感染性疾病相关的炎性指标

临床意义——内科
肺炎: CRP＞100mg/L，强烈提示细菌感染， 如化脓性支气管炎或肺炎；典型的病毒性肺 炎不会超过50mg/L。
心 血 管 病 ， 在 痛 疼 开 始 后 数 小 时 内 ， CRP 升 高，3-4d达高峰，在CK-MB回到正常后7-10d 也降至正常。
临床意义——儿科
小儿发热 : 患病超过12h，CRP显著＞40mg/L，ESR显著＞ 30mm/h应关注为细菌性感染。 脑膜炎 : CRP＞20mg/L提示为细菌感染的可能； ＞100mg/L时具有细菌感染诊断价值。 结脑CRP在20-60 mg/L。 成功的治疗可使CRP在一周内降至正常。
PCT不增高或仅轻度增高，一般不会超过1-2ng/ml。
PCT的临床意义——真菌感染
诊断价值有限：侵袭性真菌感染时可以增高，局灶性真菌感 染很少增高，尤其免疫抑制及NE减少合并真菌感染时患者的 PCT不升高。 长时间抗生素治疗后PCT不能恢复至正常范围的感染患者要考 虑合并真菌感染的可能。
PCT的临床意义——非感染性疾病
对象 健康人 慢性炎症反应性和自身免疫性疾病 病毒感染 轻微至中度局部细菌感染 严重细菌感染、脓毒血症、MODS
PCT（ng/ml） ＜0.05 ＜0.5 ＜1-2 ＜0.5
＞0.5（常为10-100）
Gramm HJ,Dollinger P,Beier w.procalcitonin:a new marker of inflammation Wirtsantwort Longitudinalstudien in patient with sepsis and peritonitis[J].Chir Gastroeterol,1995,11:51~54
ESR影响因素
• 红细胞因素: 红细胞数量 红细胞形态 红细胞的聚集状态
ESR影响因素
• 血浆因素: 红细胞能相当稳定地悬浮于血浆中，这一特性称
为红细胞的悬浮稳定性。这种稳定，决定于血浆中 白蛋白与球蛋白、纤维蛋白原的比例。
纤维蛋白原、球蛋白、胆固醇等增多时会促进叠 连，ESR增快。
白蛋白、糖蛋白、卵磷脂则阻止叠连，ESR减慢。
PCT的临床意义——非感染性疾病
自身免疫性疾病 95%自身免疫性疾病PCT<0.5ng/ml，但少年型类 风湿性关节炎、自身免疫性肝炎等PCT可>0.5ng/ml 胰腺炎 如PCT>1ng/ml，则感染性坏死的可能性增加且预后 不良，对胰腺炎的治疗决策需结合其他评价手段。
PCT的临床价值—鉴别诊断
PCT的临床意义——呼吸系统
引起肺炎的病原微生物种类较多，包括病毒、细菌、真菌和 不典型病原体，因此PCT水平在肺炎患者中呈现多样性，主要 与病原体的种类、肺炎的严重程度以及全身炎症反应的严重 程度有关。 不是所有细菌性肺炎患者PCT水平都增高，约50%的细菌性肺 炎患者PCT<0.5ng/ml，28%PCT<0.1ng/ml，因此PCT正常或轻 度增高不能完全排除细菌性肺炎。 初始PCT水平高并且在治疗过程中持续升高或不降是预后不良 的标志。
CRP的临床意义
评估疾病活动性和疗效监控
CRP为 10～50 mg／L表示轻度炎症。
CRP升至 100mg／L表示较严重的疾病，它的 严重程度在必要时需静脉注射。
CRP > 100 mg／L表示严重的疾病过程并常 表示细菌感染的存在。
CRP的临床意义
系列血浆CRP的测定，可用来作为下列情况的治 疗监测：
在许多感染时最有效使用抗生素治疗。 根据CRP水平的变化来决定抗菌药物的剂量。 在CRP下降至正常时，中断抗菌药物治疗。 在高危人群缺少微生物学诊断时，为抗生素 治疗的指引。
临床意义——外科
患者施行手术后24～72h,血中CRP水平明显升 高,约在第5～7天恢复正常。
凡骤升后持续高水平多预示合并感染。 对中、大手术患者,在术前和术后3～7天各 做常规检测一次。 凡术后5～7天CRP仍持续高水平者,理应怀疑 合并感染,并配合治疗作随访监测。
降钙素原概况
发现
来源
代谢
检测
PCT的发现
1993年，法国学者（ Assicot M ） 第一个发现PCT在严重细菌感染时显 著升高，而在不是细菌感染时不升 高或轻微升高，从而可以在临床上 鉴别细菌感染和非细菌感染。
PCT来源
PCT代谢
