传染病流行病学调查表

58种流行病学调查表

鼠疫个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口1. 一般情况1.1病人姓名1.2性别（1）男（2）女口1.3年龄（岁）口口1.4家庭住址地区（市）县（区）乡（农场、镇、街道）1.5职业（1）农民（2）民工（3）渔民（3）工人（4）学生（5）干部职员（6）医务人员（7）做家务及待业（8）不详口1.6父母姓名单位住址单位住址1.7发病时间年月日1.8发病地点1.9初诊日期年月日1.10初诊单位1.11住院日期年月日1.12出院日期年月日1.13住院单位1.14报告单位1.15报告时间年月日1.16诊断（1）是（2）否口1.17死亡日期年月日1.18病程天2. 临床表现2.1淋巴结肿大（部位：）（1）有（2）无口2.2（1）咳嗽（2）胸痛（3）泡沫痰口口口2.3呼吸困难（1）有（2）无口2.4皮肤黏膜发绀（1）有（2）无口2.5恶寒、高热（1）是（2）否口2.6最高体温（℃）口口2.7剧烈头痛（1）有（2）无口2.8（1）狂躁（2）谵妄（3）神志不清口口口2.9（1）皮下及黏膜出血（2）血尿（3）血便（4）血性呕吐物口口口口2.10血压mmHg2.11胸透2.12实验室检查3. 流行病学调查3.1患者发病前10小时去过外地（1）是（2）否口3.2该地是否有鼠疫流行（1）有（2）无口该地详细地址3.3是否接触过疑似病人（1）是（2）否口3.4预防接种史：注射时间年月日菌苗种类3.5过去健康状况（1）优（2）良（3）差口3.6病家及院内人口数口口3.7家庭中或院内有无其他人患鼠疫（1）有（2）无口3.8疫村情况3.8.1户数人口数男女3.8.2地理交通情况（附地图）3.8.3病死鼠发现倩况：种类，只数发现日期年月日发现地点3.8.4病死鼠鼠疫检出情况：种类，只数检出日期年月日3.8.5蚤类检出情况：种类，组成，只数检出日期年月日3.8.6室内鼠密度，蚤指数3.8.7室外鼠密度，蚤指数3.8.8周围有无历史疫区（包括人类鼠疫疫区、地方性动物鼠疫疫区）3.9疫源地处理3.10密切接触者登记姓名性别年龄住址接触方式4. 转归痊愈死亡5.并发症6.小结调查者单位调查者审查者调查时间年月日霍乱流行病学个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口1. 一般情况1.1姓名，若为14岁以下儿童，家长姓名1.2性别（1）男（2）女口1.3年龄（岁、月）口口1.4职业（1）幼托儿童（2）散居儿童（3）学生（4）教师（5）保育员及保姆（6）餐饮食品业（7）商业服务（8）医务人员（9）工人（10）民工（11）农民（12）牧民（13）渔（船）民（14）干部职员（15）离退人员（16）家务及待业（17）其他（注明）（18）不详口口1.5文化程度（1）学龄前儿童（2）文盲（3）小学（4）初中（5）高中（6）大学及以上（7）不详口1.6现住址1.7户口地1.8工作（学习）单位1.9联系人，联系电话（或手机）2. 发病情况2.1发病日期年月日时口口口口口口口口2.2发病地点2.3首诊时间年月日时口口口口口口口口2.4首诊单位2.5诊断医院2.6报告时间年月日时口口口口口口口口2.7住院时间年月日时口口口口口口口口2.8出院时间年月日时口口口口口口口口2.9出院依据（1）临床症状消失（2）两次粪检阴性（3）自动出院（4）其他口3. 临床资料3.1临床症状3.1.1感染类型（1）病人（2）带菌者口3.1.2腹泻（1）有（2）无口3.1.3每天最多腹泻次数口口3.1.4粪便性状（1）水样（2）米泔样（3）洗肉水样（4）大块黏膜口3.1.5腹泻方式（1）里急后重（2）通畅（3）失禁（4）绞痛口3.1.6呕吐（1）有（2）无口3.1.7呕吐方式（1）喷射状（2）先泻后吐（3）先吐后泻（4）其他口3.1.8发热（1）有（2）无最高体温℃口3.1.9腓肠肌疼痛（1）有（2）无口3.1.10失水情况（1）重度（2）中度（3）轻度口3.1.11临床类型（1）重（2）中（3）轻口3.2诊断依据3.2.1感染者发现方式（1）疫源检索（2）腹泻病门诊（3）乡镇级医院（4）个体诊所（5）其他（注明）口3.2.2确诊依据（1）临床（2）病原学口3.2.3采样时间年月日时口口口口口口口口3.2.4送检时间年月日时口口口口口口口口3.2.5送样单位（1）县以上医院（2）县（区）医院（3）乡镇卫生院（4）村卫生室（5）个体开业口3.2.6检验结果报告时间年月日时口口口口口口口口3.2.7检验结果（1）小川（2）稻叶（3）O139口3.3病人转归（1）痊愈（2）带菌（3）死亡口4. 