传染病流行病学调查表

传染病流行病学调查表

1、一般情况:

1、1姓名: 年龄: 性别: 职业:

1、2家庭住址及电话:

单位住址及电话:

2、临床症状

2、1神志清楚:(1)就是(2)否

2、2发热: (1)有(2)无

2、3皮肤粘膜:(1)出疹(2)黄染(3)结痂

(4)出血(5)完好

2、4淋巴结:

2、5呼吸系统症状:

2、5、1咳嗽:(1)有(2)无

2、5、2咳痰:(1)有(2)无

2、5、3咯血:(1)有(2)无

2、5、4流涕:(1)有(2)无

2、5、5呼吸困难:(1)不能平卧(2)需要呼吸机(3)正常

2、6消化系统症状:

2、6、1腹痛:(1)有(2)无

2、6、1、1腹痛部位:

2、6、1、2排便能缓解:(1)就是(2)否

2、6、2腹泻:(1)就是(2)否

2、6、2、1大便性状:1)稀水样便(2)脓血样便(3)粘液便(4)成形便2、6、2、2一天大便次数:

2、6、3呕吐:(1)有(2)无

2、6、

3、1呕吐内容物:

2、6、

3、2呕吐方式:(1)喷射状(2)其她

2、6、4腹痛、腹泻、呕吐三者先后联系:

2、7泌尿系统症状:

2、7、1肉眼血尿:(1)有(2)无

2、7、2少尿或无尿:(1)有(2)无

2、7、3肾区疼痛:(1)有(2)无

2、7、4全身浮肿:(1)有(2)无

2、8神经系统症状与体征:

2、8、1头痛:(1)有(2)无

2、8、2体征:

2、9临床医生诊断:

3、实验室检测:

3、1血常规:红细胞,白细胞,中性粒,淋巴;

血小板

3、2尿常规:

3、3血生化:肝功;肾功

3、4 X线检查:

3、5血清学检测:

4、流行病学调查:

4、1发病前一周的外出史:(1)有(2)无4、2平时的作息安排(如上班→下班→回家→瞧电视→睡觉):

4、2发病前一周参加过任何集体性活动(1)有(2)无4、3饮用水水源:(1)自来水(2)井水(3)江、河水(4)山泉水(5)其它

4、3、1您认为最近水源的水质有没有发生变化:

4、4近半个月来家中有否发生新事物？包括动物群间的异常？

(1)有(2)无

4、5计划免疫史:(1)有(2)无

4、5、1今年接种过何种疫苗:

4、6近期家庭菜谱的改变情况(就是否有购买时兴菜):(1)有(2)无

5、小结:

5、1患者目前就是否出于隔离状态:(1)就是(2)否

5、2处于何种隔离:(1)居家隔离(2)住院隔离(3)强制隔离

5、3开始隔离的时间:

调查单位调查者调查日期