妇科护理查房

戈登形态
1、 健康认知——健康管理型态： 患者女性，55岁，无吸烟饮酒史，住院期间能配合治疗，对自己的病情和治疗部分了解 2、 营养——代谢型态： 胃纳佳，每餐能吃完配餐全量，每日三餐，体重60kg 3、排泄型态： 平日排便2天1次，术后3日方解大便一次，平日小便量正常，尿色淡黄，质清 4、睡眠——休息型态： 夜眠安 5、 活动——运动型态： 术前患者能自如活动，术后前2日以卧床休息为主，术后3日能下床行走。 6、认知——感知型态： 患者神志清，精神状态好，对答切题，对医务人员交代的事情能理解 7、自我感知——自我概念型态： 对自己的病情了解 8、 角色——关系型态： 患者能适应病人角色，家人对其关心，每日陪伴。 9、 性——生殖型态： 20岁结婚，孕有1子1女，均体健，婚姻家庭关系和睦。 10、应付——应激型态： 遇事能寻求亲人、医务人员的帮助，积极配合治疗。 11、 价值——信仰型态： 无宗教信仰。
实的发病率。由于子宫肌瘤主要是由子
宫平滑肌细胞增生而成，其中有少量纤 维结缔组织作为一种支持组织而存在， 故称为子宫平滑肌瘤较为确切。简称子 宫肌瘤。
病因与临床表现
确切的病因尚不清楚，一般认为其发生和生长可能与女性性激素长期刺激有关 一、症状 1.月经改变：肌瘤病人最常见的症状。月经周期缩短，经期延长，经量增多多见 于大的肌壁间肌瘤和黏膜下肌瘤。浆膜下肌瘤和肌壁间小肌瘤常无明显月经改 变。 2.腹部肿块：多见于浆膜下肌瘤。于下腹正中可扪及，尤其是凌晨膀胱充盈将子 宫推向上方时更容易扪及。 3.白带增多：若合并感染则有恶臭脓血样液排出。 4.腹痛、腰酸、下腹坠胀：一般患者无腹痛，常有 下腹坠胀、腰背酸痛等，当浆膜下肌瘤蒂扭转 时，可出现急性腹痛；肌瘤红色变时，腹痛剧 烈且伴发热、恶心。 压迫膀胱：尿频、排尿困难、尿潴留 5.压迫症状 压迫输尿管：肾盂积水 压迫直肠：里急后重、便秘、大便不畅 6.不孕和流产。 7.贫血。 二、体征 多与肌瘤大小、数目、位置以及有无变性有关。
术后当天
• 12.22 17：45
• • • • • • 营养失调 低于机体需要量 与手术禁食有关 1、遵医嘱予钠钾镁钙葡萄糖针（乐加）500ml ivgtt 10% GS+维生素C2g+维生素B6200mg+10%kcl 10ml ivgtt 5%GNS500ml+10%kcl 10ml ivgtt ，补液治疗。 2.根据病人的身体状况，饮食习惯，协助病人及家属计划合理食谱。 3.病人恶心时指导深呼吸，保持口腔清洁，遵医嘱国产昂丹司琼针（ 欧贝）8mg iv st 0.9%NS100ml+艾司奥美拉唑针 40mg ivgtt st 预防 用药。 • 4.术后第一天鼓励患者进清流质饮食，给予饮食宣教。 • 5.术后第二天遵医嘱改半流饮食，给予饮食宣教。 • 患者出院时 营养较充足。
术后当天
• • 12.22 17：45 焦虑 与担心手术及疾病预后有关
•
护理措施：（1）评估患者焦虑的原因、程度，多与患者沟通，缓解患者紧张
的情绪，鼓励家属的陪伴与沟通，给予安慰，耐心聆听病人内心的想法，对病
人提出的问题耐心地作出病人容易听得懂的解答，使病人树立治愈的信心。 • 效果评价：患者情绪稳定，积极配合治疗。
出院小结