流行病学调查4.1传染源和传播途径的追溯（病前5天内）4.1.1外出史（1）有（2）无口4.1.1.1去过何地在该地有无下列活动4.1.1.2住宿（1）有（2）无口4.1.1.3用餐（1）有（2）无口4.1.1.4带回食品（1）有（2）无食品名称口该地有无同样疾病（1）有（2）无口4.1.2外人来家（1）有（2）无口4.1.2.1来自何地4.1.2.2该地同样疾病（1）有（2）无口来后有无下列活动4.1.2.3在家住宿（1）有（2）无口4.1.2.4在家用餐（1）有（2）无口4.1.2.5带来食品（1）有（2）无食品名称口4.1.3接触过同祥病人（1）有（2）无口4.1.3.1接触时间年月日时口口口口口口口口4.1.3.2接触地点接触方式4.1.3.3 同吃（1）有（2）无口4.1.3.4 同住（1）有（2）无口4.1.3.5 护理（1）有（2）无口4.1.3.6 其他（1）有（2）无口4.2饮食情况（病前5天内）4.2.1饮生水（1）有（2）无口4.2.2水源类型（1）井水（2）河水（3）塘水（4）自来水（5）其他口4.2.3吃生冷食品（1）有（2）无口4.2.4生冷食品名称，购买地点4.2.5熟食冷吃（1）有（2）无口4.2.6熟食品名称，购买地点4.2.7其他可疑食品名称，购买地点4.2.8在外就餐史（1）有（2）无口4.2.9就餐地点（1）排档（2）个体餐馆（3）宾馆餐厅（4）其他口就餐地点名称4.2.10同餐人数口口口4.2.11同餐日期年月日时口口口口口口口口5.疫点疫区处理5.1防疫站接到报告时间年月日时口口口口口口口口5.2防疫站到达现场时间年月日时口口口口口口口口5.3疫点个口口5.4范围户个口口口口5.5解除时间年月日时口口口口口口口口5.6终末消毒时间年月日时口口口口口口口口5.7病人隔离（1）是（2）否口5.8隔离地点（1）住院（2）在家口5.9解除隔离时间年月日时口口口口口口口口5.10病人粪检情况时间结果6. 小结调查者单位调查者审查者调查日期霍乱个案基本信息表1.基本信息发病（1）订正（2）出院（3）死亡（4）□地区编码：户籍：常住（01）、暂住（02）□□流动：地市内（92）、省内（94）、省际（96）、境外（98）□□门诊号：病案号：卡片号：患者姓名：性别；男（1）、女（2）出生日期：年月日发病地点：本地（1）（家庭、单位）外地（2）、港澳（3）、境外（4）、不详（5）□户口地址：（详填）：省县（市）现住址：（详填）：省县（市）区（乡镇）患者单位：联系电话：患者职业：托幼儿童（1）、散居儿童（2）、学生（3）、教师（4）、保育员及保姆（5）、炊饮食品人员（6）、公共场所服务员（7）、其他商业人员（8）、医务人员（9）、工人（10）、民工（11）、农民（12）、牧民（13）、渔（船）民（14）、购销员（15）、驾驶员（16）、干部职员（17）、离退休人员（18）、家务及待业（19）、其它（20）、不详（21）□□发病日期：年月日初诊日期：年月日确诊日期：年月日入院日期：年月日出院日期：年月日死亡日期：年月日2.主要临床表现及诊断：腹泻天，每天次，有呕吐（1）、无呕吐（2）□发热：有（1）、无（2）□失水情况：重度（1）、中度（2）、轻度（3）□临床分型：重（1）、中（2）、轻（3）□传染源和传播途径的追溯：病前5天内外出史：有（1）、无（2）□病前5天内外出就餐史：有（1）、无（2）□参加聚餐：有（1）、无（2）□聚餐人数人，共同聚餐者中：发病人，带菌者人诊断依据：可疑流行病学史（1）、临床表现典型（2）、霍乱弧菌检验阳性（3）□诊断结论：霍乱确诊病人（1）、临床诊断病例（2）、带菌者（3）□病原分型：小川型（1）、稻叶型（2）、O139群（3）、颜岛型（4）、未分型（5）□报告单位：报告科室：报告人：报告日期年月日填表说明1. 本调查表分为基本信息和主要临床表现及诊断两部分，第一部分与传染病报告卡相同，可以共享，即只需填写一次传染病报告卡，其相同栏目的信息可以自动导入霍乱个案调查表中。

