创二甲医院任务分解表终稿
信息科-创建二级甲等医院任务分解
信息科-创建二级甲等医院任务分解
创建二级甲等医院评审标准指标任务分解
信息科
一类指标（没有）
二类指标
8、医院信息管理符合卫生部门管理要求（信息科）
三类指标
一、医院管理：
（六）信息管理
1、建立健全信息化管理组织机构，制定信息化建设中、长期发展规划并组织实施。
（2）医院信息管理人员名册（信息科）。
（3）医院信息管理人员参加继续教育培训通知、记录等（信息科）。
（4）医院信息化建设中、长期发展规划（信息科）。
2、医院信息系统（HIS）符合《医院信息系统基本功能规范》规定：信息管理功能模块（临床诊疗、药品管理、经济管理、综合管理与统计分析部门）健全（信息科）。
3、信息系统运行稳定，有安全保护措施。
（1）信息系统安全管理制度和工作制度等（信息科）。
（2）信息操作规程和运行管理日志（信息科）。
（3）信息系统安全保障应急预案（信息科）。
1。
创二甲儿科任务分解
内容大点 CBA 资料准备时间 考评办法 考评内容 1.医院制订的新生儿室（病区）工作制度、岗位 职责； 2.医院结合本院新生儿室（病区）的实际，制订 的护理常规、专业技术规范、操作流程，如要求 护理人员严格按照护理级别落实巡视制度，无陪 护要实行全天巡视； 3.医院制订的新生儿室（病区）突发事件应急预 案，如消防应急预案，明确了相关报告与处置流 程； 4.医院定期对新生儿室（病区）护理人员进行相 关培训的资料（工作制度、规范、岗位职责、履 职要求，以及突发事件应急预案、报告与处置流 程等）； 5.医院组织的新生儿室（病区）突发事件的应急 演练资料（影像或图片）。 询问新生儿室（病区）护理人员（2名），了解共 对相关工作制度、规范、岗位职责、突发事件应 急预案的知晓度，知晓率100%。 核查护理人员岗位职责（抽1个）的落实情况，评 价护理人员对岗位职责执行情况，符合有关规 定，符合率100%。 模拟新生儿室（病区），评价护理人员所采取的 应对措施，判断其应对突发事件的能力，是否符 合有关规定要求，符合率100%。 牵头部 配合部 主管领 督查 完成 门 门 导 组 时限 10月 儿科 郑竹娟 一组 底前 儿科 郑竹娟 一组 10月 底前 10月 底前 10月 底前 10月 底前 10月 底前 10月 底前 10月 底前
儿科 儿科
郑竹娟 一组 郑竹娟 一组
5.5.3.1 【B】 自2014年1月起 【现场核查】
儿科
郑竹娟 一组
5.5.3.1 【B】 自2014年1月起 【模拟演练】
儿科
郑竹娟 一组
第 1 页，共 4 页
二级甲等医院等级评审自查督查分解任务一览表（儿科任务）
内容大点 CBA 资料准备时间 考评办法 考评内容 医院提供案例说明，医院根据新情况、新规定、 新要求，针对新生儿室（病区）管理的薄弱环 节，及时修订工作制度、岗位职责及护理常规， 提高护理管理的质量与护理安全。（有修订资料 与相关培训记录） 1.核查在院新生儿患者（1名）的各项护理措施实 施情况，评价护理人员执行各项制度与履职履责 的情况，符合有关规定要求，符合率l00%； 2.核查应对突发事件应急预案所要求相关设备设 施准备情况（如应急灯、突发事件新生儿紧急转 运流程图），符合有关规定要求，符合率100%。 1.新生儿室（病区）护理人员名册（学历、职称 、工作年限、从事专业护理时间）； 2.新生儿室（病区）的编制床位数与床位使用率 （评审前一年度); 3.护理人员参加省、市州和本院组织的专业理论 与技术培训及考核结论的资料，能体现按工作年 限或职称分层分级培训，并取得一定的培训效果 核查新生儿室（病区)护士排班表与岗位安排，评 价是否实施责任制护理，护理人员资源保障是否 到位（1名护士负责护理≤6名普通新生儿，或1名 护士负责护理≤3名重症新生儿），符合有关规 定，符合率100%。 抽取新生儿室（病区）1名在岗护理人员，追踪其 工作与接受培训的经历，并核实所安排岗位与所 接受培训的内容是否相吻合，了解其对培训内容 掌握情况，符合有关规定，符合率100%。 第 2 页，共 4 页 牵头部 配合部 主管领 督查 完成 门 门 导 组 时限 10月 底前
二甲创建医务科任务分解
南充市顺庆区人民医院二级综合医院评审标准医务科任务分解部别评审项目评审标准第一章医院功能任务一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求。
医务科护理部办公室1.1.1.1医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定二级医院设置标准。
【C】1.医院符合卫生行政部门规定设置“二级综合医院基本标准”全部要求，获得批准等级至少正式执业三年以上。
2.人员编制至少达到：（1）医院病床与工作人员之比，300床位以下的按1:1.30～1.40；300-500床位的按1:1.40～1.50；500床位以上的按1:1.60～1.70。
（2）每床至少配备0.88名卫生技术人员。
每床至少配备0.4名护士，且实际从事临床工作的在编护理人员数不少于卫技人员总数的50%。
3.实际从事临床护理工作的护士数不少于卫生专业技术人员总数的50%，病房护士与床位数之比≥0.4:1。
