效保障特殊病患者的医疗权益，降低其经济负担，提高医疗质量和效果。

同时，加强宣传和培训工作，可以提升特殊病患者和医保机构的参与度和遵从度，保证制度的有效实施。

医院门特病管理制度

一、总则为加强医院门特病管理，保障参保人员的合法权益，规范门特病诊疗行为，提高医保基金使用效率，根据《中华人民共和国社会保险法》、《天津市基本医疗保险条例》等法律法规，结合我院实际情况，制定本制度。

二、门特病定义门特病是指经医保部门认定，需长期在门诊治疗的疾病，包括但不限于慢性病、老年病、特殊病等。

三、门特病鉴定1. 鉴定机构：门特病鉴定工作由我院医保科负责，鉴定机构需具备以下条件：（1）二级及以上医保定点医疗机构；（2）具备相应门特病种的住院诊疗条件；（3）相应科室有3名以上具有高级专业技术职称的临床医师；（4）开展鉴定的必要场所，安排专门工作人员，并按要求安装互联网视频监控、人脸识别等监管设备。

2. 鉴定医师：鉴定医师需具备以下条件：（1）具有高级专业技术职称；（2）在所属医疗机构从事相应专业的临床诊疗工作；（3）熟悉医疗保险门特病相关政策和鉴定标准；（4）具有良好的职业道德，两年内无医疗保险违法违规处理记录。

3. 鉴定程序：（1）患者向医保科提出门特病鉴定申请；（2）医保科对申请材料进行审核，符合条件者安排鉴定；（3）鉴定医师根据患者病情、病历资料等进行鉴定，出具鉴定意见；（4）医保科对鉴定意见进行审核，审核通过者予以登记。

四、门特病待遇1. 患者办理门特病登记手续后，可享受以下待遇：（1）门诊特殊病种治疗费用报销；（2）统筹基金起付标准为天津市上年度职工平均工资的10%；（3）最高支付限额为44000元；（4）在职职工报销比例为85%，退休人员为90%，建国前参加革命工作老工人为95%，企业和自收自支事业单位市级以上退休劳模为95%。

2. 患者现金支付范围包括起付标准、个人自负比例部分和增付部分、自费部分以及超出最高支付限额以上部分的金额。

五、门特病管理1. 我院医保科负责门特病管理工作，主要包括：（1）制定门特病管理制度，并组织实施；（2）审核、登记、变更门特病患者信息；（3）监督门特病诊疗行为，确保医保基金合理使用；（4）定期开展门特病管理工作自查，及时发现问题并整改。