传染病流行病学调查表的填写作战

传染病流行病学调查表的填写作战一、调查表的获取与理解我确保获取了最新的、官方发布的传染病流行病学调查表。

此调查表是为了收集和分析传染病的流行病学信息，以帮助卫生部门更好地了解和控制传染病的传播。

我详细阅读并理解了调查表的每一项内容，包括基本信息、疾病史、暴露史、接触者等信息。

二、准备工作1. 笔和记录本：用于记录重要信息；2. 相关疾病资料：了解疾病的传播途径、症状、潜伏期等信息；3. 联系人列表：包括患者家属、医疗机构、社区负责人等；4. 防护用品：如口罩、手套等，确保在调查过程中保护自己和他人。

三、调查过程1. 基本信息收集：我收集了患者的个人信息，包括姓名、性别、年龄、身份证号码等。

这些信息对于后续的流行病学分析非常重要。

2. 疾病史和症状：我详细询问了患者是否有传染病史、疫苗接种情况以及目前的症状。

这些信息有助于判断疾病的类型和严重程度。

3. 暴露史和接触者：我询问了患者最近是否去过疫情高风险地区、是否接触过疑似或确诊病例。

同时，我还记录了患者的家庭成员、同事、朋友等接触者信息。

4. 采样和检测：在收集完相关信息后，我协助卫生部门对患者进行样本采集，并进行相关检测，以确定疾病的病原体。

5. 数据分析：在收集到所有信息后，我进行详细的数据分析，包括病例的年龄、性别、地域分布等，以帮助卫生部门制定针对性的防控措施。

四、调查表的填写在调查过程中，我严格按照调查表的格式和要求，逐一填写各项内容。

我确保每一项信息都是准确无误的，并且对于不确定的信息，我会进行核实。

在填写完毕后，我进行了两次审查，以确保没有遗漏和错误。

五、提交与跟进在填写完毕并审查无误后，我及时将调查表提交给卫生部门。

同时，我还与相关部门保持密切联系，了解疾病的后续发展和防控情况，以便及时更新调查表中的信息。

在传染病流行病学调查表的填写过程中，我深知其重要性和严谨性，这不仅关乎患者的健康，更关乎整个社会的公共卫生安全。

因此，我采取了细致入微的策略，确保每一个环节都做到精益求精。

传染病流行病学调查表

传染病流行病学调查表1、一般情况：1.1姓名：年龄：性别：职业：1.2家庭住址及电话：单位住址及电话：2、临床症状2.1神志清楚：（1）是（2）否2.2发热：（1）有（2）无2.3皮肤粘膜：（1）出疹（2）黄染（3）结痂（4）出血（5）完好2.4淋巴结：2.5呼吸系统症状：2.5.1咳嗽：（1）有（2）无2.5.2咳痰：（1）有（2）无2.5.3咯血：（1）有（2）无2.5.4流涕：（1）有（2）无2.5.5呼吸困难：（1）不能平卧（2）需要呼吸机（3）正常2.6消化系统症状：2.6.1腹痛：（1）有（2）无2.6.1.1腹痛部位：2.6.1.2排便能缓解：（1）是（2）否2.6.2腹泻：（1）是（2）否2.6.2.1大便性状：1）稀水样便（2）脓血样便（3）粘液便（4）成形便2.6.2.2一天大便次数：2.6.3呕吐：（1）有（2）无2.6.3.1呕吐内容物：2.6.3.2呕吐方式：（1）喷射状（2）其他2.6.4腹痛、腹泻、呕吐三者先后联系：2.7泌尿系统症状：2.7.1肉眼血尿：（1）有（2）无2.7.2少尿或无尿：（1）有（2）无2.7.3肾区疼痛：（1）有（2）无2.7.4全身浮肿：（1）有（2）无2.8神经系统症状和体征：2.8.1头痛：（1）有（2）无2.8.2体征：2.9临床医生诊断：3、实验室检测：3.1血常规：红细胞，白细胞，中性粒，淋巴；血小板3.2尿常规：3.3血生化：肝功；肾功3.4 X线检查：3.5血清学检测：4、流行病学调查：4.1发病前一周的外出史：（1）有（2）无4.2平时的作息安排（如上班→下班→回家→看电视→睡觉）：4.2发病前一周参加过任何集体性活动（1）有（2）无4.3饮用水水源：（1）自来水（2）井水（3）江、河水（4）山泉水（5）其它4.3.1你认为最近水源的水质有没有发生变化：4.4近半个月来家中有否发生新事物？包括动物群间的异常？（1）有（2）无4.5计划免疫史：（1）有（2）无4.5.1今年接种过何种疫苗：4.6近期家庭菜谱的改变情况（是否有购买时兴菜）：（1）有（2）无5、小结：5.1患者目前是否出于隔离状态：（1）是（2）否5.2处于何种隔离：（1）居家隔离（2）住院隔离（3）强制隔离5.3开始隔离的时间：调查单位调查者调查日期（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）。

