急性缺血性脑卒中课件

现பைடு நூலகம்处理及运送
• 现场急救人员应尽快进行简要评估和必要的急救处理，主 要包括：
• ①处理气道、呼吸和循环问题； • ②心脏监护； • ③建立静脉通道； • ④吸氧； • ⑤评估有无低血糖。 • 应避免：①非低血糖患者输含糖液体；②过度降低血压；
③大量静脉输液。
非低血糖患者输含糖液体？
• 脑梗死病人发病24小时内是不推荐用糖的，高血糖会 加重急性脑梗死。因此，急性缺血性脑卒中患者出现 的高血糖处理同其他高血糖状态，急性期不宜输注高 糖液体。也应尽量避免低血糖，一旦出现应及时纠正。
• 推荐意见：收治脑卒中的医院应尽可能建立卒中单元，所 有急性缺血性脑卒中患者应尽早、尽可能收入卒中单元接 受治疗(Ⅰ级推荐，A级证据)。
病史和体征
• 病史采集： • 询问症状出现的时间最为重要，若于睡眠中起病，应
以最后表现正常的时间作为起病时间[8]。其他包括神 经症状发生及进展特征；血管及心脏病危险因素；用 药史、药物滥用、偏头痛、痫性发作、感染、创伤及 妊娠史等。 • 一般体格检查与神经系统检查： • 评估气道、呼吸和循环功能后，立即进行一般体格检 查和神经系统检查。
• 脑梗塞是指局部脑组织由于血液供应缺乏而发生的缺 血性坏死，或称脑软化。一般来讲，在动脉闭塞后6h 以内，脑组织的缺血性改变是可逆的。但超过8h，就 会出现脑肿胀，脑沟变窄，脑回变平，脑灰白质界限 不清。7-14d开始脑软化，坏死达到高峰，并开始液 化。3-4周后坏死的脑组织液化，被吞噬转移，同时开 始胶质纤维增生，修复病灶。这种修复过程往往需要 几个月甚至1-2年的时间。
院前处理
• 院前处理的关键是迅速识别疑似脑卒中患者并尽 快送到医院，目的是尽快对适合溶栓的急性脑梗 死患者进行溶栓治疗。
院前脑卒中的识别
• 若患者突然出现以下任一症状时应考虑脑卒中的可能： • (1)一侧肢体(伴或不伴面部)无力或麻木； • (2)一侧面部麻木或口角歪斜； • (3)说话不清或理解语言困难； • (4)双眼向一侧凝视； • (5)一侧或双眼视力丧失或模糊； • (6)眩晕伴呕吐； • (7)既往少见的严重头痛、呕吐； • (8)意识障碍或抽搐。
脑病变检查：
• (4)多模式MRI：包括弥散加权成像(DWI)、灌注加权成像 (PWI)、水抑制成像和梯度回波、磁敏感加权成像(SWI)等。 DWI在症状出现数分钟内就可发现缺血灶并可早期确定大 小、部位与时间，对早期发现小梗死灶较标准MRI更敏感。 PWI可显示脑血流动力学状态。弥散–灌注不匹配(PWI显 示低灌注区而无与之相应大小的弥散异常)提示可能存在缺 血半暗带。
脑病变检查：
• (1)平扫CT：急诊平扫CT可准确识别绝大多数颅内出血， 并帮助鉴别非血管性病变(如脑肿瘤)，是疑似脑卒中患者 首选的影像学检查方法。
• (2)多模式CT：灌注CT可区别可逆性与不可逆性缺血，因 此可识别缺血半暗带。对指导急性脑梗死溶栓治疗有一定 参考价值。
• (3)标准MRI：标准MRI(T1加权、T2加权及质子相)在识别 急性小梗死灶及后颅窝梗死方面明显优于平扫CT。可识别 亚临床缺血灶，无电离辐射，不需碘造影剂。但有费用较 高、检查时间长及患者本身的禁忌证(如有心脏起搏器、金 属植入物或幽闭恐怖症)等局限。
急诊室处理
• 由于急性缺血性脑卒中治疗时间窗窄，及时评估 病情和做出诊断至关重要，医院应建立脑卒中诊 治快速通道，尽可能优先处理和收治脑卒中患者。 目前美国心脏协会/美国卒中协会指南倡导从急诊 就诊到开始溶栓(door to drug)应争取在60 min 内完成。
病理反射
• Babinski征：用竹签沿患者足底外侧缘，由后向前至小趾 跟部并转向内侧。阳性反射特征：阳性反应为足母趾背伸， 余趾呈扇形展开。
• 脑梗塞急性期不用5%的葡萄糖是因为葡萄糖能够通过 血脑屏障，进入梗塞区，从而增加梗塞区的渗透压， 加重脑水肿，脑水肿进一步妨碍脑血流，使局部脑缺 血缺氧进一步恶化。局部脑血流量减少，又促使梗死 灶扩大及脑水肿加重，甚至引起颅内压增高。而且脑 组织需要葡萄糖有氧代谢释放能量，梗塞区（主要是 缺血半暗带）缺血缺氧，葡萄糖不能进行有氧代谢， 而进行无氧酵解，产生乳酸，在局部形成乳酸酸中毒， 加重神经系统功能损害，导致病情加重。
• 2．是缺血性还是出血性卒中？除非特殊原因不能 检查，所有疑为卒中者都应尽快进行脑影像学 (CT/MRI)检查，排除出血性卒中、确立缺血性卒 中的诊断。
• 3．是否适合溶栓治疗？发病时间是否在3 h、4.5 h或6 h内，有无溶栓适应证。
卒中单元
• 卒中单元(stroke unit)是一种组织化管理住院脑卒中患者 的医疗模式。以专业化的脑卒中医师、护士和康复人员为 主，进行多学科合作，为脑卒中患者提供系统综合的规范 化管理，包括药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复、 健康教育等。Cochrane系统评价(纳入23个试验，共4 911例患者)已证实卒中单元明显降低了脑卒中患者的死亡/ 残疾率。
缺血性卒中
• TIA • 可逆性缺血性神经损伤（RIND） • 进行性卒中 • 完全性卒中（脑梗塞）
脑梗塞
• 脑梗塞分为：血栓性梗塞和栓塞性梗塞。血栓性梗塞 就是脑血管本身发生硬化造成官腔狭窄，血流通过受 阻而产生脑坏死。栓塞性梗塞，是因为心脏或者其他 部位血管外来栓子堵塞了脑血管而造成脑坏死。
现场处理及运送
• 应迅速获取简要病史，包括：①症状开始时间，若于睡眠 中起病，应以最后表现正常的时间作为起病时间[8]；②近 期患病史；③既往病史；④近期用药史。
• 应尽快将患者送至附近有条件的医院(应包括能24 h进行急 诊CT检查和具备溶栓条件)。
• 推荐意见：对突然出现前述症状疑似脑卒中的患者，应进 行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院(Ⅰ级 推荐，C级证据)。
• Chaddock征：竹签在外踝下方由后向前划至趾跖关节处 为止。
• Oppenheim征：检查者用拇指及示指沿被检者胫骨前缘 用力由上向下滑压。
• Gordon征：检查时用手以一定力量捏压被检者腓肠肌中部。
诊断步骤
• 1．是否为卒中？注意起病形式(急性突发)、发病 时间，排除脑外伤、中毒、癫痫后状态、瘤卒中、 高血压脑病、血糖异常、脑炎及躯体重要脏器功 能严重障碍等引起的脑部病变。进行必要的实验 室检查。