4.重症监护室护士与患者之比达到2.5～3:1，手术室护士与手术台之比≥3:1。
5.至少有3名具有高级职称医师。
6.各专业科室至少有1名具有主治医师以上职称的医师。
【B】符合“C”，并1.卫生专业技术岗位≥医院岗位总量的80%。
2.临床科室主任均具有主治医师以上职称，应从事相关专业工作6年以上。
3.护士中具有大专及以上学历者＞20%。
4.平均住院日≤10天。
5.保持适宜的床位使用率≤93%。
6.开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。
【A】符合“B”，并1.临床科室主任具有副高及以上职称＞50%。
2.护士中具有大专及以上学历者＞30%。
医务科放射科急诊科1.1.2.1主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。
【C】1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。
2.急诊部门独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。
可提供24小时急诊诊疗服务。
（★）3.预防、保健、康复独立设置。
创建二级医院任务分解(到科室)
综合办、护 理部、医保 科 全院科室
份
二、确立 在特殊 情况下 医务人 员之间 有效沟 通的程 序、步骤
力。
4.2 综合办、医 部
务科、护理部、
总务
5、合理进行应急物资和设备的储备。
综合办
1、承担政府分配的培养基层医疗机构（乡
医务科、护
镇卫生院、村卫生室）人才的指令性任务，
理部
制定相关的制度、培训方案，并有具体措
施予以保障。
2、承担医学院校医学生的临床教学和实
医务科、护
习任务或承担本地区全科医师培养。
理部、急诊科
1.3 医务科、护
理部、急诊科
1.4 医务科、护
理部、急诊科、
各相关科室
2、落实首诊负责制，与基层医疗机构建 2.1 医务科、急 医务科、急
立急诊、急救转接服务制度。
诊科、临床科 诊科、信息
室、信息科 科、临床科
2.2 医务科、急 室
诊科、临床科
室
3、加强急诊检诊、分诊，急危重症患者 3.1 医务科、急 医务科、护
3、有手术安全核查与手术风险评估制度与 工作流程。（★重点）
1、按照《医务人员手卫生规范》，正确配
置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执
行手卫生提供必需的保障与有效的监管措
施。
2、医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循
5、医院针对医务人员开展维护患者合法 权交益、医患沟通等培训，相关医务人员 能够知晓并遵循。
创二甲医院任务分解表(终稿)
查医院有无突发公共事件、灾害事故应急处理预案（含应急队伍组织、应急设备、药品、通讯、接纳成批伤病员的预备方案），并组织演练方案，活动记录。
无突发公共卫生事件、灾害事故处理预案或不完备扣5分；无组织演练扣2分；发现院内重大事件处理不及时1次扣3分。
应急办
陈新来
5月底
2.承担突发公共卫生事件和灾害事故紧急医疗救治任务。
要点中有一条达不到扣1分。
信息科
叶发贵
5月底
项 目 内 容
评 审 标 准
分值
检 查 方 法
判 定 结 果
责任科室
责任人
完成时间
（六）信 息 管 理 (20)
6.统计室管理。各种统计、编码必须采用国家和部颁标准，严格执行卫生厅的报表制度。
4
①医院统计人员必须具有国家认可的上岗证；②准确、及时、全面完成各项规定报表；③必须用病案首页统计原始资料,保证统计数据质量；④主要诊断选择、ICD编码，手术操作编码、诊断符合情况，确定要准确，各项统计数据录入计算机操作无误；⑤从计算机网络通过挂号、收费，收集统计、各医师门诊工作量及工时数；⑥有健全的职能科及临床科室反馈信息的制度。定期向医院领导报送统计报表信息；⑦每年度编篡《年度统计资料汇编》。汇编收集内容丰富，有重点、有对比、有分析，同时运用文字、表格、图形形式表现；⑧有健全的统计台帐,住院死亡病人一览表,住院抢救危重病人一览表,住院手术病人一览表为必备台帐。
3
同上。
一级科室每缺一科扣1分；二级科室缺科扣0.5分。
医教科
余思忠
5月底
3.院级重点专科：全院应有3个以上重点专科，每个重点专科具有20张以上床位数和必要的医疗设备。
1.5
同上。
每缺一个重点专科扣1分；每科床位数少于20张扣0.5分。
【精选】二甲创建医技科任务分解
3.急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓履职要求。
【B】符合“C”，并
1.用关键质量指标与服务时限来管理与协调各个相关科室的服务。
2.有培训与教育，措施落实到位。
3.职能部门知晓与履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。
【A】符合“B”，并危重症患者来源与救治能力在本区域具有优势明显。
明确医疗、护理、医技、药学等相关科室职责与分工，有多部门间和科室间的协调机制。
【A】符合“B”，并