乙类传染病流行病学个案调查表

传染性非典型肺炎病例个案调查表国标码□□□□□□病例编码□□□□1．一般情况：姓名：身份证号码: □□□□□□□□□□□□□□□□□□性别：⑴男⑵女□年龄(岁)：□□职业：1.5.1医院工作人员:□⑴医生⑵护士⑶护工⑷检验⑸行政管理人员⑹其他1.5.2非医院工作者：□⑴幼托儿童⑵散居儿童⑶学生⑷教师⑸保育保姆⑹餐饮业⑺商业服务⑻工人⑼民工⑽农民⑾牧民⑿渔(船)民⒀干部职员⒁离退人员⒂家务待业⒃其他现居住地(详填)：省市县（区）乡（街道）村1.6.1联系电话工作单位：户口所在地(详填)：省市县（区）乡（街道）村发病时间：年月日□□□□□□□□发病地点：省市县(区)初诊时间：年月日□□□□□□□□初诊单位：初次诊断：⑴疑似非典⑵确诊非典⑶其它□入院时间：年月日□□□□□□□□所住医院名称：住院号: □□□□□□□□入院诊断：⑴疑似非典⑵确诊非典⑶其它□2.临床表现：发热⑴有⑵无□2.1.1体温(入院时)咳嗽⑴有⑵无□上呼吸道卡他症状⑴有⑵无□胸闷⑴有⑵无□呼吸困难⑴有⑵无□腹泻⑴有⑵无□3.临床及实验室检查：入院时白细胞计数: /mm33.1.1淋巴细胞计数：/mm3胸部Ｘ线检查（最近一次检查结果）是否有阴影或网状改变：⑴是⑵否□血清学检测结果：3.3.1第一份血清⑴阴性⑵阳性□3.3.2第二份血清⑴阴性⑵阳性□3.3.3第三份血清⑴阴性⑵阳性□病原学检测结果：⑴阴性⑵阳性□4.流行病学史调查：发病前2周有无外地旅行史：⑴有⑵无□如果有,请填写下表,(如果无,跳转至□4.2.1是否到过农贸市场⑴是⑵否□4.2.2是否到过超市或商场⑴是⑵否□4.2.3有无外地人到家中⑴是⑵否□发病前2周是否与确诊非典病例或疑似非典病例接触：⑴是⑵否□若是请填写下表2.接触方式：⑴与病人同进餐⑵与病人同处一室⑶与病人同一病区⑷与病人共用食具、茶具、毛巾、玩具等⑸接触病人分泌物、排泄物等⑹诊治、护理⑺探视病人⑻其他接触3.接触频率描述：⑴经常⑵有时⑶偶尔4.可能的接触地点：⑴家⑵工作单位⑶学校⑷集体宿舍⑸医院⑹室内公共场所⑺其他发病后至住院前密切接触者：4.4.1家庭、亲友主要联系人员：4.4.2工作单位或主要活动场所联系人：发病后有无外出旅行史:⑴有⑵无□5. 转归与最终诊断情况（随访或根据医疗报告完成）：转归: ⑴痊愈⑵死亡□若病例死亡,则填写5.1.15.1.1病例死亡时间年月日□□□□□□□□出院诊断：⑴疑似非典⑵确诊非典⑶其它□调查单位：调查时间：年月日□□□□□□□□调查者签名：附: 传染性非典型肺炎病例个案调查表填表说明1. 请您用圆珠笔或钢笔填写,字迹要工整。

流行病学信息调查表

流行病学信息调查表
一、基本信息
1．姓名：联系电话：
2．性别：□男□女
3．居住地（指近期常住地，填详细地址）：
4. 工作单位及职业：
5．症状和体征:□无□有（如有，请填写详细信息)：
□发热：最高温度℃□干咳□气促
□乏力□腹泻□其他
二、电子健康卡（码）状态和核酸检测情况
1．电子健康码：□无□有（如有健康码,请填写详细信息）
湖南省居民健康卡：□红码□黄码□绿码
通信大数据行程卡：□红码□黄码□绿码
其他健康码( )：□红码□黄码□绿码
2．最近7 天内新冠病毒核酸检测（查看报告单）：□无□有（如有，请填结果）检测日期：年月日；检测结果：□阴性□阳性
检测日期：年月日；检测结果：□阴性□阳性
3．其他检测：
三、流行病学信息
1．最近一次离开近期常住地日期：年月日
2．最近入郴返郴日期：年月日
3．最近入郴返郴来源地：□武汉□湖北□境外（具体国家：）
□其他（具体地区：）
4．14 天内是否去过武汉？□是□否
5．14 天内是否去过湖北？□是□否
6．14 天内是否去过国外/境外？□是□否
7．14 天内是否接触过新冠肺炎病例？□是□否
8．14 天内是否接触过进口食品或其外包装？□是□否
9. 14 天内是否去过疫情高、中风险地区□是□否
10．同一社区、工作单位、学校是否发生病例□是□否
11．其他：
本人登记以上信息真实、可信，如因隐瞒造起新冠肺炎等传染病扩散和蔓延的，愿意承担相关法律责任。

特此承诺！
承诺人：日期：年月日。

传染病现场流行病学调查

传染病现场流行病学调查1、现场工作准备（1）人员准备：中心根据事件性质，安排相关专业人员参加现场处置工作组，确定工作组负责人，明确成员职责和分工.（2）技术准备：现场工作组根据已经掌握的线索,开展文献检索或处置技术复习，咨询有关专家意见，以及与相关实验室联系现场采样和检测准备事宜。

（3）物资准备:现场工作组领取应急箱、消杀药品和器械，现场警示标识等，清理准备个人防护用品、样本和标本采集、运输设备和工具、现场快速检测设备和试剂、预防药物或疫苗、消杀器械、痕迹记录器材（照相机、录音笔、摄像机)、调查表、参考资料（专业、法律）、宣传资料、通信设备、电脑、现场联系资料（联系人及联系电话）等.（4）后勤保障：安排车辆、交通、食宿等.（5)其他事项:现场工作组与事件发生地取得联系,预约预备会，交流情况、共商现场工作方案和实施计划.（6）响应时限：派出现场工作组的指令下达后，工作组应在1小时内准备完毕,从中心出发赶赴事件发生所在地。