医保特殊病门诊就医管理规定

医保特殊病门诊就医管理规定医保特殊病门诊就医管理规定是指对于患有特定、重大临床疾病的患者，在门诊就医过程中的费用支付、医疗保障等方面进行细化、规范的管理措施。

该规定旨在确保特殊病患者能够得到及时、有效的治疗，并减轻其医疗费用负担。

一、特殊病范围确定为了保障特殊病患者的权益，确定特殊病范围是必要的。

根据医学专家的临床实践和疾病研究，制定相关的特殊病目录。

该目录包括了一系列既有确切诊断标准又属于高风险、高费用疾病的病种。

目录不断修订和更新，以适应医学进展和新兴疾病的纳入。

二、门诊诊疗规范在门诊就医管理规定中，要明确特殊病门诊诊疗的规范。

首先，门诊诊疗应由具备相关专科知识和丰富经验的医生进行，确保病情评估、诊断和治疗的准确性。

其次，门诊就医的时间和频率应根据病情和患者需求确定，避免不必要的频繁就医和长期住院。

三、特殊病门诊费用支付为了减轻特殊病患者的经济负担，规定了特殊病门诊费用支付的方式和标准。

医保基金将按照统一的部分自付比例来支付特殊病门诊费用。

同时，对于特定的高费用药品和治疗项目，可提供额外的费用补贴，使患者能够用更实惠的价格得到必需的治疗。

四、门诊费用报销及结算特殊病门诊费用的报销和结算是医保管理的关键环节。

为了确保病患能够顺利、及时地获得费用报销，规定了门诊费用的报销方式和流程。

患者需要提供相关的病历、诊断证明和费用票据等材料，经医院审核后，医保基金将及时向患者报销合规费用。

五、门诊用药管理为了保证特殊病门诊用药的合理性和安全性，规定了门诊用药管理的制度。

医保基金将根据专家评估和相关研究，制定特定病种的用药指南，对门诊用药进行指导。

患者在门诊就医时应根据指南使用特定用药，确保药物的有效性和安全性。

六、健康教育与管理为了提高患者的健康素养和自我管理能力，制定了相关的健康教育和管理措施。

医院将通过专业的医疗团队，为患者提供相关的健康教育，包括饮食、运动、药物使用等方面的指导。

同时，建立特殊病患者的定期复诊制度，做到规范治疗和病情监测。

医院特殊门诊报销管理制度

第一章总则第一条为规范医院特殊门诊报销管理工作，保障参保人员合法权益，提高医疗服务质量，根据国家及地方有关医疗保险政策法规，结合我院实际情况，制定本制度。

第二条本制度适用于我院特殊门诊报销工作的组织实施、管理监督和日常运营。

第三条特殊门诊报销工作应遵循公平、公正、公开的原则，确保参保人员及时、便捷地享受医保待遇。

第二章报销范围及标准第四条特殊门诊报销范围：1. 经医保部门认定的特殊病种；2. 需在门诊治疗的重大疾病；3. 医保政策规定的其他特殊门诊治疗项目。

第五条特殊门诊报销标准：1. 特殊病种：按照医保政策规定的报销比例执行；2. 重大疾病：根据疾病种类、治疗方式等因素，确定报销比例；3. 其他特殊门诊治疗项目：参照医保政策规定执行。

第三章报销流程第六条报销申请：1. 参保人员携带相关资料到我院特殊门诊窗口申请；2. 医院工作人员对申请资料进行审核，符合报销条件的，予以受理。

第七条报销审核：1. 医院对参保人员的申请资料进行审核，确保符合报销条件；2. 审核通过的，出具报销凭证。

第八条报销结算：1. 参保人员持报销凭证及个人身份证、医保卡到银行办理报销手续；2. 银行根据报销凭证和医保政策，计算报销金额，将报销款项打入参保人员账户。

第四章管理监督第九条我院设立特殊门诊报销管理办公室，负责特殊门诊报销工作的组织实施、监督管理。

第十条特殊门诊报销管理办公室应定期对报销工作进行自查，确保报销工作规范、有序。

第十一条参保人员对特殊门诊报销有疑问或异议的，可向我院特殊门诊报销管理办公室投诉。

第五章附则第十二条本制度自发布之日起施行，原有规定与本制度不一致的，以本制度为准。

第十三条本制度由我院特殊门诊报销管理办公室负责解释。

第十四条本制度如遇国家及地方医保政策调整，按新政策执行。

医院门诊慢特殊病管理制度

一、目的与依据为了规范医院门诊慢特殊病的管理工作，提高医疗服务质量，保障参保人员的合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保险条例》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。

二、适用范围本制度适用于我院所有参加基本医疗保险的参保人员，患有门诊慢特殊病种，需在门诊进行长期治疗和管理的患者。

三、慢特殊病种范围门诊慢特殊病种包括以下疾病：1. 恶性肿瘤；2. 慢性肾功能衰竭；3. 肾移植术后抗排异治疗；4. 系统性红斑狼疮；5. 再生障碍性贫血；6. 地中海贫血；7. 血友病；8. 帕金森病；9. 慢性肺源性心脏病；10. 精神疾病；11. 脑血管病恢复期；12. 慢性再生障碍性贫血；13. 糖尿病及糖尿病伴并发症；14. 肝硬化失代偿期；15. 慢性活动性肝炎；16. 类风湿性关节炎；17. 甲状腺功能亢进；18. 甲状腺功能减退；19. 其他经医保部门认定的门诊慢特殊病种。