✓2-3h开始升高，6-12h 快速升高，24h达到峰值， 2-3d正常
• 当严重细菌、真菌、寄生虫感染以及脓毒症 和多脏器功能衰竭（MODS）时PCT在血浆中 的水平升高。自身免疫、过敏和病毒感染时 PCT不会升高或仅轻度增高。局部有限的细 菌感染、轻微的感染和慢性炎症不会导致其 升高。
PCT的影响因素
PCT反映了全身炎症反应的活跃程度。影响PCT水平的因素包 括： ✓被感染器官的大小和类型 ✓细菌的种类 ✓炎症的程度 ✓免疫反应的状况
浅谈感染性疾病诊断相关的炎性指标 ——ESR、CRP、PCT
诊断上的困难
症状、体征非常 不特异， 而且很 多非感染性的病 人也会出现该表
征
脓毒症: 缺乏 特异的临床症
状
微生物学上对 感染的检测通 常是阴性， 或 需要较长时间
才获得结果
微生物培养时， 不一定能反映全 身炎症的主体反 应或器官机能障
碍的出现
——摘自《PCT急诊临床应用专家共识》
PCT的临床意义——细菌性心内膜炎
对于存在相关危险因素（如心脏瓣膜病、瓣膜置换术后、免 疫力低下、静脉吸毒等）并出现非特异性感染症状的患者， 如PCT水平升高，需要考虑细菌性心内膜炎的可能。 PCT诊断心内膜炎的最适界值为2-3ng/ml。
PCT的临床意义——病毒感染
✓半衰期：25-30h，且不 受肾功影响
✓血浆和血清中均易检测， 且在体内外都很稳定
PCT检测
目前，检测PCT的实 验室方法有很多，不 仅可以定性，亦可以 定量。 德国BRAHMS公司开发 的双抗体夹心免疫发 光法最常用 ✓样本量：20ul血浆 或血清 ✓孵育：半定量 30min，定量2h
不同人群血浆PCT的医学决定水平
临床意义
ESR增快
一、生理性增快：12岁以下儿童、60岁以上高龄、 经期、妊娠3个月以上。
二、病理性增快： • 炎症性疾病 • 组织损伤及坏死、 • 恶性肿瘤 • 自身免疫性疾病 • 高球蛋白血症、高胆固醇血症 • 贫血
临床意义
ESR增快
一、生理性增快：12岁以下儿童、60岁以上高龄、 经期、妊娠3个月以上。
红细胞沉降率
•血沉即红细胞沉降率，是指红 细胞在一定条件下沉降的速度。
•目前采用魏氏法测定的血沉值， 是指第一小时末红细胞在血沉 管中垂直下降的毫米数。
ESR参考值
血沉正常值。 魏氏法(Westergren) 男：0--15mm／60分钟 女：0--20mm／60分钟
ESR影响因素
血沉快慢的关键，在于红细胞是否易于发生叠连 现象。红细胞叠连指红细胞彼此以凹面相贴而重 叠成串钱状。
外科手术和创伤 术后1-2天达峰值，峰值可达2ng/ml，持续时间较短 ；小型手术和轻微创伤一般低于0.5ng/ml；术后或 创伤后的PCT增高也可能是并发感染或脓毒症所致， 术后PCT> 5ng/ml是出现并发症的预测因素。 器官移植 ✓肝移植术后第1天就开始监测； ✓心脏移植和心肺联合移植术后诊断界值为2ng/ml； ✓肾移植不推荐常规检测。
C反应蛋白
进一步研究发现：病毒或细菌感染、梗塞、免疫复合 物沉积等因素都可导致组织损伤。在组织损伤的急性 期，肝脏合成的一些血浆蛋白显著增加，这些蛋白质 通称为急性时相蛋白，其中CRP是急性时相蛋白中变 化最显著的一种。CRP在正常人血清中其含量极微， 在组织受到损伤、炎症、感染或肿瘤破坏时CRP可以 在数小时内急剧上升，可增高数倍或数百倍，2-3天 达峰值，待病情改善时逐渐下降，恢复正常。
主要内容容
C反应蛋白的定义及影响因素 CRP的参考值 CRP的临床意义
CRP结构
• CRP的分子量为 105500，由含有 五个相同的未糖 基化的多肽亚单 位组成，每个亚 单位含有187个氨 基酸，这些亚单 位间通过非共价 键连结成环状的 五聚体，并有一 个链间二硫键。
C反应蛋白
1930年，Tillett和Francis首次在急性大叶性肺炎患 者的血清中发现一种能在Ca2+存在时与肺炎球菌细胞 壁中的C-多糖发生特异性沉淀反应的物质。1941年， Avery等测知它是一种蛋白质，故称为C反应蛋白 (CRP)。 后来，人们在非感染性疾病和感染性疾病患者的急性 期血清中都测到了CRP，于是人们认为，CRP是组织损 伤的一种非特异性反应。
过度使用抗生素 使用抗生素疗程过长
病人: 抗生素耐药, 医院内感染. 医院: 病人留院，抗生素成本
如何克服这些困难?