2、现场工作实施（1）核实疫情或事件：现场工作组一旦到达现场，应立即与当地有关部门一起核实疫情或事件，召开有关会议，了解情况，交流意见，安排布置有关工作。

主要内容:①听取汇报：了解事件发生、发展过程,以及最新情况；了解当地过去有无类似事件发生；发病地区人群近期与事件相关的生产、生活、娱乐等相关活动情况；共同暴露或接触人群；已采取的措施及效果；周边地区或单位有无类似病例发生。

②核实疫情或事件：与参与诊诒的临床医生进行访谈，查阅病历记录，核实化验结果，收集临床相关资料；访视部分病例,必要时亲自对现症病例进行体格检查和采样检测。

根据病例的临床表现和体征、实验室结果，结合流行病学资料进行综合分析,对疫情或事件性质做出初步判断。

（2)确定现场工作计划：商讨现场工作思路，商议初步的预防控制措施实施计划，根据对已有资料的分析和已采取的措施效果，形成初步的预防控制方案，列出现场必须完成的工作项目，确定联络人和现场工作例会制度，商议落实实施计划.（3）设计调查表：根据事件性质,采用现有调查表，并根据现场具体情况进行补充或重新拟订。

传染病流行病学调查表的数据分析

传染病流行病学调查表的数据分析在数据分析过程中，我们发现传染病的发生率受到多种因素的影响。

传染病的传播途径是一个重要的影响因素。

例如，空气传播的传染病，如流感，其发生率往往在冬季较高，因为人们在室内聚集较多，空气流通不畅，容易导致病毒的传播。

而食物传播的传染病，如食物中毒，则往往与不当的食品储存和处理有关。

人群的免疫力也是影响传染病发生率的重要因素。

例如，免疫力较低的儿童和老年人更容易感染传染病。

免疫力的水平还受到疫苗接种的影响。

接种疫苗可以有效提高人群的免疫力，降低传染病的发病率。

我们还发现传染病的流行季节和地区差异也对传染病的发生率有显著影响。

例如，疟疾在热带地区更为常见，因为疟疾的传播媒介——蚊子在这些地区更为活跃。

而流感则在冬季更为流行，因为冷空气有利于病毒的存活和传播。

在分析传染病流行病学调查表的数据时，我们还注意到一些传染病的潜伏期较长，这就需要在流行病学调查中考虑到这一点，以确保能够准确地追踪和分析传染病的传播路径。

通过对传染病流行病学调查表的数据分析，我们可以更好地了解传染病的传播规律和影响因素，从而为制定有效的预防控制措施提供科学依据。

例如，根据数据分析的结果，我们可以有针对性地开展疫苗接种工作，提高人群的免疫力，降低传染病的发病率。

同时，我们还可以加强对传染病的监测和预警，及时发现和控制传染病的传播。

传染病的传播规律和影响因素，为预防和控制传染病提供科学依据。

这不仅有助于保护公众的健康，也有助于提高社会的整体卫生水平。

在数据分析过程中，我们发现传染病的发生率受到多种因素的影响。

传染病的传播途径是一个重要的影响因素。

例如，空气传播的传染病，如流感，其发生率往往在冬季较高，因为人们在室内聚集较多，空气流通不畅，容易导致病毒的传播。

而食物传播的传染病，如食物中毒，则往往与不当的食品储存和处理有关。

接触传播的传染病，如皮肤病，往往与个人卫生习惯和公共卫生条件有关。

人群的免疫力也是影响传染病发生率的重要因素。

传染病流行病学调查表

传染病流行病学调查表传染病流行病学调查表1、一般情况：1.1姓名：年龄：性别：职业：1.2家庭住址及电话：单位住址及电话：2、临床症状2.1神志清楚：（1）是（2）否2.2发热：（1）有（2）无2.3皮肤粘膜：（1）出疹（2）黄染（3）结痂（4）出血（5）完好2.4淋巴结：2.5呼吸系统症状：2.5.1咳嗽：（1）有（2）无2.5.2咳痰：（1）有（2）无2.5.3咯血：（1）有（2）无2.5.4流涕：（1）有（2）无2.5.5呼吸困难：（1）不能平卧（2）需要呼吸机（3）正常2.6消化系统症状：2.6.1腹痛：（1）有（2）无2.6.1.1腹痛部位：2.6.1.2排便能缓解：（1）是（2）否2.6.2腹泻：（1）是（2）否2.6.2.1大便性状：1）稀水样便（2）脓血样便（3）粘液便（4）成形便2.6.2.2一天大便次数：2.6.3呕吐：（1）有（2）无2.6.3.1呕吐内容物：2.6.3.2呕吐方式：（1）喷射状（2）其他2.6.4腹痛、腹泻、呕吐三者先后联系：2.7泌尿系统症状：2.7.1肉眼血尿：（1）有（2）无2.7.2少尿或无尿：（1）有（2）无2.7.3肾区疼痛：（1）有（2）无2.7.4全身浮肿：（1）有（2）无2.8神经系统症状和体征：2.8.1头痛：（1）有（2）无2.8.2体征：2.9临床医生诊断：3、实验室检测：3.1血常规：红细胞，白细胞，中性粒，淋巴；血小板3.2尿常规：3.3血生化：肝功；肾功3.4 X线检查：3.5血清学检测：4、流行病学调查：4.1发病前一周的外出史：（1）有（2）无4.2平时的作息安排（如上班→下班→回家→看电视→睡觉）：4.2发病前一周参加过任何集体性活动（1）有（2）无4.3饮用水水源：（1）自来水（2）井水（3）江、河水（4）山泉水（5）其它4.3.1你认为最近水源的水质有没有发生变化：4.4近半个月来家中有否发生新事物？包括动物群间的异常？（1）有（2）无4.5计划免疫史：（1）有（2）无4.5.1今年接种过何种疫苗：4.6近期家庭菜谱的改变情况（是否有购买时兴菜）：（1）有（2）无5、小结：5.1患者目前是否出于隔离状态：（1）是（2）否5.2处于何种隔离：（1）居家隔离（2）住院隔离（3）强制隔离5.3开始隔离的时间：调查单位调查者调查日期。