四、管理职责1. 医院医保管理部门负责门诊慢特殊病的政策宣传、病种认定、申报审批、监督管理等工作。

2. 临床科室负责对患者进行病情评估、诊断、治疗、用药等工作，并做好相关病历资料的收集和整理。

3. 患者需主动向医保管理部门提供相关证明材料，积极配合医保管理部门的工作。

五、病种认定与申报1. 患者需提供以下材料：（1）本人身份证、医保卡、户口簿等有效证件；（2）疾病诊断证明、住院病历、相关检查报告等；（3）医保管理部门要求的其他材料。

2. 医保管理部门对提交的材料进行审核，对符合认定条件的患者予以认定。

3. 患者需在医保管理部门指定的定点医疗机构进行门诊治疗。

六、待遇享受1. 门诊慢特殊病患者可享受医保报销待遇，具体报销比例按照医保政策执行。

2. 患者需按规定使用医保个人账户，并在定点医疗机构就医。

七、监督管理1. 医保管理部门对门诊慢特殊病的管理工作进行定期检查，确保政策落实到位。

2. 医院对临床科室和患者的门诊慢特殊病管理工作进行监督，确保医疗质量和安全。

2023年医保特殊病门诊就医管理规定

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篇1:医保特别病门诊就医管理规定医保特别病门诊就医管理规定1、必需持有《基本医疗保险特别疾病医疗证》和处方，其医疗费用方可纳入特别病管理。

2、医保特别疾病按规定疾病。

3、特别病人必需到指定科室就诊。

4、特别病只能使用与疾病相关的医保范围的药物。

处方量严格掌握在30天以内的药物剂量。

5、违反规定造成费用纠纷者，追究当事人责任。

篇2:市职工医保参保人员省内跨市异地就医结付方法苏州市职工医保参保人员省内跨市异地就医结付方法一、市区转出就医1．范围对象：市区职工医疗保险参保人员中，因长期在苏州大市以外、江苏省内其他统筹区居住或工作，已在市区社保经办机构办妥居外医疗登记备案手续的人员。

2．符合上述条件的参保人员持本人社会保障卡，填写《苏州市区社会医疗保险参保人员省内异地就医结算申请表》，至市、区社保经办机构办理省内异地就医结算申请手续。

3．参保人员持本人居民身份证和《申请表》，至就医地社保经办机构办理省内异地就医转入接收手续。

4．异地就医人员持就医地社保经办机构发放的异地就医卡和经转出、转入地社保经办机构盖章确认的《申请表》，至转入地指定的省内异地就医定点医疗机构就医。

二、转入市区就医1．范围对象：参与苏州大市以外、江苏省内其他统筹区社会医疗保险，持有参保地发放的社会保障卡，在参保地办妥省内异地就医结算申请手续，且就医地为苏州市区的人员。

2．符合上述条件的参保人员，持本人社会保障卡、居民身份证和经参保地社保经办机构盖章确认的省内异地就医结算申请表单，至市、区社保经办机构办理转入接收手续。

3．异地就医人员持本人社会保障卡和经转出、转入地社保经办机构盖章确认的申请表单，至转入地指定的省内异地就医定点医疗机构就医。

门诊医保特殊病管理制度

门诊医保特殊病管理制度一、引言随着我国医疗水平的不断提高和经济条件的改善，人们对健康保障的需求越来越高，门诊医保特殊病管理制度也日益受到关注。

特殊病管理制度是指针对某些罕见病、慢性病或者高花费疾病的患者，通过医保政策给予特殊的医疗保障和健康管理制度。

本文旨在分析我国门诊医保特殊病管理制度的现状、存在的问题并提出相应建议，以期完善门诊医保特殊病管理制度，提高特殊病患者的医疗保障水平。

二、我国门诊医保特殊病管理制度的现状1.政策范围我国门诊医保特殊病管理制度主要覆盖罕见病、慢性病和高花费疾病。

2017年颁布的《国家医保异地就医直接结算管理办法》中指出，门诊特殊病种类包括罕见病和慢性病，其中罕见病是指罕见病目录范围内的疾病，慢性病是指已明确诊断的疾病且符合相关标准的疾病。

