高级病理学-休克

LTA4
LX
LTC4 LTB4
LTD4
LTE4
LTF4
血小板活化因子（PAF）
来源：
巨噬细胞、中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、血管内 皮细胞、血小板、PAF
PAF刺激物：
TNF、凝血酶、白三烯、缓激肽、组胺、ATP
生物学效应：
增加血管通透性
趋化作用
休克样变化
激活炎症细胞
PAF拮抗剂：
银杏叶、海风藤、款冬花
因各种原因（如大出血、创伤、烧 伤、感染、过敏、心泵衰竭等）引起的 急性血液循环障碍，微循环动脉血灌流 量急剧减少和组织血液灌流量严重不足， 致各重要生命器官和细胞功能代谢发生 严重障碍的全身性病理过程。
休克的主要表现
面色苍白 四肢湿冷
脉搏细速 血压下降
神志淡漠
少尿或无尿
主要表现
动脉压↓，脉压差<15mmHg 脉搏快而微弱 中心静脉压（CVP）↓ 面色苍白、四肢厥冷 尿量<15ml/h 呼吸加快 血浆CO2结合量↓、乳酸含量↑ 烦躁不安或表情淡漠、神志不清
一、细胞损伤 （一)细胞膜的变化 （二)线粒体的变化 （三)溶酶体的变化
1、细胞膜的变化
细胞膜是休克时最早发生损伤的部位。表现为膜的
损伤，离子泵功能障碍，细胞水肿。
2、线粒体的变化
线粒体肿胀、致密结构和嵴消失 功能障碍
线粒体呼吸
3、溶酶体的变化
组织蛋白酶
细胞自溶
溶 酶性成分 胶原酶和弹性蛋白酶
酶
β-葡萄糖醛酸酶
肾素-血管紧张素系统（RAS）
肾血流量↓
肾近球细胞
肾素
血管紧张素（Ag） AgⅢ 氨基肽酶
AgⅠ Ag 转换酶
AgⅡ
肾素-血管紧张素系统（RAS）
作用： 收缩血管、升高外周阻力、促进静脉回
流，刺激肾上腺皮质分泌醛固酮
普通血管紧张素转换酶抑制剂： 抑制AgⅠ→ AgⅡ 加强激肽系统 captopril、saralasin、losartan
（二）微循环缺血的机制： 酸中毒、局部代谢产物及某些具有扩血管和使血 管通透性增高的介质大量释放，是引起微循环淤 滞的重要原因。即： 1. 酸中毒使血管平滑肌对儿茶酚胺的反应性降低 2. 局部舒血管代谢产物增多
3. 血液流变学的改变 1.白细胞粘附于微静脉壁和嵌塞毛细血管腔 2.RBC变形力↓和聚集↑ 3.血小板聚集和微血栓形成
激肽
扩血管、增加毛细血管通透性
激肽释放酶激活物
激肽释放酶原
激肽释放酶
激肽原
纤溶酶原
缓激肽 纤溶酶
花生四烯酸
前列腺素（PGs） 白三烯（LTs）
花
PLA2
生
细胞膜磷脂
AA + PAF
四
环加氧酶
脂加氧酶
烯
PGH2 5-HPETE
5-HETE
酸 的 中性粒细胞—LTB4 代 肥大细胞—LTD4 谢 血小板—LTC4
神经因素--交感，受体 体液因素（收缩，舒张） 代谢因素（腺苷、K+、H+等）----舒张
营养通路
直捷通路
A-V短路
第三节 休克的发展过程和机制
以失血性休克为例，根据微循环灌流特点的变化 可将休克分为三个期
缺血性缺氧期（Ⅰ期）
淤血性缺氧期（Ⅱ期）
衰竭期（Ⅲ期）
第三节 休克的发展过程和机制
一、缺血性缺氧期 （休克Ⅰ期）
（一）微循环血液灌流的变化特点：
少灌少流，灌少于流
（二）微循环缺血的机制： 主要与交感—肾上腺髓质系统兴奋，以及与儿茶 酚胺增多为主的各种缩血管物质增多有关。 即 1）交感—肾上腺髓质系统兴奋，儿茶酚胺增多 2）心肌抑制因子 3）其他体液因子也都有促使血管收缩的作用
（一）缺血性缺氧期（ischemic anoxia phase）
三、炎症介质与全身炎症反应综 合征
全身炎症反应综合征(Systemic inflammatory response syndrome, SIRS)： 感染或非感染病因（创伤等）作用于机 体而引起的难以控制的全身性瀑布式炎 症反应的综合征。
临床判断标准：1991年ACCP/SCCM讨论 会上提出： ①T＞380C或T＜360C ②HR＞90次/分 ③R＞20次/分或PaCO2＜4.0kPa(32mmHg) ④WBC＞12×109/L或WBC＜ 4×109/L 具备2项或以上即可判断发生了SIRS
“自身输液”：在休克早期，由于毛细血管前阻 力大于毛细血管后阻力，导致毛细血管静水压降 低，使得组织液进入毛细血管，以增加回心血量， 起到“自身输液”的作用。
（四）临床表现： 烦躁不安，面色苍白，四肢冰冷， 出冷汗， 脉搏细数，尿量减少； 血压可骤降、略降、正常或有所上升， 脉压减少； 神志清醒可出现烦躁
（1） 微血栓阻塞通道→回心血 （2） 血管通透性↑（凝血与纤溶过程产 生