12-26：患者术后第四天，精神好，情绪稳定，生命体征平稳，腹平 软，无压痛，创口愈合佳，阴道无出血，医嘱予以出院，予洁尔阴 洗液局部外用，每晚使用，告知其出院注意事项。
健康指导
• 1.注意休息，劳逸结合，三个月内禁止重体力劳动。 • 2.增加营养，进富有营养的高蛋白，高维生素饮食，以利于机体康复， 忌食各类刺激性食物,多吃蔬菜水果以保持大便通畅，因便秘易使阴 道残端缝合处变薄，有破裂出血的危险。 • 3.注意个人卫生，一般出院时可能仍有稍许腹部切口处吊痛，不时有 针刺样痛均属正常，如切口疼痛明显，需就医检查，出院后腹壁的切 口需保持干燥，一周内以擦澡为宜。 • 4.禁房事3个月，禁盆浴1个月。 • 5.子宫全切术后，10-15天可能会有少量黄色分泌物或血性分泌物可 观察几天，自然消退，如出现脓性分泌物，可能是阴道切口残端有感 染或阴道炎应去医院诊治、查明原因，及时处理。若出现大量的阴道 流血，有可能是缝线裂开，应立即去医院急诊检查。 • 6. 如有不适来院就诊，1个月后门诊随访。
2+月大，表面不平，最大突起肿块直径月5cm。双侧输卵管及卵巢外观无数，双侧卵巢萎缩”，手术经过
顺利。 术后情况：心率70次/分，呼吸：20次/分，血压117/64mmHg 导尿管在位通常，淡黄色澄清50ml 盆腔引流管在位通常，稀薄0ml 术后处理措施： 1.磷霉素钠针 围手术期用药。 2.心电监护、血氧饱和度检测。 3.补液、对症支持治疗 4.保持导尿管通常及盆腔引流管的情况 5.阴道塞纱布明日取出
护理查体汇报
实验室检查及特殊检查：
妇检：外阴发育正常，阴道光，阴道前后壁脱出达处女膜缘。子宫颈中糜， 肥大，子宫后位，如孕2月大，质硬，表面不规则，无压痛，活动佳。双侧 附件无压痛、未及明显肿块 化验及特殊检查： 2016-12-20 B超：两侧小腿肌间静脉从曲张 2016-12-20 B超：两侧乳腺增生症 右侧甲状腺结节 2016-12-20 病理：标本满意度：满意 上皮细胞量>40% 未见上皮内病Байду номын сангаас或 恶性病变 2016-12-20 普放：肺、心、膈未见明确x线病症 心电图：正常范围心电图 血常规及各项血液检查正常
• 入院诊断：子宫平滑肌瘤，子宫内膜息肉？
主诉：体检发现盆腔包块4余年，尿急1年余。 现病史： 患者平素月经规律 周期30天，经期7-8天， 量中，无痛经，末次月经大概半年前。该患者四年前 于我院体检，查B超提示：子宫肌瘤（大约5*5cm）， 月经无明显改变，无尿痛尿频，无胃寒发热，无腹痛 腹胀，期间患者定期复查B超，肌瘤无明显增大。一年 前无明显诱因下出现尿急，无尿频尿痛，半月前复查B 超提示“子宫肌瘤（大的约48*42*48mm）子宫内膜息 肉？”建议手术治疗，门诊拟“子宫平滑肌瘤 子宫内 膜息肉”收住我院。 手术史： 一年前行“左甲状旁腺肿块切除术” 20年前 行“胆囊切除术” 27年前行“双侧输卵管绝育术” 家族史：否认 婚育史：结婚20年 孕1子1女 足月产2次 无早产流产史 药物过敏史：头孢硫脒，普鲁卡因
术后当天
• • • • • • • • 12.22 17：45 护理诊断：潜在并发症：出血 1.严密观察血压、脉搏、呼吸的变化并记录，前3h，每30分钟测量1次，至平稳后每小 时测量1次。 2、注意病人面色、意识、表情的变化。 3、观察病人肢体温度以及末梢循环状况。 4、注意观察引流液的情况，前3h每小时观察记录一次，如有发现半小时引流量超过 100m鲜l血性液，说明有活动性出血，立即通知医师进行处理。 5、观察伤口敷料处渗血情况，如渗血多应及时通知医师查找原因，并及时更换敷料。 6.观察阴道流血情况，如有出血，报告医生处理。