有事实与记录证实“临床路径与单病种质量管理工作”是由院长或业务副院长主持下实施的。
医务科
临床科
信息科（临床路径与单病种质量信息的管理平台）
4.4.3.1
建立临床路径与单病种质量管理信息平台，定期召开联席会议，总结分析并不断改进临床路径与单病种质量管理。
【C】临床路径与单病种质量信息的管理平台。
【B】符合“C”，并
职能部门及临床科室、医技科室、药剂科负责人履行本部门管理职能有时，记录实施中存在的问题与缺陷，并进行总结分析，提出改进意见与措施。
【A】符合“B”，并
1.对临床路径与单病种质量管理可实时监测。
2.院领导有对实施过程和效果进行评价分析的记录，有改进的具体措施。
【A】符合“B”，并急救类、生命支持类装备要始终保持在待用状态。
各科室
设备科
6.9.8.1
成立医学装备质量与安
全管理小组。建立质量与
安全指标，能开展定期评
价活动，解读评价结果，
有持续改进效果记录。
【C】
1.由科主任、工程师与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理小组，负责医疗装备的质量和安全管理。
2.手卫生依从性≥70%。
【A】符合“B”，并手卫生依从性≥95%。
二甲评审工作任务分解表
天祝县人民医院二甲评审工作任务分解表根据二级综合医院评审标准（2013年版），实施细则及参考上海市二级甲等综合医院评审标准（2013年版）的评审标准、评审要求结合评审方法，做好相关资料准备工作，分解工作如下，各组按自己组完成情况及准备资料及时与医务科联系，做好分解任务及衔接工作，有持续改进措施，抽调人员及时与一、二组组长沟通，做好相关科室二甲评审资料，包括各种制度、诊疗规范、诊疗指南、工作计划及考核方案等资料，结合本科专业及时与本科主任联系，做好相关专业科室资料准备工作。
勿必于2013年2月28日前完成，于3月1日下午2:30准时到三楼会议室开会，汇总二甲评审资料。
总负责人：陆玺庆临床一组组长：徐有全成员：何生祯、权国梅、刘雪莲、汪爱琴。
临床二组组长：孙建成员：张梅花、杨晓琴、杨吉慧、窦军。
医务科组组长：安红山成员：张授王桂莲、刘永萍在医院二甲评审资料准备期间，公共卫生科的工作由张巧凤负责完成、院感科工作由周晓梅负责完成。
具体分解任务如下:第一章、医院功能任务（相关内容——医务科）。
第二章、医院服务（相关内容——孙桂龄）。
第三章、患者安全（相关内容——医务科）第四章医疗质量安全期管理和持续改进一、医疗质量管理组织；1、医务科、4.1.1.1 、4.1.2.1、1.1.2.2、4.1.3.1、临床二组、4.1.1.2二、医疗质量管理与持续改进；医务科、4.2.1.1、4.2.2.1 、4.2.2.2、4.2.2.3、4.2.3.1、4.2.4.1、4.2.4.2、4.2.4.3、4.2.5.1、4.2.6.1、4.2.7.1临床二组、4.2.1.2、4.2.2.2、4.2.2.3、4.2.4.1、4.2.4.2、4.2.5.2、4.2.6.1三、医疗技术管理（医务科）。
四、临床路径与单病种质量管理与持续改进医务科、4.4.1.1、4.4.3.1、4.4.5.1临床一组、4.4.2.1、（相关科室）、4.4.3.1、4.4.4.1、4.4.6.1、4.4.6.2、五、住院诊疗管理与持续改进医务科、4.5.1.1、4.5.2.3、4.5.2.4、4.5.2.5、4.5.4.1、4.5.6.2、4.5.6.3、4.5.6.4、4.5.6.5、4.5.8、4.5.9、临床一组、4.5.2.1、4.5.2.2、4.5.2.3、4.5.2.4、4.5.2.5、4.5.3.1、4.5.3.2、4.5.5.1、4.5.5.2、4.5.6.1、4.5.6.5、4.5.7.1、4.5.8.1、4.5.9.1、六、手术管理与持续改进医务科、4.6.1.1、4.6.1.2、4.6.4.1、4.6.8.2、4.6.8.3、临床一组、4.6.2.1、4.6.2.2、4.6.3.1、4.6.4.2、4.6.5.1、4.6.6.1、4.6.6.2、4.6.7.1、4.6.7.2、4.6.8.1、4.6.8.3八、重症医学管理与持续改进（临床二组）。
医院创建任务分解表
五、加强特殊药物的管理，提高用药安全 3.5.1.1严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、 医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药 品的使用与管理规章制度。 3.5.1.2对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）、一 品多规或多剂型药品如在病区储存，则必须做到专柜 加锁，有高危药品的标识，做到全院统一“警示标识 ”。 3.5.2.1处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对 程序，并由转抄和执行者签名确认。 六、临床“危急值”报告制度 3.6.1.1根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立 “危急值”管理制度与工作流程。 3.6.2.1严格执行“危急值”报告制度与流程。