FDP，增加血管的通透性） （3） 出血时血容量进一步↓ （4） 器官栓塞、梗死
休克发展过程中微循环的变化
休克Ⅰ期
休克Ⅱ期
休克Ⅲ期
痉挛、收缩； 前阻力＜后阻力；
特点 前阻力后阻力； 扩张，淤血；
缺血，少灌少流。 “灌”“流”。
循环血量减少 微循环灌注不足 组织缺氧
第一节 概述
整体（19世纪末）：外周循环衰竭、 BP
组织（ 20世纪60年代）：微循环学说
细胞、分子（21世纪）：细胞、体液因子
第二节 休克的病因与分类
一、病因
失血与失液 烧伤 创伤 感染 过敏 强烈的神经刺激 心脏和大血管病变
二、分类
（一）按病因分类
麻痹性扩张； 微血栓形成； 不灌不流。
机制 影响
交感-肾上腺髓 质系统兴奋； 缩血管体液因 子释放。
H+，平滑肌对 CA反应性； 扩张血管体液因
子释放；
WBC嵌塞，血小 板、RBC聚集。
代偿作用重要； 维持血压； 血流重分布 组织缺血、缺氧。
失代偿：回心血量 减少；血压进行性 下降；血液浓缩。
血管反应性丧失； 血液浓缩； DIC形成； 血液流变性质恶化。
各体液因子的相互作用
多因子、各效应相互协同 生理剂量IL-1—不产生类似休克的表现 小剂量IL-1—明显加强TNF的作用
一些因子影响到其他因子产生 TNF诱导IL-1、PAF等因子的合成 IL-1、PAF 也诱导TNF的合成
各因子间关系不仅是简单的协同、拮抗 各因子间及其周围细胞作用形成错综复杂的调ห้องสมุดไป่ตู้控网络
血栓形成，微循环血流停止，出现不灌不流
状态 （二）主要临床表现:
1. 循环衰竭 2. 毛细血管无复流（no-reflow）现象 3. 重要器官功能障碍或衰竭
（三）休克衰竭期（irreversible phase）
微循环变化特点：不灌不流
（三）休克期难治的机制 ：
1) 微血管麻痹 2) DIC形成 3) 全身炎症反应综合症 （systemic inflammatory response syndrome, SIRS）
烧伤性休克 失血性休克
感染性休克
按病因分类
创伤性休克
过敏性休克
神经源性休克
心源性休克
二 休克的分类--按病因分类
心源性休克
心泵衰竭
微
心输出量↓
循
失血性休克
微循环灌注压↓
环
交感兴奋，CA↑ 毛
动
创伤性休克
细血管前阻力↑
脉
A-V吻合支开放
血
烧伤性休克
β受体兴奋
灌
血液流变学改变
注
感染性休克
微循环阻力↑
急
组胺
贮存于组织肥大细胞、嗜碱性粒细胞、血小板， 由脱羧酶作用于组胺酸产生
不同种属动物：收缩、扩张
休克时 H2受体，扩张微A>Cap前括约肌>微V H1受体，收缩微V（肺微血管均收缩） H2受体兴奋：cAMP↑，抑制Ca2+内流，抑炎 H1受体兴奋：cGMP↑，促进Ca2+内流，促炎
比休克期的影响更严 重； 器官功能衰竭； 休克转入不可逆。
第四节 休克时的细胞损伤与代谢障碍
细胞机制 组织缺氧引起细胞能量代谢障碍等是细
胞继发性损伤的主要原因；由于细菌毒素的直 接作用，则可引起原发性细胞损伤
1) cAMP减少 2) 细胞因子的生成与释放 3) 氧自由基的作用
第四节 休克时的细胞损伤与代谢障碍
激活激肽系统 形成MDF
体
酶 非酶性成分：肥大细胞脱颗粒，释放组胺、 cap通透
性↑、吸引白细胞。
第四节 休克时的细胞损伤与代谢障碍
二、细胞代谢障碍 （一)供氧不足，糖酵解加强 （二)能量不足、钠泵失灵、钠水内流 （三)局部酸中毒
第五节 休克时体液因子的变 化与全身反应
休克发生发展的机制
微循环变化的机制 1) 神经机制：交感-肾上腺髓质系统持续性兴奋 2) 体液机制：缩血管作用的体液因子 扩血管作用的体液因子 其他 3) 血液流变学性质的变化： 血细胞比容和红细胞的改变 白细胞贴壁黏着和嵌塞 血小板黏附聚集 血浆黏度增大
微循环变化特点：少灌少流，灌少于流
（三）微循环改变的代偿意义： 1）血液重新分．维持动脉血压： 增加回心血量——通过肌性微静脉收缩和肝脾 等储血器官收缩，起“自身输血”的作用；组
织 液反流增加，起“自身输液”的作用 心率加快、心收缩力加强，维持心输出量。 外周阻力增高
“自身输血”：当机体有效循环血量减少时，通 过神经体液调节使小静脉和肝、脾储血库收缩， 减少血管床容纳的血量以增加回心血量和维持动 脉血压。
儿茶酚胺（CA: E, NE, DA）
血管张力、血流分布、心肌功能
休克α学说 皮肤、腹腔内脏、肾 — 密度高 脑、冠状动脉 — 密度低 α受体拮抗剂（酚妥拉明）