同时，各地医保部门根据实际情况，也会将一些高花费疾病纳入门诊特殊病的管理范围。

2.保障水平目前，我国门诊医保特殊病管理制度的保障水平相对较低。

虽然部分罕见病、慢性病和高花费疾病患者可以享受相关医保政策的补贴和报销，但由于医保标准和报销比例较低，实际治疗费用仍无法完全覆盖，使得部分患者依然承担较大的医疗费用压力。

尤其是一些特殊药品和治疗项目的费用没有得到充分保障，导致患者难以获得有效治疗。

3.管理机制目前，我国门诊医保特殊病管理制度的管理机制偏向于分散和不完善。

各地医保部门虽然制定了相关政策和管理细则，但由于执行成本较高，政策的真正落地存在一定困难。

同时，不同地区之间的管理标准和政策也存在较大差异，患者在异地就医时面临管理制度不统一的问题，增加了患者就医的不确定性。

三、存在的问题1.医保报销标准不高目前，我国门诊医保特殊病管理制度的报销标准相对较低，无法满足患者的实际治疗需求。

一些罕见病和慢性病的特殊药品和治疗项目费用高昂，部分患者需支付大量自费治疗，导致医保保障水平不足。

2.管理机制不够完善我国门诊医保特殊病管理制度的管理机制存在分散和不完善的问题，各地医保部门对特殊病的管理标准和政策执行存在较大差异，增加了患者的医疗就医成本和不确定性。

《医保特殊病管理制度5篇》

《医保特殊病管理制度5篇》第一篇：医保特殊病管理制度医保特殊病种就诊管理（一）享受门诊特殊病种医疗待遇的参保人员，应到指定的特殊病种定点医疗机构就诊，并出示《特殊病种证》。

定点医疗机构要按照医疗保险经办机构与定点医疗机构签订的《医疗保险服务协议》的规定，对享受门诊特殊病种医疗待遇的参保人员进行诊治。

享受特殊病门诊医疗的参保人员在就医购药时，只能在我区医疗保险特殊病种定点医疗机构门诊就医购药或在特殊病种定点药店购药（定点药店购药凭定点医疗机构专职医生处方）。

不得在非特殊病种定点医疗机构、药店就医购药，否则发生的一切费用自负（二）门诊特殊病种诊治医生应具有五年以上诊治该病种的临床经验，依据患者特殊病种审核表上填写的病种及并发症进行检查和治疗，所用药品、诊疗项目要注明具体名称，不得滥用辅助药品或扩大诊疗范围。

不属于门诊特殊病种的用药或诊疗项目所发生的医疗费用，不能列入门诊特殊病种统筹基金支付范围。

（三）门诊特殊病种用药一次购药量一般不超过15天，特殊情况可以适当延长时间，但最长不能超过30天。

单份发票的总金额不得超过350元。

（四）特殊病种门诊用药范围，按日照市岚山区基本医疗保险有关规定执行。

“乙类药品”和非医保类药品，其个人负担比例与基本医疗保险规定相同。

（五）医疗保险经办机构实时监督检查特殊病种定点医疗机构的管理情况。

发现有弄虚作假、骗取医疗保险基金现象，属于定点医疗机构责任的，要予以警告，并按协议进行处罚，问题严重的要取消其定点资格；属于参保人员责任的，将核销费用予以追回，同时取消其享受门诊特殊病种待遇资格，并依照有关规定追究相关单位和人员的责任。

第二篇：医保特殊病种管理制度湘潭市中医医院特殊病种管理制度各部门、科室：根据国务院、省、市有关城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗、实施办法及合同、协议精神，为维护各项医保特殊病种工作正常运行，加强对各项医保特殊病种患者诊疗的管理，增强医、护、药、核算各环节的责任心，努力完善我院医保特殊病种工作，参照各项医保特殊病种政策规定，结合我院医疗质控考核标准和实际情况，特制定本特殊病种管理制度，请各相关科室、人员严格遵照执行。