（★） 七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 3.7.1.1对患者进行风险评估，主动向高危患者告知跌 倒、坠床风险，采取有效措施防止意外事件的发生。 3.7.2.1有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处置 预案与可执行的工作流程。 八、防范与减少患者压疮发生 3.8.1.1有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护 理规范。 3.8.2.1落实预防压疮的护理措施。 九、妥善处理医疗安全（不良）事件 3.9.1.1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工 作流程。（★） 3.9.2.1有激励措施鼓励医务人员参加“医疗安全（不 良）事件报告系统“网上自愿报告活动。（★） 3.9.3.1定期分析医疗安全信息，利用信息资源改进医 疗安全管理。 十、患者参与医疗安全 3.10.1.1针对患者疾病诊疗，为患者及其近亲属、授 权委托人提供相关的健康知识教育，协助患者对诊疗 方案做出正确理解与选择。 3.10.2.1主动邀请患者参与医疗安全活动。
评
审
项
目
A
B
C
责任部门
协作单位
2.1.4.1建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服 务。 二、门诊流程管理 2.2.1.1优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实 便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验，有危 急重症患者优先处置的制度与程序。 2.2.2.1公开出诊信息，保障医务人员按时出诊。提供 咨询服务，帮助患者有效就诊。 2.2.3.1根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门 诊和辅助科室之间的协调配合。 2.2.3.2有门诊突发事件预警机制和处理预案，提高快 速反应能力。 2.2.4.1根据门诊就诊患者流量配套医疗资源。有改善 门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策。 三、急诊绿色通道管理 2.3.1.1急诊科布局、设备设施符合《急诊科建设与管 理指南（试行）》的要求。 2.3.1.2急诊科应当配备足够数量，受过专门训练，掌 握急诊医学的基本理论、基础知识和基本操作技能， 具备独立工作能力的医护人员。 2.3.1.3急诊医务人员经过专业培训，能够胜任急诊工 作，考核达到“急诊医师、护士技术和技能要求”。 2.3.1.4急诊抢救工作由主治医师以上（含主治医师） 主持与负责，急诊服务及时、安全、便捷、有效，提 高急诊分诊能力。 2.3.2.1落实首诊负责制，与基层医疗机构建立急诊、 急救转接服务制度。 2.3.2.2医院管理部门对急诊实施管理与协调。 2.3.3.1加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患 者，有效分流非急危重症患者。 2.3.3.2有急诊留观患者管理制度与流程，控制留观时 间原则上不超过72小时。 2.3.4.1实施急诊分区救治、有与医院功能任务相适应 的急诊服务流程与规范，各科室职责明确。 2.3.4.2对急诊创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌 梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇 等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定， 能落实到位。（★） 2.3.4.3有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相 关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规 定时间内进行急诊会诊。 2.3.5.1仪器设备及药品配置符合《急诊科建设与管理 指南（试行）》的基本标准。 2.3.5.2医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备， 掌握各种抢救技能，包括心肺复苏技能。 2.3.6.1由科主任、护士长与具备资质的质量控制人员 组成质量与安全工作小组，并有开展工作的记录也能 够显示，医院与科室能定期评价，持续改进效果的记 录。 自评结果 3 评 审 项 目
创二甲任务分工
按照?医疗废物管理条例?要求，标准处理医疗废物。
有专门部门或专职人员负责传染病疫情报告及管理工作，突发公共卫生事件及传染病疫情监测信息报告标准，实行网络直报。
〔第四章〕十一、康复治疗管理及持续改良
十三、精神科疾病的管理及持续改良〔可选〕
〔第四章〕二十、血液净化管理及持续改良
〔第二章〕三、急诊绿色通道管理