结论：左室舒张功能下降，左房增大 肺动脉压力增高伴轻度三尖瓣返流
住院期间体温单
术前
12-19 12-21 患者步行入院，无诉不适。 患者各项生命体征稳定，医嘱予定明日行“腹腔镜下子宫切除”手
术，对患者做好常规术前准备，告知患者术前各项注意事项，予清理肠道： 磷酸钠盐口服液（今辰清） 90ml 口服 稀释、磷酸钠盐灌肠液（辉力）
诊断
1.育龄妇女有经量增多、经期延长、周期缩 短等 病史。 2.查体子宫增大，表面不规则、有结节感或 在宫口内或阴道内可见肌瘤。 3.B型超声检查：是诊断子宫肌瘤的常用方法。 4.腹腔镜和宫腔镜检查。
一般情况
• 姓名：徐爱如
• 性别：女 • 年龄：55岁
• 住院号：886090 • 床位号：162-39 • 入院时间：2016-12-19
入院情况
患者步行入院，神志清，精神好，无腹痛及阴道出血， 医嘱予妇科二级护理，软食，各项化验及辅助检查。
T：37.4℃
P：79次
托马斯跌倒风险评分：0分
Braden评分：23分
R：18次
BP：90/60mmHg；
ADL评分：100分
NRS疼痛评分:0分
皮肤情况：下腹部陈旧性手术疤痕约6cm，颈部手术疤痕约 5cm
手术日
12-22
患者无诉不适，指导患者更换病员服，去除身上金属物件，予静脉留置针，排空膀胱，核对身份
无误后，带磷霉素钠针2支4g静脉滴注术前0.5~1送入手术室
手术方式：腹腔镜辅助阴道全子宫切除术【LAVH手术】；腹腔镜下双侧输卵管切除术 麻醉方式：全麻 术中所见：宫颈轻度糜烂，宫颈口见一大小约1*0.5cm息肉，质软，色粉红。腹腔镜下示：子宫平位，如孕
术中病理
生命体征变化
术后当天
• 12.22 17：45 • 护理诊断：疼痛 与手术伤口有关 • 1、及时向病人说明伤口疼痛的原因、可能持续的时间，让病人作好 心理准备。 • 2、注意伤口疼痛的性质、程度。嘱患者若疼痛加剧难以忍受，及时 通知责任护士，报告医生，进行处理。 • 3、指导家属给予病人心理安慰，设法分散病人注意力。 • 实际效果： • 12.25 患者无诉疼痛
133ml 灌肠 ；预防感染：0.9%NS250ml+磷霉素针4g ivgtt 术前1h、
0.9%NS100ml+头孢呋辛钠针 1.5g ivgtt 术前1h
术前
• 护理诊断：焦虑 与担心手术有关 • 护理措施： • 1、解释术前术后的配合工作，告知病人术 中、术后都能得到护士的及时帮助，消除 焦虑和恐惧感。 • 2.指导家属陪伴，给予理解支持。 • 3.介绍本病的有关知识及手术成功的病例， 增强病人的自信心，积极配合治疗。
术后当天
• 12.22 17：45 • 潜在并发症：下肢静脉血栓，肠梗阻 与术后长期卧床有 关 • 1.患者术后清醒后，尽早活动双下肢，促进下肢静脉回流 。指导家属术后每两小时翻身一次，顺时针按摩腹部。 • 2.医嘱予气压治疗，预防下肢静脉血栓形成。 • 3.留置导尿期间床上活动，尿管拔出后，可逐步下床活动 ，下床时体位的改变需逐步进行，以防体位性低血压的形 成。 • 患者住院期间无并发症发生。