流行病学调查问卷模板

流行病学调查问卷模板一、个人基本信息。

1. 姓名：2. 性别：3. 年龄：4. 职业：5. 教育程度：6. 居住地：二、健康状况。

1. 您是否有过慢性疾病史？（如高血压、糖尿病、心脏病等）。

2. 您是否有过急性疾病史？（如感冒、发烧、腹泻等）。

3. 您是否有过传染病史？（如流感、麻疹、水痘等）。

4. 您是否有过手术史？（如阑尾炎手术、剖腹产等）。

5. 您是否定期体检？6. 您是否有过输血史？三、生活习惯。

1. 您是否有吸烟的习惯？（如有，请填写平均每天吸烟量）。

2. 您是否有饮酒的习惯？（如有，请填写平均每周饮酒频率和饮酒量）。

3. 您是否有运动的习惯？（如有，请填写每周运动频率和运动时长）。

4. 您是否有规律作息的习惯？（如有，请填写每天起床和睡觉的时间）。

5. 您的饮食习惯如何？（如荤素比例、饮食规律等）。

四、接触史。

1. 您是否有过接触动物的习惯？（如有，请填写接触动物的种类和频率）。

2. 您是否有过接触有毒物质的习惯？（如有，请填写接触物质的种类和频率）。

3. 您是否有过接触传染病患者的习惯？（如有，请填写接触病患者的种类和频率）。

五、心理健康。

1. 您是否有过焦虑或抑郁的情绪？（如有，请填写频率和持续时间）。

2. 您是否有过精神疾病史？（如有，请填写病史和治疗情况）。

3. 您是否有过压力大的情况？（如有，请填写压力来源和应对方式）。

六、其他。

1. 您是否有过出国或国外旅行史？2. 您是否有过接种疫苗史？3. 您是否有过家族遗传病史？以上内容为流行病学调查问卷模板，请根据实际情况如实填写，谢谢您的配合。

传染病流行病学调查表

传染病流行病学调查表1、一般情况：1.1姓名：年龄：性别：职业：1.2家庭住址及电话：单位住址及电话：2、临床症状2.1神志清楚：（1）是（2）否2.2发热：（1）有（2）无2.3皮肤粘膜：（1）出疹（2）黄染（3）结痂（4）出血（5）完好2.4淋巴结：2.5呼吸系统症状：2.5.1咳嗽：（1）有（2）无2.5.2咳痰：（1）有（2）无2.5.3咯血：（1）有（2）无2.5.4流涕：（1）有（2）无2.5.5呼吸困难：（1）不能平卧（2）需要呼吸机（3）正常2.6消化系统症状：2.6.1腹痛：（1）有（2）无2.6.1.1腹痛部位：2.6.1.2排便能缓解：（1）是（2）否2.6.2腹泻：（1）是（2）否2.6.2.1大便性状：1）稀水样便（2）脓血样便（3）粘液便（4）成形便2.6.2.2一天大便次数：2.6.3呕吐：（1）有（2）无2.6.3.1呕吐内容物：2.6.3.2呕吐方式：（1）喷射状（2）其他2.6.4腹痛、腹泻、呕吐三者先后联系：2.7泌尿系统症状：2.7.1肉眼血尿：（1）有（2）无2.7.2少尿或无尿：（1）有（2）无2.7.3肾区疼痛：（1）有（2）无2.7.4全身浮肿：（1）有（2）无2.8神经系统症状和体征：2.8.1头痛：（1）有（2）无2.8.2体征：2.9临床医生诊断：3、实验室检测：3.1血常规：红细胞，白细胞，中性粒，淋巴；血小板3.2尿常规：3.3血生化：肝功；肾功3.4 X线检查：3.5血清学检测：4、流行病学调查：4.1发病前一周的外出史：（1）有（2）无4.2平时的作息安排（如上班→下班→回家→看电视→睡觉）：4.2发病前一周参加过任何集体性活动（1）有（2）无4.3饮用水水源：（1）自来水（2）井水（3）江、河水（4）山泉水（5）其它4.3.1你认为最近水源的水质有没有发生变化：4.4近半个月来家中有否发生新事物？包括动物群间的异常？（1）有（2）无4.5计划免疫史：（1）有（2）无4.5.1今年接种过何种疫苗：4.6近期家庭菜谱的改变情况（是否有购买时兴菜）：（1）有（2）无5、小结：5.1患者目前是否出于隔离状态：（1）是（2）否5.2处于何种隔离：（1）居家隔离（2）住院隔离（3）强制隔离5.3开始隔离的时间：调查单位调查者调查日期（注：专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和资料部分来自网络，供参考。