〔第四章〕二十一、医用氧舱管理及持续改良〔可选〕
外科部
黄广才
〔第三章〕三、确立手术平安核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误
〔第四章〕六、手术治疗管理及持续改良
〔第四章〕4.9.5
定期对工作人员进展传染病防治知识和技能的培训，做好院内及责任区域内的预防传染病的安康教育工作。
〔第四章〕4.15.2.4
有消防平安保障。
有设备的操作标准及设备维护制度。
〔第四章〕4.20.4
血液透析机及水处理设备符合要求。
透析液的配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标。
〔第四章〕三、医疗技术管理
〔第四章〕四、临床路径及单病种质量管理及持续改良
〔第四章〕五、住院诊疗管理及持续改良
4.10.3 医院根据医疗资源情况设臵中药房及中药煎药室或有合同/协议的委托效劳，应符合卫生部?医院中药房根本标准??医疗机构中药煎药室管理标准?等法规的要求。
〔第四章〕十四、药事和药物使用管理及持续改良
〔第四章〕4.23.7
推进电子病历，电子病历符合?电子病历根本标准〔试行〕?。
〔第六章〕一、依法执业
仁怀市人民医院创二级甲等医院考一、二类考核指标任务分解
仁怀市人民医院创建二级甲等医院一、二类考核指标任务分解一类指标1-1基本标准——责任人：罗宇东、杨应跃1、医院编制文件（老文件及新批复文件）2、医院办公室关于修改各病区开放床位数的通知——院办3、关于医院评为二级乙等医院的通知——市卫生局4、医院2010年平均开放床位数报表——病案室报表5、医院统计每日病人数报表1-2建筑面积——责任人：罗宇东、杨应跃1、《综合医院建设标准》2、门诊楼影像楼相关资料3、住院大楼相关资料4、行政楼相关资料5、感染科病房相关资料6、供应室相关资料7、洗衣房相关资料8、污水处理站相关资料9、仁怀市人民医院建筑面积统计表1-3依法执业——责任人：罗宇东、杨应跃1、医疗机构执业许可证——遵义市卫生局2、医院组织机构代码3、母婴保健技术服务执业许可证——遵义市卫生局4、放射诊疗许可证——贵州省卫生厅5、临床用血证——（仁怀市卫生局发）贵州省卫生厅6、120急救中心中心证书——遵义市卫生局7、孕产妇急救中心文件——遵义市卫生局8、HIV初筛实验室资格证书——贵州省卫生厅9、二级乙等医院证书——遵义市卫生局10、爱婴医院证书——遵义市卫生局11、职工花名册及卫生技术人员花名册，开放床位与卫技人员之比12、各科排班表13、医务科对科室医务人员依法执业情况14、医院成立重症医学科、病理科通知（医院文件、卫生局文件）15、中心血库采供血证书16、锅炉使用登记证（锅黔CJ0003；锅黔CJ0004）——遵义市质监局17、消防安全四个能力建设验收达标单位——仁怀市公安局1-4行风建设——责任人：李波1、医院行业作风建设工作制度2、医院院纠风办工作职责3、纪检监察工作职责4、医院医务人员违法违规行为公示制度及行业行为规范5、医院劳动纪律相关规定文件6、成立治理商业贿赂领导小组并设置举报电话和信箱7、关于我院纠风工作专项治理的服务承诺8、医院向社会承诺9、拒绝红包、提成、回扣、维护医学圣洁倡议书10、医院告知住院病人书11、满意度调查流程图12、出院病人满意度调查表10、医院服务质量缺陷管理检查内容（试行）12、住院病房满意度核算方法13、医疗投诉受理程序14、职业行为规定及投诉处理程序15、医院投诉登记表16、医院投诉情况登记表17、医院及科室收到的表扬信、匾、锦旗登记表19、医院住院病人满意度调查统计月报表20、年度行业作风建设考核证书（院、卫生局、县级、市级）21、医务人员职业道德考评情况通报22、年度医务人员医德考评优秀人员表彰的通知23、民主评议表1-5医疗安全——责任人：刘子南1、关于“二甲”复审相关证明材料的申请及复函2、医院2010-2011年医疗事故鉴定统计——医务科3、关于进一步规范我院医疗行为的相关文件——医务科4、2009-2011年医疗安全分析报告——医务科年终总结5、2009-2010年医院年终总结---院办二类指标2-1床位使用率——责任人：郑代娥2-2出院病人平均住院日——责任人：郑代娥医院医疗工作情况月报表（2009、2010年全年度）2009、2010年全年我院病床使用率？%住院者平均住院日2-3主要科室高级卫生技术人员配备——责任人：程琼1、职工花名册和相关人事档案2、高级职称人员统计表3、中级职称人员统计表4、我院致遵医附院特聘专家申请及遵医附院复函、卫生局批文全院总人数？人，在编人员？人，招聘人员？人。
县医院二级甲等综合医院评审标准(X年版)任务分解
####县第一人民病院二级甲等综合病院评审尺度〔2021年版〕任务分解第一章病院功能任务一、病院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求〔一〕病院的功能、任务和定位明确，保持适度规模。
〔责任部分：行政打点工作组〕〔二〕主要承担常见病、多发病、局部疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，〔责任部分：各临床科室、医疗打点工作组〕可提供24小时急危重症诊疗效劳。