有效指标协助临床判断 增加临床细菌感染诊断的准确性
更早作出适当的治疗决定
血沉（ESR）
主要内容容
红细胞沉降率的定义及影响因素 ESR的参考值、临床意义 ESR检测的适应症
临床意义——妇产科
盆腔炎和子宫附件炎，CRP值升高
盆腔肿块和子宫肌瘤通常多为阴性。
诊断胎膜早破宫内感染. 胎膜早破时，如母亲CRP在产前6-19h超
过50mg/L可作为出现AIS的标准； 产后第一天出现的AIS的CRP将比正常分
娩时高出2-3倍。
降钙素原（PCT）
主要内容容
降钙素原的概况 PCT的参考值及影响因素 PCT的临床意义 小结
其他：寄生虫感染、ICU等
PCT的临床价值—提示预后
脓毒症：PCT浓度升高提示预后不良
MODS：PCT浓度持续升高暗示预后不良
感染：抗感染治疗有效，PCT几天内恢复正 常
二、病理性增快： • 炎症性疾病 • 组织损伤及坏死 • 恶性肿瘤 • 自身免疫性疾病 • 高球蛋白血症、高胆固醇血症 • 贫血
临床意义
• ESR是一项灵敏但缺乏特异性的指标，很多 疾病均表现为ESR加快，但对无症状人群的 筛检率很低，约4%-8%。
• 故ESR不能用来诊断疾病，亦不能作为健康 人群的筛检指标。
• 发热原因待查 • • ARDS • 脑膜炎 • 急性胰腺炎 • • 移植术后
细菌or病毒、自身免疫 性、肿瘤等 细菌性or非感染性 细菌性or病毒性 水肿性、无菌坏死性or 感染坏死性 细菌感染or排斥反应
PCT的临床价值—临床监测
大手术和严重创伤患者细菌感染并发症监 测
自身免疫性疾病和肿瘤患者细菌感染并发 症监测
CRP参考值
CRP 成人和儿童
参考范围 0.068-8.2mg/L
新生儿，脐血
≤0.6mg/L
出生后第4天至1个月的婴 ≤1.6mg/L 儿
分娩母亲
≤47mg/L
中值 0.58mg/L
CRP影响因素
※CRP可作为疾病急性期的一个衡量指标，并且 CRP不受性别、年龄、贫血、高球蛋白血症等因 素的影响，因而它优于其它急性期的反应物质。 ※CRP是炎症和组织损伤的一种非特异性反应。 细菌感染、梗塞、免疫复合物沉积等因素都可 导致组织损伤，CRP可以在数小时内急剧上升。
CRP的临床意义
CRP被广泛应用于临床疾病的早期诊断及鉴别诊 断，其升高可见于： 1.组织损伤、感染、肿瘤、心肌梗塞及一系列 急慢性炎症性疾病，如风湿性关节炎、全身性 血管炎、多肌痛风湿病； 2.术后感染及并发症的指标：手术后病人CRP升 高，术后7-10天CRP水平应下降，如CRP不降低 或再次升高，提示可能并发感染或血栓栓塞； 3.细菌性感染和病毒性感染的鉴别诊断：大多 数细菌性感染会引起患者血清CRP升高，而病毒 性感染则多数不升高。
ESR检测的适应症
• 急性与慢性感染、炎症的鉴别诊断 • 结核病、风湿病的病情观察 • 组织损伤与坏死的鉴别 • 恶性肿瘤与良性肿瘤的鉴别
ESR检测的适应症
• 急性与慢性感染、炎症的鉴别诊断 • 结核病、风湿病的病情观察 • 组织损伤与坏死的鉴别 • 恶性肿瘤与良性肿瘤的鉴别
C反Biblioteka Baidu蛋白（CRP）
PCT的临床意义——非感染性疾病
肾功能不全 严重肾功能不全（肌酐清除率<25ml/min）的患者， 建议使用0.5-1.5ng/ml作为脓毒症的诊断界值。PCT 增高的肾功能不全患者首先应考虑合并脓毒症。 肿瘤 平均水平<0.5ng/ml，但甲状腺髓样细胞癌或甲状腺 滤泡癌除外，可作为肿瘤标记物之一。