各类传染病流调表(全)

举例饮食状况个案调查表1。

姓名性别年龄（岁）患病：是、否2。

在下列的食谱中,您吃过或未吃过哪种食品？（吃过者在下列的食品中打“√",未吃过者，打“×”）食品名称①②③④⑤⑥⑦⑧⑨⑩3. 在第二项所列的食品中，您最喜欢吃的是哪种食品？请列出①②③4. 在第二项所列的食品中，您吃的最多的是哪种食品?请列出①②③5. 就餐时,您是否发现有异味或变质的食品？有、无。

如发现有异味或变质食品,请列出该食品的名称①②③6。

对有异味的食品您是吃、未吃还是咀嚼时发现有异味而吐掉？（上述三种情况，您属于哪一种，请在上面打“√”来表示）一般情况资料收集表1.暴发点名称（地区或单位）2.暴发点总人口数，男人，女人3.人口构成(根据需要分年龄组）4.首例病人出现时间年月日，报告时间年月日，开始调查处理时间年月日5.截止到本次调查时已发生病例数人，死亡人6.发病升高时间月日，发病人数人7.本次暴发疫情分布情况7。

1 男人，女人7。

2 发病年龄(岁)：成人人，儿童人7.3 病人的职业分布(根据本次暴发疫情情况而定）7。

4 疫情在本地区（或单位）的分布情况（哪些单位多？哪些单位少或没有？）7。

5 周围临近地区（或单位）有无类似疫情8.该地区（或单位)过去有无类似病例发生？有、无。

时间及发病人数食源性暴发疫情资料收集表1。

一般情况1。

1暴发地点1.2 宴请者（或户主）姓名1。

3 办席桌数1.4设宴起止时间1。

5设宴地点：露天、室内（餐馆) 1。

6 聚餐人数1。

7 来客波及范围个省个市（县）乡（镇或街道）个行政村(居委会）自然村（或单位）1.8 聚餐者追踪调查人数，发病人数，其中病原确诊人数，临床确诊人数,死亡人数1.9 聚餐者中病原携带人数1。

10 密切接触人数,做相关病原或血清学检查人数，结果2。

食谱调查2。

1第一天：就餐人数,桌数，早餐食谱，中餐食谱,晚餐食谱2.2第二天：就餐人数，桌数,早餐食谱,中餐食谱,晚餐食谱2.3第三天：就餐人数,桌数，早餐食谱，中餐食谱，晚餐食谱3. 现场卫生状况3.1食品采购时间及种类3。

肠道传染病流行病学个案调查表

肠道传染病流行病学个案调查表
一、基本情况：
患者姓名家长姓名性别
出生日期职业(工作单位)
住址
发病时间发病地点
就诊时间就诊医院
初诊确诊
报告时间报告单位病人转归
二、接触史：
发病前天与同样病人接触过，病人姓名，与患者关系该病人发病地点发病前饮食情况：品名，来自何地进食时间月日时，进食数量，有
人同吃，同样病人数，此次发病日期月日时。

三、即往史：
以前有、无患此病，最后一次患病日期月日时
四、主要症状：
发热天，食欲不振、失眠、畏寒、头痛、腹胀、便秘、表情淡漠、神志迟钝、耳鸣、昏睡、谵妄、玫瑰疹，腹泻有、无，每天次腹痛有、无，腹痛部位：腹泻有、无，最多次，粪便性状：粘液脓血便、暗红色果酱样、含粘液及血液，量多、少，里急后重有、
无，腐败腥臭味有、无。

脾有、无肿大，肝有、无肿大；
体温：正常、37.2-38℃、38.1-39℃、39.1-40℃、40℃以上五、实验室检查：
血象：WBC 中性单核
粪便检查：采样时间结果
肥达氏反应：第一病周：“O”抗体“H”抗体
第二病周：“O”抗体“H”抗体
第三病周：“O”抗体“H”抗体
第四病周：“O”抗体“H”抗体
六、诊断依据：
实验室诊断：(1)粪便 (2)血清 (3)粪便+血清
临床诊断：(1)典型体征
(2)症状
调查单位调查人调查时间。

流行病学调查问卷(修订版)

流行病学调查问卷(修订版)1. 个人信息请回答以下问题：1. 姓名：2. 年龄：3. 性别：4. 职业：5. 所在地区：2. 健康状况请回答以下问题：1. 是否曾经被诊断为某种传染病？是/否2. 如果是，请说明具体疾病名称和诊断时间：3. 是否有长期慢性疾病？是/否4. 如果是，请说明具体疾病名称和诊断时间：5. 过去一年内，是否有进行过任何疫苗接种？是/否6. 如果是，请说明接种的疫苗类型和时间：7. 过去一年内，是否曾经在医院接受过治疗？是/否8. 如果是，请说明具体原因和治疗时间：9. 您平时的饮食惯是否健康？是/否10. 是否有进行过体检？是/否11. 如果是，请说明体检的具体项目和时间：3. 接触史请回答以下问题：1. 过去一年内，您是否接触过感染性疾病的患者？是/否2. 如果是，请说明具体疾病和接触时间：3. 过去一年内，您是否前往过疫情较为严重的地区？是/否4. 如果是，请说明具体地区和前往时间：5. 您是否居住或工作在人员较为拥挤的环境中？是/否6. 如果是，请说明具体情况和时间：4. 预防措施请回答以下问题：1. 您是否接种过流感疫苗？是/否2. 如果是，请注明接种时间：3. 您是否曾经接受过流行病学指导培训？是/否4. 如果是，请注明培训时间和地点：5. 您是否经常洗手，并遵守咳嗽和打喷嚏的礼仪？是/否感谢您抽出时间填写这份流行病学调查问卷。