〔责任部分：医技打点工作组、药事打点工作组、后勤打点工作组、各临床科室〕〔三〕临床科室诊疗科目设置、人员梯队〔医疗打点工作组负责统计〕与诊疗技术能力符合省级卫生行政部分规定的二级病院尺度〔各临床科室负责统计工程完成情况，筹办技术病历〕。
〔四〕医技科室效劳能满足临床科室需要，工程设置、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部分规定的二级病院尺度〔医技打点工作组负责统计所开展工程、人员梯队〕。
二、科学尺度的内部打点机制〔一〕对峙病院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。
〔责任部分:行政打点工作组〕〔二〕按照省级卫生行政部分规定，实施住院医师尺度化培训工作。
〔责任部分：科研教学打点工作组〕〔三〕将推进尺度诊疗、临床路径打点和单病种质量控制作为鞭策医疗质量持续改进的重点工程〔责任部分：医疗打点工作组、护理打点工作组；执行部分：各临床科室〕。
〔四〕提高工作绩效，优化医疗效劳系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者就医等待时间〔〔责任部分：医疗效劳打点工作组、医技打点工作组、药事打点工作组；执行部分：各临床医技科室〕。
〔五〕按照国家底子药物临床应用指南、国家底子药物处方集及医疗机构药品使用打点有关规定，规范医师处方行为，确保底子药物得到优先合理使用〔责任部分：药事打点工作组；协助部分：医疗打点工作组；执行部分：各临床科室〕。
〔六〕严格控制公立病院开展特需效劳。
〔责任部分：行政打点工作组〕三、承担当局指令性任务〔一〕按照当局指令承担对口支援基层医疗机构的工作，纳入院长目标责任制与病院年度工作方案，有实施方案，专人负责〔责任部分：行政打点工作组；执行部分：科研教学打点工作组〕。
财务科-创建二级甲等医院任务分解
财务科-创建二级甲等医院任务分解第一篇：财务科-创建二级甲等医院任务分解创建二级甲等医院评审标准指标任务分解财务科：（含后勤科、物价科、审计科）一类指标2、建筑面积：达到《综合医院建设标准》要求（后勤、院办）二类指标13、收费项目明码标价，严格执行当地物价标准，住院病人实行一日清单制并提供查询系统服务（财务科、医保科）三类指标一、医院管理：（三）人力资料管理2、聘用三级医师和护理人员结构合理，并按规定完成继续医学教育。
（3）2011年7月以来，医院鼓励和支持卫生专业技术人员继续教育培训经费支出情况一览表（财务科）。
（四）医疗管理1、医疗管理职能部门应当加强对临床科室、医技科室、药学部门质量管理、评价和监督工作。
（2）职能管理科室配合医务科及时解决医疗质量管理工作中存在的问题有关资料（财务科、后勤科、设备科、药剂科、院办等）。
（五）公共卫生与应急管理2、制定突发事件（包括突发公共卫生事件、灾害事故、医院内部突发事件等）应急预案并组织实施。
（1）应对突发性公共卫生事件、灾害性事故、医院内部突发性事件等应急预案（医务科、护理部、后勤科）。
（2）每个应急预案启动完成的流程图（医务科、护理部、后勤科）。
3、承担突发公共卫生事件和灾害事故的医疗救治任务。
（3）应对突发事件的物资储备清册（药剂科、设备科、后勤科）。
（七）财务与价格管理1、根据会计业务需要设置会计机构，并按工作需要科学设置会计岗位，配备数量相当、持有有效会计从业资格证书的人员从事会计工作。
医院的一切财务收支、核算工作必须纳入财务部门统一管理。
创建二级甲等医院评审标准指标任务分解（1）医院的财务管理制度（财务科）。
（2）财务科会计人员花名册（财务科）。
（3）卫生部和省、地卫生行政部门《关于加强医疗机构财务部门管理职能、规范经济核算与分配管理的规定》中有关财务部门的14项主要职能（财务科）。
（5）财务收支统一管理，统一核算，会计工作必须有会计从业资格证（财务科）。
医院二甲评审管理组任务分解
第 3 页，共 4 页
6.8.7.3 加强危险品管理。 【B】符合“C”，并 1.加强危险品监管，重点为易燃、易爆和有毒有害物品和放 射源等危险品和危险设施。 2.定期进行巡查，专人负责，有相关记录。 【A】符合“B”，并 职能部门有根据监管情况进行整改的措施并得到落实。
第 4 页，共 4 页
Hale Waihona Puke 第 2 页，共 4 页【C】 1.有消防安全管理制度、教育制度和应急预案。 2.有消防安全管理部门，有消防安全管理措施和管理人员岗 位职责。 3.消防安全教育纳入新员工培训考核内容，定期（至少每年 一次）进行全院职工的消防安全教育。 4. 每月至少组织一次消防安全检查，同时根据消防安全要 求，开展年度检查、季节性检查、专项检查等，有完整的检 查记录。 5.消防通道通畅，防火器材（灭火器、消防栓）完好，防火 6.8.7.1 区域隔离符合规范要求。 消防安全管理。（★） 6.加强消防安全重点部门、重要部位防范与监管，有监管记 录。 【B】符合“C”，并 1.定期（至少每年一次）进行特殊部门的消防演练。 2.全院职工熟悉消防安全常识，掌握基本消防安全技能，知 晓报警、初起火灾的扑救方法，会使用灭火器材，能自救、 互救和逃生，按照预案疏散病人。 3.科室消防安全职责管理落实到人，每班人员有火灾时的应 急分工。 【A】符合“B”，并 医院所有部门和建筑均符合消防安全要求。 【C】 1.有危险品安全管理部门、制度和人员岗位职责。 2.作业人员熟悉岗位职责和管理要求，经过相应培训，取得 相应资质。 3.有完整的危险品采购、使用、消耗等登记资料，帐物相符 。 6.8.7.3 4.有相应的危险品安全事件处置预案，相关人员熟悉预案及 加强危险品管理。 处置程序。
二甲复审工作管理组任务分解表（保卫科部分） 序号 任务要求 【C】 1.安全保卫组织健全。 2.有全院安全保卫部署方案和管理制度。 3.保卫人员配备结构合理,岗位职责明确。 4.保卫人员知晓相关制度和岗位职责。 【B】符合“C”，并 安全保卫人员经过相应的技能培训。 【A】符合“B”，并 有职能部门对安全保卫工作进行监管，并有持续改进成效。 【C】 1.有安全保卫应急预案。 2.相关人员知晓安全保卫应急预案的相关内容和要求。 【B】符合“C”，并 定期（至少每年一次）组织演练。 【A】符合“B”，并 有根据演练评价提出的整改措施并得到落实。 【C】 1.各种安全保卫设备设施配置完好，满足管理要求。 2.有完整的全院安全网络信息库和设备设施清单。 3. 有视频监控系统应用解决方案，在重点环境、重点部位 （如财务、仓库、档案室、计算机中心、新生儿室等）安装 视频监控设施，有完善的防盗监控系统。 4.视频监控室符合相关标准，有严格管理制度。 5.视频监控系统的技术要求应符合公安部《视频安防监控系 统技术要求》GA/T367-2001。 完成情况 备注
护理部-创建二级甲等医院任务分解
护理部-创建二级甲等医院任务分解第一篇：护理部-创建二级甲等医院任务分解创建二级甲等医院评审标准指标任务分解护理部一类指标3、依法执业：（3）医院病房实际开放床位与病房注册护士之比在1：0.4以上（护理部）三类指标一、医院管理：（一）依法执业：1、严格执行国家医疗卫生管理法律、法规和部门规章。
（1）2011年7月以来组织医护人员学习法律、法规和规章的照片、简报、考试成绩等（医务科、护理部、院办）。
（5）2011年7月以来分科室医生、护士清册（医务科、护理部）。
2、建立健全各项规章制度和岗位责任制。
（2）《护理质量管理手册（上下）》（护理部）。
（二）组织机构和管理5、建立院科两级目标管理责任制，认真落实奖惩制度。
（1）医院目标管理责任制相关文件（院办、医务科、护理部）。
（2）医院相关奖惩制度（院办、医务科、护理部）。
（三）人力资料管理1、各科室人力资源配备合理并满足工作需要。
（2）2011年7月以来，按实际开放床位调整医护人员分配情况资料（医务科、护理部）。
2、聘用三级医师和护理人员结构合理，并按规定完成继续医学教育。
（2）2011年7月以来，卫生专业人员继续教育培训制度和年度计划（含时间安排）、总结、评估及继续教育统计及达标率一览表（医务科、护理部）。
（五）公共卫生与应急管理1、传染病管理。
（6）2011年7月以来，对医护人员进行传染病防治知识和技能培训记录、课程安排等相关资料（医务科、防保科、护理部等）。
创建二级甲等医院评审标准指标任务分解2、制定突发事件（包括突发公共卫生事件、灾害事故、医院内部突发事件等）应急预案并组织实施。
（1）应对突发性公共卫生事件、灾害性事故、医院内部突发性事件等应急预案（医务科、护理部、后勤科）。
（2）每个应急预案启动完成的流程图（医务科、护理部、后勤科）。
二、医疗质量管理与持续改进（二）实施全程医疗质量管理与持续改进。
4：加强全员质量和安全教育，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力（1）“三基”培训制度（医务科、护理部）（2）岗前培训制度及2011年7月以来组织岗前培训记录（院办、医务科、护理部）（3）三基考核的资料（试卷及考核结果）（医务科、护理部、临床医技科室）（五）护理质量管理与持续改进一、医院有健全的护理管理组织体系，责任明确。
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同上。
一级科室每缺一科扣1分；二级科室缺科扣0.5分。
医教科
余思忠
5月底
3.院级重点专科：全院应有3个以上重点专科，每个重点专科具有20张以上床位数和必要的医疗设备。
1.5
同上。
每缺一个重点专科扣1分；每科床位数少于20张扣0.5分。
医教科
余思忠
5月底
4.医技科室:设药剂科、检验科、输血科（血库）、病理科、影像科、理疗（可与康复科合设）、手术室、消毒供应室、内窥镜室、营养室、超声、心电图等。
①标准中所列科室齐全，每缺一科扣1分；②科室主任配备齐全，每缺一科扣0.5分。
人事科
朱燕辉
5月底
2.临床科室:一级临床科室：急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、中医科、麻醉科、皮肤科、感染科、重症医学科、预防保健科。二级临床科室：内科：应有4个以上专科，设消化、心血管、呼吸、血液等。外科：应设3个以上专科，设普外、泌尿外科、骨科等。妇产科：设妇科、产科。儿科：设儿内科、新生儿科。