我们承诺对您的个人信息进行保密，并将这些数据用于流行病研究目的。

填写完问卷后，请将问卷交还给工作人员。

谢谢！。

传染病流行病学调查表

传染病流行病学调查表1、一般情况：1.1姓名：年龄：性别：职业：1.2家庭住址及电话：单位住址及电话：2、临床症状2.1神志清楚：（1）是（2）否2.2发热：（1）有（2）无2.3皮肤粘膜：（1）出疹（2）黄染（3）结痂（4）出血（5）完好2.4淋巴结：2.5呼吸系统症状：2.5.1咳嗽：（1）有（2）无2.5.2咳痰：（1）有（2）无2.5.3咯血：（1）有（2）无2.5.4流涕：（1）有（2）无2.5.5呼吸困难：（1）不能平卧（2）需要呼吸机（3）正常2.6消化系统症状：2.6.1腹痛：（1）有（2）无2.6.1.1腹痛部位：2.6.1.2排便能缓解：（1）是（2）否2.6.2腹泻：（1）是（2）否2.6.2.1大便性状：1）稀水样便（2）脓血样便（3）粘液便（4）成形便2.6.2.2一天大便次数：2.6.3呕吐：（1）有（2）无2.6.3.1呕吐内容物：2.6.3.2呕吐方式：（1）喷射状（2）其他2.6.4腹痛、腹泻、呕吐三者先后联系：2.7泌尿系统症状：2.7.1肉眼血尿：（1）有（2）无2.7.2少尿或无尿：（1）有（2）无2.7.3肾区疼痛：（1）有（2）无2.7.4全身浮肿：（1）有（2）无2.8神经系统症状和体征：2.8.1头痛：（1）有（2）无2.8.2体征：2.9临床医生诊断：3、实验室检测：3.1血常规：红细胞，白细胞，中性粒，淋巴；血小板3.2尿常规：3.3血生化：肝功；肾功3.4 X线检查：3.5血清学检测：4、流行病学调查：4.1发病前一周的外出史：（1）有（2）无4.2平时的作息安排（如上班→下班→回家→看电视→睡觉）：4.2发病前一周参加过任何集体性活动（1）有（2）无4.3饮用水水源：（1）自来水（2）井水（3）江、河水（4）山泉水（5）其它4.3.1你认为最近水源的水质有没有发生变化：4.4近半个月来家中有否发生新事物？包括动物群间的异常？（1）有（2）无4.5计划免疫史：（1）有（2）无4.5.1今年接种过何种疫苗：4.6近期家庭菜谱的改变情况（是否有购买时兴菜）：（1）有（2）无5、小结：5.1患者目前是否出于隔离状态：（1）是（2）否5.2处于何种隔离：（1）居家隔离（2）住院隔离（3）强制隔离5.3开始隔离的时间：调查单位调查者调查日期。

各种传染病流调表

各种传染病流调表传染病流调表1、个人基础信息表- 姓名：- 年龄：- 性别：- 联系方式：- 家庭住址：- 联系号码：2、传染病症状调查表- 发热：- 咳嗽：- 呼吸困难：- 肌肉或关节疼痛：- 头痛：- 喉咙痛：- 嗅觉或味觉丧失：- 腹泻：- 恶心或呕吐：- 乏力：- 其他症状（请描述）：3、接触史调查表- 是否接触过病患：- 是否接触过潜在感染源（如野生动物）： - 是否接触过医护人员：- 是否参与过聚集性活动：- 是否有国际旅行史：- 是否居住或工作在易感染地区：4、医疗信息调查表- 就诊医院：- 就诊日期：- 主治医生：- 检测方式：- 检测结果：- 是否住院治疗：- 用药情况：5、旅行史调查表- 旅行目的地：- 出发日期：- 返回日期：- 是否参观医疗机构：- 是否参观野生动物园或农贸市场： - 是否参加聚会或集会：- 是否与当地人密切接触：- 是否遵守当地防控措施：6、家庭成员调查表- 家庭成员姓名：- 家庭成员年龄：- 家庭成员与患者关系：- 家庭成员接触史：- 家庭成员旅行史：7、法律名词及注释- 传染病：指由病原体直接或间接传播，引起疾病的一类疾病。

- 流行病学调查：指为了了解疾病传播情况，采集和分析相关数据的调查研究。

- 感染源：指已被感染的人或动物，可将病原体传播给其他人或动物。

- 潜在感染源：指尚未发生感染，但可能携带病原体的人或动物。

- 聚集性活动：指多人参与的聚会、集会等人群聚集的活动。

- 易感染地区：指传染病在该地区的流行率较高或存在疫情的地区。

附件：无。