①无相应的制度、规范等文件扣1分。②培训率低于80%扣1分。③无督促检查执行记录扣1分。④考试考核有1人不合格扣1分。⑤有较严重违法行为者，此项不得分。
院办
何大源
5月底
2.按《医疗机构管理条例》的规定，《医疗机构执业许可证》合法、有效，按时校验；法人、床位数、诊疗科目等注册事项发生变化应及时变更。
5
无相关规章制度缺一项扣1分，抽考3名科室领导，有1人不了解本岗位职责扣1分。
院办
何大源
5月底
项 目内 容
评 审 标 准
分值
检 查 方 法
判 定 结 果
责任科室
责任人
完成时间
院办
何大源
5月底
2.医院有年度工作计划和中、长期发展规划并做好执行计划的检查、考核、评价工作。
3
查年度工作规划中长期发展规划文件。
①无年度计划扣1分，无中长期规划扣1分；②年度计划落实不好扣1分。
院办
何大源
5月底
3.医院有完整的规章制度和各类人员岗位职责，职工熟悉本职工作制。
未开展扣2分。
人事科
朱燕辉
5月底
7.医院领导、各职能科室负责人接受相关管理知识培训。
4
查阅相关资料。了解医院领导、职能科室负责人的职业化管理培训情况。每人每年至少参加医院管理培训不少24个学时。（查培训证书、学分证、培训记录）
职业化管理培训达不到要求，每1人扣1分。
人事科
朱燕辉
5月底
项 目内 容
评 审 标 准
分值
检 查 方 法
判 定 结 果
责任科室
责任人
完成时间
（三）依法执业(20分)
1.严格执行医疗卫生管理法律、法规。
5
①医院应依据法律法规制订相应的制度、规范、规章等实施文件和组织培训计划。重点是：《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《执业医师法》、《护士条例》、《母婴保护法》、《侵权责任法》等。②提供法律法规督促检查的记录和整改措施。③检查法律法规执行情况。④组织现场考试考核。（抽查医务人员10名）
4
同上。
卫生技术人员比例每低一个百分点分点扣2分；护理人员比例每低1个百分点扣2分。
人事科
朱燕辉
5月底
4.一级科室和重点专科学科带头人、科主任必须是副主任医师或以上医师担任；二级科室主任应是主治以上医师担任。加强重点学科建设和人才培养，有学科带头人选拔与激励机制。
3
查看相关文件、证书。
4、一级科室、重点科室主任不是副主任医师以上一科扣1分；二级科室主任不是主治医师以上一科扣1分；无学科带头人选拔和激励机制扣1分。
核验《医疗机构执业许可证》及其诊疗科目。
①诊疗科目与执业许可证不符，发现一个不符该科立即停业并扣4分。②未及时变更注册扣2分。
院办
何大源
5月底
3.卫生技术人员实施执业资格准入管理，严格执行《执业医师法》、《护士条例》等法规。
5
现场考核。抽查2一3个科室医务人员，查验执业资格证及执业证，校验其执业地点、执业范围，了解有无违法执业行为。
人事科
朱燕辉
5月底
5.卫技人员的梯队建设结构合理。
2
查资料了解卫生技术人员梯队建设情况。抽查2一3个科室了解各类卫技人员的结构比例是否合理，形成梯队。原则上要求：高级、中级、初级医师结构比例合理结构。
各类卫技人员结构比例不合理扣1分。
人事科
朱燕辉
5月底
6.建立医师定期考核制度并落实。
2
查医师定期考核档案。
医教科
余思忠
5月底
（四）组织机构和管理(20分)
1.医院有健全的科学管理体系，有一个结构合理、分工明确、团结合作的领导班子。各职能部门应配备专职管理干部负责管理。
4
提供医院组织架构模式图与领导班子成员名单；提供职能科室人员名单、工作计划和工作总结。
医院无组织架构模式扣1分；领导班子分工不明确扣1分；职能科室无计划、无总结一科扣1分。
2
同上。
每缺一科扣0.2分。
医教科
余思忠
5月底
5.其他科室：图书馆（室）、病案统计室。
0.5
同上。
每缺一室扣0.5分。
信息科
叶发贵
5月底
项 目内 容
评 审 标 准
分值
检 查 方 法
判 定 结 果
责任科室
责任人
完成时间
（二）人力资源(20分)
1.医院实际开放床位数与编制床位数保持一致。
1
查资料。
超过10%扣0.5分，超过20%不得分。
人事科
朱燕辉
5月底
2.病床与工作人员之比≥1:1.3-1.5；床位与病床护士之比≥1：0.43。
4
听汇报、查资料。了解：人员编制、人员学历、资历、专业年限、技术职务、职称任命、人员编制。
病床与工作人员之比每低0.1扣2分，床护比低0.01扣1分。
人事科
朱燕辉
5月底
3.卫技人员占全院职工总数的75%，护理人员占卫技人员的50%。（不含非护理岗位上有护理职称人员）
福永人民医院创建“二甲”综合医院主要工作任务分解表
一、医院管理（168分）
项 目内 容
评 审 标 准
分值
检 查 方 法
判 定 结 果
责任科室
责任人
完成时间
（一）科室设置(10分)
1.职能科室：设办公室、医务科、质控科、院感科、门诊办、护理部、人事科、财务科、总务科、信息科等。
3
查人事资料和职工花名册。
卫生技术人员无执业证，发现1人扣3分，如有超范围执业，1人扣5分。
人事科
朱燕辉
5月底
4.医院每年有法律、法规培训计划，每年不少于两次组织全院人员培训并有记录。
5
考核医院领导班子、职能处室负责人、部分科主任、护士长（15人），了解对医院卫生法律法规和规章知识的知晓情况。
少1次培训记录扣1分，有1人不及格扣1分。